Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Для выполнения операции использован 1 одноразовый специализированный
набор для установки ЧЭГ с размером трубки 15 Fr (Рисунок 61).
Рисунок 61 – Фирменный набор для установки ЧЭГ с размером трубки 15 Fr
Кроме того, выполнена 1 операция ЧЭГ с помощью многоразовых
инструментов и катетера Пеццера 24 Fr, 4 операции с установкой катетера
Пеццера 18 Fr с разработанным наконечником для проведения гастростомической
трубки (Патент на изобретение RU 2669483 C1) (Рисунок 62).
172
Рисунок 62 – Катетер Пеццера с разработанным наконечником для проведения
гастростомической трубки (Патент на изобретение RU 2669483 C1)
Для выполнения фиброгастроскопии использован гибкий эндоскоп
внешним диаметром 2,8 мм со светодиодным освещением и интегрированной
системой визуализации (LithoVue, Boston Scientific, США).
Кролики не получали пищу за 8 часов до операции. Вмешательство
проводили под эндотрахеальным наркозом с применением севофлюрана.
Под наркозом устанавливался зонд в желудок, эвакуировалось содержимое.
Выполнялась фиброгастроскопия, с помощью трансиллюминации на передней
брюшной стенке выбиралась точка для гастростомии, выполнялась
инфильтрационная анестезия (2% раствор лидокаин – 1,0 мл) и пункция передней
брюшной стенки и стенки желудка. Под контролем эндоскопии через просвет
иглы в просвет желудка заводился проводник (Рисунок 63), который захватывался
биопсийными щипцами и выводился через рот наружу.
173
Рисунок 63 – Проведение проводника через просвет иглы в полость желудка под
контролем гастроскопии
К проводнику фиксировалась гастростомическая трубка и протягивалась за
проводник через рот, пищевод, переднюю стенку желудка и переднюю брюшную
стенку до упора внутренней прижимной пластинки трубки (Рисунки 64, 65).
174
Рисунок 64 – ЧЭГ: вытягивание фирменной гастростомический трубки наружу
через стенку желудка и переднюю брюшную стенку
Рисунок 65 – ЧЭГ: вытягивание гастростомической трубки (катетер Пеццера) до
упора внутренней прижимной пластинки под контролем гастроскопии
Затем наконечник на трубке отрезался, устанавливалась наружная
прижимная пластина. После этого выполнялась фиброгастроскопия для контроля
расположения гастростомической трубки с внутренней прижимной пластинкой
175
(Рисунок 66). Далее устанавливались внешние приспособления (зажим и пробка)
(Рисунки 67, 68).
Рисунок 66 – Эндоскопический контроль стояния внутренней прижимной
пластинки (фирменная гастростомическая трубка 15 Fr).
Рисунок 67 – Фирменная гастростомическая трубка (15 Fr) с установленными
внешними устройствами
176
Рисунок 68 – ЧЭГ: катетер Пеццера
с внешними приспособлениями от фирменных наборов
На кролика надевали специальный бандаж, пробуждали и возвращали в
виварий. Питание проводилось естественным путем, через гастростому 3 раза в
день вводили воду.
Первый кролик, которому выполнена ЧЭГ фирменным набором 15 Fr, умер
в 1-е сутки после операции. На патологоанатомическом исследовании выявлено
расхождение стенки желудка и передней брюшной стенки в области гастростомы,
но явлений перитонита не было.
Второму кролику наложена ЧЭГ с использованием в качестве
гастростомической трубки катетера Пеццера 24 Fr с разработанной насадкой.
Диаметр катетера был обусловлен размерами имевшейся металлической насадки
длиной 5,0 см, максимальный внешний диаметр – 0,8 см. Во время операции
выявлен разрыв пищевода, кролик был выведен из эксперимента.
Остальным 4 кроликами ЧЭГ выполнялась с помощью многоразовых
инструментов и катетера Пеццера 18 Fr. Для этого на 3D-принтере изготовлены
177
насадки для проведения гастростомической трубки с максимальным внешним
диаметром 6 мм и длиной 4,0 см. Вместо стального тросика использована
монофиламентная полипропиленовая нить (Рисунок 69).
В одном случае на 4-е сутки после операции выявлено нагноение
гастростомической раны, которое регрессировало на фоне местного лечения.
Кролик был выведен из эксперимента на 16-е сутки после операции. При
патологоанатомическом исследовании: гастростома состоятельна,
внутрибрюшных осложнений нет. В 2 случаях кролики погибли на 7-е и 8-е сутки
после операции от аспирационной пневмонии, гастростомы состоятельны,
внутрибрюшных осложнений нет. В одном случае кролик погиб на 4-е сутки
после операции от кишечной инфекции. При патологоанатомическом
исследовании: гастростома состоятельна, внутрибрюшных осложнений нет.
Рисунок 69 – ЧЭГ с помощью катетера Пеццера 18 Fr
с изготовленной на 3D-принтере насадкой
178
В процессе многократного повторения отработаны и изучены все этапы
операции. При наложении ЧЭГ с помощью одноразового фирменного набора и с
помощью катетера Пеццера с разработанной насадкой существенной разницы в
технике операции не было. Фирменные гастростомические трубки имели штатные
дополнительные устройства (наружная прижимная пластинка, крышка-
коннектор), которые можно устанавливать и на катетер Пеццера
соответствующего размера.
В процессе исследования опробована оригинальная наружная прижимная
пластинка для фиксации гастростомической трубки, которая успешно применена
для катетеров Пеццера 18 Fr (Рисунок 70).
Рисунок 70 – ЧЭГ: катетер Пеццера 18 Fr
с разработанной наружной прижимной пластинкой
Сообщений об опыте наложения ЧЭГ с выполнением всех этапов у
кроликов в литературе не выявлено. Размеры кроликов позволяют использовать
179
их для обучения ЧЭГ в педиатрии. Однако особенности поведения и питания не
позволяют полностью очистить желудок перед операцией. Поэтому визуализация
эндоскопического этапа затруднена. Кроме того, возможно поступление пищевых
масс через пункционное отверстие в стенке желудка. Это привело к нагноению
мягких тканей вокруг гастростомы в 1 случае.
Применять в качестве гастростомической трубки у реальных пациентов
катетер Пеццера не рекомендуется. Но применение наряду с фирменным набором
для установки ЧЭГ многоразовых инструментов и катетера Пеццера с
специальным наконечником позволяет значительно уменьшить себестоимость
обучения.
8.3 Резюме
Относительная редкость случаев, когда необходимо наложить гастростому
больному ребенку затрудняет обучение специалистов ЧЭГ. Теоретическое
обучение не позволяет получить мануальные навыки выполнения операции.
Разработанный способ обучения ЧЭГ с применением симуляционных технологий
на манекене позволяет многократно выполнять процедуру и отработать
необходимые навыки. Однако синтетические ткани не могут быть полностью
идентичными живым тканям. Поэтому симуляция на кроликах с выполнением
всех этапов ЧЭГ востребована для обучения и сохранения мануальных навыков
специалистов.
Многократное выполнение операции на животных позволяет изучить все
этапы операции, проводить работу по улучшению техники операции и разработке
новых устройств и приспособлений.
180
ГЛАВА 9
РАЗРАБОТКА АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
МАЛОИНВАЗИВНОЙ ГАСТРОСТОМИИ
Разработка альтернативных технологий малоинвазивной гастростомии
является экономически и политически более перспективной, позволяет
уменьшить зависимость от импорта товаров из недружественных стран.
В процессе научно-исследовательской работы выявлен способ минимальной
гастростомии путем прижатия стенки желудка к передней брюшной стенке
баллоном гастростомической трубки и подшиванием катетера к коже в
натяжении. Это метод предложено выполнять на культе желудка в конце
лапаротомных операций [52]. Принцип формирования свища аналогичен
чрескожной пункционной гастростомии. Если выполняется паллиативная
операция, то необходимости в большом доступе нет. Малые лапаротомные
доступы давно известны и широко применяются. Существуют даже специальные
наборы инструментов для минимизации доступа. Большая часть больных с
дисфагией обладает тонкой передней брюшной стенкой, что позволяет
минимизировать доступ [31]. Важно правильно выбрать место разреза, чтобы
доступ был в зоне формирования свища. Для получения дополнительных
ориентиров можно использовать обзорную рентгенографию органов брюшной
полости стоя, на которой виден газовый пузырь желудка, и другие
высокотехнологичные методы: УЗИ, спиральная компьютерная томография и т.д.
[40; 122].
Таким образом, существует возможность выполнить минимальную
прижимную гастростому через минилапаротомию, с ориентацией доступа по
обзорной рентгенографии органов брюшной полости (Патент на изобретение RU
2745655 C1). При этом есть возможность визуального и пальпаторного контроля
манипуляции и дополнительного подшивания стенки желудка к передней
брюшной стенке, что уменьшает риск осложнений. Операция проста в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана