Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
ГЛАВА 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПАЛЛИАТИВНЫХ
БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ ХИРУРГИЧЕСКИ СФОРМИРОВАННЫЕ
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СВИЩИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Актуальность организации энтерального питания
паллиативных больных
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
паллиативная помощь – это подход, позволяющий улучшить качество жизни
пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами,
связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и
облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения
боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной и
духовной поддержки [70]. По данным ВОЗ, около 40 миллионов человек в мире
ежегодно нуждаются в паллиативной помощи [118; 172; 231]. При этом
количество этих больных будет увеличиваться из-за роста распространенности
инфекционных заболеваний и старения населения во всем мире [13; 118; 231]. По
прогнозу Департамента по экономическим и социальным вопросам Организации
Объединенных Наций (2017), число пожилых людей в мире с 2017 по 2050 годы
возрастет с 12% до 21%, что составит 2,1 миллиарда человек [103]. Всемирный
альянс паллиативной помощи (Worldwide Palliative Care Alliance, WPCA)
прогнозирует увеличение в 2 раза количества людей, нуждающихся в
паллиативной помощи к 2060 году [183]. По оценкам экспертов, в Российской
Федерации в паллиативной помощи нуждаются 1,2–1,3 млн человек [83; 118].
Паллиативная помощь может требоваться как больным с хроническими
неинфекционными, так и инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД,
лекарственно-устойчивый туберкулез). Среди неинфекционных причин выделяют
22
сердечно-сосудистые заболевания, хронические обструктивные заболевания
легких, злокачественные новообразования, хронические заболевания почек и
печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, неврологические заболевания,
болезнь Альцгеймера и другие виды деменции, пороки развития, ревматоидный
артрит [118].
По данным ВОЗ, у взрослых паллиативных больных ведущей патологией в
38,5% случаев являются сердечно-сосудистые заболевания, в 34,0% случаев –
онкологические заболевания [83], в 10,3% случаев – хронические заболевания
органов дыхания, в 5,7% случаев – ВИЧ/СПИД, в 4,6% случаев – диабет [231].
Несмотря на нозологическое разнообразие, эти пациенты объединяются в
специфическую группу по характеру требующейся терапии, которую оказывают
специалисты по паллиативной помощи. Поэтому возможно использование
термина паллиативные больные, по аналогии с хирургическими,
кардиологическими и другими группами пациентов по виду необходимой
помощи.
Одна из важнейших задач паллиативной помощи – обеспечение адекватным
питанием людей с дисфагией, которые не могут принимать пищу естественным
путем. Европейская ассоциация по клиническому питанию и метаболизму
(ESPEN) даже ввела термин «паллиативное питание», который подразумевает
поддерживающее питание неизлечимых пациентов в поздних стадиях
заболевания для улучшения качества жизни [178].
Дисфагия – нарушение функции глотания, трудности или дискомфорт при
продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие
вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок [8; 125; 167;
263]. Эта проблема возникает при многих заболеваниях и выявляется у 51% лиц,
нуждающихся в постороннем уходе, то есть в паллиативной помощи. При
деменции дисфагия развивается у 13–57% пациентов, при болезни Паркинсона – у
19–81% пациентов, при нейродегенеративных заболеваниях – у 44–60%
пациентов. Нейрогенные нарушения глотания встречаются у 25–65% больных
23
инсультом, при этом летальность среди этих пациентов, получающих зондовое
питание, варьирует от 20 до 24% [8; 29; 45; 104; 166; 252; 263]. Не могут
принимать пищу через рот 84% пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера
[148]. Кроме того, дисфагия может быть осложнением тяжелых черепно-мозговых
травм [68; 166], которые в России достигают 600 тыс. случаев в год [68].
У большинства паллиативных пациентов развивается саркопения –
синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей массы и силы скелетных
мышц, сопровождающийся высоким риском неблагоприятных исходов, таких как
физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть [103, 246].
Саркопения может развиваться как вследствие заболеваний, так и вследствие
возрастных дегенеративных изменений [103]. Дисфагия может быстро приводить
к саркопении, но в последние годы выяснилось, что и сама саркопения может
приводить к развитию дисфагии [123]. В конце жизни дисфагия возникает
практически всегда [139].
По уровню нарушений выделяют ротоглоточную и пищеводную дисфагии
[125; 263]. В зависимости от причины различают органическую (механическую),
нейрогенную (двигательную), психогенную (поведенческую) и ятрогенную
дисфагию [8; 42]. Органическая дисфагия чаще всего развивается при
механическом сужении просвета ротоглотки или пищевода злокачественной
опухолью. Встречаются и доброкачественные стенозирующие заболевания,
например постожоговая стриктура пищевода. Нейрогенная дисфагия возникает
из-за патологии нервной системы и мышц, участвующих в глотании; возникает
при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных
ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата.
Психогенная дисфагия – это комплекс субъективных нарушений без реальных
изменений в процессе глотания, например globus hystericus – кажущееся
ощущение застрявшего в горле комка, фагофобия – страх глотания и аспирации.
Выделяют ятрогенную дисфагию, развивающуюся после хирургических
24
операций, лучевой терапии или как побочный эффект медикаментозного лечения
(антидепрессанты, нейролептики, седативные препараты) [8].
Для оценки выраженности дисфагии в настоящее время используют
несколько схожих классификаций. В отечественной онкологии предпочитают
классификацию дисфагии, предложенную А.И. Савицким: I стадия – затруднение
при глотании твердой пищи, II стадия – затруднение при глотании
кашицеобразной пищи, III стадия – затруднение при глотании жидкости,
IV стадия – полная непроходимость [41; 63]. Схожую классификацию описал
S.G. Bown: 0-я степень – нормальное глотание, 1-я степень – периодические
возникающие затруднения при прохождении твердой пищи, 2-я степень –
возможность употребления только мягкой, полужидкой пищи, 3-я степень –
возможность употребления только жидкой пищи (свободное), 4-я степень –
невозможность проглотить слюну [38; 47; 168].
Пациенты с дисфагией 1–2-й степени могут принимать пищу через рот [47].
Для обеспечения питанием при дисфагии
3–4-й степени первоначально используется парентеральное введение различных
растворов и, если есть техническая возможность, питание через зонд,
установленный в желудок или кишечник. Предпочтение отдается энтеральному
питанию, которое является более физиологичным, более дешевым и имеет
меньший риск осложнений. Но установка и длительное питание через
назогастральный или назогастроеюнальный зонд тоже приводит к осложнениям.
У больных развиваются рефлюкс-эзофагиты, гастродуодениты, синуситы,
появляются пролежни стенки пищевода, возможно развитие пневмонии [69; 72;
87; 92; 127; 130; 139; 224]. Поэтому, если прогнозируемая длительности жизни и
дисфагии больше 1 месяца, необходимо решить вопрос о формировании доступа
для введения энтерального питания с помощью хирургической операции [48; 49;
67; 71; 73; 78; 92; 95; 115; 119; 170; 177; 190; 219; 256].
Цель паллиативной помощи не продлить, а повысить комфорт жизни
больного и его родственников. Энтеральное питание и операция для обеспечения
25
доступа являются медицинским вмешательством, поэтому в каждом случае
необходимо информированное согласие пациента или законного представителя
[176; 251]. Многие специалисты не рекомендуют энтеральное питание при
деменции [147; 173; 176; 177; 223; 242; 251; 258], но окончательное решение
принимают с учетом мнения больных или родственников и законных
представителей [223].
Существуют паллиативные высокотехнологичные вмешательства,
позволяющие восстановить просвет при органической дисфагии. Например,
фотодинамическая абляция опухоли, стентирование пищевода [7; 28; 59; 85; 100;
106; 120; 135; 147; 174; 175; 239; 240], но применение этих методик возможно
лишь в случаях механической дисфагии [7; 136]. Кроме того, существуют
сообщения о преимуществах применения пункционной гастростомии по
сравнению со стентированием у больных раком пищевода [156; 171; 226].
Наложение искусственного свища на желудок и тощую кишку является
наиболее распространенной операцией для обеспечения питания паллиативных
больных и может выполняться при всех видах заболеваний. Например, в
Великобритании ежегодно выполняется 17000 ЧЭГ [182]. В США накладывается
более 200000 ЧЭГ в год [51]. При этом гастростомия используется не только для
энтерального питания, но и для декомпрессии при кишечной непроходимости
вследствие запущенных онкологических заболеваний [184; 228; 233; 253; 255].
Вне зависимости от причины наложения свища у паллиативных больных
появляются схожие особенности ухода за стомой и питания. Поэтому
целесообразно объединить их в одну группу. Но в литературе традиционно
описывается опыт отдельных учреждений или медицинских сообществ,
специализирующихся на определенной технологии операций [170; 190].
В Российской Федерации операции обычно выполняются в хирургических
отделениях стационаров, а далее пациентами занимаются специалисты по
основному заболеванию. Поэтому единого регистра пациентов с питательными
свищами не существует [79; 121]. Возникают трудности при определении
26
численности этой группы пациентов и планировании объемов необходимой
помощи: обеспечение питанием, сменными гастростомическими трубками,
средствами ухода и т.д.
1.2 История гастростомии
Идея наложения свища желудка впервые высказана норвежским военным
хирургом К. Egeberg в 1837 году для лечения пациента со стриктурой пищевода.
В 1842 году профессор теоретической медицины Московского университета
В.А. Басов впервые наложил гастростому у животных и опубликовал доклад в
«Bulletin de la Société Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике
профессора П.А. Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». В 1846 году
французский хирург из Страсбурга C.-E. Sedillot подал в Парижскую академию
наук три доклада о «Gastrostomie fistuleuse», где изложил показания, технику
операции и результаты своих экспериментальных операций на животных.
Научное общество отнеслось к докладам равнодушно и одобрения для апробации
этой операции на людях не дало [96, 133].
Первую операцию у человека C.-E. Sedillot выполнил 13 ноября 1849 года в
Страсбурге больному 52 лет, страдавшему раковой непроходимостью пищевода.
Канюля с широкими бортами была введена через прокол желудочной стенки. Но
удержать ее не удалось, ибо «тяжесть желудка тотчас же увлекла ее в полость
живота». Больной умер через час после операции [141, 133].
Первую успешную гастростомию выполнил английский хирург S. Jones в
1875 году в госпитале Святого Томаса в Лондоне – больной умер спустя 40 дней
[37; 133; 211]. В 1876 году французский хирург А.А.S. Verneuil наложил
питательный свищ пациенту с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога.
Больной прожил 1 год и 4 месяца, умер от туберкулёза лёгких [54, 133]. В России
первая гастростомия выполнена в Москве в 1877 году В.Ф. Снегирёвым [6; 96,
133].
27
Одной из проблем при наложении свища является его герметичность,
препятствующая вытеканию содержимого полого органа. Относительно
герметичный желудочный свищ разработал О. Witzel в 1891 году. Суть методики
заключалась в создании из передней стенки желудка косого канала путем
сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой,
конец которой погружался в его просвет [37; 52; 80; 133; 128; 259]. Для этого
после лапаротомии к середине передней стенки желудка в направлении от
привратника к дну желудка прикладывают гастростомическую трубку. Обычно
конец катетера помещают в сторону кардиального отдела желудка, но возможна и
противоположная ориентация. Вокруг трубки накладывают 6–8 серозно-
мышечных швов, которые формируют канал. В области конца трубки,
предназначенного для введения в просвет желудка, накладывают кисетный шов.
В центре кисетного шва вскрывают просвет желудка и вводят трубку, кисетный
шов завязывают. После проверки герметичности канала путем введения
физиологического раствора в желудок, гастростомическую трубку выводят через
лапаротомный разрез или отдельный разрез передней брюшной стенки. Стенка
желудка вокруг выхода трубки из канала подшивается узловыми швами к
париетальной брюшине и коже, что отграничивает подкожную клетчатку [52].
Впоследствии разработано множество модификаций метода О. Witzel,
целью которых было улучшение герметичности свища. Многие авторы указывают
на трудность повторного введения выпавшей из свища трубки и возможность
попадания ее в свободную брюшную полость с последующим развитием
перитонита и смертельным исходом. Л.М. Нискевич в 1938 году анализировал
результаты 142 гастростомий по Witzel: в 42,3% случаев имелось выпадение
трубки, в 35,2% – вытекание желудочного содержимого мимо трубки, в 17,6% –
мацерация кожи вокруг гастростомы и в 7,7% случаев – расхождение краев раны.
При выпадении гастростомической трубки у 3,5% больных обратное введение ее
в желудок через свищ оказалось невозможным, а у 4,2% пациентов выполнена
повторная операция [133; 142]. Кроме того, в настоящее время выделяют такие
28
серьезные осложнения питания через свищ как регургитация и аспирация
вводимой питательной смеси [54].
Интересная модификация гастростомии по Witzel описана в 1982 году
W.D. Johnston и соавт., которые выполнили эту операцию без гастропексии в 161
случае. При этом серьезных осложнений и несостоятельности гастростомы не
было, в 4 случаях развились малые осложнения, не потребовавшие увеличения
длительности стационарного лечения. Авторы предложили использовать эту
модификацию для ситуаций, когда измененная анатомия не позволяет выполнить
гастропексию [180; 259].
Другая операция гастростомии с образованием прямого канала была
разработана М. Stamm в 1894 году [133; 211]. Методику М. Stamm на человеке в
1896 году применил E.J. Senn [133; 247]. B. Kader в том же 1896 году выполнил
схожую модификацию этой операции [133; 208]. Данная методика формирования
гастростомы известна под именем трех авторов: Stamm-Senn-Kader, но в
англоязычных странах часто используют для названия только фамилию Stamm.
Методика предусматривает создание прямого свища в просвет желудка,
выстланного серозной оболочкой желудка и тканями передней брюшной стенки
[52; 133]. Традиционно операция выполнялась через верхнюю трансректальную
лапаротомию. На передней стенке желудка накладывается кисетный шов, в
центре которого вскрывается просвет желудка. При необходимости эвакуируют
желудочное содержимое и вводят в просвет желудка питательную трубку.
Кисетный шов затягивают и завязывают вокруг трубки. Отступя на 1 см от
первого накладывается второй кисетный шов, который затягивают, погружая
трубку и первый кисетный шов в просвет желудка. Затем при возможности
накладывают 3 кисетный шов отступя 1 см от второго, который так же затягивают
инвагинируя трубку и наложенные швы. После проверки герметичности канала
введением физиологического раствора, гастростомическая трубка выводится
через лапаротомную рану или через отдельный разрез передней брюшной стенки.
Стенка желудка в области свища дополнительно подшивается одиночными швами
29
к париетальной брюшине и коже, что укрепляет фиксацию желудка и защищает
подкожную клетчатку. Гастростомическая трубка дополнительно подшивается к
коже передней брюшной стенки и привязывается вокруг туловища тесьмой [52].
Гастростома по Stamm-Senn-Kader имеет свои недостатки: необходимость
постоянного ношения трубки в свище, негерметичность свища с подтеканием
желудочного содержимого и развитием дерматита, возможность выпадения
гастростомической трубки. Преимущество методики в простоте обратной
установки питательной трубки. Для улучшения результатов разработано много
модификаций, но идеального результата не получено. Частота осложнений
достигает 23,9%. Большие осложнения, требующие хирургического лечения и
удлиняющие сроки госпитализации, встречаются в 10,2% случаев [133; 186].
Гастростомия путем образования трубки из стенки желудка была
предложена 1901 году A. Depage. Согласно методике, из передней стенки желудка
выкраивается четырехугольный лоскут с основанием у большой кривизны и
свободным концом, обращенным к малой кривизне. Стенки лоскута сшивают в
виде трубки, а дефект передней стенки желудка зашивают. Полученную трубку
выводят на переднюю брюшную стенку и подшивают к париетальной брюшине,
апоневрозу и коже. Таким образом, формируется губовидный свищ, не
требующий постоянного ношения трубки. Далее были разработаны модификации,
отличающиеся способами формирования трубки. Для повышения герметичности
в 1929 году J.L. Spivack разработал модификацию с формированием клапана из
слизистой желудка [54; 133; 142].
Трубчатая гастростома – первый вид питательного свища, при котором нет
необходимости в постоянном ношении гастростомической трубки. Относительная
сложность техники выполнения привела к редкому использованию. В настоящее
время появление надежных сшивающих аппаратов упростило наложение
трубчатой гастростомы и даже позволяет накладывать ее лапароскопически. Но в
повседневной практике пациенты и их родственники испытывают
психологические затруднения от необходимости введения трубки в свищ при
30
каждом кормлении, что нивелирует основное преимущество этой гастростомы
[133].
В 1934 году Г.С. Топровер предложил новый способ наложения губчатого
питательного свища, который иногда применяется до сих пор и послужил основой
для разработки большого количества модификаций. В оригинальной методике
формируется губовидный свищ с внутренним клапаном, который самостоятельно
не зарастает [44; 133; 142]. После трансректальной лапаротомии слева
вытягивают переднюю стенку желудка в виде конуса. На вершине конуса
накладывают 2 шва-держалки. Ниже вершины на конусе накладывают 3 кисетных
шва с интервалом 1,5–2,0 см. На вершине конуса вскрывают просвет желудка
между швами-держалками, заводят гастростомическую трубку. Далее по очереди
затягивают и завязывают кисетные швы, формируя складки-клапаны вокруг
трубки. Для сохранения канала стенка желудка в области кисетных швов
подшивается к краям разреза передней брюшной стенки. На уровне самого
глубокого кисетного шва стенка желудка подшивается к париетальной брюшине.
В области второго кисетного шва стенка желудка подшивается к краям разреза
прямой мышцы живота. На уровне верхнего кисетного шва стенка желудка
подшивается к коже, при этом слизистая оболочка желудка возвышается над
уровнем кожи. После ушивания лапаротомной раны гастростомическая трубка
вынимается, остается канал со складками-клапанами и губовидный свищ [81].
Первоначальное воодушевление простотой и непосредственными
результатами гастростомии по мере накопления опыта сменилось
разочарованием. По данным М.П. Суетиной (1938), нарушение герметичности
свища в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде составило 39%,
что связано с прорезыванием кисетных швов в просвет конуса. Кроме того, для
наложения свища по Топроверу требуется свободная площадка на передней
стенке желудка диаметром 8–10 см. Поэтому при малых размерах желудка,
которые, в основном, наблюдаются у этой категории больных, данная методика
также трудно применима. Операция Топровера приводит к нарушению
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана