Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Гавщук Максим Владимирович
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПИТАНИЯ ПАЛЛИАТИВНЫХ БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ ХИРУРГИЧЕСКИ
СФОРМИРОВАННЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СВИЩИ
Научные специальности: 3.2.3. Общественное здоровье, организация и
социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза;
3.1.9. Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
Орел Василий Иванович
доктор медицинских наук, доцент
Багатурия Георгий Отарович
Санкт-Петербург – 2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 6
ГЛАВА 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПАЛЛИАТИВНЫХ БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ
ХИРУРГИЧЕСКИ СФОРМИРОВАННЫЕ
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СВИЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ........................................ 21
1.1 Актуальность организации энтерального питания паллиативных
больных ............................................................................................................ 21
1.2 История гастростомии .............................................................................. 26
1.3 Роль еюностомии в паллиативной помощи ........................................... 39
1.4 Трубки для питания .................................................................................. 43
1.5 Энтеральное питание через искусственный свищ ................................. 46
1.6 Резюме ........................................................................................................ 52
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ................................................. 54
2.1 Методы статистической обработки ......................................................... 54
2.2 Общая характеристика клинического материала .................................. 62
2.3 Методы исследования информационной базы системы ОМС ............. 63
2.4 Материалы и методы экспериментальной работы ................................ 65
ГЛАВА 3
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЛЛИАТИВНЫХ
БОЛЬНЫХ C ИСКУССТВЕННЫМИ ПИТАТЕЛЬНЫМИ СВИЩАМИ ...... 67
3.1 Резюме ........................................................................................................ 85
3
ГЛАВА 4
СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО
ПИТАТЕЛЬНОГО СВИЩА У ПАЛЛИАТИВНЫХ БОЛЬНЫХ
С ДИСФАГИЕЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ........................................................... 86
4.1 Контент-анализ документов, регламентирующих организацию
питания через хирургически сформированный свищ ................................. 86
4.2 Контент-анализ хирургических технологий наложения
питательного свища по данным системы ОМС ........................................... 93
4.3 Резюме ...................................................................................................... 120
ГЛАВА 5
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ ПО
ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ФОРМИРОВАНИЯ
ИСКУССТВЕННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СВИЩЕЙ У ПАЛЛИАТИВНЫХ
БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ .................................................................................. 123
ГЛАВА 6
РАЗРАБОТКА ОРИГИНАЛЬНЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ РАСХОДНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ПУНКЦИОННОЙ
ГАСТРОСТОМИИ .................................................................................................... 127
6.1 Разработка наконечника для проведения
гастростомической трубки ........................................................................... 127
6.2 Оригинальная гастростомическая трубка ............................................ 134
6.3. Оригинальная наружная прижимная пластинка для фиксации
гастростомической трубки ........................................................................... 138
6.4 Резюме ...................................................................................................... 147
4
ГЛАВА 7
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА ПИТАТЕЛЬНЫХ ТРУБОК ................. 149
7.1 Модель желудка с гастростомой и экспериментальная симуляция
кормления через свищ .................................................................................. 149
7.2 Воздействие воды и соляной кислоты на гастростомические
трубки из различных материалов в эксперименте in vitro ....................... 157
7.3 Резюме ...................................................................................................... 161
ГЛАВА 8
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ ...................................................... 163
8.1 Обучение чрескожной эндоскопической гастростомии на манекене 163
8.2 Экспериментальная модель обучения чрескожной эндоскопической
гастростомии в паллиативной педиатрии................................................... 170
8.3 Резюме ...................................................................................................... 179
ГЛАВА 9
РАЗРАБОТКА АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
МАЛОИНВАЗИВНОЙ ГАСТРОСТОМИИ ......................................................... 180
9.1 Резюме ...................................................................................................... 199
ГЛАВА 10
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ГАСТРОСТОМИИ .... 201
10.1 Теоретические расчеты ........................................................................ 201
10.2 Сравнение травматичности различных способов гастростомии в
эксперименте на кроликах ........................................................................... 203
10.3 Резюме .................................................................................................... 207
5
ГЛАВА 11
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ДИАМЕТРА
ГАСТРОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ ................................................................... 209
11.1 Методика исследования критериев выбора диаметра
гастростомической трубки ........................................................................... 209
11.2 Результаты исследования критериев выбора диаметра
гастростомической трубки ........................................................................... 213
11.3 Резюме ................................................................................................... 217
ГЛАВА 12
АЛГОРИТМ ОРГАНИЗАЦИИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ
ПАЛЛИАТИВНЫМ БОЛЬНЫМ С ДИСФАГИЕЙ ........................................... 218
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 223
ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 257
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 261
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ............................. 265
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................... 266
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 267
ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………….301
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Гуманизм является основой современной цивилизации, государственности и
здравоохранения. В 41-й статье Конституции Российской Федерации закреплено
право каждого гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую
помощь. Уровень развития системы здравоохранения в современных условиях
позволяет оказывать медицинскую помощь пациентам, ранее считавшимся
безнадежно больными, что отражено в 36-й статье Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», посвященной паллиативной медицинской помощи.
Развитие паллиативной медицинской помощи направлено на улучшение качества
жизни не только пациентов, но и их близких людей, у которых на фоне
переживаний может развиться психогенная патология и снизиться
работоспособность [70]. Поэтому паллиативная медицинская помощь является не
только формой социальной поддержки со стороны современного общества и
государства, но и способом повышения экономической и политической
стабильности общества.
Питание – это одна из основных физиологических функций организма.
Поступление пищи в желудочно-кишечный тракт является важным этапом этого
процесса. Больные, страдающие дисфагией, в ряде случаев не могут быть
вылечены, имеют неблагоприятный прогноз и нуждаются в паллиативной
медицинской помощи. Основная цель паллиативной помощи – улучшить качество
жизни неизлечимого больного и его родственников. Поэтому в основе
паллиативной помощи находятся обезболивание, психологическая поддержка
пациента и его родственников, мероприятия общего ухода, обеспечивающие
физиологические потребности, в том числе питание.
Для организации длительного энтерального питания у паллиативных
больных с дисфагией преимущественно применяются хирургически
7
сформированные свищи желудка и тощей кишки. Эти операции появились в XIX
веке и постоянно совершенствуются. В настоящее время разработаны новые
материалы, медицинские изделия, технологии выполнения операции и анестезии,
различные варианты энтеральных питательных смесей. Опубликовано
значительное количество сообщений о различных вариантах выполнения
операций с применением современных технологий [92; 102; 173; 204; 206; 229].
При этом в руководствах по оперативной хирургии и клиническому питанию
излагаются существующие способы гастростомии и еюностомии без конкретных
научно обоснованных рекомендаций по выбору способа операции, выбору типа и
размера гастростомической трубки [82; 102]. Особенности ухода за свищом и
энтерального питания больных непосредственно обусловлены выполненной
операцией, но подробно не описываются в хирургических клинических
рекомендациях. Этими вопросами занимаются диетологи, гастроэнтерологи,
специалисты паллиативной помощи, специалисты по сестринскому делу и другие.
При этом неадекватная организация питания и мероприятий ухода приводит к
развитию осложнений, которые находятся в компетенции хирургов [92; 129].
Существующая организация оказания медицинской помощи не
предполагает единого регистра больных с дисфагией или с наложенными
питательными свищами [121]. При регистрации случаев оказания медицинской
помощи этим больным в информационную систему в большинстве случаев
вводится код основного заболевания, отдельного статистического учета больных
с искусственными питательными свищами в амбулаторной сети не ведется.
Поэтому непосредственных данных о количестве пациентов с гастростомами и их
характеристик нет. В поликлиниках по месту жительства этими больными
занимаются участковые терапевты или специалисты по основному заболеванию.
Информации и приказов, регламентирующих показания и сроки формирования
гастростомы, маршрутизацию пациентов нет. При развитии осложнений со
стороны гастростомы пациенты направляются в дежурный хирургический
8
стационар по экстренным показаниям, что ведет к увеличению нагрузки на
скорую медицинскую помощь и экстренную хирургическую службу.
Отдельную организационную проблему представляет обучение больных и
их близких [13], которые самостоятельно осуществляют мероприятия по уходу за
областью стомы и кормлению пациента через свищ на амбулаторном этапе.
Поэтому качество мероприятий ухода и адекватность энтерального питания
обусловлены эффективностью организации обучения. Другим важным фактором
являются медико-социальные особенности пациента и его семьи, которые
оказывают влияние на комплаентность и возможность приобретения
необходимых изделий, питательных смесей и дополнительных медицинских
услуг.
Таким образом, коррекция дисфагии с помощью хирургически
сформированных питательных свищей у паллиативных больных является
мультидисциплинарной проблемой, успешное решение которой невозможно без
единых научно обоснованных подходов к формированию искусственного
питательного свища с учетом современных достижений медицины и решения
организационных вопросов.
Цель исследования
Усовершенствовать организацию питания паллиативных больных с
дисфагией через хирургически сформированные питательные свищи, основываясь
на научном обосновании, разработке и внедрении современных медико-
организационных технологий.
Задачи исследования
1. Изучить медико-социальные характеристики паллиативных больных с
дисфагией, получающих энтеральное питание через искусственные
питательные свищи.
9
2. Изучить современные организационные и хирургические технологии,
применяющиеся для формирования искусственного питательного
свища у паллиативных больных с дисфагией, и определить имеющиеся
проблемы.
3. Обосновать комплекс мероприятий повышения доступности и
экономической эффективности современных хирургических
технологий формирования искусственных питательных свищей у
паллиативных больных с дисфагией.
4. Разработать оригинальные расходные материалы для малоинвазивной
пункционной гастростомии.
5. Изучить устойчивость питательных трубок из различных материалов и
дать рекомендации по выбору материалов для их производства.
6. Научно обосновать организацию обучения специалистов практическим
навыкам чрескожной эндоскопической гастростомии с применением
симуляционных технологий.
7. Разработать и внедрить в клиническую практику альтернативную
технологию выполнения малоинвазивной гастростомии.
8. Сравнить применяемые способы гастростомии и разработать
рекомендации по выбору оптимального метода формирования
искусственного питательного свища у паллиативных больных с
дисфагией.
9. Дать научное обоснование выбора диаметра гастростомической трубки.
10. Разработать и внедрить алгоритм организации нутриционной
поддержки через искусственные питательные свищи паллиативных
больных с дисфагией.
11. Предложить медико-организационную модель оптимизации
энтерального питания паллиативных больных через хирургически
сформированные питательные свищи.
10
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ больных с дисфагией по возрасту, полу,
основному заболеванию, виду паллиативного вмешательства и летальности в
раннем послеоперационном периоде, по данным оплаченных случаев оказания
медицинской помощи информационной системы ОМС [1; 74; 86; 267], при этом
выявлено, что наиболее часто применяются традиционные способы гастростомии.
Разработаны и опробованы в эксперименте на животных оригинальные
приспособления для чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) под
контролем фиброгастроскопии: приспособление для проведения
гастростомической трубки через переднюю брюшную стенку (Патент на
изобретение RU 2669483 C1) [12; 89; 94; 98; 131]; приспособление наружной
фиксации трубки в просвете искусственных свищей желудка и тонкой кишки для
питания и декомпрессии, препятствующее перемещению трубки в просвет полого
органа через свищ (Патент на изобретение RU 2759574 C1) [94; 97]. Разработана и
проводится доработка прототипа универсальной гастростомической трубки –
приспособление для формирования внутреннего каркаса искусственных свищей
желудка и тонкой кишки для питания и декомпрессии (Патент на изобретение RU
2730978 С1) [21, 99]. В совокупности эти изделия могут использоваться для
пункционной гастростомии, что повысит доступность и экономическую
эффективность методики.
Разработана и успешно применена в клинике малоинвазивная гастростомия
через минилапаротомию – способ формирования наружного свища желудка для
питания у больных с тонкой передней брюшной стенкой (Патент на изобретение
RU 2745655 C1) [3; 22; 40; 58; 65; 66; 111; 212]. В проведенном исследовании
продемонстрирована доступность и меньшая травматичность предложенной
методики по сравнению с традиционными операциями через лапаротомию, что
позволяет рекомендовать минимальную гастростомию через минилапаротомию
при невозможности пункционных вмешательств.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана