Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
ГЛАВА 10
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ГАСТРОСТОМИИ
10.1 Теоретические расчеты
Для паллиативной коррекции дисфагии наиболее востребованы
малоинвазивные гастростомии, которые используют прижимной способ
формирования свища. Однако в России традиционные способы гастростомии
через лапаротомию применяются чаще. При этом обоснованных рекомендаций по
выбору способа гастростомии нет.
Наиболее часто применяются следующие лапаротомные способы
наложения гастростомы: гастростомия по Witzel, гастростомия по Stamm-Senn-
Kader. Поэтому решено сравнить гастростомию по Witzel, гастростомию по
Stamm-Senn-Kader, ЧЭГ и разработанную минимальную гастростомию через
минилапаротомию.
Для сравнения наиболее распространенных способов гастростомии
проведен анализ техники выполнения операции. С применением геометрических
расчетов вычислены используемые для формирования свищей размеры стенки
желудка. Размеры площади стенки желудка, используемые при гастростомии,
влияют на степень уменьшения и деформации желудка, развитие желудочно-
пищеводного рефлюкса, поэтому могут быть использованы как объективный
критерий сравнения. Для упрощения теоретических расчетов взята
гастростомическая трубка диаметром 1 см, что соответствует большинству
описаний операции и клинической практике. Дополнительные швы для
гастропексии в расчетах не учитывались.
При гастростомии по Witzel узловыми швами вокруг трубки формируют
линейный канал свища из стенки желудка. Таким образом, площадь
использованной стенки желудка будет состоять из суммы площади
202
прямоугольника, формирующего канал вокруг трубки, и площади кисетного шва
в области введения трубки в просвет желудка.
При расчете длины окружности применялась формула: Р=2πr, где Р – длина
окружности, π – число Пи, r – радиус. Таким образом, при диаметре трубки 1 см
длина ее окружности составляет около 3 см. Следовательно, для создания канала
вокруг трубки потребуется участок стенки желудка шириной минимум 4 см, и при
длине канала 6 см потребуется передняя стенка желудка площадью 24 см².
Площадь использованной стенки желудка для кисетного шва вычисляется
по формуле S=πr², где S – площадь окружности, π – число Пи, r – радиус. При
диаметре трубки 1 см и наложении кисетного шва на 1 см от трубки, площадь
составит около 7 см
2
.
Таким образом, для гастростомии по Witzel необходимо около 31 см
2
.
В случае использования конусовидного способа формирования гастростомы
по Stamm-Senn-Kader с наложением 3 кисетных швов на расстоянии 1 см
используется окружность с радиусом около 3,5 см. Площадь использованной
стенки желудка вычисляется по формуле S=πr², где S – площадь окружности, π –
число Пи, r – радиус. Таким образом, при гастростомии по Stamm-Senn-Kader
используется около 38,5 см² передней стенки желудка.
В случае прижимного способа формирования свища при пункционных
гастростомиях и минимальной гастростомии через минилапаротомию, канал из
стенки желудка не формируется. Поэтому площадь использованной стенки
желудка минимальна и соответствует площади давления внутренней прижимной
пластинки или баллона.
У гастростомических трубок различного размера и различного производства
диаметр внутренней прижимной пластинки или баллона может отличаться. Для
наглядности расчетов использована гастростомическая трубка для ЧЭГ
диаметром 20 Fr диаметр внутренней прижимной пластинки 2,8 см (Рисунок 90).
203
Используя формулу площади круга, получаем площадь стенки желудка,
используемую в формировании свища 6,2 см².
Рисунок 90 – Диаметр внутренней прижимной пластинки гастростомической
трубки для ЧЭГ 20 Fr
10.2 Сравнение травматичности различных способов гастростомии
в эксперименте на кроликах
Совместно с кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии
им. профессора Ф.И. Валькера ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в
рамках работы экспериментальной лаборатории 4 кроликам породы Шиншилла
под комбинированным наркозом выполнены гастростомии различными
способами. Среди них: гастростомия по Stamm-Senn-Kader (Рисунки 91, 92), по
Witzel (Рисунок 93), ЧЭГ с соблюдением всех этапов операции (Рисунок 94) и
минимальная гастростомия через минилапаротомию (Рисунки 95, 96).
204
Рисунок 91 – Гастростомия по Stamm-Senn-Kader с 2 кисетными швами
Рисунок 92 – Гастростомия по Stamm-Senn-Kader с катетером Фолея 20 Fr
205
Рисунок 93 – Гастростомия по Witzel с катетером Фолея 20 Fr
Рисунок 94 – ЧЭГ с фирменной гастростомической трубкой 15 Fr
206
Рисунок 95 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию:
вскрытие просвета желудка между швами-держалками
Рисунок 96 – Минимальная гастростомия через минилапаротомию
с гастростомической трубкой баллонного типа 18 Fr:
гастропексия швами-держалками
207
В качестве гастростомических трубок использованы трубки баллонного
типа диаметром 20 и 18 Fr и импортные трубки для ЧЭГ диаметром 15 Fr. После
завершения всех этапов операции кролики выводились из эксперимента. При
патологоанатомическом исследовании мобилизировался и извлекался из
брюшной полости желудок с участком передней брюшной стенки с
фиксированной гастростомой. Желудок помещался на сутки в 30% раствор
изопропилового спирта, где происходила фиксация препарата. Следующим
этапом иссекалась стенка желудка с гастростомой на 0,5 см кнаружи от линии
швов или окружности внутренней прижимной пластинки, снимались швы, после
продольного рассечения расправлялась стенка желудка и измерялась ее площадь с
помощью миллиметровой сетки.
Минимальная площадь использованной для гастростомии стенки желудка в
случае ЧЭГ с трубкой 15 Fr составила 4,3 см
2
, что обусловлено прижимным
характером и малым диаметром внутренней прижимной пластинки (2,3 см).
В случае применения прижимной гастростомии через минилапаротомию с
трубкой 18 Fr площадь использованной стенки желудка составила 7,0 см
2
(диаметр раздутого баллона – 2,4 см).
При гастростомии по Stamm-Senn-Kader применялась трубка 20 Fr.
Несмотря на вынужденное уменьшение расстояния между кисетными швами
использована наибольшая площадь желудка – 39,8 см
2
.
Для гастростомии по Witzel использована трубка 20 Fr, для формирования
свища потребовалось 29 см
2
стенки желудка.
10.3 Резюме
Пункционные гастростомы не вызывают деформации, обладают
минимальной инвазивностью и используют небольшую площадь стенки желудка.
При невозможности применения ЧЭГ следует выполнять минимальную
гастростомию через минилапаротомию как операцию выбора, при которой
площадь деформации стенки желудка значительно меньше, чем при других видах
208
гастростомии, а минилапаротомный доступ снижает травматичность по
сравнению с традиционными операциями.
При уменьшении диаметра гастростомической трубки уменьшается
площадь стенки желудка, формирующая свищ, что уменьшает травматичность
операции и риск осложнений. Поэтому необходимо уточнить оптимальный
диаметр гастростомической трубки.
209
ГЛАВА 11
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ДИАМЕТРА
ГАСТРОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ
Вопрос выбора оптимального диаметра гастростомических трубок для
энтерального питания остается нерешенным до настоящего времени.
Первоначально использовались трубки диаметром около 1 см, что позволяло
вводить жидкую пищу из обычных продуктов. Развитие науки и промышленности
привело к появлению специализированных смесей для энтерального питания.
Параллельно развивались способы его доставки в пищеварительный тракт.
Появились малоинвазивные пункционные методики наложения питательных
свищей. Стремление уменьшить травматичность операции и улучшенные
физические характеристики специализированных смесей привели к появлению
специализированных трубок для энтерального питания малого диаметра.
В настоящее время существует широкий выбор специализированных трубок и
зондов для энтерального питания от 10 до 30 Fr (1 French = 0,33 мм). Для
уменьшения травматизации можно использовать зонды или гастростомические
трубки с минимальным диаметром, которые позволяют вводить
специализированное питание, но часть пациентов использует блендерное питание,
которое обладает другими физическими характеристиками.
11.1 Методика исследования критериев выбора
диаметра гастростомической трубки
С целью обоснования выбора диаметра трубки для энтерального питания
проведено изучение отложений пищи на внутренней стенке после кормления в
эксперименте in vitro.
Разработана модель введения питания через зонд при температуре питания
от 36 до 40ºС.
210
В качестве питания использована специализированная изокалорическая
смесь для энтерального введения и блендерное питание – измельченный борщ с
капустой, картофелем, говяжьим фаршем и сметаной. Блендерный стол
изготовлен по стандартной технологии в пищеблоке ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Минздрава России. Состав питания приведен в таблицах 31 и 32.
Таблица 31 – Характеристика специализированного энтерального питания
Объем питания, мл
100
300
Энергетическая ценность, ккал
103
309
Белок (17 % энергии), г
4,3
12,9
Жиры (37 % энергии), г
4,2
12,6
Насыщенные жиры, г
0,5
1,5
Мононенасыщенные жиры, г
3
9
Полиненасыщенные жиры, г
0,7
2,1
Углеводы (43% энергии), г
11,3
33,9
Лактоза, г
0
0
Сахара, г
2,3
6,9
Пищевые волокна, г
1,5
4,5
Осмолярность, мОсм/л
300
300
Вода, мл
84
252
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана