Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Выписан на амбулаторное лечение 12.12.2020. Осмотр на дому и снятие
швов 16.12.2020 г. (10-е сутки после операции) – послеоперационных осложнений
нет. В последующем получал симптоматическую терапию по месту жительства,
осложнений со стороны гастростомы не было. Наблюдался амбулаторно в течение
двух месяцев.
Клинический пример № 3. Пациентка Ч., 71 года госпитализирована в
хирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская больница №26» 17.06.2022.
Диагноз: «Рак полости носа pT3N2M0 (IVА). Гистология: плоскоклеточный
ороговевающий рак G1. Химиолучевое лечение от 07-09.2021. Продолженный
рост опухоли с явлениями некроза и распада. Комплексное лечение: резекция
черепно-лицевого комплекса с реконструктивно-пластическим компонентом,
лимафаденэктомия шейная с двух сторон от 21.03.2022 + системная терапия по
схеме ТР. Прогрессирование с появлением множественных внутрикожных
метастазов. Тотальный некроз перемещенного лоскута с формированием
обширной раны в области назо-оростомы. Дисфагия 3-й степени. Раковая
интоксикация. Хроническая нормохромная анемия легкой степени.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический
кардиосклероз. ЦВБ дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.».
После обследования и предоперационной подготовки 21.06.2022 под
наркозом выполнена минимальная гастростомия через минилапаротомию
(Рисунки 82, 83). Установлена силиконовая гастростомическая трубка 24 Fr.
Длительность операции 30 минут. Строгий постельный режим соблюдался в
течение первых суток. Питание через гастростому начато на следующий день
после операции. На 3-и сутки после операции (24.06.2022) пациентка во сне
выдернула гастростомическую трубку, при этом баллон на конце лопнул
(Рисунок 84). В связи с риском несостоятельности в свищ установлена
гастростомическая трубка меньшего диаметра 18 Fr. Фиксация наружной
прижимной пластинки дополнительно усилена обвязыванием нитью. Кожа вокруг
свища обработана цинковой пастой (Рисунок 85).
192
Рисунок 82 – Фотография пациентки Ч:
обширная рана в области назо-оростомы
Рисунок 83 – Заключительный этап минимальной гастростомии через
минилапаротомию
193
Рисунок 84 – Послеоперационная рана
после выпадения гастростомической трубки
Для исключения несостоятельности и оценки функции гастростомы
25.06.2022 через гастростому введен водорастворимый контраст и выполнена
рентгеноскопия: признаков несостоятельности гастростомы нет, контраст
своевременно поступает в кишечник (Рисунок 86). В последующем
послеоперационный период без осложнений, затекания желудочного
содержимого помимо трубки не было. Выписана на амбулаторное лечение по
месту жительства 29.06.2022, швы сняты на дому на 11-е сутки после операции.
Осложнений со стороны гастростомы не было, получала паллиативную терапию
на дому, планировалась госпитализация в хоспис. Умерла на 29-е сутки после
операции (20.07.2022).
194
Рисунок 85 – Фотография свища после повторной установки гастростомической
трубки диаметром 18 Fr: кожа вокруг свища обработана цинковой пастой,
наружная прижимная пластинка дополнительно фиксирована нитью
Рисунок 86 – Контрольная рентгенография желудка с введением
водорастворимого контраста через гастростомическую трубку:
затеков контраста нет, эвакуация из желудка не нарушена
195
Клинический пример №4 [66]. Пациентка В., 45 лет, 02.11.2022 доставлена в
СПб ГБУЗ «Городская больница №26» бригадой скорой медицинской помощи с
диагнозом: «Непроходимость пищевода. Дисфагия 3-й степени. Са шейно-
грудного отдела пищевода Т4N2М1». При поступлении жалобы на затруднение
проглатывания жидкости. В анамнезе прогрессирующее затруднение глотания в
течение 1 года, с 07.09.2022 по 19.10.2022 обследовалась у онколога,
диагностирован рак шейного и верхне-грудного отдела пищевода сT4bN2M0 –
IV ст. с метастазами в лимфатические узлы шеи с подрастанием к аорте и трахее.
Гистологическое исследование №58926/22 от 07.10.2022: «Плоскоклеточный рак,
gr 2. Дисфагия 3-й степени». Рекомендована госпитализация в любой
хирургической стационар и наложение гастростомы.
На момент госпитализации общее состояние средней тяжести. В сознании,
адекватна. Рост – 150 см, вес – 41 кг, ИМТ – 18,2 кг/м
2
. Кожа бледноватая, язык
влажный. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс – 90
ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, ЧД – 17
в минуту. Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, безболезненный.
Дизурии нет, стул 01.11.2022. При ректальном осмотре без особенностей, на
перчатке следы коричневого стула.
В результате обследования установлен диагноз: рак шейного и верхне-
грудного отдела пищевода сT4bN2M0 – IV ст. с метастазами в лимфатические
узлы шеи с подрастанием к аорте и трахее. Гистологическое исследование
№58926/22 от 07.10.2022: плоскоклеточный рак, gr 2. Дисфагия 3–4-й степени.
Сопутствующая патология: Хронический вирусный гепатит «С».
Посттуберкулезные изменения легких (по данным амбулаторного обследования
до госпитализации).
В отделении получала внутривенные инфузии растворов 5% глюкозы и
электролитов, стандартную предоперационную антибиотикопрофилактику –
внутривенное введение 1 г цефазолина за 30 минут до операции. После
предоперационной подготовки 03.11.2022 под комбинированным наркозом
196
выполнена минимальная гастростомия через минилапаротомию длиной 3 см,
установлена импортная гастростомическая трубка баллонного типа диаметром
22 Fr. Продолжительность операции – 30 минут Ранний послеоперационный
период без осложнений, выраженного болевого синдрома и необходимости
наркотических обезболивающих препаратов не было. Пробное питание через
гастростому начато с 1-х суток после операции болюсами по 100 мл 5 раз в день с
постепенным увеличением объема до 200 мл за одно кормление.
Послеоперационная рана заживала первичным натяжением (Рисунок 87).
Выписана на амбулаторное лечение 07.11.2022, на 4-е сутки после операции.
Рисунок 87 – Фотография области гастростомы на 2-е сутки после операции
Пациентка продолжила лечение у онколога и хирурга по месту жительства.
Состояла на учете в «Стома-центре» СПбГБУЗ «Городской клинический
онкологический диспансер», где получала специализированное энтеральное
питание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, дата снятия
швов достоверно не известна. В декабре 2023 появилось подтекание желудочного
содержимого мимо трубки с мацерацией перистомальной кожи, которые
регрессировали на фоне перевязок с мазью офломелид. Для удобства носила
сшитый из эластичного бинта бандаж с отверстием для гастростомической
трубки, наружный конец которой подвязывала тесемкой. Кормление через
гастростому проводилось болюсным способом с помощью шприца Жане и
воронки по 200 мл 5–6 раз в день без учета промывания трубки водой.
197
Специализированное энтеральное питание комбинировала с блендерным столом –
супы, каши и т.п.
При обследовании выявлен трахеопищеводный свищ, поэтому в лучевой
терапии пациентке отказано. С 27.12.2022 по 11.04.2023 проведено 6 курсов
паллиативной полихимиотерапии по схеме ТС. На фоне проводимого лечения у
пациентки развилась тугоухость, по данным контрольных исследований в мае
2023 года констатирована стабилизация ракового процесса, клинически пациентка
отмечала улучшение самочувствия и увеличение массы тела к марту 2023 года до
45 кг (ИМТ 20 кг/м
2
).
С июня 2023 года пациентка отметила ухудшение самочувствия,
уменьшение массы тела, прогрессирование дисфагии – не могла проглотить
слюну. Госпитализирована в экстренном порядке в отделение стационарной
скорой медицинской помощи СПбГБУЗ «Городская больница №26» 28.06.2023 в
связи с выпадением гастростомической трубки двухдневной давности вследствие
перфорации внутреннего баллона питательной трубки. В связи с давностью
выпадения и сужением просвета свища дежурным хирургом установлена
отечественная гастростомическая трубка баллонного типа диаметром 18 Fr
(Рисунок 88).
Рисунок 88 – Фотография передней брюшной стенки с установленной в свищ
отечественной гастростомической трубкой баллонного типа
198
Пациентка повторно обратилась в СПб ГБУЗ «Городская больница №26»
15.08.2023 с просьбой установить питательную трубку большего диаметра из-за
затруднения введения блендерной пищи через питательную трубку диаметром
18 Fr. При осмотре жалобы на уменьшение массы тела, появилась слабость,
осиплость голоса и кровохарканье с начала июля 2023 года. Состояние
относительно удовлетворительное. В сознании, адекватна. Рост – 150 см, вес –
40 кг, ИМТ – 17,8 кг/м
2
. Кожа бледноватая, язык влажный. Периферические
лимфатические узлы не пальпируются. Пульс – 80 ударов в минуту, АД –
115/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, ЧД – 17 в минуту. Живот
участвует в дыхании, не вздут, мягкий, безболезненный. Дизурии нет, стул
ежедневно, кашицеобразной консистенции, коричневого цвета. При ректальном
осмотре без особенностей, на перчатке следы коричневого стула. Местно: на
передней брюшной стенке на границе эпигастрии и левого подреберья
искусственный питательный свищ с гастростомической трубкой баллонного типа
диаметром 18 Fr, без признаков местных осложнений.
В условиях перевязочной удалена питательная трубка (Рисунок 89),
выполнена попытка расширить канал свища и установить гастростомическую
трубку диаметром 22 Fr – безуспешно, установлена новая отечественная
гастростомическая трубка баллонного типа диметром 18 Fr. С учетом признаков
прогрессирования процесса, запланированного в ближайшем будущем
обследования и химиотерапевтического лечения в городском клиническом
онкологическом диспансере от госпитализации для бужирования или
хирургического расширения свища решено воздержаться. Пациентка продолжила
получать энтеральное питание через гастростому, на момент написания главы
продолжительность жизни после гастростомии составила 10 месяцев.
199
Рисунок 89 – Фотография питательного свища
после удаления гастростомической трубки
С учетом ожидаемой короткой продолжительности жизни паллиативных
больных онкологического профиля существуют объективные трудности изучения
отдаленных результатов после минимальной гастростомии через
минилапаротомию, которая может рассматриваться как один из вариантов
импортозамещения малоинвазивных технологий формирования питательного
свища, требующих применения дорогостоящих одноразовых наборов
иностранного производства. Представленное клиническое наблюдение больной в
течение 10 месяцев после гастростомии является наглядной демонстрацией
эффективности предложенной операции, которая отличается меньшей
травматичностью по сравнению с традиционными методиками гастростомии
через лапаротомию и большей доступностью по сравнению с пункционными
методиками формирования свища.
9.1 Резюме
Разработанная методика минимальной гастростомии через
минилапаротомию отличается простой техникой выполнения и надежностью
200
формирования свищевого канала за счет гастропексии, что подтверждается
отсутствием случаев несостоятельности свища после выпадения и повторной
установки питательной трубки.
По длительности операция приближается к чрескожной пункционной
гастростомии под контролем гастроскопии, которая в Городской больнице № 26 в
стандартных случаях занимает около 20 минут. Малая продолжительность жизни
неизлечимых пациентов после операции ожидаема и затрудняет накопление
отдаленных результатов, имеющиеся результаты позволяют сделать вывод о
перспективности разработанной технологии малоинвазивной гастростомии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана