Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
реального коечного фонда, что позволяет открыть койки паллиативной
медицинской помощи в городских многопрофильных стационарах. Это позволит
существенно снизить загруженность дорогостоящих специализированных
стационарных коек паллиативными пациентами, что сократит проблемы
финансирования при перевыполнении экономического плана по оказанию
специализированных видов медицинской помощи.
Наличие специализированных хирургических и паллиативных коек в одном
учреждении позволит оптимизировать преемственность между различными
этапами оказания паллиативной помощи больным, нуждающимся в
хирургических вмешательствах.
Кроме того, выделение коек паллиативной помощи позволит
актуализировать реальные объемы оказанной паллиативной помощи. Доля
онкологических больных в структуре экстренной госпитализации в
хирургические отделения городского стационара достигает 10,5%. При этом 55–
60% из них нуждаются в операции, а послеоперационная летальность достигает
30–40% [30]. Организация коек паллиативной медицинской помощи позволит
переосмыслить показатели работы стационаров с учетом ожидаемой высокой
летальности в данной группе больных.
Необходима разработка алгоритма организации преемственности между
учреждениями, оказывающими паллиативную медицинскую помощь, и
специализированными хирургическими стационарами, создание единого регистра
больных, нуждающихся в питании через хирургически сформированный свищ.
Контент-анализ случаев оплаты паллиативных операций для коррекции
дисфагии по данным информационной системы ОМС позволил оценить
применявшиеся хирургические технологии.
Для коррекции дисфагии у взрослых и детей наиболее часто (2391 (73,8%)
случаев) применялась гастростомия (р<0,05). Различные виды реканализации и
стентирования пищевода применялись только у взрослых пациентов в 847 (26,2%)
случаях дисфагии механического генеза.
122
Для формирования питательного свища использована лапаротомная
гастростомия в 1751 (54,1%) случае, что составило 73,2% от общего числа
гастростом. В группе пациентов детского возраста преобладание лапаротомных
операций обусловлено анатомо-физиологическими и нозологическими
особенностями пациентов, ограничивающими применение пункционных методик.
Малоинвазивная эндоскопическая гастростомия использована лишь в 558
(18,8%) случаях, что составило 26,3% гастростомий у взрослых пациентов. В то
время как лапаротомные операции выполнены в 1561 (52,6%) случаях, что
составило 73,7% гастростомий, выполненных взрослым пациентам. При этом
лапаротомная гастростомия в 555 (35,6%) случаях выполнена для коррекции
функциональной дисфагии вследствие неврологической патологии, травм
нервной системы, отравлений и ожогов. В этих случаях анатомические
препятствия для ЧЭГ отсутствуют, поэтому более целесообразно применение
пункционной гастростомии, которая отличается меньшей травматичностью.
Летальные исходы в конце госпитализации взрослых наиболее часто
(30,1%) были в группе ЧЭГ (p<0,05), что обусловлено большим возрастом этих
больных (р<0,05) и тяжестью острой неврологической патологии, которая была
преобладающей причиной дисфагии. В группе лапаротомной гастростомии было
22,8% летальных исходов. Минимальная летальность (4%) была в группе
реканализации и стентирования пищевода, что обусловлено малоинвазивностью и
более тщательным отбором больных на высокотехнологичное вмешательство.
Таким образом, имеется неудовлетворенная потребность в применении
малоинвазивных хирургических технологий для обеспечения энтерального
питания паллиативных больных, которые являются предпочтительными, исходя
из гуманных, медицинских и социальных соображений.
123
ГЛАВА 5
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ФОРМИРОВАНИЯ
ИСКУССТВЕННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СВИЩЕЙ У ПАЛЛИАТИВНЫХ
БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ
Во все времена медицина являлась одной из основных сфер деятельности
человека, где применялись и внедрялись в массовую эксплуатацию самые
современные технологии. И в наши дни, и ранее это было продиктовано медико-
социальной и экономической целесообразностью. Сегодня, в рамках
технологического прогресса и нового уровня экономического развития
применение новых решений дополнительно обусловливается доступностью
необходимых расходных материалов, а также наличием широкого спектра
специалистов, которые обладают необходимыми компетенциями для выполнения
различного рода хирургических вмешательств.
С развитием техники и технологий особую социальную значимость и
целесообразность приобретает применение малоинвазивных вмешательств.
Именно такой подход лежит в основе пациент-ориентированной концепции
современного здравоохранения. Благодаря современным средствам обмена
информацией, маркетинговой работе со стороны производителей медицинских
изделий и некоммерческих профессиональных организаций медицинское
сообщество хорошо осведомлено о существующих малоинвазивных вариантах
вмешательств и их преимуществах. Однако в современной политико-
экономической ситуации ярко проявились факторы, накладывающие ряд
ограничений на использование в отечественных медицинских организациях
современных методов и приемов малоинвазивных вмешательств.
Один из них – наличие одноразовых расходных материалов импортного
происхождения, которые требуются при современных малоинвазивных
124
технологиях формирования питательного свища. Разница курса валют,
различного рода транзакционные издержки и дополнительные расходы для
импорта повышают их стоимость, а соответственно увеличивают бюджетные
расходы, что, в свою очередь, приводит к уменьшению экономической
эффективности малоинвазивной гастростомии. В современных реалиях к этому
добавляются политические факторы в виде санкций, элементов дополнительного
лицензирования юридических лиц или продукции, которые напрямую или
косвенно осложняют поставки соответствующих расходных материалов в нашу
страну. С учетом экономической и политической ситуации в мире локализация
иностранной фирмы-производителя в России сегодня маловероятна.
Исходя из вышеизложенного, наиболее очевидным способом повышения
доступности необходимых расходных материалов является разработка
отечественных аналогов и организация их производства непосредственно в нашей
стране. Что, по сути, и является импортозамещением в сфере здравоохранения.
Вместе с тем в нашей стране на данный момент существуют факторы,
которые способствуют не только созданию отечественных изделий для
малоинвазивных вмешательств, но и выводу их на международный рынок
медицинских изделий, делая их вполне конкурентоспособными для экспорта.
В первую очередь, это относительно низкая себестоимость расходных материалов
для малоинвазивной гастростомии, которая уменьшается при увеличении объемов
производства. А относительно небольшая потребность в них на внутреннем
рынке, с учетом анализа данных информационной системы ОМС, может говорить
о высвобождении производственных излишков и их экспортном потенциале.
В свою очередь, это позволит сделать социально значимое производство
экономически эффективным в долгосрочной перспективе.
Кроме того, не стоит забывать, что разработка отечественных технологий
малоинвазивной гастростомии и публикация результатов апробации само по себе
оказывает положительный экономический и социальный эффект как на сферу
здравоохранения, так и на экономику в целом. В частности, это позволяет уйти от
125
избыточной, в ряде случаев и завышенной стоимости импортных изделий,
игнорировать запреты на поставки соответствующих товаров в Россию в рамках
действующей санкционной политики.
Стоит помнить и еще об одной важной особенности создания собственных
изделий для малоинвазивных вмешательств. С учетом патентного права и других
возможных юридических вопросов, простое копирование импортных изделий не
только нецелесообразно, но и недопустимо. Необходима разработка именно
отечественных изделий для гастростомии, обладающих конструктивными
отличиями, которые обеспечат конкурентные преимущества и защиту от
юридического преследования. Только наличие запатентованных отечественных
технологий формирования малоинвазивной гастростомы создает потенциальную
возможность организовать производство необходимых расходных материалов в
Российской Федерации. Это не только обезопасит нашу страну в данной сфере в
случае прекращения импорта, но и позволит ей поделиться разработками с
производителями, локализованными в дружественных странах.
Однако не стоит забывать, что еще одним ключевым компонентом
доступности малоинвазивных технологий гастростомии является процесс
обучения медицинских специалистов. Овладение необходимыми мануальными
навыкам выполнения малоинвазивной пункционной гастростомии традиционно
происходит в процессе операции и взаимосвязано с доступностью и частотой
применения этих операций. Соответственно, целесообразно наряду с развитием
производства расходных материалов разрабатывать и внедрять симуляционные
технологии обучения их применения. Эти синхронизированные процессы
позволят не только обеспечить страну необходимым количеством компетентных
специалистов, но и получить в рамках моделирования необходимые данные для
разработки, использования и дальнейшего совершенствования отечественных
технологий.
Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать следующие выводы. Во-
первых, современные условия существования нашей страны, ее
126
внешнеполитическое окружение само способствует созданию в России
отечественных современных малоинвазивных технологий. Во-вторых, акцент
стоит делать не на слепом копировании иностранных изделий, а на создании
отечественных изделий для гастростомии, обладающих конструктивными
отличиями. Это решает как юридические моменты сегодня, так и вопросы
экспортного потенциала завтра. В-третьих, параллельно с вопросами организации
производства изделий для гастростомии, необходимо заниматься подготовкой
врачей в соответствующей сфере с применением симуляционных технологий.
Таким образом, для повышения доступности малоинвазивных
хирургических технологий формирования искусственного питательного свища
необходим комплекс мероприятий по разработке оригинальных отечественных
расходных материалов для существующих пункционных технологий,
симуляционной технологии обучения специалистов выполнению операции и
разработке альтернативных малоинвазивных способов формирования
питательного свища.
127
ГЛАВА 6
РАЗРАБОТКА ОРИГИНАЛЬНЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ПУНКЦИОННОЙ
ГАСТРОСТОМИИ
Для уменьшения стоимости расходных материалов для ЧЭГ и повышения ее
доступности проведен анализ техники выполнения и одноразового импортного
набора для формирования свища. С одной стороны, удобно, что в наборе есть все
необходимые для манипуляции одноразовые инструменты. С другой стороны, это
повышает себестоимость набора. При этом в любом хирургическом стационаре
есть необходимые многоразовые инструменты. Поэтому ключевым элементом
набора является специальная одноразовая гастростомическая трубка, которая
отдельно не продается. Основная часть трубки остается в теле пациента, но
конусовидный конец с петлей после проведения через переднюю брюшную
стенку срезается. Поэтому этот элемент гастростомической трубки может быть
воссоздан в качестве многоразовой насадки. Другим съемным элементом является
наружная прижимная пластинка для внешней фиксации, которая тоже может
рассматриваться как отдельное изделие. Таким образом, специализированная
гастростомическая трубка для ЧЭГ состоит из 3 основных конструкционных
элементов, что дает направление научно-исследовательской работе по созданию
оригинального изделия.
6.1 Разработка наконечника для проведения гастростомической трубки
Первые операции ЧЭГ выполнялись с помощью катетера Пеццера [181], к
которому прикрепляли конусообразный наконечник, являющийся неотъемлемой
частью современных одноразовых импортных трубок для ЧЭГ. Поэтому
разработано оригинальное приспособление для проведения гастростомической
128
трубки через переднюю брюшную стенку (Патент на изобретение RU 2669483
C1).
Устройство представляет собой наконечник с нитевой петлей. Наконечник
состоит из полого металлического корпуса конусовидной формы с внешним
диаметром, меньшим внешнего диаметра гастростомической трубки, и
внутреннего сердечника в виде цилиндра со шляпкой на одном конце и
отверстием для фиксации петли на другом конце (Рисунок 27, 28).
Рисунок 27 – Чертеж приспособления для проведения гастростомической трубки:
1 – полый металлический корпус конической формы, 2 – металлический
сердечник, 3 – расширение сердечника типа шляпки, 4 – отверстие в сердечнике
для формирования петли
129
Рисунок 28 – Катетер Пеццера № 20 с разработанным металлическим
конусовидным наконечником
Конусовидная форма наконечника необходима для прокалывания тканей и
расширения раневого канала при протягивании за петлю через стенку желудка и
переднюю брюшную стенку. Корпус наконечника из металла (нержавеющая
сталь) делает приспособление надежным, долговечным, позволяет стерилизовать
и использовать многократно, что значительно снижает стоимость расходных
материалов и, соответственно, стоимость операции. Внешний диаметр
наконечника меньше внешнего диаметра гастростомической трубки, которая
фиксируется внутри наконечника. Поэтому после проведения наконечника
раневой канал несколько меньше диаметра трубки и ее стенки плотнее прилежат к
стенкам раневого канала. Это снижает риск осложнений, в частности
кровотечения. Внутренний металлический сердечник с расширением типа шляпки
на одном конце обеспечивает надежную фиксацию гастростомической трубки в
просвете наконечника, путем прижимания трубки к внутренним стенкам
130
наконечника шляпкой. Отверстие на другом конце наконечника необходимо для
формирования и фиксации петли, за которую проводится вытягивание.
Изобретение опробовано в эксперименте на 10 кроликах (Рисунок 29) [131].
Операции выполнялись в условиях экспериментальной операционной на кроликах
породы шиншилла массой 2,5–3,0 кг под комбинированным наркозом.
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Минздрава России (протокол №9/12 от 11.09.2017 г.). Все манипуляции
проводились в строгом соответствии с положениями «Европейской конвенции о
защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных
научных целях» (Страсбург, 1986). Эндоскопический этап ЧЭГ в данном
эксперименте был невозможен по техническим причинам, поэтому выполнялась
лапаротомия и гастротомия. Затем под контролем глаза пунктировался желудок в
стороне от операционной раны (Рисунок 30), через просвет иглы вводился
проводник, за который гастростомическая трубка вытягивалась из просвета
желудка через переднюю брюшную стенку (Рисунок 31, 32). В качестве
гастростомической трубки использован катетер Пеццера № 20 с разработанным
металлическим конусовидным наконечником (Рисунок 31, 32). После наложения
гастростомы и фиксации катетера к коже (Рисунок 33), гастротомическое
отверстие ушивалось двухрядным швом. Далее ушивалась операционная рана
(Рисунок 34), накладывалась повязка и бандаж. После операции кролики питались
естественным путем, через гастростому вводилась вода. На 10–13-е сутки после
операции животные выводились из эксперимента.
В ходе эксперимента 2 из 10 животных погибли на 5-е и 6-е сутки после
операции от острой пневмонии и энтероколита, при этом осложнений со стороны
операционной раны и гастростомы не было. Остальные 8 кроликов были
выведены из опыта на 10–13-е сутки после операции. В 3 случаях выявлены
осложнения в виде нагноения послеоперационной раны и формирования
абсцессов брюшной полости. Наложенная в стороне от лапаротомной раны
гастростома была состоятельна во всех случаях. Поэтому осложнения расценены
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана