Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Карта изучения по теме: медико-социальный статус паллиативных
больных с искусственными питательными свищами
Просим Вас дать ответы на вопросы по медико-социальному статусу.
Опрос проводится для изучение проблем паллиативной помощи больным с
питатательными свищами и разработки комплекса мероприятий для решения этих
проблем.
Опрос является анонимным и не содержит персональных данных.
Отвечая на вопросы, Вы даёте своё согласие на обработку полученных
сведений с целью их изучения и обобщения.
Надеемся на Ваше заинтересованное сотрудничество в получении
достоверной информации!
Паспортная часть
1. Ваш пол: 1. Женский 2. Мужской
2. Ваш возраст (полных лет): _____________
3. Ваше гражданство: 1. РФ 2. другое гражданство
Характеристика Вашего социальный статуса
4. Какое у Вас образование:
1. начальное 2. среднее 3. среднее профессиональное
4. высшее 5. есть ученая степень
5. Род Вашей деятельности до начала заболевания, приведшего с дисфагии:
1. работал 2. не работал 3. инвалид (какая группа) 4. пенсионер
5. ветеран труда 6. ветеран боевых действий
6. Ваша профессия__________________________________________________
7. Род Вашей деятельности на момент опроса:
1. работаю 2. не работаю 3. инвалид (какая группа)
4. пенсионер 5. ветеран труда 6. ветеран боевых действий
8. Семейное положение:
1. не замужем/не женат 2. замужем/женат 3. живу в
незарегистрированном браке 4. вдовец/вдова 5. разведен/разведена
9. Есть ли у Вас дети: 1. есть 2. нет
10. С кем Вы живете:
1.один 2. с супругом/супругой 3. с совершеннолетними
детьми 4. с несовершеннолетними детьми 5. с родителями 6. другими
родственниками 7. Ваш вариант ответа _______________________________
_____________________________________________________________
11. Как Вы оцениваете уровень своего материального положения?
1) Высокий, материальных затруднений нет
2) Сравнительно высокий, хотя некоторые покупки не по карману
3) Средний, денег хватает лишь на основные продукты и одежду
302
4) Денег не хватает на продукты и одежду
5) Очень низкий, живу в крайней нужде
6) Затрудняюсь ответить
12. В каких жилищных условиях проживания Вы находитесь?
1) Собственный дом/квартира
2) Дом/ квартира родителей
3) Дом/ квартира детей
4) Дом/квартира других родственников
5) Съем жилья
6) Общежитие
7) Другое_______________________
13. Если Вы живете не на 1 этаже, есть ли в Вашем доме лифт?
1. да
2. нет
Характеристика Вашего здоровья и паллиативной помощи
14. Ваш рост: _______см
15. Ваш вес:________кг
16. Есть ли у Вас вредная привычка - Курение?
1.не курю
2. курю
3. бросил курить когда заболел
4. бросил курить давно
5.отказ от ответа
17. Есть ли у Вас вредная привычка - Алкоголь?
1.не употребляю
2.употребляю умеренно
3.употребляю регулярно
4.злоупотребляю
5.отказ от ответа
18. Принимаете ли Вы наркотические препараты?
1.никогда не пробовал
2.пробовал 1-2раза
3.употребляю время от времени по медицинским показаниям
4.употребляю регулярно по назначению врача
5.отказ от ответа
19. Какое заболевание привело к дисфагии?
20. Когда появились первые симптомы заболевания?
21. Через какое время после появления симптомов обратились к врачам?
22. Когда и где наложена гастростома?
303
23. Вид операции и гастростомической трубки
24. За какое время до операции появились нарушения глотания
25. Порядок госпитализации для гастростомии:
1. экстренно по направлению поликлиники
2. экстренно бригадой Скорой медицинской помощи
3. плановая
4. самообращение
26. Где и когда обучали уходу и питанию через гастростому?
27. Насколько эффективно было обучение по 5 бальной шкале:_______
28. Была ли у Вас группа инвалидности до гастростомии, проводилось ли МСЭ
после операции, какая группа инвалидности?
29. Какое питание вводили?
1. специализированное энтеральное питание
2. измельченное обычное питание
3. детское или спортивное питание
4. смешанный вариант (и специальное и обычное измельченная)
30. Как вводили питание?
1. через капельную систему капельно, сколько раз в день
2. шприцом Жанне, сколько раз в день?
3. специальным аппаратом (энтероматом)
4. другой способ (какой?)
31. Покупали самостоятельно энтеральное питание?
1. да; примерные затраты на месяц?
2. нет, получали питание от соц. службы, от благотворительного фонда
3. получали компенсацию за расходы (от куда?)
32. Были ли осложнения со стороны свища?
1. нет
2. подтекание желудочного сока помимо трубки
3. кровотечение в области трубки
4. выпадение трубки
5. гипергрануляции (разрастание тканей) вокруг трубки
6. нагноение вокруг трубки
7. другое (что?)___________________________________________________
33. Были ли повторные госпитализации и операции в связи с проблемами в
области свища, их исход (улучшение, без изменений, ухудшение)?
34. Наблюдались ли Вы у специалистов по паллиативной медицинской помощи и
в какой форме?
1. нет
304
2. формально встали на учет
3. осмотры на дому
4. госпитализация в хоспис
35. Получали ли Вы поддержку от социальных служб?
1. нет, но обращались в соц. службу
2. периодически приходил социальный работник на дом
3. получали дополнительную денежную поддержку
4. не обращались в социальную службу
36. Как повлияла ситуация на Вашу трудоспособность?
1. никак
2. трудоспособность снизилась, но продолжали работать
3. пришлось взять отпуск
4. пришлось уволиться
5. пришлось выйти на больничный для ухода за больным
37. Кто ухаживал за Вами дома?
1. в дополнительном уходе не нуждаюсь
2. родственники
3. соц. работник
4. медицинские работники по месту жительства
5. нанимали за деньги сиделку
38. Можете ли Вы самостоятельно себя обслуживать и ухаживать за гастростомой
и вводить питание через гастростому?
1. да, обслуживаю себя сам
2. нет
3. физически могу, но ничего не делаю
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана