Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
существенно снизить загруженность дорогостоящих специализированных
стационарных коек паллиативными пациентами, что сократит проблемы
финансирования при перевыполнении экономического плана по оказанию
специализированных видов медицинской помощи.
Наличие специализированных хирургических и паллиативных коек в одном
учреждении позволит оптимизировать преемственность между различными
этапами оказания паллиативной помощи больным, нуждающимся в
хирургических вмешательствах.
Кроме того, выделение коек паллиативной помощи позволит
актуализировать реальные объемы оказанной паллиативной помощи. Доля
онкологических больных в структуре экстренной госпитализации в
хирургические отделения городского стационара достигает 10,5%. При этом, 55–
60% из них нуждаются в операции, а послеоперационная летальность достигает
30–40% [30]. Организация коек паллиативной медицинской помощи позволит
анализировать показатели работы стационаров с учетом ожидаемой высокой
летальности в данной группе больных.
Необходима разработка алгоритма организации преемственности между
учреждениями, оказывающими паллиативную медицинскую помощь, и
специализированными хирургическими стационарами, создание единого регистра
больных, нуждающихся в питании через хирургически сформированный свищ.
Контент-анализ случаев оплаты паллиативных операций для коррекции
дисфагии по данным информационной системы ОМС позволил оценить
применявшиеся хирургические технологии. Для коррекции дисфагии у взрослых
и детей наиболее часто (2391 (73,8%) случай) применялась гастростомия (р<0,05).
Различные виды реканализации и стентирования пищевода применялись только у
взрослых пациентов в 847 (26,2%) случаях дисфагии механического генеза.
Для формирования питательного свища использована лапаротомная
гастростомия в 1751 (54,1%) случае, что составило 73,2% от общего числа
гастростом. В группе пациентов детского возраста преобладание лапаротомных
232
операций обусловлено анатомо-физиологическими и нозологическими
особенностями пациентов, ограничивающими применение пункционных методик.
Малоинвазивная эндоскопическая гастростомия использована лишь в 558
(18,8%) случаях, что составило 26,3% гастростомий у взрослых пациентов. В то
же время лапаротомные операции выполнены в 1561 (52,6%) случаях, что
составило 73,7% гастростомий, выполненных взрослым пациентам. При этом
лапаротомная гастростомия в 555 (35,6%) случаях выполнена для коррекции
функциональной дисфагии вследствие неврологической патологии, травм
нервной системы, отравлений и ожогов. У этих больных анатомические
препятствия для ЧЭГ отсутствовали, поэтому более целесообразно применение
пункционной гастростомии, которая отличается меньшей травматичностью.
Летальные исходы в конце госпитализации взрослых наиболее часто
(30,1%) были в группе ЧЭГ (p<0,05), что обусловлено большим возрастом этих
больных (р<0,05) и тяжестью острой неврологической патологии, которая была
преобладающей причиной дисфагии. В группе лапаротомной гастростомии было
22,8% летальных исходов. Минимальная летальность (4%) была в группе
реканализации и стентирования пищевода, что обусловлено малоинвазивностью и
более тщательным отбором больных на высокотехнологичное вмешательство.
Таким образом, имеется неудовлетворенная потребность в применении
малоинвазивных хирургических технологий для обеспечения энтерального
питания паллиативных больных, которые являются предпочтительными исходя из
гуманных, медицинских и социальных соображений.
Научное обоснование комплекса мероприятий для повышения доступности
малоинвазивных хирургических технологий формирования искусственных
питательных свищей у паллиативных больных с дисфагией
В результате исследования дано научное обоснование комплекса
мероприятий для повышения доступности малоинвазивных хирургических
технологий формирования искусственных питательных свищей у паллиативных
233
больных с дисфагией: разработка оригинальных отечественных расходных
материалов для существующих пункционных технологий, симуляционной
технологии обучения специалистов выполнению операции и разработка
альтернативных малоинвазивных способов формирования питательного свища.
Разработка отечественных расходных материалов для малоинвазивной
пункционной гастростомии оригинальной конструкции
Для уменьшения стоимости расходных материалов для ЧЭГ и повышения ее
доступности проведен анализ техники выполнения и одноразового импортного
набора для установки. С одной стороны, удобно, что в наборе есть все
необходимые для манипуляции одноразовые инструменты. С другой стороны, это
повышает его себестоимость. При этом в любом хирургическом стационаре есть
необходимые многоразовые инструменты, а ключевым элементом набора
является специальная одноразовая гастростомическая трубка, которая отдельно не
продается. Основная часть трубки остается в теле пациента, но конусовидный
конец с петлей после проведения через переднюю брюшную стенку срезается.
Поэтому этот элемент гастростомической трубки может быть воссоздан в
качестве многоразовой насадки.
Разработано многоразовое устройство для проведения гастростомической
трубки в процессе наложения ЧЭГ (Патент на изобретение RU 2669483 C1).
Устройство представляет собой наконечник с нитевой петлей. Наконечник
состоит из полого металлического корпуса конусовидной формы с внешним
диаметром, меньшим внешнего диаметра гастростомической трубки, и
внутреннего сердечника в виде цилиндра со шляпкой на одном конце и
отверстием для фиксации петли на другом конце. Изделие подтвердило свою
перспективность в эксперименте на кроликах с применением катетера Пеццера.
Отечественный аналог набора для ЧЭГ позволит существенно сократить расходы
и повысить экономическую эффективность малоинвазивной гастростомии, снизит
зависимость от иностранных производителей. Однако в ходе экспериментов
234
выявлено, что катетер Пеццера обладает меньшей жесткостью по сравнению с
специализированными гастростомическими трубками. При использовании у
человека может проскальзывать через переднюю брюшную стенку наружу под
воздействием натяжения трубки и силы тяжести передней брюшной стенки.
Авторы методики ЧЭГ тоже столкнулись с этой проблемой и были вынуждены
дополнительно укреплять шляпку-бампер на конце катетера с помощью
полимерных трубок [232]. Поэтому решено разработать специальную
гастростомическую трубку с устройствами внутренней и внешней фиксации.
На момент выполнения исследовательской работы, специализированной для
гастростомии трубки отечественного производства не было. С учетом
полученных данных об оптимальном материале, разработана концепция
оригинальной гастростомической трубки, которая вместе с описанным ранее
приспособлением для проведения гастростомической трубки может применяться
для наложения ЧЭГ. В качестве прототипа использован катетер Пеццера, который
применяется для гастростомии в течение многих лет. Кроме материала,
недостатком прототипа, является возможность застревания и засыхания пищи в
просвете грибовидного расширения на конце, поэтому в практической хирургии
при наложении свищей желудка используется кустарная модификация катетера
путем отсечения наружной части грибовидного расширения трубки, чтобы
получилась трубка с перпендикулярной ей прижимной пластиной по окружности.
Недостатком кустарно модифицированного катетера Пеццера является
затруднение заведения внутреннего конца трубки в просвет желудка, которое
требует увеличения отверстия в стенке желудка, превышающего внешний
диаметр трубки катетера вне прижимной пластины на конце. Это деформирует
орган, что ведет к уменьшению функционирующего объема желудка и развитию
осложнений. Малая жесткость латексной пластинки на конце катетера после
отсечения части грибовидного утолщения не позволяет использовать прижимной
механизм гастростомии.
235
Для устранения недостатков прототипа разработана оригинальная
гастростомическая трубка – приспособление для формирования внутреннего
каркаса искусственных свищей желудка и тонкой кишки для питания и
декомпрессии (Патент на изобретение RU 2730978). Изобретение представляет
собой трубку с внутренним просветом, достаточным для введения питания в
просвет желудка или тонкой кишки и отведения избыточного содержимого
наружу. На полостном конце трубки перпендикулярно ее оси циркулярно
расположены гибкие пластинки, имеющие между собой свободные промежутки.
При этом общий диаметр пластинок при сложении не превышает наружного
диаметра трубки.
Благодаря изгибанию прижимных перпендикулярных оси трубки пластинок
кпереди до диаметра трубки упрощается операция наложения желудочного или
кишечного свища путем облегчения заведения трубки в просвет желудка или
тонкой кишки. При этом нет необходимости в дополнительном увеличении
отверстия в стенке желудка или тонкой кишки больше диаметра трубки вне
прижимных пластинок, что снижает травматизм операции и деформацию
желудка. Уменьшение деформации желудка снижает риск развития осложнений, в
частности желудочно-пищеводного рефлюкса.
Циркулярное расположение прижимных пластинок, перпендикулярных оси
трубки, равномерно распределяет нагрузку на пластинки и на стенку желудка или
тонкой кишки, что снижает травматизацию стенки желудка (тонкой кишки),
уменьшает риск развития ишемических осложнений (бампер-синдром) и
обеспечивает необходимую фиксацию трубки за счет упора прижимных
пластинок в стенку желудка или тонкой кишки вокруг полостного конца трубки.
Кроме того, циркулярное расположение перпендикулярных оси трубки пластинок
позволяет изгибать их под действием силы в продолжение трубки с общим
наружным диаметром, соответствующим наружному диаметру трубки.
Наличие расстояния между прижимными пластинками,
перпендикулярными оси трубки, приводит к уменьшению площади давления
236
внутреннего конца на слизистую желудка за счет чередования участков под
давлением и без него, что, в свою очередь, уменьшает ишемию тканей стенки
желудка. В послеоперационном периоде периодическое вращение трубки вокруг
своей оси позволит уменьшить риск возникновения пролежня стенки органа и
развития бампер-синдрома, которые встречаются при применении
гастростомических трубок с циркулярной сплошной прижимной пластинкой.
Простота конструкции обусловливает низкую себестоимость производства
и экономичность изделия. В качестве материала для изготовления предполагается
силикон или полиуретан. В настоящее время проводится экспериментальное
изготовление изделия из силикона, подбираются оптимальные размеры и
жесткость конструкции.
Многие используемые для гастростомии трубки не имеют штатного
приспособления для наружной фиксации, как и разработанная в ходе
исследования трубка. Поэтому дополнительно разработано оригинальное
приспособление наружной фиксации трубки в просвете искусственных свищей
желудка и тонкой кишки для питания и декомпрессии, препятствующее
перемещению трубки в просвет полого органа через свищ (Патент на изобретение
2759574 C1). Приспособление представляет собой прижимную пластину в форме
трубки из эластичного полимера с незамкнутым контуром с отходящими от
одного из концов радиально пластинами и циркулярным утолщением стенки на
другом конце, что позволяет увеличить диаметр внутреннего просвета до
внешнего диаметра фиксируемой трубки, ограничение наружной поверхности с
обоих концов позволяет фиксировать питательную трубку в просвете цилиндра
завязыванием нити вокруг цилиндра, отходящие радиально от трубки пластины
уменьшают площадь контакта с кожей вокруг свища.
Благодаря незамкнутому контуру и эластичности материала трубки можно
временно снять и продезинфицировать приспособление наружной фиксации, что
позволяет уменьшить микробную обсемененность и риск инфекционных
осложнений. Незамкнутый контур, эластичность материала позволяют
237
увеличивать внутренний диаметр трубки приспособления, что дает возможность
провести внутрь гастростомические трубки различного диаметра. Наличие
радиальных перфорированных пластинок на одном конце приспособления
уменьшает поверхность контакта с кожей, парниковый эффект, уменьшает риск
осложнений. Наличие циркулярного утолщения на другом конце приспособления
вместе с пластинками на другом конце отграничивают область для завязывания
нити, что препятствует соскальзыванию нити и позволяет фиксировать
гастростомические трубки различного диаметра.
Устройство применяется следующим образом. С помощью усилия
раздвигаются стенки и увеличивается внутренний диаметр трубки
приспособления, которое одевается снаружи на гастростомическую трубку так,
чтобы радиальные прижимные пластинки упирались в кожу. После устранения
тяги внутренняя поверхность трубки устройства прижимается к внешней
поверхности гастростомической трубки. После контроля правильности установки,
гастростомическая трубка и приспособление наружной фиксации фиксируются с
помощью завязывания нити на участке, отграниченном прижимными пластинами
на одном конце и утолщением стенки на другом конце приспособления. При
необходимости, под прижимные пластинки на кожу можно поместить повязку.
Для обработки можно разрезать фиксирующую нить и снять приспособление,
раздвинув стенки.
Предложенное приспособление, за счет уменьшения площади контакта с
кожей позволяет снизить риск инфекционных осложнений со стороны мягких
тканей в области свища. Особенности конструкции позволяют использовать
прижимную пластинку с трубками различного диаметра и материала.
Возможность временно снять приспособление позволяет провести тщательную
обработку, что препятствует развитию микроорганизмов и уменьшает риск
инфекционных осложнений. Простота конструкции обусловливает низкую
себестоимость производства и экономичность изделия.
238
Разработанные наружные прижимные пластинки изготовлены путем
отливки из силикона, разрешенного в пищевой промышленности. Проведены
успешные испытания в операциях наложения гастростом различными способами
с применением различных гастростомических трубок у 10 кроликов. В настоящее
время продолжается доработка и доклинические исследования, планируются
клинические испытания.
Таким образом, в ходе исследования разработаны оригинальные изделия,
которые могут применяться отдельно для лапаротомных операций или в
совокупности для ЧЭГ. Необходимо определить из какого материала лучше
изготавливать отечественные изделия.
Научное обоснование выбора материала для организации производства
питательных трубок
В клинической практике применяются питательные трубки из латекса,
силикона, полиуретана, поливинилхлорида. От исследования
поливинилхлоридных изделий решено отказаться из-за их большей жесткости и, в
зависимости от состава, возможности выделять токсичные вещества при контакте
с соляной кислотой. Для сравнения устойчивости питательных трубок из
различных материалов проведены эксперименты in vitro. Основными
повреждающими факторами для гастростомических трубок являются соляная
кислота желудка, питание и механическое воздействие при уходе и кормлении.
Для первого эксперимента разработана модель гастростомированного желудка с
соляной кислотой и PH от 0,6 до 1,1. Для моделирования гастростомы
использованы 2 латексных мочевых катетера Пеццера № 34 по шкале Шарьера
(наружный диаметр 11 мм), 2 латексных с силиконовым покрытием мочевых
катетеров Фолея 26 Fr (наружный диаметр 8,7 мм), 2 полиуретановых
назогастральных зонда 18 Fr (наружный диаметр 6 мм), 2 силиконовые
фирменные гастростомические трубки для чрескожной эндоскопической
239
установки с внутренними прижимными пластинами по типу бампера диаметром
24 Fr (наружный диаметр 8 мм), 2 силиконовые фирменные гастростомические
трубки с силиконовыми раздуваемыми баллонами на конце диаметром 24 Fr.
В ходе эксперимента выполнялась симуляция кормления через гастростому
болюсным способом 5 раз в день в течение 30 дней блендерным и
специализированным питанием.
Для сокращения сроков эксперимента в симуляции желудка была создана
более кислая среда, чем в желудке у человека. Но все трубки находились в
одинаковых условиях, уход и имитация кормления выполнялись одними и теми
людьми.
Неожиданно быстро (на 15-й день эксперимента) произошло отделение
внутренней прижимной пластинки у одной из фирменных силиконовых
гастростомических трубок. Вероятно, материал самой трубки и внутренней
прижимной пластинки отличаются, а кислота растворила зону их соединения.
Почти полное отделение внутренней прижимной пластинки у второй аналогичной
трубки после вывода из эксперимента свидетельствует в пользу этой гипотезы.
У других фирменных силиконовых гастростомических трубок под действием
раствора соляной кислоты произошло разрушение заполненных водой баллонов
на конце на 17-й и 18-й дни эксперимента. Кроме того, в просвете всех
силиконовых трубок визуализированы отложения питания. Поэтому в нашем
эксперименте фирменные силиконовые гастростомические трубки были наименее
устойчивы к имевшимся факторам повреждающего воздействия.
По нашим данным, наименьшие изменения произошли с полиуретановой
трубкой, сделанной из назогастрального зонда. Кроме некоторого окрашивания
стенок питанием, других дефектов не выявлено. Однако отсутствие в конструкции
механизмов фиксации трубки в просвете желудка, делают ее менее удобной для
гастростомии. С учетом устойчивости полиуретана и низкой токсичности,
становится перспективным применение фирменных гастростомических трубок из
полиуретана.
240
Мочевой катетер Пеццера из натурального латекса под воздействием
соляной кислоты посветлел, а на его поверхности образовалось небольшое
количество слизи. По-видимому, из-за разрушения под действием кислоты белков
c переходом поверхностного слоя латекса в золь и отложением частиц пищи.
В остальном катетер полностью сохранил свои физические свойства.
Мочевой катетер Фолея из латекса с силиконовым покрытием под
воздействием соляной кислоты изменил цвет. Слизь пальпаторно на катетере не
определялась, видимо благодаря силиконовому покрытию. Появились волдыри –
участки отслойки силикона в зоне натяжения на баллонах. Отложения пищи на
стенках макроскопически не выявлено.
Во втором эксперименте изучено изолированное воздействие воды и 0,1 М
раствора соляной кислоты при температуре 36ºС в течение 14 суток на
гастростомические трубки из аналогичных материалов с помощью измерения
веса, длины и электронной микроскопии поверхности до, после воздействия и
после высушивания.
К сожалению, привычные и дешевые латексные катетеры
продемонстрировали максимальное накопление жидкостей и изменение длины в
воде и растворе кислоты. Это обусловлено пористой структурой латекса и создает
благоприятные условия для размножения микроорганизмов. По-видимому,
феномен «ослизнения» латексных трубок у пациентов обусловлен абсорбцией
биологических жидкостей и микроорганизмов.
Латексные катетеры с силиконовым покрытием показали меньшие
изменения по сравнению с латексными, но большие по сравнению с
силиконовыми. Это обусловлено тем, что в области срезов латекс не покрыт
силиконом. При использовании катетера Фолея в качестве гастростомической
трубки кончик катетера срезается, поэтому в клинической практике изменения
будут схожи с полученными в эксперименте.
Наиболее подходящими материалами для гастростомической трубки
являются силикон и полиуретан. Некоторое превосходство полиуретана,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана