Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
по месту жительства, не позволяет обучать и контролировать правильность ухода
и питания через гастростому. Как следствие – появление осложнений,
обусловленных дефектами ухода [129]. Эти осложнения ухудшают качество
жизни, в ряде случаев требуют повторной госпитализации или приводят к
летальному исходу.
Согласно распоряжению Правительства Санкт-Петербурга от 28 августа
2019 года N31-рп «Об утверждении программы Санкт-Петербурга “Развитие
системы паллиативной медицинской помощи” на 2019–2024 годы» в 2018 году
паллиативную медицинскую помощь получили 38,09% нуждающихся.
В медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь
стационарно, в 2018 году получили нутритивную поддержку 1572 человека, из
них 410 человек находились на тотальном энтеральном питании и 9 человек – на
тотальном парентеральном питании. Нутритивную поддержку амбулаторно в
2018 году получили 614 пациентов, из них 70 пациентов – тотальное энтеральное
питание, которое проводится через зонд или искусственные питательные свищи.
Общая потребность в нутритивной поддержке в 2018 году и количество
паллиативных больных с искусственными питательными свищами неизвестно.
В Программе развития системы паллиативной помощи на 2019–2024 годы в
Санкт-Петербурге обозначена цель рассчитать общую потребность, а также
создать и внедрить программу нутритивной поддержки при оказании
паллиативной медицинской помощи.
Согласно закону Санкт-Петербурга от 22.11.2011 N 728-132 (ред. от
30.06.2022) «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» предусмотрена
дополнительная мера социальной поддержки гражданам, имеющим место
жительства в Санкт-Петербурге, нуждающимся по жизненным показаниям в
клиническом энтеральном или парентеральном питании в домашних условиях
(далее – ДКП), состоящим на диспансерном учете в медицинских организациях,
подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт-
Петербурга, и страдающим следующими заболеваниями:
92
• синдромом короткой кишки;
• боковым амиотрофическим склерозом;
• спинальной мышечной атрофией в возрасте старше 18 лет;
• мышечной дистрофией в возрасте старше 18 лет;
• конгенитальной миопатией в возрасте старше 18 лет;
• метаболической миопатией – болезнью Помпе в возрасте старше 18 лет;
• конгенитальной миастенией в возрасте старше 18 лет;
• злокачественными новообразованиями головы, шеи, пищевода и
желудка в возрасте старше 18 лет;
• нарушениями функции глотания вследствие перенесенного острого
нарушения мозгового кровообращения в возрасте старше 18 лет;
• муковисцидозом в возрасте старше 18 лет;
• муковисцидозом в возрасте до 18 лет, не имеющим инвалидности
и(или) нуждающимся в ДКП в виде безлактозных смесей.
Согласно ст. 79 финансирование расходов, связанных с предоставлением
питательных смесей для энтерального питания, расходных материалов и
оборудования для ДКП, производится за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
в пределах нормативов финансирования расходов бюджета Санкт-Петербурга на
предоставление питательных смесей для энтерального питания, препаратов для
проведения парентерального питания, расходных материалов и оборудования для
ДКП.
Таким образом, в Санкт-Петербурге имеется дефицит стационарных коек
для оказания паллиативной медицинской помощи и отсутствуют
распорядительные документы по маршрутизации пациентов, нуждающихся в
паллиативных хирургических вмешательствах, выполняемых в рамках
специализированной хирургической помощи.
Запланированный в бюджете Санкт-Петербурга объем финансирования
стационарной паллиативной помощи позволяет открыть койки паллиативной
медицинской помощи в городских многопрофильных стационарах, что позволит
93
существенно снизить загруженность дорогостоящих специализированных
стационарных коек паллиативными пациентами, что сократит потери
финансирования при перевыполнении экономического плана по оказанию
специализированных видов медицинской помощи.
Наличие специализированных хирургических и паллиативных коек в одном
учреждении позволит оптимизировать преемственность между различными
этапами оказания паллиативной помощи больным, нуждающимся в
хирургических вмешательствах.
Кроме того, выделение коек паллиативной помощи позволит
актуализировать реальные объемы оказанной паллиативной помощи. Доля
онкологических больных в структуре экстренной госпитализации в
хирургические отделения городского стационара достигает 10,5%. При этом 55–
60% из них нуждаются в операции, а послеоперационная летальность достигает
30–40% [30]. Организация коек паллиативной медицинской помощи позволит
переосмыслить показатели работы стационаров с учетом ожидаемой высокой
летальности в данной группе больных [76].
Единого регистра пациентов с питательными свищами не существует [62].
В информационных системах медицинских учреждений указывается основное
заболевание. Поэтому возникают трудности при определении численности этой
группы пациентов и планировании объемов необходимой помощи: обеспечение
питанием, сменными гастростомическими трубками, средствами ухода и т.д.
Данные о больных, которым выполнена паллиативная операция для коррекции
дисфагии, можно получить, анализируя тарифы операций и случаев
стационарного лечения, оплаченные в системе ОМС [121].
4.2 Контент-анализ хирургических технологий наложения питательного
свища по данным системы ОМС
За период с 01.01.2015 по 26.10.2020 Санкт-Петербургским
территориальным фондом ОМС (СПб ТФ ОМС) оплачено 3238 паллиативных
94
вмешательств для коррекции дисфагии. В 2391 (73,8%) случае выполнено
формирование искусственных питательных свищей, в 847 (26,2%) случаях
произведена реканализация и стентирование пищевода (Рисунок 12).
Рисунок 12 – Структура паллиативных вмешательств для коррекции дисфагии,
оплаченных СПб ТФ ОМС с 01.01.2015 по 26.10.2020
Лапаротомная гастростомия выполнена в 1751 случае, что составило 54,1%
всех операций и 73,2% всех случаев наложения искусственного питательного
свища.
ЧЭГ выполнена в 640 случаях, что составило 19,8% всех паллиативных
вмешательств и 26,8% случаев наложения искусственного питательного свища.
Возраст пациентов, которым выполнены паллиативные вмешательства для
коррекции дисфагии, был от первого года жизни до 100 лет, медианный возраст
64 года, первый квартиль – 54 года, третий квартиль – 74 года (Рисунок 13).
95
Рисунок 13 – Распределение показателей возраста пациентов,
оперированных по поводу дисфагии
Среди оперированных больных было 2036 (62,9%) пациентов мужского
пола и 1202 (37,1%) пациентов женского пола, соотношение 1,7 : 1,0 (Рисунок 14).
Рисунок 14 – Характеристика пациентов по полу
96
Медианный возраст пациентов мужского пола – 62 года, первый квартиль –
53 года, третий квартиль – 69 лет, медианный возраст пациентов женского пола –
69 лет, первый квартиль – 56 лет, третий квартиль 80 лет (Рисунок 15).
Рисунок 15 – Характеристика пациентов по полу и возрасту
В 2966 (91,6%) случаев паллиативные операции для коррекции дисфагии
выполнены пациентам старше 18 лет, в 272 (8,4%) случаях – детям до 18 лет. При
этом у детей до 18 лет не применялась реканализация и стентирование пищевода.
С учетом особенностей группы взрослых и пациентов до 18 лет,
анализированы отдельно.
Контент-анализ случаев паллиативной коррекции дисфагии у взрослых
Группа взрослых пациентов состояла из 2966 больных. Медианный возраст
в группе взрослых составил 65 лет, первый квартиль – 57 лет, третий квартиль –
75 лет (Рисунок 16).
97
Рисунок 16 – Распределение показателей возраста взрослых пациентов
В данной группе больных было 1875 (63,2%) пациентов мужского пола и
1091 (36,8%) пациент женского пола, соотношение мужчин и женщин 1,7 : 1,0.
Распределения показателей возраста в зависимости от пола представлены на
Рисунке 17. Медианный возраст пациентов мужского пола – 63 года, первый
квартиль – 56 лет, третий квартиль – 70 лет. Медианный возраст пациентов
женского пола – 71 год, первый квартиль – 61 год, третий квартиль – 81. Разница
показателей возраста у мужчин и женщин статистически значима (р<0,01,
η (возраст-пол) = 0,246). Таким образом, пациенты женского пола были старше
пациентов мужского пола (р<0,01).
В 2119 (71,4%) случаях сформирована гастростома, в 847 (28,6%) случаях
выполнена реканализация и стентирование пищевода (Рисунок 18).
98
Рисунок 17 – Распределение показателей группы взрослых пациентов
по возрасту и полу
Рисунок 18 – Структура паллиативных вмешательств для коррекции дисфагии
у взрослых пациентов, оплаченных СПб ТФ ОМС
с 01.01.2015 по 26.10.2020
99
Для формирования искусственного питательного свища в 1561 (52,6%)
случаях выполнена лапаротомная операция, что составило 73,7% гастростомий,
выполненных взрослым пациентам. Чрескожная пункционная гастростомия
использована в 558 (18,8%) случаях, что составило 26,3% гастростомий у
взрослых пациентов.
Распределение количества и видов паллиативных операций коррекции
дисфагии по годам представлено в Таблице 16.
Таблица 16 – Распределение количества и видов паллиативных операций
коррекции дисфагии по годам
Год
ЧЭГ
Лапаротомная
гастростомия
Все виды
гастростомии
Реканализация,
стентирование
пищевода
Всего
2015
78
258
336
144
480
2016
116
266
382
134
516
2017
112
303
415
141
556
2018
154
306
460
172
632
2019
92
283
375
145
520
10 месяцев
2020
6
145
151
111
262
Всего
558
1561
2119
847
2966
В 2015 году выполнено 336 гастростомий и 144 реканализации и
стентирования пищевода (Рисунок 19). Соотношение количества случаев
гастростомии к количеству случаев реканализации и стентирования пищевода
составило 2,3 : 1. В 258 случаях наложена лапаротомная гастростома, что
составило 76,8% гастростом и 53,8% паллиативных вмешательств для коррекции
дисфагии, выполненных в 2015 году. ЧЭГ выполнена в 78 случаях, что составило
100
23,2% случаев гастростомии и 16,25% случаев паллиативных вмешательств.
Соотношение количества ЧЭГ к лапаротомным гастростомам составило 1 : 3,3.
Рисунок 19 – Распределение количества операций
для коррекции дисфагии по годам
В 2016 году выполнено 382 гастростомии, 134 реканализации и
стентирования пищевода. Соотношение количества случаев гастростомии к
количеству случаев реканализации и стентирования пищевода составило 2,9 : 1.
В 266 случаях наложена лапаротомная гастростома, что составило 69,6%
гастростом и 51,6% паллиативных вмешательств для коррекции дисфагии,
выполненных в 2016 году. ЧЭГ выполнена в 116 случаях, что составило 30,4%
случаев гастростомии и 22,5% случаев паллиативных вмешательств.
Соотношение количества ЧЭГ к лапаротомным гастростомам составило 1 : 2,3.
В 2017 году выполнено 415 гастростомий и 141 реканализация и
стентирование пищевода. Соотношение количества случаев гастростомии к
количеству случаев реканализации и стентирования пищевода составило 2,9 : 1.
В 303 случаях наложена лапаротомная гастростома, что составило 73,0%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана