Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
кровоснабжения в желудочном конусе вследствие перетягивания его
трехэтажными кисетными швами, что, в одних случаях, является причиной
атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с потерей
клапанных свойств, в других – наступления некроза слизистой, прорезывания
нитей кисетных швов с нарушением герметизации свища. И, наконец,
гастростомия по Топроверу и ее модификации приводят к грубой деформации
передней стенки желудка с нарушением всех функций органа [133].
Разнообразие разработанных лапаротомных гастростом демонстрирует
классификация, предложенная В.И. Юхтиным в 1967 году:
I. Методики гастростомии, при которых передняя стенка желудка
вытягивается в виде конуса в рану и подшивается к передней брюшной
стенке; при этом образующийся канал желудочного свища выстлан на всем
протяжении слизистой оболочкой желудка:
1. простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без
образования жома (Басов В.А., 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849;
Fenger, 1854, и др.);
2. использование в качестве сфинктера вокруг выведенной в рану
передней стенки желудка прямой мышцы живота без апоневроза
(Hacker, 1886; Girard, 1888);
3. проведение конуса желудка через косые каналы между мышцами,
фасциями и под кожей для образования перегибов, сжимающих конус
желудка в виде сфинктера (Сабанеев И.Ф., 1890; Hahn, 1890);
4. образование заслонки в свище путём поворота конуса желудка вокруг
своей оси (Шевченко И.Т., 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902);
5. формирование конуса из слизистой оболочки желудка с образованием
жома из серозно-мышечных лоскутов передней стенки желудка
(Воскресенский В.М., 1939);
6. гофрирование конуса желудка путём наложения кисетных швов
(Топровер Г.С., 1934; Благовещенский М.А., 1950; Glassman, 1939);
32
7. гофрирование конуса желудка с образованием апоневротического
кольца (Доронин Ф.Н., 1952);
8. гофрирование конуса желудка кисетными швами с образованием
вокруг него мышечно-апоневротического жома из прямой мышцы
живота и апоневроза (Юхтин В.И., 1955).
II. Методики гастростомии с формированием канала из передней стенки
желудка, при которых канал свища выстлан серозной оболочкой и
грануляционной тканью:
1. образование свищевого канала путём сшивания передней стенки
желудка над резиновой трубкой, которая вводится в желудок и
фиксируется в ране передней брюшной стенки (Дьяконов П.И., Witzel,
1891; Kocher, 1902; Gernez и Но-Dac-Di, 1930);
2. формирование прямого канала путём инвагинации конуса желудка
кисетными или узловыми швами (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896;
Fontan, 1896; Hans, 1910);
3. методика круговой инвагинации конуса желудка (Сапожков К.П.,
1945);
4. методика вертикального инвагината (Серебренников Л.В., 1949).
III. Методики гастростомии с формированием канала свища из изолированного
отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота:
1. из отрезка тонкой кишки (Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein, Frangen-
hein, 1911; Lexer, 1911);
2. из отрезка ободочной кишки (Kelling, 1911; Vuillet, 1911).
IV. Методики гастростомии, при которых из стенки желудка выкраиваются
стебельчатые лоскуты и из них формируется трубчатый свищ:
1. формирование трубки из передней стенки желудка (Watsuji, 1899;
Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928;
Rheame, 1930);
33
2. формирование трубки из передней и задней стенок желудка по
большой кривизне (Гальперн Я.О., 1913; Beck и Carrell, 1905; Jianu,
1912, и др.);
3. трубчато-клапанная методика наложения гастростомы
(Трофимов М.И., 1898; Spivack, 1929; Lowry и Sorenson, 1932, и др.).
V. Методики гастростомии, при которых канал желудочного свища выстилают
кожным эпителием, окружающим вшитый в стенку желудка по методике
Витцеля резиновый катетер:
1. с использованием свободного кожного лоскута, взятого с бедра
(Warath, 1911);
2. с использованием кожного лоскута на ножке вблизи раны брюшной
стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928) [133].
Существует более 100 различных модификаций гастростомии [102; 105;
117; 133; 139]. Это обусловлено неудовлетворенностью результатами из-за
развития осложнений: мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные
истечением желудочного или кишечного содержимого; несостоятельность швов;
смещение и инфицирование трубки; отхождение гастро- или еюностомической
трубки от передней брюшной стенки с развитием перитонита. Осложнения могут
возникать в 3,5–87% случаев при применении различных способов гастростомии
[128; 133; 222].
По мере накопления опыта наложения гастростом сформировались
следующие требования: гастростомический канал должен быть прямым и
достаточно широким для прохождения пищи, занимать минимальную площадь
желудка. В большинстве случаев свищ не должен самостоятельно
облитерироваться при временном извлечении трубки и должен сохранять
герметичность полости желудка для предупреждения обратного излияния
желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку [128, 133].
В процессе поиска малотравматичного способа наложения свища у тяжелых
больных с высоким риском общего наркоза и лапаротомной операции в 1979 году
34
американскими детским хирургом M.W. Gauderer и эндоскопистом J.L. Ponsky
была разработана и успешно применена пункционная гастростомия под
контролем фиброгастроскопии [89; 96; 133; 139; 181; 211; 232].
Первоначальная методика заключалась в пункции и введении через
переднюю брюшную стенку под контролем эндоскопа проводника, который
выводился эндоскопом через рот. Далее к проводнику фиксировалась
гастростомическая трубка с конусовидным наконечником и вытягивалась через
просвет желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Затем выполнялась
фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке прижимными дисками
[126; 133]. Эта техника операции получила название «pull-методика» [96; 133].
Впоследствии были разработаны модификации данной методики: «push-
методика», при которой гастростомическая трубка может быть втянута или
вставлена в желудок извне, и методика Russell с использованием проводника и
ряда расширителей для увеличения размера свища, что позволяет установить
более толстую трубку для питания [12; 92; 96; 133; 149; 182].
Принципиально необходимо отметить две отличительные черты методик.
При «pull-методике» гастростомическая трубка протаскивается из просвета
желудка через переднюю брюшную стенку наружу, фиксация стенки желудка к
передней брюшной стенке осуществляется за счет внутреннего и наружного
прижимных плато. При введении гастростомической трубки извне в просвет
желудка («push-методике») кроме фиксации гастростомы прижимными кольцами
выполняется дополнительная фиксация стенки желудка к передней брюшной
стенке якорными швами [12; 96; 133; 139; 181].
Формирование питательного свища под контролем гастроскопии требует
проходимости пищевода и может приводить к метастазированию карциномы в
зону гастростомы [106; 147; 188; 192; 194; 209].
В 1981 году канадский хирург R.M. Preshaw сообщил о наложении
пункционной гастростомы «push-методикой» под рентгенологическим контролем
[92; 133; 222; 238]. Эта методика применима у пациентов с отсутствием
35
проходимости верхних отделов пищеварительного тракта. Отмечается меньшее
количество осложнений, чем при ЧЭГ, благодаря лучшей визуализации зоны
вмешательства и отсутствию контакта гастростомической трубки с опухолью у
больных злокачественными новообразованиями головы и шеи [88; 133; 139; 200;
266].
В 1984 году T.R. Russell и соавт. сообщили о модификации методики с
использованием принципа катетеризации по Seldinger: под эндоскопическим или
рентгенологическим контролем пунктируют желудок через переднюю брюшную
стенку, через иглу в просвет желудка вводят струну-проводник. Далее по
проводнику вводят расширяющийся катетер с раздвигающейся оболочкой, по
которому потом устанавливают гастростомическую трубку [92; 149; 244].
Направление движения снаружи внутрь при «push-методике» создает
возможность смещения стенки желудка от передней брюшной стенки. Для
устранения этого недостатка Т.К. Wu и соавт. в 1987 году предложили выполнять
гастропексию под контролем фиброгастроскопии путем введения через
специальную иглу нейлоновых нитей с Т-образным желудочным концом [149;
266].
В 1991 году M. Gebel и соавт. предложили пункционную гастростомию под
ультразвуковым наведением [227]. Эта методика применяется редко, но
существуют сообщения об эффективности метода [204; 214; 229; 245].
Развитие пункционной методики под контролем рентгеноскопии привело к
появлению пункционной гастростомии под КТ-наведением. Широкого
распространения эта операция пока не получила, но применима при сложности
визуализации доступа из-за измененной анатомии [163; 164; 204].
По мере наработки опыта появились сообщения об отсутствии
статистически значимых различий в частоте осложнений ЧЭГ и пункционной
гастростомии под рентгеновским или ультразвуковым контролем [92; 161; 225;
229; 242].
36
Проблема герметичности традиционных гастростом решается за счет
создания клапанов и каналов. У малоинвазивных пункционных гастростом
короткий канал и отсутствуют клапаны, препятствующие выхождению
содержимого желудка. Эту роль выполняют прижимные плато или раздутые
баллоны трубок. При этом создается давление на стенки, которое может вызывать
ишемию и развитие осложнений, например бампер-синдрома [12; 72].
Различают ранние (до 24 ч.) и поздние (спустя 24 ч.) осложнения ЧЭГ. По
тяжести осложнения делят на большие (требующие дополнительного
эндоскопического лечения, лапаротомии или удлиняющие сроки стационарного
лечения) и малые (требующие только местного консервативного лечения).
К большим осложнениям относят острую дыхательную недостаточность,
аспирацию, кровотечение в зоне ЧЭГ, кровотечение в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта вне зоны операции, бампер-синдром,
преждевременное непроизвольное удаление трубки (менее 7 дней), перитонит,
желудочно-толстокишечный свищ и метастазы карциномы в области
гастростомы. Малыми осложнениями считают боль в области свища, дерматит,
гипергрануляции, инфицирование раны, негерметичность гастростомы,
минимальное кровотечение в области свища, нефункционирующую
гастростомическую трубку (ранее 30 дней после установки) [133; 149; 159; 182].
М.И. Кузьмин-Крутецкий и соавт. предложили отечественную
классификацию осложнений в зависимости от причины и сроков развития:
интраоперационные осложнения (до 2,5%), послеоперационные осложнения (до
3%) и осложнения из-за неправильного ухода за стомой (до 4%).
К интраоперационным осложнениям относят кровотечение, перфорацию полого
органа (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), аспирацию.
К послеоперационным осложнениям – свищи (гастроколонокожные),
перистомальные инфекции, развитие эрозий или язв на противоположной от
гастростомы стенке желудка или под диском для внутренней фиксации,
толстокишечную непроходимость вследствие сдавления или обтурации просвета
37
кишки гастростомической трубкой, перитонит. Осложнениями из-за дефектов
ухода являются: непроходимость (обтурация) гастростомической трубки и
бампер-синдром [92; 129].
Малые осложнения возникают в 13–43% случаев. Большие осложнения
могут возникнуть после 0,4–17% операций. Послеоперационная летальность
после ЧЭГ варьирует от 0 до 2%, 30-дневная смертность – от 6,7 до 26%, что
связывают с тяжелой сопутствующей патологией [51; 72; 92; 96; 133; 149; 182;
204; 222; 243]. В последние годы появились данные о снижении частоты
осложнений после ЧЭГ до 9,5–10,6% случаев [51].
Кроме непосредственных осложнений ЧЭГ, недостатком методики является
необходимость приобретения относительно дорогих одноразовых наборов для
первичной установки и сменных гастростомических трубок. Стоимость этих
расходных материалов в России значительно превышает выделяемые в системе
обязательного медицинского страхования деньги, что делает методику
экономически невыгодной для лечебных учреждений и пациентов [12; 133]. А в
случае выполнения пункционной гастростомы под рентгенологическим
контролем существует лучевая нагрузка, которая увеличивается для
операционной бригады, регулярно устанавливающей пункционные гастростомы.
Видимо поэтому ЧЭГ остается методикой выбора, а пункционные гастростомы
под рентгенологическим контролем чаще применяют при невозможности
эндоскопической операции [92; 151; 177].
Дальнейшее развитие техники привело к возможности накладывать
гастростому лапароскопически. Идею лапароскопической гастростомии впервые
высказал И.М. Прудков в 1978 году [101; 128; 133]. В 1991 году D.S. Reiner et al.
сообщили о лапароскопической гастростомии по Stamm. Разработка современных
сшивающих аппаратов для лапароскопических операций позволяет накладывать и
трубчатые гастростомы [54; 133; 218; 254]. В настоящее время есть сообщения об
успешном лапароскопическом наложении гастростомии по Witzel без
гастропексии [259].
38
Стремление снизить риск осложнений и расширить возможности
применения малоинвазивной гастростомии привело к появлению
лапароскопически-ассистированной пункционной гастростомии [133; 205; 206;
218; 254]. Существуют предложения о применении компьютерной томографии
для уточнения особенностей анатомии и установлении показаний к
лапароскопически-ассистированной пункционной гастростомии [204].
Наиболее часто лапароскопические гастростомы накладываются у детей.
Это обусловлено желанием минимизировать риск ятрогении у детей за счет
визуального контроля и необходимостью дополнительных вмешательств:
установка вентрикулоперитонеального шунта, фундопликации и т.д. Кроме того,
лапароскопическая техника позволяет оперировать в случае непроходимости или
малых размеров верхних отделов пищеварительного тракта, появилась
возможность накладывать гастростому новорожденным и даже недоношенным
детям [50; 133; 134; 254].
Больших исследований, посвященных лапароскопической гастростомии у
взрослых, нет [133; 254]. Вероятно, это связано с тем, что у пациентов старших
возрастных групп риск наркоза и карбоксиперитонеума значительно выше, часто
имеются относительные противопоказания из-за перенесенных ранее операций, а
ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у детей [133].
Осложнения после лапароскопической гастростомии у детей делят на
ранние (до 90 дней после операции) и поздние (свыше 90 дней). По тяжести
выделяют малые и большие осложнения. К малыми осложнениям относят:
инфекции лапароцентезной раны в результате попадания желудочного
содержимого (менее 1%); кровотечение из поврежденной слизистой желудка
(менее 1%); негерметичное стояние с истечением желудочного содержимого
вокруг гастростомической трубки (5%); развитие мацерации и контактного
дерматита передней брюшной стенки (около 10%); выпадение гастростомической
трубки (редкое осложнение при использовании низкопрофильных кнопочных
гастростом); дислокация гастростомической трубки и обструкция привратника
39
или гастроэзофагеального перехода (редко наблюдается при применении
специализированных трубок). Большими осложнениями считают смерть,
внутрибрюшное кровотечение, перфорацию пищевода, желудочно-пищеводный
рефлюкс, повреждение кишечника, перитонит, желудочно-ободочный свищ.
Большие осложнения после лапароскопически-ассистированных пункционных
гастростом встречаются крайне редко. Частота малых осложнений составляет 18–
23%, что ниже частоты малых осложнений ЧЭГ без лапароскопии [50; 133].
Проведенный обзор литературы показал отсутствие единой классификации
гастростом и их осложнений, что затрудняет адекватный анализ [133]. Тяжесть
состояния паллиативных больных и принципы гуманизма диктуют применение
малоинвазивных способов гастростомии. Поэтому в настоящее время в случаях
ожидаемой продолжительности жизни и дисфагии более 4–6 недель операцией
выбора считается ЧЭГ. При невозможности ЧЭГ рекомендуется использовать
чрескожные пункционные методики под рентгенологическим наведением или
лапароскопически-ассистированные пункционные гастростомы. Традиционные
методы гастростомии рекомендованы при невозможности менее инвазивных
вмешательств [177; 256]. Однако эти рекомендации приняты консенсусом
специалистов и имеют низкий уровень доказательности [177].
1.3 Роль еюностомии в паллиативной помощи
Невозможность гастростомии при патологии желудка привела к появлению
идеи наложения свища на тощую кишку. W. Busch в 1858 году сообщил о
формировании первой питательной еюностомы больному с неоперабельным
раком желудка [165]. Далее параллельно с техникой гастростомии развивалась
методика еюностомии. При этом предпочтение традиционно отдается
гастростомии, поскольку сохраняется желудочный этап пищеварения. Это более
физиологично и уменьшает риск демпинг-синдрома и метаболических
нарушений, которые могут развиться при введении питания в тощую кишку [64;
80; 165; 257]. В связи с этим еюностому для питания накладывают при
40
технической невозможности гастростомии из-за поражения желудка, либо при
нарушениях моторики желудка, выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе
[52; 54; 102; 105; 157; 170; 195; 224; 257].
В настоящее время сохраняет актуальность концевая питательная
еюностомия с У-образным межкишечным анастомозом, выполненная K. Maydl в
1883 году [32; 39]. После лапаротомии тонкую кишку пересекают в 30 см от
связки Трейтца. Проксимальный конец кишки анастомозируют конец в бок с
тонкой кишкой на 20 см ниже места пересечения. Дистальный конец проводят в
косом направлении, извлекают через отдельный разрез в передней брюшной
стенке и фиксируют к коже [53]. Благодаря изоперистальтическому направлению
отводящей тонкой кишки уменьшается риск заброса питания и кишечного
содержимого на кожу вокруг свища.
Другой применяемой операцией является петлевая еюностомия по О. Witzel
с межкишечным анастомозом, которая была предложена A.F. Eiselberg в 1895
году [9; 102; 224]. После верхней лапаротомии выводят первую петлю тощей
кишки длиной 40–50 см от связки Трейца. Между приводящей и отводящей
частью кишки накладывают межкишечный анастомоз. На отводящую петлю
проксимальнее анастомоза укладывают питательную трубку, которую погружают
в стенку кишки узловыми швами. Внутренний конец трубки погружают через
отверстие в просвет кишки и заводят проксимальнее зоны анастомоза. Отверстие
в кишке ушивают узловыми или кисетным швом. Таким образом, формируется
канал по О. Witzel. Трубку фиксируют дополнительными швами к стенке кишки и
выводят через отдельный разрез передней брюшной стенки. Стенка кишки в
области выхода из канала подшивается к париетальной брюшине, а трубка к коже
узловыми швами [44; 54; 102].
Еюностома выполняется не только как самостоятельная паллиативная
операция, но и может накладываться как временный этап перед или после другого
вмешательства [11; 34; 80; 101; 193; 197; 224; 261]. Например, питательная
еюностомия при реконструктивной хирургии пищевода как этап тонкокишечной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана