Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
техническом исполнении, не требует глубокого наркоза и дорогостоящих
одноразовых наборов. По травматичности операция приближается к
пункционным методикам и может быть их альтернативой.
Данный способ выполняется следующим образом. Для выбора места
доступа используют ориентиры, полученные при рентгенографии органов
брюшной полости до операции, где определяется газовый пузырь желудка,
соответствующий дну желудка. Под местной инфильтрационной или общей
анестезией выполняется верхняя трансректальная лапаротомия слева в проекции
средней 1/3 тела желудка. У кахектичного пациента длина разреза может
составить 3,0 см, что позволяет завести ранорасширяющие крючки (Рисунок 71).
После вскрытия брюшной полости края раны разводятся крючками, производится
осмотр и пальпация прилежащей к доступу зоны брюшной полости. При
возможности установки назогастрального зонда желудок раздувается воздухом,
что упрощает выполнение операции.
Рисунок 71 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию:
длина разреза позволяет завести крючки Фарабефа
182
Пинцетом или атравматическим зажимом типа Алиса захватывается
передняя стенка желудка в верхней трети тела, подтягивается в рану (Рисунок 72).
На 1,5 см от точки будущего разреза стенки желудка накладывают несколько
швов-держалок, из них 2 – вдоль оси раны передней брюшной стенки
(Рисунок 73). Между швами вскрывают просвет желудка, проверяют гемостаз,
заводят конец гастростомической трубки баллонного типа в просвет желудка,
заполняют баллон водой. После подтягивания стенку желудка свободными
концами швов-держалок подшивают к париетальной брюшине передней брюшной
стенки (Рисунок 74). При тонкой передней брюшной стенке в верхний и нижний
швы по ходу раны захватываются края стенок влагалища прямой мышцы живота.
Послойно ушивают рану (Рисунок 75). После ушивания кожи, гастростомическая
трубка фиксируется к коже с незначительным натяжением узловым швом или
наружной прижимной пластинкой (Рисунок 76). Наружный конец трубки
закрывается пробкой или зажимом.
Рисунок 72 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию:
стенка желудка выведена в рану пинцетом
183
Рисунок 73 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию:
на 1,5 см от точки будущего разреза стенки желудка накладывают несколько
швов-держалок, из них 2 – вдоль оси раны передней брюшной стенки
Рисунок 74 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию:
подтягивая стенку желудка свободными концами швов-держалок, её подшивают
к париетальной брюшине, поперечной фасции
и влагалищу прямой мышцы живота
184
Рисунок 75 – Минимальная гастростомия
через минилапаротомию: ушивание раны
Рисунок 76 – Минимальная гастростомия
через минилапаротомию: конец операции
185
С апреля 2017 года по сентябрь 2023 минимальная гастростомия через
минилапаротомию выполнена 24 больным в возрасте от 37 до 85 лет, средний
возраст – 60,6±13,87 лет. Среди оперированных было 15 (62,5%) мужчин и 9
(37,5%) женщин.
Дисфагия носила механический характер у 21 (87,5%) больного,
страдавшего запущенной онкологической патологией. В 3 (12,5%) случаях
причиной функциональной дисфагии были последствия тяжелой черепно-
мозговой травмы.
Операция выполнена под общим наркозом у 22 (91,7%) пациентов, в 2
(8,3%) случаях – под местной анестезией. Выбор способа анестезии проводился с
учетом пожеланий пациентов, которые в большинстве случаев предпочитали
наркоз. Длительность вмешательства составила от 25 до 65 минут, в среднем –
31,3±8,24 минуты. Выполнение 1 операции в течение 65 минут было обусловлено
техническими трудностями, потребовавшими расширения доступа из-за
фиксированной диафрагмальной грыжи. При исключении этого случая средняя
длительность операции – 29,8±4,12 минут.
Кормление через гастростому начиналось на 1-е сутки после операции 5–6
раз в день с постепенным увеличением объема питания от 100 до 250 мл.
Продолжительность стационарного лечения после операции составила от 4 до 22
койко-дней, в среднем – 6,3±3,70 дней. Длительное (22 койко-дня) лечение в
стационаре наблюдалось в 1 (4,2%) случае с летальным исходом, обусловленным
основной патологией и развитием тяжелого сепсиса.
В раннем послеоперационном периоде больших осложнений, требовавших
хирургического вмешательства, не было. В 5 (20,8%) случаях наблюдались малые
осложнения. У 3 (12,5%) пациентов произошло выпадение гастростомической
трубки из-за повреждения желудочного баллона при психомоторном возбуждении
или непроизвольных движениях больного во сне. Во всех случаях успешно
произведена повторная установка гастростомической трубки баллонного типа,
что подтверждает надежность операции. В 2 (8,3%) случаях развилась мацерация
186
кожи вокруг свища, которая потребовала дополнительных перевязок с цинковой
пастой. Других осложнений со стороны гастростомы во время стационарного
лечения не наблюдалось.
Выписаны из стационара на амбулаторное лечение или переведены в хоспис
19 (79,2%) больных. Госпитализация завершилась летальным исходом в 5 (20,8%)
случаях на 4, 4, 5, 6 и 22-е сутки после операции. В 2 случаях проведено
патологоанатомическое вскрытие, в 3 случаях вскрытие не производилось в связи
с отказом родственников и отсутствием сомнений в причине смерти. Причинами
смерти явились прогрессирующая полиорганная недостаточность, тромбоэмболия
легочной артерии, сепсис вследствие гнойного менингита.
После выписки из стационара наблюдались 18 (75%) больных, информацию
об 1 (4,2%) пациенте получить не удалось. На момент написания работы умерли
14 (58,3%) больных в сроки от 4 до 69 дней, среднее – 27,1±19,18 дней. Другие
4 больных продолжают наблюдаться в сроки 38, 79, 94 и 310 дней.
Больших осложнений у пациентов не наблюдалось. В 5 (20,8%) случаях
были периоды небольшого подтекания желудочного содержимого помимо трубки
с мацерацией кожи вокруг свища, что требовало дополнительных перевязок с
цинковой пастой. У 1 (4,2%) пациента произошло расширение свищевого канала и
выпадение питательной трубки диаметром 24 Fr, что было обусловлено
дефектами ухода и избыточным натяжением гастростомической трубки при
фиксации наружной прижимной пластинкой. Пациенту установлена
гастростомическая трубка большего диаметра (30 Fr), проведено повторное
обучение родственников уходу. У 4 (16,7%) больных произошла перфорация
желудочного баллона гастростомической трубки с последующим выпадением из
свища, что потребовало повторной установки гастростомической трубки
баллонного типа.
Приводим клинические примеры, наглядно демонстрирующие применение
разработанной операции.
187
Клинический пример №1 [40]. Больной Ш., 54 г., поступил в СПбГБУЗ
«Городская больница №26» 31.03.2017 с диагнозом: «Рак слизистой оболочки
языка с переходом на слизистую оболочку дна полости рта с метастазами в
лимфатические узлы шеи с двух сторон T4N2M0, 4-я стадия, осложненный
стенозом пищевода. Дисфагия 3-й степени. Кахексия». После обследования
выявлена сопутствующая патология: «Ишемическая болезнь сердца:
постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда неизвестной
давности). Гипертоническая болезнь 3-й ст., риск сердечно-сосудистых
осложнений 4. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. Церебральный
атеросклероз». В связи с невозможностью чрескожной эндоскопической методики
и высоким риском операции под наркозом, 01.04.2017 г. под местной анестезией
через трансректальную минилапаротомию слева наложен наружный свищ
желудка заявляемым способом с питательной трубкой 24 Fr, длительность
операции 25 минут (Рисунок 77).
Рисунок 77 – Передняя брюшная стенка
с сформированной минимальной гастростомой через минилапаротомию
188
Через сутки после операции начато кормление через гастростому. На 3-и
сутки после операции (04.04.2017 г.) выполнена рентгеноскопия с введением
водорастворимого контраста через гастростомическую трубку: гастростома
расположена адекватно, в верхней трети тела желудка, затекания контраста мимо
свища в брюшную полость нет, эвакуация контраста из желудка в кишечник не
нарушена (Рисунок 78).
Рисунок 78 – Рентгенография желудка с введением водорастворимого контраста
через гастростомическую трубку
Послеоперационных осложнений не наблюдалось. После обучения уходу и
питанию через гастростому пациент был выписан 06.04.2017 г. с последующей
госпитализацией в хоспис по месту жительства для дальнейшей
симптоматической терапии.
189
Клинический пример №2 [58]. Пациент М., 65 лет, госпитализирован в СПб
ГБУЗ «Городская больница №26» 04.12.2020 г. с диагнозом рак ротоглотки.
Состояние после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим
компонентом, резекцией тканей дна полости рта, краевой резекцией нижней
челюсти с пластикой подбородочным лоскутом, фасциально-футлярного
иссечения клетчатки шеи от 23.10.2020 г., лучевой терапии от 2020 года.
Гистологическое заключение: «Плоскоклеточный ороговевающий рак G1.
Прогрессирование. Дисфагия 3-й степени. Трахеопищеводный свищ?»
После дополнительного обследования и предоперационной подготовки,
06.12.2020 г. под внутривенной анестезией выполнена минимальная гастростомия
через минилапаротомию по предложенной методике с гастростомической трубкой
20 Fr, время операции – 25 минут. Болевой синдром после операции не требовал
применения дополнительного введения наркотических анальгетиков, строгий
постельный режим соблюдался первые сутки после операции. Кормление через
гастростому начато на первые сутки, ранний послеоперационный период
протекал без осложнений (Рисунок 79).
Рисунок 79 – Состояние после минимальной гастростомии через
минилапаротомию, 5-е сутки после операции
190
Для оценки распространенности метастазирования 11.12.2020 г. выполнена
спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, которая
позволила осуществить 3D-моделирование зоны гастростомы (Рисунки 80, 81).
Рисунок 80 – Компьютерная томография органов брюшной полости
с контрастированием желудка через гастростому
Рисунок 81 – 3D реконструкция зоны гастростомы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана