Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
позволяющее его более длительно эксплуатировать, не играет существенной роли.
Существуют исследования, продемонстрировавшие инфицирование силиконовых
и полиуретановых питательных трубок [185], что требует их периодической
замены вне зависимости от степени износа.
Научное обоснование организации симуляционного обучения чрескожной
эндоскопической гастростомии
Одной из причин относительно редкого применения малоинвазивной
пункционной гастростомии под контролем эндоскопа является сложность
обучения. До встречи специалиста с пациентом проводится только теоретическая
подготовка. Сообщений о применении симуляционного обучения методике в
России не выявлено. Практическая отработка навыка наложения ЧЭГ проводится
во время операции на больных, что повышает риск ятрогенных осложнений. Для
получения полноценных мануальных навыков необходимо несколько больных,
нуждающихся в ЧЭГ и согласных участвовать в обучении, что достаточно сложно
обеспечить.
Разработан симулятор для пункции желудка и передней брюшной стенки
при наложении ЧЭГ (Патент на изобретение RU2765110C1), представляющий
собой манекен человека, имеющий рот, ротоглотку, съемные пищевод, желудок и
переднюю брюшную стенку, позволяющие выполнять все этапы ЧЭГ.
Особое внимание в нашей работе уделялось изготовлению передней
брюшной стенки, позволяющей передать обучающимся реалистичное восприятие
тканей. Желудок, изготовленный из силикона, содержал складки, аналогичные
поверхности слизистой. Ткани передней брюшной стенки формировались из
различных по плотности и составу материалов для достижения анатомического
соответствия слоев. Так, тонкий слой, имитирующий листки брюшины и
апоневроз (до 1–2 мм), состоял из латекса белого цвета. Сверху укладывалась
отдельно изготовленная прокрашенная силиконовая пластинка (2–6 мм),
визуально и тактильно напоминающая мышцы живота. На начальных этапах
242
работы, в виде подкожно-жировой клетчатки, дополнительно использовался
вспененный полиэтилен (3 мм), покрывающий мышечный слой, однако
светопроводимость многослойной стенки затрудняла визуализацию сосудов и в
дальнейших работах от него решили отказаться. Все вышеперечисленные ткани
покрывались единым кожным лоскутом, изготовленным из силикона. Таким
образом, при пункции передняя брюшная стенка воспринималась реалистично по
цвету и плотности.
В учебной эндоскопической операционной успешно выполнена симуляция
наложения ЧЭГ на разработанном манекене с отработкой всех этапов:
гастроскопия, выбор точки наложения гастростомы с помощью
трансиллюминации, пункция желудка через переднюю брюшную стенку с
последующим введением проводника, захват проводника в просвете желудка
биопсийными щипцами и выведение с эндоскопом через рот наружу, фиксация
гастростомической трубки к концу проводника, протягивание гастростомической
трубки за проводник через рот, пищевод, стенку желудка и переднюю брюшную
стенку, фиксация гастростомы наружной прижимной пластиной и монтаж
наружных приспособлений. Первоначально для наложения ЧЭГ использован
одноразовый гастростомический набор Freka PEG с диаметром трубки 20 Fr.
В случае проведения полного цикла наложения ЧЭГ повторно использовать
одноразовый фирменный набор невозможно, что делает симуляцию экономически
невыгодной. Поэтому симулировано формирование ЧЭГ с помощью катетера
Пеццера и разработанного устройства для проведения гастростомической трубки
(Патент на изобретение RU 2669483).
Для проведения симуляции использованы многоразовые хирургические
инструменты, на завершающем этапе использованы дополнительно изготовленное
из силикона наружное прижимное плато и коннектор с крышкой.
Для объективизации силы натяжения гастростомической трубки и передачи
должных мануальных ощущений использован измерительный прибор – безмен.
Перед фиксацией гастростомической трубки наружной прижимной пластиной к
243
внешнему концу трубки крепился безмен, за который выполнялась тракция
трубки наружу. Под контролем измерительного прибора проводилась
окончательная фиксация гастростомической трубки наружной прижимной
пластиной.
В апробации предложенного симуляционного обучения ЧЭГ приняли
участие 4 практикующих хирурга, 2 эндоскописта, 6 клинических ординаторов по
специальности хирургия и 8 студентов – участников студенческого научного
общества. После изучения теоретических вопросов и демонстрации симуляции
ЧЭГ на манекене были сформированы 6 бригад по 3 человека, которые выполняли
роль хирурга, эндоскописта и медицинской сестры. Каждая бригада выполнила по
5 симуляций ЧЭГ, при этом регистрировалось наличие ошибок в процессе
выполнения процедуры и затраченное время на проведение операции,
округленное до минут. При первой симуляции у всех 6 бригад были
зарегистрированы ошибки, обусловленные плохой координированностью
взаимодействия членов команды и отсутствием тактильных навыков: в 4 случаях
имелись нарушения принципов асептики, в 2 случаях ошибочно перерезан
проводник для проведения гастростомической трубки через переднюю брюшную
стенку. Время, затраченное на выполнение первой симуляции ЧЭГ составило от
20 до 28 минут, среднее – 25,2±2,86. Во время выполнение пятой симуляции ЧЭГ
технических ошибок не было, среднее время процедуры сократилось на 52% (U
Эмп
= 0; p<0,01) и составило от 9 до 16 минут, среднее – 12,0±2,60 минут.
Таким образом, разработанный способ симуляционного обучения
наложению ЧЭГ позволяет отработать все этапы наложения эндоскопической
гастростомы без риска для пациента, обучить мануальным навыкам и
взаимодействию операционной бригады, что ведет к уменьшению количества
технических ошибок и сокращению времени, необходимого для выполнения
процедуры. Использование многоразовых инструментов и катетера Пеццера с
разработанным многоразовым наконечником повышает экономическую
244
эффективность обучения за счет уменьшения потребности в дорогостоящих
импортных одноразовых наборах для пункционной гастростомии.
Обучение наложению ЧЭГ у детей в клинической практике затруднено из-за
относительно небольшого количества случаев, когда ребенку необходима
гастростома. По данным Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС, в
период с января 2015 по ноябрь 2020 года к оплате выставлены всего 82 случая
наложения ЧЭГ пациентам в возрасте до 18 лет, из них 48 (58,5%) случаев у
пациентов в возрасте до 4 лет.
Поэтому на кафедре общей медицинской практики совместно с кафедрой
оперативной хирургии и топографической анатомии им. профессора
Ф.И. Валькера ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в рамках работы
экспериментальной лаборатории решено разработать и опробовать выполнение
ЧЭГ на кроликах.
Операции выполнялись в условиях экспериментальной операционной на
кроликах породы шиншилла массой 2,5–3,0 кг под комбинированным наркозом.
Для выполнения операции использован 1 фирменный набор для установки ЧЭГ с
размером трубки 15 Fr. Кроме того, выполнена 1 операция ЧЭГ с помощью
многоразовых инструментов и катетера Пеццера 24 Fr, 4 операции с установкой
катетера Пеццера 18 Fr с разработанным наконечником для проведения
гастростомической трубки (Патент на изобретение RU 2669483 C1).
Относительная редкость случаев, когда необходимо наложить гастростому
больному ребенку, затрудняет обучение специалистов ЧЭГ. Теоретическое
обучение не позволяет получить мануальные навыки выполнения операции.
Поэтому симуляция на кроликах с выполнением всех этапов ЧЭГ востребована
для обучения и сохранения мануальных навыков специалистов. Многократное
выполнение операции на животных позволяет изучить все этапы операции,
проводить работу по улучшению техники операции и разработке новых устройств
и приспособлений.
245
Разработка альтернативной технологии малоинвазивной гастростомии
Чрескожные пункционные методики возможны только при сохранении
проходимости верхних отделов пищеварительного тракта в случае «pull-метода» и
могут нести лучевую нагрузку при использовании «push-метода». Для данных
операций необходимы дорогостоящие одноразовые наборы, что влияет на
распространенность и доступность методики. В ходе исследования разработана
малоинвазивная гастростомия через минилапаротомию (Патент на изобретение
RU 2745655 C1). Для выбора места доступа используют ориентиры, полученные
при рентгенографии органов брюшной полости до операции, где определяется
газовый пузырь желудка, соответствующий дну желудка. Под местной
инфильтрационной или общей анестезией выполняется верхняя трансректальная
лапаротомия слева в проекции средней 1/3 тела желудка. У кахектичного
пациента длина разреза может составить 3,0 см, что позволяет завести
ранорасширяющие крючки. После вскрытия брюшной полости края раны
разводятся крючками, производится осмотр и пальпация прилежащей к доступу
зоны брюшной полости. При возможности установки назогастрального зонда
желудок раздувается воздухом, что упрощает выполнение операции. Пинцетом
или атравматическим зажимом типа Алиса захватывается передняя стенка
желудка в верхней трети тела, подтягивается в рану. На 1,5 см от точки будущего
разреза стенки желудка накладывают несколько швов-держалок, из них 2 – вдоль
оси раны передней брюшной стенки. Между швами вскрывают просвет желудка,
проверяют гемостаз, заводят конец гастростомической трубки баллонного типа в
просвет желудка, заполняют баллон водой. После подтягивания стенку желудка
свободными концами швов-держалок подшивают к париетальной брюшине
передней брюшной стенки. При тонкой передней брюшной стенке в верхний и
нижний швы по ходу раны захватываются края стенок влагалища прямой мышцы
живота. Послойно ушивают рану. После ушивания кожи, гастростомическая
трубка фиксируется к коже с незначительным натяжением узловым швом или
246
наружной прижимной пластинкой. Наружный конец трубки закрывается пробкой
или зажимом.
С апреля 2017 года по сентябрь 2023 минимальная гастростомия через
минилапаротомию выполнена 24 больным в возрасте от 37 до 85 лет, средний
возраст – 60,6±13,87 лет. Среди оперированных было 15 (62,5%) мужчин и 9
(37,5%) женщин. Дисфагия носила механический характер у 21(87,5%) больного,
страдавшего запущенной онкологической патологией. В 3 (12,5%) случаях
причиной функциональной дисфагии были последствия тяжелой черепно-
мозговой травмы. Операция выполнена под общим наркозом в 22 (91,7%)
случаях, в 2 (8,3%) – под местной анестезией. Выбор способа анестезии
проводился с учетом пожеланий пациентов, которые чаще предпочитали наркоз.
Длительность вмешательства составила от 25 до 65 минут, в среднем – 31,3±8,24
минуты. Выполнение 1 операции в течение 65 минут было обусловлено
техническими трудностями из-за фиксированной диафрагмальной грыжи,
потребовавшими расширения доступа. При исключении этого случая средняя
длительность операции – 29,8±4,12 минут.
Кормление через гастростому начиналось на 1-е сутки после операции 5–6
раз в день с постепенным увеличением объема питания от 100 до 250 мл.
Продолжительность стационарного лечения после операции составила от 4 до 22
койко-дней, в среднем – 6,3±3,70 дней. Длительное (22 койко-дня) лечение в
стационаре наблюдалось в 1 (4,2%) случае с летальным исходом, обусловленным
основной патологией и развитием тяжелого сепсиса.
В раннем послеоперационном периоде больших осложнений, требовавших
хирургического вмешательства, не было. В 5 (20,8%) случаях наблюдались малые
осложнения. У 3 (12,5%) пациентов произошло выпадение гастростомической
трубки из-за повреждения желудочного баллона при психомоторном возбуждении
или непроизвольных движениях больного во сне. Во всех случаях успешно
произведена повторная установка гастростомической трубки баллонного типа,
что подтверждает надежность операции. В 2 (8,3%) случаях развилась мацерация
247
кожи вокруг свища, которая потребовала дополнительных перевязок с цинковой
пастой. Других осложнений со стороны гастростомы во время стационарного
лечения не наблюдалось.
Выписаны из стационара на амбулаторное лечение или переведены в хоспис
19 (79,2%) больных. Госпитализация завершилась летальным исходом в 5 (20,8%)
случаях на 4, 4, 5, 6 и 22-е сутки после операции. В 2 случаях проведено
патологоанатомическое вскрытие, в 3 случаях вскрытие не производилось в связи
с отказом родственников и отсутствием сомнений в причине смерти. Причинами
смерти явились прогрессирующая полиорганная недостаточность, тромбоэмболия
легочной артерии, сепсис вследствие гнойного менингита.
После выписки из стационара наблюдались 18 (75%) больных, информацию
об 1 (4,2%) пациенте получить не удалось. На момент написания работы умерли
14 (58,3%) больных в сроки от 4 до 69 дней, среднее – 27,1±19,18 дней. Другие 4
больных продолжают наблюдаться в сроки 38, 79, 94 и 310 дней.
Больших осложнений у пациентов не наблюдалось. В 5 (20,8%) случаях
были периоды небольшого подтекания желудочного содержимого помимо трубки
с мацерацией кожи вокруг свища, что требовало дополнительных перевязок с
цинковой пастой. У 1 (4,2%) пациента произошло расширение свищевого канала и
выпадение питательной трубки диаметром 24 Fr, что было обусловлено
дефектами ухода и избыточным натяжением гастростомической трубки при
фиксации наружной прижимной пластинкой. Пациенту установлена
гастростомическая трубка большего диаметра (30 Fr), проведено повторное
обучение родственников уходу. У 4 (16,7%) больных произошла перфорация
желудочного баллона гастростомической трубки с последующем выпадением ее
из свища, что потребовало повторной установки аналогичной.
Научное обоснование выбора способа гастростомии
Для паллиативной коррекции дисфагии наиболее востребованы
малоинвазивные гастростомии, которые используют прижимной характер
248
формирования свища. Однако в России традиционные способы гастростомии
через лапаротомию применяются чаще. При этом обоснованных рекомендаций по
выбору способа гастростомии нет. Поэтому решено сравнить гастростомию по
Witzel, гастростомию по Stamm-Senn-Kader, ЧЭГ и разработанную минимальную
гастростомию через минилапаротомию.
Для сравнения наиболее распространенных способов гастростомии
проведен анализ техники выполнения операции. С помощью законов геометрии
вычислены используемые для формирования свищей размеры стенки желудка.
Размеры площади стенки желудка, используемые при гастростомии, влияют на
степень уменьшения и деформации желудка, развитие желудочно-пищеводного
рефлюкса, поэтому могут быть использованы как объективный критерий
сравнения. Для упрощения теоретических расчетов взята гастростомическая
трубка диаметром 1 см, что соответствует большинству описаний операции и
клинической практике. Дополнительные швы для гастропексии в расчетах не
учитывались.
Для гастростомии по Witzel необходимо около 31 см
2
, для гастростомии по
Stamm-Senn-Kader – около 38,5 см² передней стенки желудка.
В случае прижимного способа формирования свища при пункционных
гастростомиях и минимальной гастростомии через минилапаротомию, канал из
стенки желудка не формируется. Поэтому площадь использованной стенки
желудка минимальна и соответствует площади давления внутренней прижимной
пластинки или баллона.
У гастростомических трубок различного размера и различного производства
диаметр внутренней прижимной пластинки или баллона может отличаться. Для
наглядности расчетов использована гастростомическая трубка для ЧЭГ
диаметром 20 Fr с диаметром внутренней прижимной пластинки 2,8 см.
Используя формулу площади круга, получаем площадь стенки желудка,
используемую в формировании свища 6,2 см².
249
Теоретические расчеты проверены в эксперименте на кроликах. В рамках
работы экспериментальной лаборатории 4 кроликам породы Шиншилла под
комбинированным наркозом выполнены гастростомии по Stamm-Senn-Kader, по
Witzel, ЧЭГ с соблюдением всех этапов операции и минимальная гастростомия
через минилапаротомию. В качестве гастростомических трубок использованы
трубки баллонного типа отечественного производства диаметром 20 и 18 Fr и
импортные трубки для ЧЭГ диаметром 15 Fr. После завершения всех этапов
операции кролики выводились из эксперимента. При патологоанатомическом
исследовании мобилизировался и извлекался из брюшной полости желудок с
участком передней брюшной стенки с фиксированной гастростомой. Желудок
помещался на сутки в 30% раствор изопропилового спирта, где происходила
фиксация препарата. Следующим этапом иссекалась стенка желудка с
гастростомой на 0,5 см кнаружи от линии швов или окружности внутренней
прижимной пластинки, снимались швы, после продольного рассечения
расправлялась стенка желудка и измерялась ее площадь с помощью
миллиметровой сетки.
Минимальная площадь использованной для гастростомии стенки желудка в
случае ЧЭГ с трубкой 15 Fr составила 4,3 см
2
, что обусловлено прижимным
характером и малым диаметром внутренней прижимной пластинки (2,3 см).
В случае применения прижимной гастростомии через минилапаротомию с
трубкой 18 Fr площадь использованной стенки желудка составила 7,0 см
2
(диаметр раздутого баллона – 2,4 см).
При гастростомии по Stamm-Senn-Kader применялась трубка 20 Fr.
Несмотря на вынужденное уменьшение расстояния между кисетными швами
использована наибольшая площадь желудка – 39,8 см
2
.
Для гастростомии по Witzel использована трубка 20 Fr, для формирования
свища потребовалось 29 см
2
стенки желудка.
С учетом различного диаметра трубок и возможных отклонений техники
операции, теоретические расчеты и экспериментальные данные сопоставимы.
250
Пункционные гастростомы не вызывают деформации, обладают минимальной
инвазивностью и используют небольшую площадь стенки желудка.
При невозможности применения ЧЭГ следует выполнять минимальную
гастростомию через минилапаротомию как операцию выбора, при которой
площадь деформации стенки желудка значительно меньше, чем при других видах
гастростомии, а минилапаротомный доступ снижает травматичность по
сравнению с традиционными операциями.
При уменьшении диаметра гастростомической трубки уменьшается
площадь стенки желудка, формирующая свищ, что уменьшает травматичность
операции и риск осложнений. Поэтому необходимо уточнить оптимальный
диаметр гастростомической трубки.
Научное обоснование выбора диаметра гастростомической трубки
С целью обоснования выбора диаметра трубки для энтерального питания
проведено изучение отложений пищи на внутренней стенке после кормления в
эксперименте in vitro. Разработана модель введения питания через зонд при
температуре питания от 36º до 40ºС. В качестве питания использована
специализированная изокалорическая смесь для энтерального введения и
блендерное питание – измельченный борщ с капустой, картофелем, говяжьим
фаршем и сметаной.
В качестве питательных трубок использовались 2 группы
поливинилхлоридных желудочных зондов длиной 110 см и внешним диаметром
от 10 до 30 Fr c шагом в 2 Fr.
Перед началом эксперимента зонды извлекались из стерильных упаковок,
обрезались по верхнему краю последнего бокового отверстия от желудочного
конца, затем измерялись масса и длина трубки.
К обоим концам каждого зонда с помощью трубок-переходников
соответствующих диаметров и пластиковых хомутов подсоединялись 2
пластиковых шприца Жане, при этом у одного шприца поршень находился на дне,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана