Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Впервые предложены рекомендации по выбору способа гастростомии,
основанные на сравнении травматичности различных методик формирования
искусственного питательного свища по объективному критерию – площади
стенки желудка, используемой в операции [14; 158].
Впервые предложены рекомендации по выбору материала и диаметра
питательной трубки, основанные на данных, полученных при симуляции
энтерального питания через гастростому в экспериментах in vitro [36; 113].
Разработан и опробован в пилотном проекте с участием нескольких
учреждений алгоритм организации нутриционной поддержки паллиативных
больных при дисфагии [35, 93].
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость результатов проведенной работы заключается в
углубленном научном анализе медико-социальных особенностей паллиативных
больных с дисфагией и методах ее коррекции [1; 2; 21; 75; 86; 267]. Объективно
подтверждена неудовлетворенная потребность в малоинвазивных пункционных
методиках и необходимость мероприятий по повышению доступности ЧЭГ.
Разработанные в ходе исследования оригинальные приспособления для
пункционной гастростомии под контролем фиброгастроскопии [94; 97; 98; 99] и
научно обоснованные рекомендации по выбору материала [113] позволяют
организовать отечественное производство, что повысит доступность и
экономическую эффективность ЧЭГ.
Реализация разработанных рекомендаций по выбору способа операции и
диаметра питательных трубок позволит стандартизировать эти процессы и
повысить качество оказываемой паллиативной медицинской помощи и качество
жизни больных.
Внедрение симуляционной методики обучения пункционной гастростомии
с применением оригинального симулятора для пункции желудка и передней
брюшной стенки при наложении ЧЭГ [16; 107; 108; 109] позволит эффективно и
12
качественно проводить обучение врачей в рамках циклов повышения
квалификации в системе непрерывного медицинского образования (НМО).
Повсеместное внедрение алгоритма организации нутриционной поддержки
через искусственные питательные свищи паллиативных больных с дисфагией [35;
93] позволит четко определить необходимые медицинские мероприятия на
различных этапах оказания помощи и улучшит преемственность между этапами,
что повысит качество оказываемой паллиативной помощи, качество жизни
данной группы пациентов и их родственников.
Методология и методы исследования
В работе использованы принципы научного познания (частные и общие):
теоретические (абстрагирование, формализация, синтез, индукция, дедукция,
аксиоматика, обобщение) и эмпирические (наблюдение, сравнение, счет,
измерение, эксперимент).
Проведение исследования одобрено этическим комитетом Федерального
государственного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-
Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №9/12 от
11.09.2017 г.).
Основные научные результаты
1. На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной
литературы, нормативных актов, посвященных организации энтерального
питания паллиативных больных, констатировано общепринятое предпочтение
использования малоинвазивных пункционных технологий формирования
питательного свища, выявлены нерешенные вопросы: дискретность организации
энтерального питания паллиативных больных с дисфагией, обусловленная
отсутствием утвержденного порядка маршрутизации этой группы пациентов и
13
регламента взаимодействия учреждений, оказывающих специализированную
паллиативную медицинскую и специализированную хирургическую помощь;
отсутствие научно обоснованных рекомендаций по выбору способа операции,
диаметра и материала гастростомической трубки [1; 2; 17; 20; 74; 76; 119; 133;
139].
2. При анализе медико-социальной характеристики больных с
искусственными питательными свищами, обращавшихся за медицинской
помощью в лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга, выявлены
дефекты преемственности между различными этапами оказания медицинской
помощи, проявившиеся низким уровнем показателя плановой госпитализации для
формирования свища (11,9%) и обеспеченностью бесплатным
специализированным питанием (9,5%), редкое применение малоинвазивных
пункционных способов формирования питательного свища, которые выполнены у
15,0% пациентов, использование несертифицированных питательных трубок
(мочевые катетеры) у 29,4% больных [2; 20; 75; 110].
3. В результате контент-анализа случаев оплаты паллиативных операций для
коррекции дисфагии с 2015 по 2020 годы по данным информационной системы
Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС объективно подтверждено
редкое использование малоинвазивных способов гастростомии лишь в 26,8%
случаев в противоположность преимущественного применения более
травматичных операций через лапаротомию у большинства (73,2%) больных [1;
20; 74; 121].
4. Проведено научное обоснование комплекса мероприятий для повышения
доступности малоинвазивных хирургических технологий формирования
искусственных питательных свищей у паллиативных больных с дисфагией:
разработка оригинальных отечественных расходных материалов для
существующих пункционных технологий, симуляционной технологии обучения
специалистов выполнению операции и разработка альтернативных
малоинвазивных способов формирования питательного свища [4; 18; 19; 20].
14
5. Разработаны отечественные расходные материалы для пункционной
гастростомии оригинальной конструкции: многоразовое устройство для
проведения гастростомической трубки (Патент на изобретение RU 2669483 C1),
приспособление для формирования внутреннего каркаса искусственных свищей
желудка и тонкой кишки для питания и декомпрессии (Патент на изобретение RU
2730978 С1), универсальное приспособление наружной фиксации трубки в
просвете искусственных свищей желудка и тонкой кишки для питания и
декомпрессии, препятствующее перемещению трубки в просвет полого органа
через свищ (Патент на изобретение RU 2759574 C1). Разработанные
оригинальные изделия могут применяться отдельно для лапаротомных операций
или в совокупности для пункционной малоинвазивной гастростомии. Проведены
успешные испытания прототипов в экспериментах на лабораторных животных [4;
12; 15; 18; 19; 20; 80; 89; 97; 98; 99].
6. В результате проведенных экспериментов по изучению устойчивости
гастростомических трубок из различных материалов к агрессивному воздействию
повреждающих факторов научно обосновано использование в качестве материала
для отечественных гастростомических трубок силикона и полиуретана [20; 113].
7. Разработан оригинальный симулятор для пункции желудка и передней
брюшной стенки (Патент на изобретение RU 2765110 C1), позволивший
отработать все этапы наложения эндоскопической гастростомы без риска для
пациента, обучить мануальным навыкам и взаимодействию членов операционной
бригады, что привело к уменьшению количества технических ошибок и
сокращению среднего времени при повторных выполнениях процедуры
обучающимися на 52% (UЭмп=0; p<0,01) [20; 107; 108].
8. Разработана альтернативная малоинвазивная технология формирования
питательного свища – малоинвазивная гастростомия через минилапаротомию
(Патент на изобретение RU 2745655 C1), которая не требует применения
дорогостоящих импортных расходных материалов и успешно апробирована в
клинической практике [3; 15; 18; 20; 22; 40; 58; 65; 66; 111; 212].
15
9. Предложен и исследован объективный критерий травматичности
применяемых способов гастростомии – необходимая для формирования свища
площадь стенки желудка, которая влияет на объем и деформацию желудка,
развитие желудочно-пищеводного рефлюкса. В результате предложены научно
обоснованные рекомендации по выбору операции. В качестве операции выбора
целесообразна пункционная гастростомия. При невозможности пункционной
операции рекомендована минимальная гастростомия через минилапаротомию.
Традиционные лапаротомные операции рекомендовано применять только при
невозможности менее травматичных методик или необходимости
дополнительных вмешательств в брюшной полости [20; 158].
10. Полученные в результате изучения отложений на внутренней поверхности
питательных трубок различного диаметра при моделировании энтерального
питания в эксперименте данные позволили обосновать выбор для кормления
специализированными смесями гастростомических трубок с диаметром 14–18 Fr,
а при использовании блендерного питания – 18-24 Fr [20; 36].
11. Разработан алгоритм организации нутриционной поддержки паллиативных
больных с дисфагией, который регламентирует необходимые мероприятия на
различных этапах оказания медицинской помощи и обеспечивает повышение
преемственности, что повышает качество оказываемой помощи. Эффективность
алгоритма подтверждена в пилотном проекте с участием 4 медицинских
организаций Санкт-Петербурга в период с 2021 по 2023 годы [20; 35; 93].
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявленные медико-социальные особенности организации энтерального
питания через искусственные свищи продемонстрировали неудовлетворенную
потребность в малоинвазивных пункционных методиках гастростомии, что
обусловлено высокой стоимостью необходимых одноразовых расходных
материалов зарубежного производства, трудностями в обучении мануальным
навыкам, а также нарушениями преемственности на различных этапах оказания
паллиативной помощи, что снижает ее качество.
16
2. Разработанные и успешно протестированные в эксперименте оригинальные
расходные материалы для пункционной гастростомии, методика симуляционного
обучения пункционной гастростомии и альтернативная малоинвазивная
технология формирования свища повышают доступность малоинвазивной
гастростомии.
3. Научно обоснованные критерии сравнения травматичности методик
формирования питательного свища и подбора диаметра питательной трубки
позволяют стандартизировать процесс определения оптимального хирургического
вмешательства и повысить качество паллиативной медицинской помощи.
4. Предложенный и реализованный в пилотном режиме алгоритм организации
энтерального питания паллиативных больных с дисфагией улучшил
преемственность и качество оказания помощи паллиативным больным при
нарушениях глотания.
5. Разработанная и успешно протестированная в экспериментальных условиях
медико-организационная модель оптимизации энтерального питания
паллиативных больных через хирургически сформированные свищи, включающая
в себя комплекс мероприятий по повышению доступности малоинвазивной
гастростомии, стандартизацию выбора оптимальной операции и диаметра
питательной трубки, алгоритм организации энтерального питания, улучшила
качество оказываемой паллиативной помощи больным с дисфагией.
Степень достоверности
и апробация основных положений исследования
Достоверность результатов настоящего диссертационного исследования
подтверждена соблюдением принципов и использованием методов доказательной
медицины, достаточным объемом и представительностью изученной выборки
пациентов, использованием упорядоченных и общеупотребительных клинических
17
и лабораторных методик, а также соответствующих корректных методов
статистической обработки полученных результатов.
Результаты диссертационного исследования согласуются с данными
публикаций, представленных в отечественной и зарубежной научной литературе.
Выводы и практические рекомендации убедительны, доказательны,
корректно сформулированы, вытекают из результатов диссертационного
исследования и логически обоснованы.
Разработанная малоинвазивная гастростомия через минилапаротомию
(Патент на изобретение RU 2745655 C1) внедрена в клиническую практику
СПбГБУЗ «Городская больница №26». Операция успешно применяется для
обеспечения энтеральным питанием больных с дисфагией 3–4-й степени при
невозможности ЧЭГ.
Разработанные отечественные приспособления для проведения
гастростомической трубки через переднюю брюшную стенку (Патент на
изобретение RU 2669483 C1); приспособление наружной фиксации трубки в
просвете искусственных свищей желудка и тонкой кишки для питания и
декомпрессии, препятствующее перемещению трубки в просвет полого органа
через свищ (Патент на изобретение RU 2759574 C1); приспособление для
формирования внутреннего каркаса искусственных свищей желудка и тонкой
кишки для питания и декомпрессии (Патент на изобретение RU 2730978 С1) в
совокупности используются для обучения гастростомии, мероприятиям по уходу
за свищом и кормлению через гастростому на базе кафедры общей медицинской
практики и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии имени
проф. Ф.И. Валькера ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, что снижает
себестоимость и повышает экономическую эффективность процесса обучения.
Разработанная методика обучения пункционной гастростомии с
применением оригинального симулятора для пункции желудка и передней
брюшной стенки при наложении ЧЭГ (Патент на изобретение RU2765110 C1)
используется для обучения гастростомии, мероприятиям по уходу за свищом и
18
кормлению через гастростому на базе кафедры общей медицинской практики
ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Разработанный алгоритм организации нутриционной поддержки и
маршрутизации паллиативных больных при дисфагии успешно протестирован в
1-м хирургическом отделении СПбГБУЗ «Городская больница №26», хосписе
ВПО №105 в СПбГБУЗ «Городская поликлиника №91», Хосписе СПбГБУЗ
«Городская больница №14», отделении реабилитации стомированных больных
(«Стома-центр») СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
и может быть экстраполирован на все учреждения, принимающие участие в
оказании помощи паллиативным больным при дисфагии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Общероссийском
хирургическом форуме-2018 с международным участием (Москва, 2018); ESPEN
2020 Virtual Congress (2020); Х Международной научно-практической
конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (on-
line формат, 2021); ESPEN 2021 Virtual Congress (2021); 2565 заседании
Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2022); VIII
Образовательном паллиативном медицинском форуме в Сибирском федеральном
округе (Новосибирск, 2023);VIII Образовательном паллиативном медицинском
форуме в Центральном федеральном округе (Ярославль, 2023); VIII
Образовательном паллиативном медицинском форуме в Северо-Западном
федеральном округе (Петрозаводск, 2023); Всероссийской научной конференции
«Роль клинической анатомии в практике работы хирурга» (Санкт-Петербург,
2023); Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Мультидисциплинарный подход в экстренной и неотложной
медицине» (Санкт-Петербург, 2023); конгрессе Межрегиональной ассоциации по
неотложной хирургии «Джанелидзевские чтения – 2024» (Санкт-Петербург,
2024); VIII национальном конгрессе с международным участием «Здоровые дети
– будущее страны» (Санкт-Петербург, 2024).
19
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор, являясь оперирующим хирургом и сертифицированным
специалистом по специальности «Общественное здоровье, организация и
социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза», самостоятельно
определил цель и направление научной работы. Выполнил обзор литературы,
посвященной теме диссертации, анализировал данные информационной системы
Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС и данные информационной
системы СПбГБУЗ «Городская больница №26». Провел контент-анализ
руководящих документов по оказанию паллиативной медицинской помощи в
Санкт-Петербурге, выявил проблемы и предложил пути их решения. В том числе
алгоритм организации нутриционной поддержки через искусственный
питательный свищ больным с дисфагией, который успешно протестирован в
пилотном проекте с участием 4 медицинских организаций Санкт-Петербурга.
Организовал и провел серию экспериментов in vitro и на лабораторных животных,
анализировал полученные данные. Разработал, протестировал в эксперименте и
запатентовал 5 изобретений, повышающих доступность малоинвазивной
гастростомии, в том числе оригинальную малоинвазивную методику
гастростомии. Предложил и запатентовал оригинальный способ медленного
введения энтерального питания через свищ, который может применяться при
отсутствии специальных медицинских изделий для медленного введения
питательной смеси [110, 112]. Внедрил результаты диссертации в
преподавательскую деятельность ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и
клиническую деятельность СПбГБУЗ «Городская больница №26». Изложил
материалы исследования в публикациях, выступлениях на научных конференциях
и тексте диссертации.
20
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликована 51 печатная
работа, в том числе 17 статей в журналах, включенных в перечень изданий,
рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации; 13 публикаций
в изданиях, индексируемых в международной базе Scopus и Web of Science; 8 в
ВАК «К1» и 5 в ВАК «К2»; 6 патентов на изобретения.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 304 страницах компьютерного набора и состоит из
введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных
исследований (11 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка принятых сокращений, списка литературы, приложения. Диссертация
иллюстрирована 100 рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель
содержит 267 названий работ отечественных (145) и зарубежных (122) авторов.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана