Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
а у другого отсутствовал. В шприц Жане без поршня заливалось 150 мл
разогретого до температуры 40°С питательного субстрата, вставлялся поршень.
Средняя часть зонда помещалась на электрический коврик и укрывалась
теплоизолятором из флиса. Под контролем термометра поддерживалась
температура от 36º до 40°С.
После завершения подготовительных этапов питательные смеси вводились
через шприц Жане с одной стороны и аспирировались другим шприцом с другой
стороны. Таким образом, питание проводилось через зонд 300 раз. Это
соответствует болюсному введению 300 мл питания 5 раз в день в течение 30
дней. С интервалом в 50 введений дополнительно контролировалась температура
питания с помощью термометра и, при необходимости, смеси подогревались.
После окончания проведения питания шприцы и переходники снимались,
внутренний просвет зонда промывался 150 мл воды с температурой 37°С,
сушился при комнатной температуре 20–22°С в течение 48 часов. Производилось
повторное взвешивание и измерение длины зондов.
Вязкость использованного специализированного энтерального питания при
температуре 37ºС составила 11,56 (95% ДИ 11,13–11,98) мПа·с, плотность –
1,172 г/мл. Вязкость блендерного питания при температуре 37ºС составила 22,20
(95% ДИ 21,18-23,21) мПа·с, плотность – 1,194 г/мл.
При проведении специализированного энтерального питания через зонды
диаметром 10 и 12 Fr отмечено нарушение проходимости, что потребовало
прекращения эксперимента. При промывании 150 мл воды с температурой 37ºС
проходимость восстанавливалась во всех случаях. Значимых изменений длины и
веса зондов после высушивания не выявлено.
При использовании блендерного питания произошла закупорка просвета
зондов диаметром 10, 12 и 14 Fr. При этом проходимость зондов диаметром 10 и
12 Fr восстановить при промывании водой не удалось. Визуально определялось
отложение питательной смеси на внутренних стенках зондов. Значимых
изменений длины зондов в процессе эксперимента не выявлено. Однако
252
изменение массы зондов после блендерного питания статистически значимо
больше, чем после специализированного (р<0,01).
Получена неожиданная связь массы отложений, диаметра и площади
внутренней поверхности зонда. Минимальные изменения массы выявлены у
зондов диаметром 20 и 22 Fr. С одной стороны, это можно объяснить
погрешностью исследования. С другой стороны, в зондах меньшего диаметра
задерживались крупные частицы пищи. В зондах крупного диаметра с большей
площадью внутренней поверхности, контактирующей с пищей, происходили
большие отложения питания.
Для кормления специализированными смесями целесообразно применять
гастростомические трубки диаметром 14–18 Fr.
При использовании блендерного питания происходит интенсивное
отложение пищи на стенках и окклюзия трубок малого диаметра, что определяет
необходимость использования гастростомических трубок диаметром 18–24 Fr.
Применение питательных трубок диаметром более 24 Fr ведет к
увеличению отложения остатков пищи на внутренней поверхности, что повышает
риск инфицирования, а также увеличение диаметра трубки ведет к увеличению
травматичности гастростомии.
Алгоритм организации нутриционной поддержки через искусственный
питательный свищ больным с дисфагией
Разработан алгоритм организации нутриционной поддержки через
искусственные питательные свищи больных с дисфагией. При необходимости
специализированной паллиативной медицинской помощи и согласии пациента
(или законного представителя) врач в установленном порядке оформляет
медицинское заключение и направляет пациента или информацию о нем в
медицинское учреждение, оказывающее специализированную паллиативную
медицинскую помощь.
253
Специалист паллиативной медицинской помощи дает рекомендации по
нутриционной поддержке и механизме ее обеспечения согласно статьям 78 и 79
Закона Санкт-Петербурга от 22.11.2011 N 728-132 (ред. от 30.06.2022)
«Социальный кодекс Санкт-Петербурга» и распоряжению Комитета по
экономической политике и стратегическому планированию Правительства Санкт-
Петербурга «Об утверждении нормативов финансирования расходов бюджета
Санкт-Петербурга на предоставление питательных смесей для энтерального
питания, препаратов для проведения парентерального питания, расходных
материалов и оборудования для клинического энтерального или парентерального
питания в домашних условиях на текущий год».
В случае ожидаемой продолжительности жизни более 1 месяца, тяжелой
дисфагии 3–4-й степени специалист паллиативной медицинской помощи
подробно информирует пациента и его законных представителей о возможности
наложения питательного свища. При согласии пациента или его законных
представителей, пациент направляется на госпитализацию в учреждение,
оказывающее специализированную паллиативную медицинскую помощь, где
проводится предоперационная подготовка, обучение уходу и кормлению через
питательный свищ, оценивается возможность получать необходимый уход и
питание на дому, повторно берется информированное согласие на операцию.
После подготовки, обучения и получения информированного согласия на
наложение искусственного питательного свища пациент переводится в
специализированный стационар хирургического профиля, обслуживающий
население района, где проживает больной, нуждающийся в паллиативной
операции. Целесообразно выделение отдельных центров, которые будут
специализироваться на данном виде хирургических вмешательств и
взаимодействовать с конкретными учреждениями для оказания
специализированной паллиативной медицинской помощи.
После наложения питательного свища, при благополучном течении раннего
послеоперационного периода, пациент переводится на долечивание в учреждение,
254
оказывающее специализированную паллиативную медицинскую помощь, где
проводилась предоперационная подготовка. При возможности обеспечения
адекватного ухода и питания через свищ на дому, после периода абилитации
пациент выписывается домой под наблюдение специалистов паллиативной
медицинской помощи по месту жительства.
Таким образом, минимизируется длительность дорогостоящего
стационарного лечения по хирургическому профилю, улучшается
преемственность и качество оказания помощи больным с дисфагией.
Предложенный алгоритм успешно реализован в пилотном проекте с
участием отделения реабилитации стомированных больных («Стома-центр»)
ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», хосписа СПбГБУЗ
«Городская больница №14», хирургического отделения №1 СПбГБУЗ «Городская
больница №26», хосписа СПбГБУЗ «Городская поликлиника №91» и может быть
экстраполирован в больших масштабах.
Медико-организационная модель оптимизации энтерального питания
паллиативных больных через хирургически сформированные свищи
В результате проведенной теоретической и экспериментальной научной
работы сформулирована медико-организационная модель оптимизации
энтерального питания паллиативных больных через хирургически
сформированные свищи (Рисунок 100).
Для повышения доступности, экономической эффективности и качества
энтерального питания паллиативных больных через хирургически
сформированные свищи предложено решение выявленных проблем.
Повышение доступности малоинвазивной пункционной гастростомии
может быть достигнуто путем увеличения подготовленных специалистов с
помощью симуляционного обучения (Патент на изобретение RU2765110 C1).
255
Медико-организационная модель оптимизации энтерального питания паллиативных
больных через хирургически сформированные свищи
повышение эффективности
энтерального питания через хирургически сформированные свищи
стандартизация
выбора оптимальной
операции
стандартизация
выбора диаметра
питательной трубки
алгоритм
организации
энтерального
питания
повышение
доступности
малоинвазивной
гастростомии
импортозамещение
расходных материалов
симуляционное
обучение пункционной
гастростомии
разработка
оригинальной
малоинвазивной
гастростомии
Рисунок 100 – Разработанная медико-организационная модель оптимизации
энтерального питания паллиативных больных через хирургически
сформированные питательные свищи
Кроме того, на повышение доступности и экономической эффективности
чрескожной пункционной гастростомии повлияет уменьшение стоимости
необходимых расходных материалов за счет организации отечественного
производства необходимых расходных материалов, которые были разработаны и
запатентованы в ходе проведенной научной работы (Патенты на изобретение RU
2669483 C1, RU 2759574 C1, RU 2759574 C1).
Разработанная оригинальная методика малоинвазивной гастростомии
(Патент на изобретение RU 2745655 C1) приближается по травматичности к
пункционным способам, не требует дорогостоящих расходных материалов и
проста в исполнении, что позволяет повысить доступность малоинвазивной
гастростомии в случае отсутствия импортных наборов для установки.
Полученные в ходе исследования данные позволили стандартизировать
выбор оптимального вида операции и оптимального диаметра питательной трубки
с учетом медико-социальных особенностей пациента и планируемого способа
256
нутриционной поддержки, что повышает эффективность последующего
энтерального питания.
Все изложенные способы повышения эффективности энтерального питания
неэффективны без соответствующей организации процесса. Поэтому разработан
алгоритм, позволяющий решить выявленные проблемы маршрутизации
паллиативных больных с дисфагией и нарушения преемственности между
различными уровнями оказания медицинской помощи.
Все элементы предложенной медико-организационной модели оптимизации
энтерального питания паллиативных больных через хирургически
сформированные свищи были успешно протестированы в экспериментах и
продемонстрировали перспективность внедрения.
257
ВЫВОДЫ
1. У паллиативных больных с искусственными питательными свищами
выявлено несоответствие оказываемой помощи современным медицинским
технологиям. У 61,9% больных сроки дисфагии до гастростомии составляли
от 2 до 14 недель, в среднем – 5,8±3,26 недели. При этом плановая
госпитализация для гастростомии осуществлена лишь у 11,9% больных, что
свидетельствует о несвоевременном направлении на операцию.
Малоинвазивные пункционные гастростомы сформированы у 15,0%
пациентов, в 1,6% случаях наложена лапароскопическая гастростома.
В остальных 83,3% случаях операция выполнена через лапаротомию. При
этом в качестве гастростомической трубки широко использовались
латексные мочевые катетеры Фолея и Пеццера, которые не
сертифицированы для эксплуатации в питательных свищах, но применялись
в 29,4% случаях.
2. Выполненный контент-анализ документов, регламентирующих
организацию паллиативной помощи при дисфагии в Санкт-Петербурге,
продемонстрировал отсутствие единого регистра больных с питательными
свищами, стандартизации выбора способа операции и диаметра питательной
трубки, регламента маршрутизации и обеспечения преемственности на
различных этапах оказания паллиативной помощи больным, нуждающимся
в энтеральном питании через искусственные питательные свищи.
3. Контент-анализ применяемых хирургических технологий формирования
питательного свища в Санкт-Петербурге по данным системы ОМС в период
с 2015 по 2020 годы выявил, что малоинвазивные пункционные технологии
формирования свища применялись исключительно редко. Малоинвазивные
операции выполнены лишь в 26,8% случаев в противоположность
преимущественного применения более травматичных способов
гастростомии через лапаротомию у большинства (73,2%) больных, что
258
свидетельствует о неудовлетворенной потребности в малоинвазивных
методиках гастростомии.
4. Для решения выявленных проблем, изложенных в выводах 1-3, научно
обоснован многокомпонентный комплекс мероприятий для повышения
доступности малоинвазивных хирургических технологий формирования
искусственных питательных свищей у паллиативных больных с дисфагией,
состоящий из разработки симуляционного способа обучения чрескожной
пункционной гастростомии, создания оригинальных отечественных
расходных материалов для пункционной гастростомии, обоснования выбора
материала для изготовления разработанных изделий, разработки
альтернативной технологии малоинвазивной гастростомии.
5. В качестве начальных этапов импортозамещения разработаны и
экспериментально протестированы авторские оригинальные
приспособления, представляющие собой в совокупности трехкомпонентную
специализированную трубку, необходимую для пункционной гастростомии
под контролем фиброгастроскопии, конструктивно и функционально
отличающуюся от импортных образцов. Распространение информации о
готовности к началу отечественного производства оказывает
информационное давление на иностранных производителей для сохранения
импорта и стабилизации цен, а запуск производства необходимых
расходных материалов в России повысит доступность и экономическую
эффективность малоинвазивной пункционной гастростомии за счет
сокращения цепочки формирования добавочной стоимости.
6. Выработаны научно обоснованые рекомендации по использованию в
качестве материла для производства отечественных медицинских изделий
для гастростомии полимеров типа силикона и полиуретана, которые
продемонстрировали наибольшую устойчивость к повреждающим факторам
желудочной среды в экспериментах in vitro.
259
7. Представлено научное обоснование и разработана методика обучения ЧЭГ с
применением оригинального симулятора для пункции желудка и передней
брюшной стенки при наложении чрескожной пункционной гастростомы,
что позволило улучшить мануальные навыки и координированность
действий хирурга и эндоскописта, что позволило добиться значимого
эффекта и минимизировать риск технических ошибок, уменьшить среднее
время при повторных выполнениях процедуры обучающимися на 52%
(U
Эмп
=0; p<0,01).
8. Разработанная авторская малоинвазивная гастростомия через
минилапаротомию продемонстрировала эффективность, которая была
подтверждена в эксперименте и клинической практике, и явилась
альтернативной малоинвазивной технологией гастростомии, имеющей
следующие достоинства: доступность, простоту в исполнении и меньшую
травматичность по сравнению с традиционными операциями через
лапаротомию, что позволило рекомендовать методику при невозможности
пункционных вмешательств.
9. Предложены научно обоснованные рекомендации по выбору операции,
основанные на проведенном сравнении травматичности различных
способов гастростомии по объективному критерию – площади стенки
желудка, необходимой для формирования свища. В качестве операции
выбора целесообразна пункционная гастростомия. При невозможности
пункционной операции рекомендована минимальная гастростомия через
минилапаротомию. Традиционные лапаротомные операции рекомендовано
применять только при невозможности менее травматичных методик или
необходимости дополнительных вмешательств в брюшной полости.
10. На основании экспериментального моделирования пассажа питания и
изучения отложений различных видов питания на внутренней поверхности
зондов различного диаметра научно обоснован выбор диаметра
гастростомической трубки в зависимости от вида питания. Для кормления
260
специализированными смесями рекомендуется применять
гастростомические трубки диаметром 14–18 Fr, при использовании
блендерного питания необходимо использовать питательные трубки
диаметром 18–24 Fr.
11. Предложен авторский оригинальный алгоритм организации нутриционной
поддержки через искусственный питательный свищ больным с дисфагией,
регламентирующий маршрутизацию пациента и выполнение необходимых
мероприятий на трех различных уровнях: амбулаторном, стационарном
уровне хосписа и уровне специализированного учреждения хирургического
профиля, который моделирует обеспечение преемственности и повышает
качество оказания помощи паллиативным больным при дисфагии.
12. Обоснованна мультикомпонентная медико-организационная модель
оптимизации энтерального питания паллиативных больных с дисфагией
через хирургически сформированные свищи, включающая в себя
мероприятия по повышению доступности малоинвазивных способов
гастростомии, стандартизации выбора способа операции и диаметра
питательной трубки, алгоритма организации нутриционной поддержки
паллиативных больных с дисфагией, имеющая большое медико-социальное
значение.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана