Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
пластики по Ру-Герцену-Юдину, игольчатая катетеризация тонкой кишки по
H.M. Delany после абдоминальных операций [9; 11; 165; 217; 234]. Возможно
наложение еюностомы для питания и разгрузки зоны межкишечного анастомоза
после операций на кишечнике [32].
Появляющиеся новые методики гастростомии традиционно адаптировались
для еюностомии. Поэтому вскоре после появления ЧЭГ в 1980-х годах появились
сообщения о выполнении прямой чрескожной эндоскопической еюностомии
(ПЧЭЕ) [165; 220; 230]. ПЧЭЕ используется редко, потому что сложнее, чем ЧЭГ.
По мере накопления опыта успешность операции возрастает с 68% до 95% [182;
215; 235]. Возможные осложнения схожи с осложнениями после ЧЭГ, при этом
риск аспирационной пневмонии ниже. Летальность достигает 35%, но
объясняется тяжестью патологии [215].
Появление опыта пункционных гастростом под рентгеновским,
ультразвуковым и КТ-наведением провело к адаптации этих методик для
еюностомии [157; 163; 179], но количество наблюдений пока мало.
Развитие лапароскопических технологий позволило накладывать
традиционные еюностомы лапароскопически [11; 101; 155; 165; 197; 207; 250]. В
1990 году O’Regan и соавт. сообщили о первой лапароскопически-
ассистированной чрескожной еюностомии [220; 237; 250].
Роботизированная техника тоже позволяет формировать еюностому в конце
других операций [197], но сообщений о применении роботизированных
технологий только для еюностомии не выявлено.
Не существует доказанной разницы частоты осложнений после различных
способов еюностомии [165]. Это обусловлено малым количеством операций и
трудности сопоставления данных разнородных групп наблюдений, которые
публикуются различными учреждениями. Частота осложнений после
традиционных лапаротомных еюностомий может достигать 56,7% [128], после
игольчатой катетеризации тощей кишки, выполненной во время другой
лапаротомной операции, описывается уровень осложнений до 3% [160], при
42
лапароскопических еюностомиях описаны осложнения в 9,8–17,0% случаях [201;
250]. По мере отработки технологии ПЧЭЕ появились сообщения о ее
преимуществе из-за малой инвазивности, сопоставимости по успешности (96%) и
количеству осложнений (5%) с лапароскопической еюностомией [196].
Используются различные классификации осложнений после еюностомии.
По аналогии с гастростомией выделяют большие и малые осложнения [203].
Существует деление осложнений на механические, инфекционные, желудочно-
кишечные и метаболические осложнения [144; 146; 165; 265].
Механические осложнения обусловлены техникой выполнения операции.
При использовании еюностомии с трубками баллонного типа возможна
обструкция просвета кишки. В случае еюностомии по О. Witzel – рефлюкс
кишечного содержимого из-за ишемии и эрозий слизистой от давления трубки.
При пункционной еюностомии встречается выпадение или закупорка катетера,
пневматизация кишечника, формирование кишечных свищей и абсцессов вблизи
катетера. При лапароскопической еюностомии дополнительно есть риск
осложнений из-за повышения внутрибрюшного давления и более глубокой
анестезии [165]. Редким осложнением является тощекишечная инвагинация [144;
146; 265].
Инфекционные осложнения в виде абсцессов, перитонита и аспирационной
пневмонии могут быть результатом дефектов наложения еюностомы [144; 165;
265].
Желудочно-кишечные осложнения проявляются в виде тошноты, рвоты,
диареи, вздутия живота, приступов спастических болей в животе [144; 265]. При
этом на их выраженность сильно влияет используемое питание [165].
Метаболические нарушения проявляются в виде гипокалиемии,
гипергликемии и нарушения кислотно-щелочного баланса [64; 144]. Это может
быть обусловлено неправильным положением трубки в тощей кишке, введением
несоответствующего питания. Из-за выключения желудка и двенадцатиперстной
кишки из пищеварения, существует вероятность дефицита витамина В
12
и железа.
43
Начало кормления через трубку после периода голодания может привести к
развитию гипокалиемии, гипофосфатемии и гипомагниемии. Считается, что
патофизиология связана с высвобождением инсулина из поджелудочной железы
при начале кормления. Это часто проявляется у пациентов в отделении
интенсивной терапии в виде гемодинамической нестабильности, дыхательной
недостаточности и других неспецифических особенностей [165].
Существует промежуточный вариант между гастростомией и
еюностомией – установка зонда для питания в тощую кишку через гастростому.
В случае ЧЭГ этот метод получил название «PEG with a jejunal extension tube
(PEG-J)», то есть ЧЭГ с установкой зонда в тощую кишку. Преимуществом этой
методики является более простая техника формирования желудочного свища.
В то же время доставка питания через зонд в тощую кишку позволяет решить
проблему гастростаза и желудочно-пищеводного рефлюкса [54; 64; 170; 189; 219;
224; 262].
Таким образом, еюностомия целесообразна у паллиативных больных при
патологии желудка, которая не позволяет применять гастростомию. Как и в
случае гастростомии, существуют традиционные операции, которые могут
выполняться лапаротомно или лапароскопически, и пункционные методики.
В качестве паллиативной помощи предпочтительнее малоинвазивные
пункционные еюностомии, успешность которых повышается по мере накопления
опыта.
1.4 Трубки для питания
Для организации энтерального питания необходим не только свищ, но и
трубка для введения пищи. В некоторых случаях сама трубка является
инструментом для наложения свища, а элементы конструкции (прижимные
пластинки или баллоны) обеспечивают фиксацию и герметизацию [79].
Изначально при наложении питательного свища устанавливали латексные
трубки диаметром около 1 см, что было обусловлено характером используемого
44
блендерного питания. Чаще всего для этой цели применяли катетеры Пеццера,
Малекота, Фолея, желудочные зонды [87; 113; 131; 180; 222].
Благодаря развитию науки и промышленности в настоящее время для
энтерального питания применяются латексные, силиконовые, полиуретановые,
поливинилхлоридные трубки. Существуют гибридные варианты, например
латексная трубка с силиконовым покрытием. При этом поливинилхлоридные
трубки отличаются большей жесткостью и, в зависимости от состава, могут
выделять токсичные вещества при контакте с пищей и соляной кислотой (54; 55;
102; 113].
Существует большое количество разнообразных по конструкции
фирменных трубок, сертифицированных для первичной установки при
гастростомии и для замены трубки в сформированном питательном свище.
Принципиально специализированные трубки можно разделить на трубки
баллонного типа с заполняемым шариком на конце и бамперного типа с
прижимной пластинкой на желудочном конце. Существуют трубки с внутренней
фиксацией «поросячьим хвостиком» на конце [143; 190]. Выделяют
низкопрофильные гастростомические трубки, которые оканчиваются на уровне
кожи. Низкопрофильные трубки более удобны для людей, ведущих активный
образ жизни, но требуют дополнительные переходники-удлинители для введения
питания [55; 143].
Все производители активно распространяют информацию о своих изделиях
и активно пропагандируют отказ от применения мочевых катетеров, которые
традиционно использовались при гастростомии. Акцент делается на
противозаконности применения мочевых катетеров не по инструкции, отсутствие
штатной наружной прижимной пластинки и пробки, возможность аллергических
реакций в случае применения латексных катетеров [113; 150; 221]. При этом в
доступной литературе не представлены сравнительные исследования различных
специализированных фирменных питательных трубок между собой или с
мочевыми катетерами, произведенными из аналогичного силикона.
45
Есть исследования, подтвердившие экономические преимущества и
отсутствие достоверной разницы в количестве осложнений и длительности
использования в качестве гастростомической трубки катетера Фолея [153; 198;
213]. Имеются сообщения о миграции конца катетера в кишечник с развитием
обструкции, снижении комфорта и качества жизни, возможности привлечения к
ответственности медицинских работников, которые использовали для
гастростомии или еюностомии нелицензированный для этого мочевой катетер
[150; 154; 199; 221]. Но аналогичные осложнения описаны и для
специализированных фирменных трубок [145; 210; 242; 248; 249]. Фактически эти
осложнения – результат дефектов ухода, что косвенно подтверждено в этих
статьях при описании пациента и анамнеза. В результате во многих
рекомендациях допускается вводить в свищевой канал катетер Фолея при
отсутствии специализированной трубки, делая оговорку о возможных
осложнениях и необходимости скорейшей замены [143; 177; 182]. В Канадском
агентстве по лекарствам и технологиям в здравоохранении изучен вопрос о
применении катетера Фолея в качестве гастростомической трубки, при этом
однозначного заключения сделать не удалось [187].
Рекомендации по срокам замены гастростомической трубки различаются.
Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE)
рекомендует специализированные бамперные трубки менять через 1 год, а
баллонные трубки – через 3-6 месяцев [182]. Есть сообщения о возможности
использования бамперных трубок после ЧЭГ до 5 лет [190]. Существуют
рекомендации о смене гастростомической трубки каждые 4-8 недель [48; 152].
На момент начала научно-исследовательской работы все гастростомические
трубки производились за пределами Российской Федерации, стоимость этих
изделий завышена [12].
В доступной литературе не удалось найти обоснованных рекомендаций по
выбору диаметра трубок для питания. В работах лишь указываются размеры
устанавливаемых трубок и частота их окклюзии [126; 138; 151; 157].
46
В отечественной литературе для энтерального питания через назо-гастральный
зонд рекомендуются зонды диаметром 14–16 Fr [54; 87].
Зарубежные авторы отмечают более частую окклюзию гастростомических
трубок диаметром 10–14 Fr. Так, Hoffer и соавт. выявили частоту окклюзии 13,6%
у трубок 10 Fr в течение 30 дней после установки, а окклюзия трубок диаметром
22 Fr за 30 дней после установки составила 1,6%. Группа авторов под
руководством De Beare сообщила о 7,3% уровне окклюзии трубок диаметром 16–
18 Fr [151].
Таким образом, в большинстве случаев применяются питательные трубки
баллонного или бамперного типа, у которых кроме основной трубки имеется
штатная пробка, наружная прижимная пластинка и внутренняя прижимная
пластинка или баллон, по типу катетера Фолея. Обоснованных рекомендаций по
подбору необходимого диаметра питательной трубки нет.
1.5 Энтеральное питание через искусственный свищ
Энтеральное питание предполагает доставку пищи через трубку в
желудок или тонкую кишку, минуя ротовую полость и пищевод. В ротовой
полости происходит измельчение и смачивание пищи слюной, что увеличивает
площадь воздействия пищеварительных ферментов. Поступление еды в
ротовую полость вызывает возбуждение рецепторов слизистой оболочки,
сигналы от которых через чувствительные волокна язычного (ветви
тройничного), языкоглоточного и верхнего гортанного нервов попадают в
чувствительные ядра продолговатого нерва, что стимулирует все процессы
пищеварения [54; 61; 139; 140]. Поэтому перед кормлением через гастростому
необходимо небольшое количество пищи класть «на язык» для стимуляции
пищеварения [79; 84; 139; 140].
При питании естественным путем еда обрабатывается слюной из трех пар
слюнных желез, а также из мелких слюнных желез, расположенных по всей
поверхности полости рта. В основном в ротовой полости ферментируются
47
углеводы: крахмал, гликоген, а в дальнейшем и мальтоза [61; 140]. В состав
гипоосмолярного содержимого слюны входят хлориды калия и натрия, кальция,
карбонат и фосфат кальция, фосфат магния и другие неорганические соединения,
а также муцин, серозная и белковая составляющие. В слюне содержатся
азотсодержащие компоненты: мочевина, аммиак, креатинин, бикарбонатный
буфер и др. Состав жидкости изменяется в зависимости от состава пищи,
состояния организма и факторов внешней среды [61; 139; 140]. В слюне
содержатся более 50 ферментов: гидролазы, трансферазы, липазы, изомеразы,
немного протеаз, пептидаз, кислая и щелочная фосфатазы. В желудок пища
попадает малыми порциями, после того как уже прошла первичную химическую
обработку. Содержащиеся в слюне муцин, лизоцим, нуклеазы, иммуноглобулины,
факторы свертываемости крови и антитромбопластины, антитромбины
способствуют как начальному перевариванию пищи, так и защите слизистой
оболочки ротовой полости и пищевода [60; 61].
Поэтому вводимое через свищ питание должно иметь физиологический
состав, консистенцию и температуру [79; 119]. Специализированные смеси для
энтерального питания рассчитаны на полную замену обычной пищи. Они
обладают оптимизированным по нутриентам составом. При необходимости
возможно использование органоспецифических или метаболически направленных
смесей с определенными фармакологическими эффектами [87; 132; 140].
Соответственно составу энтеральные смеси делят на химусподобные
(мономерные) субстраты, полимерные, олигомерные (полуэлементные),
модульные, органоспецифические (метаболически направленные) [11; 56; 87; 115;
132; 139; 140].
Химусподобные субстраты представляют собой различные глюкозо-
солевые растворы как промышленного производства, так и смешанные из
официнальных препаратов для конкретного больного. Этими растворами
начинают питание длительно голодавшего пациента для стимуляции работы
пищеварительной системы [46]. В химусподобных растворах нет белков и жиров,
48
углеводы представлены мономерами, а «запуск» пищеварительной системы
может продолжаться от 1 до 5 суток, до появления перистальтики кишечника [87;
132; 140].
Человеческому организму недостаточно химусподобной смеси. С первых
суток энтерального питания необходимо введение более насыщенной смеси.
Для этого у длительно голодавшего пациента в начале энтерального питания
используют полуэлементные смеси [87; 132; 140]. В составе полуэлементных
смесей имеется гидролизованный белок, среднецепочечные триглицериды,
которые усваиваются без участия желчных кислот и панкреатической липазы.
Все смеси для энтерального питания не содержат лактозу, молочный сахар.
Длительность кормления полуэлементными смесями индивидуальна. В случае
аллергии к белкам коровьего молока, сое, глубоко гидролизованный белок
является единственно правильным выбором. При отсутствии в кишечнике у
пациента желчных кислот или липазы также предпочтительны полуэлементные
смеси с частичной заменой жирового компонента длинноцепочечных
триглицеридов на среднецепочечные триглицериды [57; 61; 137; 140].
Существуют органоспецифические полимерные смеси, адаптированные под
пациентов с различными заболеваниями. Например, увеличив количество жиров и
снизив содержание углеводов, можно снизить потребление кислорода и
уменьшить дыхательный коэффициент у пульмонологических больных [56; 124;
140]. Для пациентов с гипергликемией разработаны смеси с разными по времени
усвоения пищевыми волокнами, что позволяет избежать постпрандиальной
гипергликемии [87; 132; 140]. При печеночной недостаточности видоизменяется
белковый метаболизм в печени, даже обычное содержание в пище
серосодержащих белков может усугубить печеночную недостаточность. При
замене части полимерного белка на разветвленные аминокислоты купируются
симптомы печеночной недостаточности [87; 132; 140]. Метаболические и
нутриционные потери на диализе у пациентов с почечной недостаточностью
невозможно восполнить обычным питанием. Большинству необходима
49
компенсация нутритивных потерь за счет энтерального питания. Полимерные
смеси с умеренным содержанием белка и пониженным содержанием
электролитов, с минорными дотациями подходят для пациентов на гемодиализе.
Специализированное питание при иммунодефицитных состояниях
характеризуется нормальным или повышенным содержанием белка и
фортификацией отдельными аминокислотами: аргинином и глутамином,
длинноцепочечными полиненасыщенными триглицеридами омега-3-класса,
обладающими фармакологическими свойствами [33; 87; 132; 140].
Модульные смеси (белковые, жировые, витаминно-минеральные)
используют для обогащения базовых смесей в зависимости от индивидуальных
потребностей пациента. В составе модулей преобладает тот нутриент, по имени
которого модуль назван. Белковый модуль содержит в основном белки, однако
следы жиров и углеводов в составе тоже есть. Особо ценен в практике
энтерального питания жировой модуль, содержащий как среднецепочечные, так и
полиненасыщенные длинноцепочечные триглицериды, с преобладанием первых
[56; 140].
В состав продуктов для энтерального питания могут входить пищевые
волокна для нормализации пищеварения. В «бесшлаковых» диетах пищевых
волокон нет [87; 132; 140].
Смеси для энтерального питания должны обладать рядом свойств,
например, определенной текучестью для хорошего прохождения по тонкому
зонду. Внутренний диаметр стандартных назогастральных зондов и большинства
трубок для питательной стомы невелик, поэтому зонды могут легко забиваться.
Обычная протертая пища содержит небольшие, невидимые глазу комочки,
которые закупоривают катетер. При длительном стоянии пища в зонде закисает,
обсеменяется, приводя к развитию диареи, метеоризма [124; 132].
Необходимо, чтобы питание восполняло энергетические потребности,
поставляло необходимые белки, жиры, углеводы, витамины, минералы,
содержало минорные компоненты, необходимые для репарации тканей и
50
выздоровления больного. При этом вводимый объем не должен превышать
физиологические возможности организма. Так, потребности больного могут
превышать по калорийности рацион здорового человека этого же возраста в
несколько раз, однако возможности организма для утилизации объема
жидкости, в котором находятся нутриенты, могут быть ограничены. В таких
«ножницах» находятся пациенты кардиологического или
кардиохирургического профиля: высокая энергетическая и нутриентная
потребность и ограничение объема вводимой жидкости. В этом случае выбор
будет за гиперкалорийными или сухими смесями, которые можно развести в
гиперкалорийном режиме [87; 132; 140].
Смеси могут быть готовые или жидкие с заданными свойствами и
фиксированным количеством нутриентов в 1 мл или сухие, разведение которых
может быть разным от изокалорийного до гиперкалорийного [87; 132; 140].
Оптимальные характеристики специализированного энтерального питания
сочетаются с меньшей доступностью по сравнению с обычной пищей. Благодаря
экономическим и психологическим преимуществам многие пациенты питаются
через гастростому измельченной блендером обычной едой [74; 79; 260]. Имеются
сообщения о других преимуществах блендерного питания: уменьшение
желудочно-пищеводного рефлюкса, частоты респираторных заболеваний [191].
Большое значение имеет способ непосредственного введения питания.
Взрослому человеку рекомендуется вводить одномоментно не более 300 мл
питания с температурой около 37ºС. Несоответствие температуры питания
физиологическим параметрам может нарушить активность ферментов, повлиять
на перистальтику и привести к нарушениям пищеварения [24; 119].
Энтеральное питание можно вводить болюсно 4–6 раз в день. Можно
вводить питание непрерывно капельно или периодически капельно по 4–5 часов с
перерывом в 2–3 часа. Существует циклический режим введения в течение 8–10
часового ночного периода для дополнительного питания больных, которые днем
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана