Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Корелляционное отношение η определяет степень тесноты любой
корреляционной связи (как линейной, так и нелинейной) и формулируется
следующим образом [25]:
где σ
2
(у) – выборочная дисперсия случайной величины Y, вычисленная по всей
таблице; σ
2
(ȳ
х
)– дисперсия условных средних относительно общей средней, так
называемая внешняя дисперсия:
Выборочная дисперсия σ
2
(у) случайной величины Y может быть
представлена как сумма двух дисперсий: уже упомянутой внешней дисперсии
σ
2
âíåø
и внутренней дисперсии σ
2
внутр
, которая вычисляется путем усреднения
внутригрупповых дисперсий величины Y, вычисленных для каждого значения
величины x
i
:
Учитывая, что σ
2
(у)= σ
2
âíåø
+ σ
2
внутр
, корреляционное отношение можно
записать в следующем виде:
Отсюда следует, что 0 ≤ η ≤ 1. В случае η =1, то σ
2
внутр
= 0, внутренние
дисперсии равны нулю, рассеяние внутри группы отсутствует, при каждом
значении X значение Y определяется однозначно, зависимость Y от X
62
функциональная. Чем ближе η к 1, тем теснее корреляционная зависимость; чем
ближе η к 0, тем корреляционная зависимость слабее [25].
Отношение шансов – статистический показатель, определяющий в
численном выражении то, насколько отсутствие или наличие определённого
исхода связано с присутствием или отсутствием определённого фактора в
конкретной статистической группе [91]. Представляет собой значение дроби, в
числителе которой, находятся шансы определённого события для первой группы,
а в знаменателе шансы того же события для второй группы. Шанс – это
отношение числа исследуемых, имеющих определенный признак, к числу
исследуемых, у которых данный признак отсутствует. Для отношения шансов
рассчитывается 95 % доверительные интервалы и оценивается статистическая
значимость – р-значение [27; 91].
Набор текста, обработка данных и оформление наглядного материала
выполнены на персональном компьютере на базе процессора «INTEL CORE i5» с
помощью текстового редактора «Microsoft Word», табличного редактора
«Microsoft Excel», графического редактора «Microsoft Office Picture Manager» и
программной системы «Statistica» V. 10.
2.2 Общая характеристика клинического материала
Для изучения медико-социальных характеристик больных с питательными
свищами, показаний для формирования стомы, особенностей оказания помощи на
амбулаторном этапе разработана анкета, состоящая из 38 вопросов. С учетом
тяжести общего состояния паллиативных больных анкетирование проводилось
путем опроса пациентов или их родственников при обращении за помощью в
СПбГБУЗ «Городская больница №26», хоспис СПбГБУЗ «Городская поликлиника
№91», хоспис СПбГБУЗ «Городская больница №14» в период с июня 2022 по
март 2023 года. В качестве интервьюеров выступали сотрудники кафедры общей
медицинской практики или специально обученные волонтеры из числа
обучающихся на кафедре. Анкетирование проводилось анонимно после
63
получения устного согласия опрашиваемого. Получена информация о 126
пациентах с искусственными питательными свищами. К сожалению, пациенты и
их родственники затруднялись ответить на некоторые вопросы, поэтому для
анализа использованы ответы на вопросы, на которые смогли ответить более
половины респондентов.
Клиническая часть работы выполнена на базе Санкт-Петербургского
государственного педиатрического медицинского университета, расположенной в
СПб ГБУЗ «Городская больница №26». В рамках исследовательской работы с
2017 по 2023 года оперированы 24 больных, нуждавшихся в паллиативной
медицинской помощи. Критериями включения в исследование были дисфагия 3–
4-й степени, развившаяся вследствие неизлечимого заболевания, невозможность
радикального устранения дисфагии и невозможность пункционной гастростомии
вследствие анатомических или технических причин, информированное
добровольное согласие на участие в исследовании пациента и его законных
представителей. На момент операции возраст пациентов составил от 37 до 85 лет,
средний возраст – 60,6±13,87 лет. Среди оперированных было 15 (62,5%) мужчин
и 9 (37,5%) женщин. Дисфагия носила механический характер у 21 (87,5%)
больного, страдавшего запущенной онкологической патологией. В 3 (12,5%)
случаях причиной функциональной дисфагии были последствия тяжелой черепно-
мозговой травмы. После выписки из стационара пациенты госпитализировались в
хоспис или получали паллиативную помощь по месту жительства. Информация о
течении отдаленного послеоперационного периода собиралась путем осмотров на
дому, опроса пациента или родственников по телефону.
2.3 Методы исследования информационной базы системы ОМС
Большинство операций в Российской Федерации оплачивается в системе
обязательного медицинского страхования (ОМС). Проведен анализ Генеральных
тарифных соглашений, регламентировавших оплату медицинской помощи в
рамках системы ОМС в Санкт-Петербурге с 2015 по 2020 годы. Выбраны тарифы,
64
которые могли использоваться для кодирования вмешательств по коррекции
дисфагии (Таблица 1) [121].
Таблица 1 – Тарифы операций для коррекции дисфагии согласно Генеральному
тарифному соглашению
Название операции
Код тарифа
Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция опухоли
вНК021
Эндоскопическая Nd:YAG лазерная коагуляция опухоли
вНК022
Эндоскопическое бужирование и баллонная дилатация при
опухолевом стенозе под эндоскопическим контролем
вНК023
Эндоскопическая комбинированная операция
(электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция и
фотодинамическая терапия опухоли)
вНК024
Эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли
вНК025
Эндоскопическая фотодинамическая терапия опухолей
вНК026
Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе
вНК027
Эндоскопическая дилатация и стентирование зоны стеноза
вНК028
Эндоскопическое наложение свищей полых органов
621309
Наложение желудочного, кишечного свища: гастростомия,
энтеростомия, колостомия, цекостомия)
630809
Эндоскопическое эндопротезирование пищевода
641307
Эндоскопическое эндопротезирование самофиксирующимся
эндопротезом
641310
Направлен запрос в Санкт-Петербургский территориальный фонд ОМС с
просьбой предоставить данные о предъявлении к оплате случаев
эндоскопического наложения свищей полых органов (тариф 621309); наложения
желудочного, кишечного свища: гастростомия, энтеростомия, колостомия,
цекостомия (тариф 630809); эндоскопического эндопротезирования пищевода
65
(тариф 641307); эндоскопического эндопротезирования самофиксирующимся
эндопротезом (тариф 641310); эндоскопической аргоноплазменной коагуляции
опухоли (тариф вНК021); эндоскопической лазерной коагуляции опухоли (тариф
вНК022); эндоскопического бужирования и баллонной дилатации при опухолевом
стенозе под эндоскопическим контролем (тариф вНК023); эндоскопической
комбинированной операции (электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция и
фотодинамическая терапия опухоли) (тариф вНК024); эндоскопического
электрохирургического удаления опухоли (тариф вНК025); эндоскопической
фотодинамической терапии опухолей (тариф вНК026); эндоскопического
стентирования при опухолевом стенозе (тариф вНК027); эндоскопической
дилатации и стентирования зоны стеноза (тариф вНК028) с 2015 по 2020 годы
[121].
С соблюдением требований Федерального закона «О персональных
данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ получена выборка запрошенных случаев
оказания медицинской помощи, содержащая следующие данные: пол, возраст
пациента, название медицинского учреждения, даты госпитализации и
выполнения операции, код заболевания согласно действующей МКБ, код тарифа
операции и код тарифа случая госпитализации согласно Генеральному тарифному
соглашению, исход госпитализации.
В ответ на запрос получены данные о 5771 случае оказания помощи
больным за период с 01.01.2015 по 26.10.2020.
Некоторые тарифы применяются для разных операций, поэтому из выборки
исключены случаи с неподходящими кодами основного заболевания по МКБ, в
результате отобрано 3238 случая.
2.4 Материалы и методы экспериментальной работы
В ходе диссертационного исследования проведена серия экспериментов in
vitro (N=34) и на лабораторных животных in vivo (N=120).
66
В качестве лабораторных животных использованы кролики породы
шиншилла из ФГУП «Питомник лабораторных животных “Рапполово”» (РФ,
Ленинградская область, Всеволожский район, д. Рапполово).
Питание и содержание животных (кроликов) соответствовало нормам
приказа МЗ СССР № 1179 от 10 октября 1983 г. «Санитарные правила по
устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических
клиник». Все манипуляции проводились в строгом соответствии с положениями
«Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для
экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 1986).
Операции на животных выполнялись в экспериментальной операционной
кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии имени проф.
Ф.И. Валькера ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России под комбинированным
наркозом. Выведение из эксперимента проводилось с помощью эвтаназии с
последующим патологоанатомическим исследованием.
Подробное описание материалов и методов изложено в соответствующих
главах.
67
ГЛАВА 3
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЛЛИАТИВНЫХ
БОЛЬНЫХ C ИСКУССТВЕННЫМИ ПИТАТЕЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
Получены данные о 126 больных с питательными свищами в возрасте от 43
до 84 лет, средний возраст – 65,8±8,55 лет. Все пациенты являлись гражданами
РФ. Среди больных было 83 (65,9%) мужчины и 43 (34,1%) женщины (Рисунок 4).
Рисунок 4 – Распределение пациентов по полу
Пациенты мужского пола были в возрасте от 43 до 79 лет, среднее –
65,2±8,55 лет (Рисунок 5, Таблица 2). При проверке с помощью критерия
Колмогорова–Смирнова распределение показателей возраста данной группы
больных статистически значимо отличается от нормального (d
эмп
=0,199, p<0,05).
Пациенты женского пола находились в возрасте от 53 до 84 лет, среднее –
67,1±8,51 лет. Коэффициенты вариации показателей возраста мужчин – 0,131,
женщин – 0,127, что подтверждает однородность сравниваемых групп по
возрасту.
68
Рисунок 5 – Распределения показателей возраста
пациентов мужского и женского пола
Таблица 2 – Характеристика показателей возраста пациентов различного пола
в годах
Показатели
Мужчины
Женщины
Число наблюдений
83
43
Медиана
67
67
Среднее
65,181
67,14
Доверительный интервал для средней, верхняя граница
66,928
69,698
Доверительный интервал для средней, нижняя граница
63,361
64,65
Среднеквадратическое отклонение
8,546
8,515
Коэффициент вариации
0,131
0,127
Тест Шапиро-Уилка
0,928***
0,946**
P-уровень значимости теста Шапиро-Уилка
<0,01
0,044
Минимум
43
53
Максимум
79
84
П р и м еч ан и е – * – различия, значимые на уровне 10%;** – различия, значимые на уровне
5%; *** – различия, значимые на уровне 1%
69
При проверке с помощью критерия Колмогорова–Смирнова распределение
показателей возраста женщин статистически значимо не отличается от
нормального (d
эмп
=0,0057, p>0,05). Средний возраст мужчин и женщин согласно
t-критерию Стьюдента для групп с неравными дисперсиями не имеет
существенных различий (t
эмп
=1,228, р>0,05). Дополнительно это подтверждается
непараметрическим тестом Манна–Уитни (U
эмп
=1883, р>0,05).
В 108 (85,7%) случаях дисфагия являлась осложнением злокачественных
новообразований, в 18 (14,3%) случаях развивалась после острого нарушения
мозгового кровообращения (ОНМК) (Рисунок 6).
Рисунок 6 – Распределение пациентов по типу заболевания
Возраст онкологических больных был в пределах от 43 до 84 лет, среднее –
65,6±8,81 лет (Таблица 3). Среди них было 70 мужчин и 38 женщин, что
составило 64,8% и 35,2% онкологических пациентов соответственно. При
проверке с помощью U-критерия Манна-Уитни статистически значимой разницы
в возрасте мужчин и женщин не выявлено (U
Эмп
= 0,47, р>0,05).
Неврологические больные с функциональной дисфагией находились в
возрасте от 55 до 84 лет, среднее – 67,4±6,78 лет. В этой группе было 13 (72,2%)
мужчин и 5 (27,8%) женщин. При проверке с помощью U-критерия Манна-Уитни
70
статистически значимой разницы в возрасте мужчин и женщин не выявлено (U
Эмп
= 27, р>0,05).
При сравнении нозологических групп по возрасту статистически значимой
разницы не выявлено (t
эмп
=0,824, р>0,05). Дополнительно это подтверждено
непараметрическим тестом Манна–Уитни (U
эмп
=1052, р>0,05). Коэффициент
вариации также соответствует однородным группам (10,1% для неврологических
пациентов и 13,4% для онкологических пациентов).
Таблица 3 – Характеристика возраста групп больных в зависимости от этиологии
дисфагии
Показатели
ОНМК
Рак
Число наблюдений
18
108
Медиана
67
66,5
Средняя
67,389
65,593
Доверительный интервал для средней, верхняя граница
70,523
67,255
Доверительный интервал для средней, нижняя граница
64,255
63,931
Среднеквадратическое отклонение
6,784
8,813
Коэффициент вариации
0,101
0,134
Тест Шапиро–Уилка
0,963
0,974**
P-уровень значимости теста Шапиро–Уилка
0,668
0,03
Минимум
55
43
Максимум
84
84
П р и м еч ан и е – * – различия, значимые на уровне 10%; ** – различия, значимые на уровне
5%; *** – различия, значимые на уровне 1%
При дисперсионном анализе выявлено отсутствие статистически значимых
различий среднего возраста пациентов по группам, выделенным по полу и
нозологической причине дисфагии (Таблица 4). Расчет проводился с помощью
параметрического двухфакторного дисперсионного анализа, для которого
соблюдаются основные условия (Levene F
эмп
=2,051, р>0,05).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана