Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
онкологической операции. У остальных 78 (61,9%) пациентов длительность
дисфагии была в диапазоне от 2 до 14 недель, средняя – 5,8±3,26 недели.
Информацию о порядке госпитализации для наложения питательного свища
удалось получить в 113 (89,7%) случаях. В экстренном порядке по направлению
поликлиники госпитализированы 12 (9,5%) пациентов, по направлению скорой
медицинской помощи – 73 (57,9%) человека, самостоятельно обратились в
стационар – 13 (10,3%) больных. Плановую госпитализацию отметили 15 (11,9%)
респондентов.
Для питания через гастростому использовали только специализированную
питательную смесь 8 (6,4%) пациентов. В 71 (56,3%) случае пациентов кормили
измельченной обычной пищей, которую в 13 (10,3%) случаях комбинировали с
детским или спортивным питанием. В 2 (1,6%) анкетах указано, что через
гастростому вводилось детское или спортивное питание. В 45 (35,7%) случаях
пациенты чередовали блендерное и специализированное энтеральное питание.
При этом лишь 2 (1,6%) пациента с еюностомой получали питание капельно
через гравитационную капельную систему, остальные 124 (98,4%) пациента
вводили питание с помощью шприца Жане.
В 12 (9,5%) случаях онкологические пациенты были обеспечены питанием,
остальные 114 (90,5%) покупали питание и расходные материалы за свой счет
(Таблица 13). Вероятно, этим объясняется редкое применение
специализированного энтерального питания и капельного способа введения,
который требует приобретения одноразовых капельных систем.
На Рисунке 11 продемонстрировано, что малоинвазивные пункционные
гастростомии выполнялись у пациентов с более высоким материальным уровнем,
однако разница статистически не значима (Пирсона χ
2
=4,475, p>0,05).
82
Таблица 13 – Распределение пациентов по материальному уровню и источнику
получения питания
Материальный уровень по 5-балльной шкале
Источник питания
Итого
Приобретали
за свой счет
Получали
бесплатно
1 – высокий, материальных затруднений
нет
0
1
1
2 – сравнительно высокий, хотя некоторые
покупки не по карману
29
1
30
3 – средний, денег хватает лишь на основные
продукты и одежду
77
8
85
4 – денег не хватает на продукты и одежду
4
2
6
5 – очень низкий, живу в крайней нужде
4
0
4
Итого
114
12
126
Рисунок 11 – Различия средней оценки материального уровня пациентов
по 5-балльной системе и доверительных интервалов в зависимости от типа
гастростомы, где 1 – ЧЭГ, 2 – другие виды гастростом.
83
О наличии осложнений искусственного питательного свища сообщили 87
(69,0%) респондентов (Таблица 14). Наиболее часто в качестве осложнения
указывалось подтекание желудочного содержимого мимо питательной трубки,
что имело место в 83 (65,9%) случаев и составило 95,4% осложнений. Вторым по
частоте осложнением являлось выпадение гастростомической трубки из
питательного свища, что отмечено в 29 (23,0%) случаях и сочеталось с другими
осложнениями в 26 (20,6%) случаях. Гипергрануляции в области гастростомы
отмечены в 3 (2,4%) случаях. Кровотечение в области гастростомы было в
анамнезе у 1 (0,8%) пациента, об эпизоде нагноения в области свища сообщил
1 (0,8%) респондент.
Таблица 14 – Распределение пациентов по наличию и виду осложнений
Вид осложнений
Число
пациентов, чел.
Удельный
вес, %
1. нет осложнений
39
31,0
2. подтекание желудочного сока помимо трубки
58
46,0
3. кровотечение в области свища
1
0,8
4. выпадение питательной трубки
29
23,0
5. гипергрануляции
3
2,4
6. нагноение в области свища
1
0,8
Сочетание 2, 3, 4, 5
1
0,8
Сочетание 2, 4
23
18,3
Сочетание 2, 4, 5
1
0,8
Сочетание 4, 5, 6
1
0,8
При сравнении показателей ИМТ в группах больных с осложнениями и без
статистически значимого различия не выявлено (р>0,05) (Таблица 15).
При расчете коэффициентов ассоциации не выявлено взаимосвязи
осложнений с видом операций (Пирсона χ
2
=11,1489, p=0,132) и видом
гастростомической трубки (Пирсона χ
2
= 25,5515, p=0,110).
84
Таблица 15 – Достоверность различия ИМТ в зависимости от наличия
осложнений питательного свища
Вид осложнений
Число пациентов,
чел. (%)
Тест Манна–Уитни, U-test
(p-значение в скобках)
Нет осложнений
39 (31,0%)
0,292 (p=0,5887)
Подтекание желудочного сока
помимо трубки
58 (46,0%)
1,999 (p=0,1573)
Кровотечение в области свища
1 (0,8%)
–
Выпадение питательной трубки
29 (23,0%)
–0,142 (p=0,8873)
Гипергрануляции
3 (2,4%)
–0,854 (p=0,3931)
Нагноение в области свища
1 (0,8%)
–
Также отсутствует взаимосвязь наличия осложнений с профессией (Пирсона
χ
2
= 19,5501, p = 0,359) и уровнем образования (Пирсона χ
2
= 23,1979, p= 0,183).
В 13 (10,3%) случаях осложнения в области питательного свища
развивались у больных с дисфагией вследствие ОНМК, что составило 72,2%
пациентов этой нозологической группы. Среди онкологических больных
осложнения наблюдались у 74 (58,7%) человек, что составило 68,5% пациентов
этой группы.
Об участии специалистов паллиативной медицинской помощи в судьбе
пациентов с искусственными питательными свищами получены следующие
данные: 47 (37,3%) пациентов не наблюдались у специалистов паллиативной
медицинской помощи, 45 (35,7%) – находились на формальном учете, 26
(20,6%) – активно курировались специалистами паллиативной медицинской
помощи, 8 (6,4%) – госпитализировались в хоспис.
По данным анкет, в социальные службы обращались 16 (12,7%) пациентов:
в 4 (3,2%) случаях в социальной поддержке было отказано, в 12 (9,5%) случаях
социальный работник оказывал помощь на дому. Не обращались в службы
социальной поддержки 110 (87,3%) больных.
Пациенты могли себя обслуживать в 48 (38,1%) случаях, 78 (61,9%)
больных нуждались в посторонней помощи и уходе. По данным анкет, пациенты
85
обслуживали себя сами в 20 (22,2%) случаях, в 98 (77,8%) случаях за больными
ухаживали родственники. В 8 (6,4%) случаях дополнительно нанимались платные
сиделки.
3.1 Резюме
Полученные результаты свидетельствуют о существующей
неудовлетворенной потребности в организации полноценного обеспечения
поддержки пациента с дисфагией и его родственников мерами медицинского и
социального характера на современном уровне технологий, что несет
дополнительную психоэмоциональную и экономическую нагрузку на
неизлечимого больного и окружающий его социум.
86
ГЛАВА 4
СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО
ПИТАТЕЛЬНОГО СВИЩА У ПАЛЛИАТИВНЫХ БОЛЬНЫХ
С ДИСФАГИЕЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
4.1 Контент-анализ документов, регламентирующих организацию питания
через хирургически сформированный свищ
Согласно Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому
населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 21 декабря 2012 г. №1343н выделяют паллиативную первичную
доврачебную помощь, паллиативную первичную врачебную помощь и
паллиативную специализированную помощь. Паллиативную первичную помощь
оказывают медицинские работники со средним медицинским образованием и
врачи, оказывающие первичную и специализированную помощь. Паллиативную
специализированную помощь оказывают медицинские работники, прошедшие
соответствующее обучение и работающие на должности специалиста по
паллиативной помощи.
Согласно распоряжению Комитета по здравоохранению Правительства
Санкт-Петербурга от 14 февраля 2020 года N63-р «О маршрутизации пациентов,
нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи» (с изменениями
на 25 марта 2021 года) оказание паллиативной медицинской помощи
производится в медицинских учреждениях, участвующих в реализации
Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи гражданам в Санкт-Петербурге, в том числе в медицинских
организациях, подведомственных Комитету по здравоохранению и
администрациям районов Санкт-Петербурга. Выделены стационарные зоны
оказания специализированной паллиативной медицинской помощи больным
87
онкологическими заболеваниями, зоны специализированной паллиативной
медицинской помощи больным неонкологическими заболеваниями, зоны
обслуживания пациентов, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе,
зоны обслуживания пациентов с социально значимыми инфекционными
заболеваниями, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе и (или) в
оказании специализированной паллиативной медицинской помощи. Кроме
стационарной помощи, существуют амбулаторные зоны обслуживания пациентов,
в том числе пациентов с онкологическими заболеваниями, нуждающихся в
оказании специализированной паллиативной медицинской помощи на дому
медицинским персоналом кабинета паллиативной медицинской помощи и (или)
выездной патронажной службой.
Таким образом, лечащий врач по основному заболеванию определяет
тактику обследования и лечения. При необходимости специализированной
паллиативной медицинской помощи и согласии пациента (или законного
представителя) в установленном порядке оформляет медицинское заключение и
направляет пациента или информацию о пациенте в медицинское учреждение,
оказывающее специализированную паллиативную медицинскую помощь.
В соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» от 29
декабря 2022 г. № 2497 потребность в паллиативной медицинской помощи в
условиях стационара определяется из расчета 0,092 койко-дня в год на 1 жителя.
Согласно закону Санкт-Петербурга «О Территориальной программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025
годов» от 14 декабря 2022 года №737-121 паллиативная медицинская помощь
финансируется из бюджета Санкт-Петербурга. За счет средств бюджетных
ассигнований запланировано финансирование оказания паллиативной помощи в
условиях стационара в объеме 0,092 койко-дня на 1 жителя в год исходя из
88
прогнозной численности жителей города 5380660 человек в 2023 году. В 2023
году стоимость 1 койко-дня составляет 2764,70 рублей и на 2023 год выделено
1368570,87 тысяч рублей. С учетом расчетного количества жителей города в 2023
году запланировано финансирование 495020,72 койко-дней паллиативной
медицинской помощи в условиях стационара, для чего необходимо 1356
стационарных коек для оказания паллиативной помощи без учета простоя койки
[76].
Согласно распоряжению Правительства Санкт-Петербурга «Об
утверждении программы Санкт-Петербурга «Развитие системы паллиативной
медицинской помощи» на 2019–2024 годы от 28 августа 2019 года N 31-рп в 2019
году развернуто 725 коек для оказания паллиативной медицинской помощи в 18
учреждениях здравоохранения, подведомственных Комитету по здравоохранению
и администрациям районов Санкт-Петербурга [76].
Согласно годовому отчету о ходе реализации государственной программы
«Развитие здравоохранения в Санкт-Петербурге»
2
, в 2023 году в городе
функционировало 812 коек круглосуточного пребывания для оказания
медицинской паллиативной помощи. Таким образом, дефицит коек для
круглосуточного оказания паллиативной медицинской помощи составил около
544 штук или 40,1%, что определяет потенциальный объем резерва бюджета для
финансирования соответствующей помощи около 548958,83 тысяч рублей на 2023
год.
Существует неудовлетворенная потребность в дополнительных 544 койках
круглосуточной паллиативной помощи, что диктует необходимость организации
новых учреждений для оказания паллиативной медицинской помощи. Например,
в Красносельском районе Санкт-Петербурга нет хосписа с койками
круглосуточного пребывания, а население района на 1 января 2023 года составило
2
Отчет о ходе реализации государственной программы «Развитие здравоохранения в
Санкт-Петербурге» за 2023 год. Доступен по: http://zdrav.spb.ru/ (дата обращения 03.05.2024).
89
431546 человек
3
, что обусловливает необходимость 104 коек круглосуточного
оказания паллиативной помощи [76].
Хирургические вмешательства должны выполняться в рамках
специализированной медицинской помощи в соответствие с Порядком оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»,
утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября
2012 г. N922н, стандартами и национальными клиническими рекомендациями.
Поэтому в случае длительной дисфагии тяжелой степени больного должны
направить на консультацию к специалисту хирургического профиля, который
подтверждает показания к операции в условиях специализированного стационара
хирургического профиля. Однако нет отдельного распоряжения по
маршрутизации больных, нуждающихся в паллиативной хирургической помощи
при дисфагии.
Дисфагия не считается показанием к экстренной операции и в ряде случаев
может быть организовано энтеральное питание через зонд или парентерально.
Тарифы для оплаты лечения в специализированном стационаре не учитывают
повышенную нагрузку на персонал, что вместе с малой стоимостью тарифов на
операцию в системе ОМС делает лечение этих больных в условиях
хирургического стационара экономически невыгодным [90]. Предоперационная
подготовка и обследование этих больных на амбулаторном этапе затруднена из-за
тяжести состояния. Обследование и предоперационная подготовка перед
плановой операцией увеличивает продолжительность и себестоимость
стационарного лечения. Поэтому не существует хирургических стационаров,
специализирующихся на формировании искусственных питательных свищей в
плановом порядке.
3
Сайт Управления Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-
Петербургу и Ленинградской области Доступен по: https://78.rosstat.gov.ru/ (дата обращения
29.06.2023).
90
В современной практике при ухудшении состояния и развитии тяжелой
дисфагии паллиативные больные переводятся из учреждений, оказывающих
паллиативную помощь, в специализированный хирургический стационар по
экстренным показаниям. В случаях, когда паллиативная помощь оказывается на
дому, эти пациенты поступают в специализированные хирургические стационары
по экстренным показаниям по направлению бригады cкорой медицинской
помощи, неотложной медицинской помощи или самостоятельно обращаются в
приемное отделение дежурного стационара.
До госпитализации пациентов и их родственников подробно не
информируют о возможной операции, не обучают особенностям ухода и
кормления через питательный свищ. При направлении паллиативного пациента в
хирургический стационар по экстренным показаниям не учитывается прогноз,
ожидаемая продолжительность жизни и возможность адекватного ухода и
питания при оказании паллиативной медицинской помощи на дому. Врач-хирург
не является специалистом по паллиативной медицинской помощи и основному
заболеванию, не имеет права и возможности учитывать ожидаемую
продолжительность жизни, комплаентность пациента и родственников. Поэтому
длительная дисфагия 3–4-й степени рассматривается как показание к
хирургической операции во всех случаях.
Высокая себестоимость пребывания на хирургической койке и низкая
стоимость тарифов для оплаты медицинской помощи этой группе больных
требует сокращения периода стационарного лечения. После выполнения операции
пациенты максимально быстро выписываются на амбулаторное лечение по месту
жительства.
До госпитализации пациентов и их родственников не обучают особенностям
ухода и кормления через питательный свищ. Во время стационарного лечения
лечащий врач и средний медицинский персонал проводят обучение, но наличие
раны и состояние стресса в периоперационном периоде снижают его
эффективность. Перегруженность врачей, оказывающих паллиативную помощь
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана