Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
полиуретановые –1,23±0,63%, латексные с силиконовым покрытием 0,40±0,58%,
латексные –0,01±0,78%.
Таблица 30 – Изменение длины отрезков гастростомических трубок в процентах
после пребывания в воде, 0,1М растворе соляной кислоты и сушки
Материал
Воздействие
Вода при Tº
36ºС – 14 сут.
0,1M HCl при Тº
36ºС – 14 сут.
Сушка при Тº
70ºС – 1 сут.
Полиуретан
–0,15±0,11
–0,24±0,63
–1,23±0,63
Силикон
0,54±0,30
0,69±0,49
–0,03±0,47
Латекс с силиконовым
покрытием
0,36±0,40
1,00±0,52
0,40±0,58
Латекс
1,66±0,61
3,50±0,57
–0,01±0,78
7.3 Резюме
К сожалению, привычные и дешевые латексные катетеры
продемонстрировали максимальное накопление жидкостей и изменение длины в
воде и растворе кислоты. Это обусловлено пористой структурой латекса и создает
благоприятные условия для размножения микроорганизмов. По-видимому,
феномен «ослизнения» латексных трубок у пациентов обусловлен абсорбцией
биологических жидкостей и микроорганизмов [113].
Латексные катетеры с силиконовым покрытием показали меньшие
изменения по сравнению с латексными, но большие по сравнению с
силиконовыми. Это обусловлено тем, что в области срезов латекс не покрыт
силиконом. При использовании катетера Фолея в качестве гастростомической
трубки кончик катетера срезается, поэтому в клинической практике изменения
будут схожи с полученными в эксперименте [113].
Наиболее подходящими материалами для гастростомической трубки
являются силикон и полиуретан. Некоторое превосходство полиуретана,
162
позволяющее его более длительно эксплуатировать, не играет существенной роли.
Существуют исследования, продемонстрировавшие инфицирование силиконовых
и полиуретановых питательных трубок [113; 185], что требует их периодической
замены вне зависимости от степени износа.
163
ГЛАВА 8
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИМУЛЯЦИОННОГО
ОБУЧЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ
8.1 Обучение чрескожной эндоскопической гастростомии на манекене
Одной из причин относительно редкого применения малоинвазивной
пункционной гастростомии под контролем эндоскопа является сложность
обучения. До встречи специалиста с пациентом проводится только теоретическая
подготовка. Сообщений о применении симуляционного обучения методике в
России не выявлено. Практическая отработка навыка наложения ЧЭГ проводится
во время операции на больных, что повышает риск ятрогенных осложнений. Для
получения полноценных мануальных навыков необходимо несколько больных,
нуждающихся в ЧЭГ и согласных участвовать в обучении, что достаточно сложно
обеспечить.
Разработан симулятор для пункции желудка и передней брюшной стенки
при наложении чрескожной эндоскопической гастростомы (Патент на
изобретение RU2765110C1), представляющий собой манекен человека, имеющий
рот, ротоглотку, съемные пищевод, желудок и переднюю брюшную стенку,
позволяющие выполнять все этапы ЧЭГ.
Особое внимание в нашей работе уделялось изготовлению передней
брюшной стенки, позволяющей передать обучающимся реалистичное восприятие
тканей.
Желудок, изготовленный из силикона, содержал складки, аналогичные
поверхности слизистой. Ткани передней брюшной стенки формировались из
различных по плотности и составу материалов для достижения анатомического
соответствия слоев. Так, тонкий слой, имитирующий листки брюшины и
апоневроз (до 1–2 мм), состоял из латекса белого цвета. Сверху укладывалась
отдельно изготовленная прокрашенная силиконовая пластинка (2–6 мм),
164
визуально и тактильно напоминающая мышцы живота. На начальных этапах
работы, в виде подкожно-жировой клетчатки, дополнительно использовался
вспененный полиэтилен (3 мм), покрывающий мышечный слой, однако
светопроводимость многослойной стенки затрудняла визуализацию сосудов и в
дальнейших работах от него решили отказаться. Все вышеперечисленные ткани
покрывались единым кожным лоскутом, изготовленным из силикона. Таким
образом, при пункции передняя брюшная стенка воспринималась реалистично по
цвету и плотности (Рисунок 56).
Рисунок 56 – Моделирование передней брюшной стенки
до начала симуляции
Следует отметить, что изготовление кожи состояло из трех этапов. В начале
формировался тонкий слой, после застывания силикона на его поверхность
укладывались прокрашенные химическим красителем плотные нити,
имитирующие сосуды передней брюшной стенки, соответствующие нормальной
анатомии человека [23]. В завершении кожа манекена доводилась до нужной
толщины, что соответствовало 1,5–2 мм. Таким образом, при выполнении ЧЭГ, во
время трансиллюминации можно было не только определить точку для пункции
передней брюшной стенки, но и визуально выбрать безопасный участок,
свободный от сосудов (Рисунок 57).
165
Рисунок 57 – Строение искусственной кожи передней брюшной стенки:
слева – фотография брюшной стенки манекена без подсветки, посередине –
иллюстрация сосудов передней брюшной стенки из атласа нормальной анатомии
(Гайворонский И.В., 2016), справа – фотография передней брюшной стенки
манекена при трансиллюминации
При выполнении эндоскопического этапа со стороны слизистой также
определялась зона предварительного прокола, свободная от сосудов. Следует
отметить, что инсуфляция воздуха отражалась в чек-листах для контроля
правильности выполнения навыка, но не требовалась для манекена. Передняя
стенка искусственного желудка имела фиксированную площадку (64 см
2
),
позволяющую определить оптимальную точку для пункции, над которой
располагались брюшина с апоневрозом из латекса, мышечная пластинка и кожа из
силикона, разрешенного к применению в пищевой промышленности.
Съемные элементы изготовлены на кафедре общей медицинской практики
ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и могут быть заменены или
сформированы по заданным параметрам по мере изнашивания.
В учебной эндоскопической операционной успешно выполнена симуляция
наложения ЧЭГ на разработанном манекене с отработкой всех этапов:
гастроскопия, выбор точки наложения гастростомы с помощью
трансиллюминации, пункция желудка через переднюю брюшную стенку с
последующим введением проводника, захват проводника в просвете желудка
биопсийными щипцами и выведение с эндоскопом через рот наружу, фиксация
166
гастростомической трубки к концу проводника, протягивание гастростомической
трубки за проводник через рот, пищевод, стенку желудка и переднюю брюшную
стенку, фиксация гастростомы наружной прижимной пластиной и монтаж
наружных приспособлений. Первоначально для наложения ЧЭГ использован
одноразовый гастростомический набор Freka PEG, FR 20 (Рисунок 58).
Рисунок 58 – Симуляция ЧЭГ
с помощью одноразового набор Freka PEG
В случае проведения полного цикла наложения ЧЭГ повторно использовать
одноразовый фирменный набор невозможно, что делает симуляцию экономически
невыгодной. Поэтому симулировано 30 операций формирования ЧЭГ с помощью
167
катетера Пеццера, разработанного устройства для проведения гастростомической
трубки (Патент на изобретение RU 2669483 от 11.10.2018).
Для проведения симуляции использованы многоразовые хирургические
инструменты, на завершающем этапе использованы дополнительно изготовленное
из силикона наружное прижимное плато и коннектор с крышкой (Рисунок 59).
Рисунок 59 – Симуляция ЧЭГ с помощью катетера Пеццера
Существенным недостатком симуляции ЧЭГ на манекене является
несоответствие синтетических материалов тканям живого человека, что
определяет различие тактильных ощущений при работе с манекеном и человеком.
Это особенно важно во время фиксации гастростомической трубки в натяжении
наружной прижимной пластиной, что обеспечивает необходимое прижатие
стенки желудка к передней брюшной стенке.
Для объективизации силы натяжения гастростомической трубки и передачи
должных мануальных ощущений использован измерительный прибор – безмен.
Перед фиксацией гастростомической трубки наружной прижимной пластиной к
внешнему концу трубки крепился безмен, за который выполнялась тракция
168
трубки наружу (Рисунок 60). Под контролем измерительного прибора
проводилась окончательная фиксация гастростомической трубки наружной
прижимной пластиной.
Рисунок 60 – Объективизация силы натяжения гастростомической трубки
с помощью безмена
Использование измерительного прибора позволило научить слушателей
применять единую силу натяжения для фиксации прижимной пластинки при всех
попытках выполнения данного навыка. Крепление крючка безмена к
гастростомической трубке при удержании фиксирующей пластинки на передней
брюшной стенке помогает в симулированных условиях достичь объективных
169
характеристик учебной манипуляции, довести данный навык до автоматизма и
использовать его в дальнейшем в повседневной практике при аналогичных
операциях.
В зарубежной литературе есть сообщения о применении симуляторов
пациента для обучения ЧЭГ [216]. Эти методики не учитывают разницу тканей, а
соответственно и тактильных ощущений при фиксации гастростомической трубки
наружной прижимной пластиной. Кроме того, использование одноразовых
фирменных наборов для наложения ЧЭГ делает симуляционное обучение более
дорогим.
В апробации предложенного симуляционного обучения ЧЭГ приняли
участие 4 практикующих хирурга, 2 эндоскописта, 6 клинических ординаторов по
специальности хирургия и 8 студентов – участников студенческого научного
общества. После изучения теоретических вопросов и демонстрации симуляции
ЧЭГ на манекене были сформированы 6 бригад по 3 человека, которые выполняли
роль хирурга, эндоскописта и медицинской сестры. Каждая бригада выполнила по
5 симуляций ЧЭГ при этом регистрировалось наличие ошибок в процессе
выполнения процедуры и затраченное время на проведение операции,
округленное до минут. При первой симуляции у всех 6 бригад были
зарегистрированы ошибки, обусловленные плохой координированностью
взаимодействия членов команды и отсутствием тактильных навыков: в 4 случаях
имелись нарушения принципов асептики, в 2 случаях ошибочно перерезан
проводник для проведения гастростомической трубки через переднюю брюшную
стенку. Время, затраченное на выполнение первой симуляции ЧЭГ, составило от
20 до 28 минут, среднее – 25,2±2,86. Во время выполнение пятой симуляции ЧЭГ
технических ошибок не было, среднее время процедуры сократилось на 52% (U
Эмп
= 0; p<0,01) и составило от 9 до 16 минут, среднее – 12,0±2,60 минут.
Таким образом, разработанный способ симуляционного обучения
наложению ЧЭГ позволяет отработать все этапы наложения эндоскопической
гастростомы без риска для пациента, обучить мануальным навыкам и
170
взаимодействию членов операционной бригады, что ведет к уменьшению
количества технических ошибок и сокращению времени, необходимого для
выполнения процедуры. Использование многоразовых инструментов и катетера
Пеццера с разработанным многоразовым наконечником повышает
экономическую эффективность обучения за счет уменьшения потребности в
дорогостоящих импортных одноразовых наборах для пункционной гастростомии.
8.2 Экспериментальная модель обучения чрескожной эндоскопической
гастростомии в паллиативной педиатрии
Обучение наложению ЧЭГ у детей в клинической практике затруднено из-за
относительно небольшого количества случаев, когда ребенку необходима
гастростома. Анализ случаев гастростомии у детей, по данным Санкт-
Петербургского территориального фонда ОМС, изложен в главе 4.2. В период с
января 2015 по ноябрь 2020 года к оплате в Санкт-Петербурге выставлены всего
82 случая наложения ЧЭГ пациентам в возрасте до 18 лет, из них 48 (58,5%)
случаев у пациентов в возрасте до 4 лет.
Поэтому на кафедре общей медицинской практики совместно с кафедрой
оперативной хирургии и топографической анатомии им. профессора
Ф.И. Валькера ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в рамках работы
экспериментальной лаборатории решено разработать и опробовать выполнение
ЧЭГ на кроликах [4].
Операции выполнялись в условиях экспериментальной операционной на
кроликах породы шиншилла массой 2,5–3,0 кг под комбинированным наркозом.
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Минздрава России (протокол №9/12 от 11.09.2017 г.). Все манипуляции
проводились в строгом соответствии с положениями «Европейской конвенции о
защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных
научных целях» (Страсбург, 1986).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана