Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 131
изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так
и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует
динамической КТ и МРТ с контрастированием.
КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового
кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморраги-
ческих инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1–3 сутки,
например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить
ишемический инфаркт мозга в 50% случаев с первых часов. Однако при
ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас
специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузион-
ная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии,
позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие.
МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэкто-
мии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют
в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгово-
го кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными
гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв
артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматоз-
ные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются
посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3–5 мм могут
использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артерио-
венозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима
ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики
кавернозных ангиом.
МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянно-
го склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания
абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ
несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клиничес-
кие данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При
ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистерно-
графию.
КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют
разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную
гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой
системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина
эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15–20% случаев. Главное ее преимуще-
ство — выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании
склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единствен-
ным методом визуализации корковых дисплазий. В 5–15% случаев причина
эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой опера-
ции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону
поражения у 80% больных.
Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенератив-
ных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показыва-
ют в основном атрофию ткани мозга. Главная задача — исключить курабель-
ные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидро-
цефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и ис-
следования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгейме-
ра. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Измене-
ния МР-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных
дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно спе-
цифичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический
диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический
синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозре-
132 Ã ë à â à 9
ваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных
ганглиев.
Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головно-
го мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность
диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркин-
сонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным
123
I допосканом, который связывается с допаминергическими нервными
окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно
локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для
определения объема резекции мозговой ткани.
Голова и шея. Роль визуализации заключается главным образом
в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному
осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности
слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка).
Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные
изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом
и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологи-
ческим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения,
планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора
хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т.д. необходима
детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.
КТ — метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоно-
совых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной
кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани.
Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за
пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при
хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения
костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отобра-
жаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта
применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого
нерва и гломусных ангиом — МРТ с контрастированием.
При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев
глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа
и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрасти-
рованием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие,
прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой
инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание
соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение
опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализи-
руется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочти-
тельнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспали-
тельных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных
осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических
структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной
диагностики.
Ангиография показана главным образом в целях диагностики гломус-
ных ангиом и предваряет предоперационную эмболизацию, уменьшающую
кровотечения при операциях по поводу этих опухолей и особенно юношеских
ангиофибром носоглотки. Выяснить отношение опухоли к сосудам помогают
ÊÒÀ èëè ÌÐÀ.
С помощью УЗИ отображаются передние отделы полости глазницы
и глазное яблоко и распознаются их поражения. При неинформативной
офтальмоскопии УЗИ с ЦДК помогает дифференцировать отслойку сетчат-
ки и субретинальные кровоизлияния от опухолей. КТ и МРТ дают воз-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 133
можность изучить все анатомические компоненты глазницы и существенно
превосходят УЗИ в распознавании ретробульбарных поражений. УЗИ
обычно достаточно для визуализации экстраокулярных мышц. КТ дополняет
его в диагностике псевдоопухолей глазниц, является методом выбора при
травме глазницы, предпочтительнее других методов в диагностике воспали-
тельных процессов в ней и деструкции костных стенок. Посредством КТ
распознается 95% внутриглазничных опухолей. МРТ используют как первич-
ный метод или в дополнение к КТ при визуализации опухолей глазного
яблока, особенно небольших размеров, и меланом, при сосудистых поражени-
ях глазниц, поражениях зрительного нерва, в том числе невритах. За МРТ
остаются преимущества в диагностике внутричерепного распространения
патологических процессов. Однако применять МРТ можно только после
исключения металлических инородных тел глаза.
УЗИ — ведущий метод визуализации щитовидной железы, позволяющий
быстрее и дешевле, чем сцинтиграфия, и без ионизирующего излучения
определить наличие или отсутствие тиреоидной ткани и точно локализовать
ее, подтвердить, что пальпируемое образование относится к щитовидной
железе, точнее и объективнее, чем пальпация, определить размеры железы,
выявить или исключить узлы в увеличенной железе, определить их количе-
ство, размеры и локализацию. УЗИ помогает отобрать подозрительные на
озлокачествление узлы или участки узла для прицельной биопсии. При
тиреоидитах УЗИ подтверждает увеличение размеров щитовидной железы
и демонстрирует изменения структуры, характерные для обострений процес-
са. УЗИ принадлежит ведущая роль и в распознавании опухолей околощи-
товидных желез.
Сцинтиграфию с радионуклидами йода и
99m
Tc дополняют при выяв-
лении нефункционирующих «холодных» узлов в железе исследованием
ñ
201
Tl для дифференциальной диагностики злокачественных узлов от
доброкачественных и для поиска метастазов и рецидивов рака щитовид-
ной железы В- и С-клеточного генеза, а также недифференцированного рака
А-клеточного генеза.
Поверхностное расположение тканей шеи благоприятствует применению
УЗИ в режиме повышенной частоты, которое в большинстве случаев является
единственным методом визуализации этой области. УЗИ в этом режиме
отображает шейные лимфатические узлы диаметром всего несколько милли-
метров и помогает выбрать узлы для биопсии. Методом выбора при оценке
шейных лимфатических узлов становится УЗИ с ЦДК, повышающей точ-
ность распознавания их метастатических поражений благодаря выявляемым
признакам неопластического ангиогенеза. Ангиоархитектоника лимфатичес-
ких узлов лучше отображается благодаря эхо-КС, особенно в сочетании
с трехмерным сбором данных.
Костный скелет и спинной мозг. Принципы визуализации позвоноч-
ника не отличаются от остального костного скелета. КТ используется
для оценки позвонков и каудальных поясничных межпозвоночных дисков
на небольших отрезках позвоночника (3–4 вертебральных сегмента).
МРТ свободна от таких ограничений и позволяет визуализировать любой
отдел позвоночничка со всеми анатомическими элементами (позвоночный
канал, дуральный мешок, субарахноидальное пространство, спинномозговые
корешки и спинной мозг). Следует иметь в виду, что при МРТ часто
выявляются маленькие гемангиомы позвонков, которые не имеют существен-
ного клинического значения. Поскольку МРТ представляет собой единствен-
ный неинвазивный метод визуализации спинного мозга, при наличии
соответствующей симптоматики ее следует применять первично. К миелографии
прибегают главным образом при недоступности МРТ и иногда в допол-
134 Ã ë à â à 9
нение к ней. Она обладает некоторыми преимуществами перед МРТ (отоб-
ражение дуральных сращений, демонстрация сообщения полостей с субарах-
ноидальным пространством, визуализация корешковых субарахноидальных
воронок и др.). Информативность миелографии повышается при сочетании
ее с КТ (КТ-миелография), однако структуру спинного мозга отображает
только МРТ.
Первичные методы визуализации костного скелета — рентгенография
и остеосцинтиграфия с меченным
133
Тс бифосфонатом. Последняя более
чувствительна при многих патологических изменениях, особенно начинаю-
щихся с костного мозга, например остеомиелите в первые 2–3 нед, асептичес-
ком некрозе костей, позволяя обнаружить их раньше, чем рентгенография.
Кроме того, предоставляя широкий обзор скелета, она предпочтительнее при
его системных (например, метаболических) и множественных поражениях.
В то же время позитивные результаты остеосцинтиграфии не всегда клини-
чески значимы и часто требуют уточнения другими методами визуализации.
Рентгенография при меньшей чувствительности более специфична, так как
отображает, хотя и приближенно, макроморфологию патологических процес-
сов в костях. Посредством этих двух методов можно обнаружить и оценить
большинство заболеваний костного скелета.
КТ используют главным образом для уточнения природы уже обнару-
женных или заподозренных патологических изменений, особенно при труд-
ностях интерпретации рентгенологической картины. Она полезна для исклю-
чения или подтверждения злокачественных опухолей, а также при исследо-
вании грудины, крестца, костей таза. Однако, демонстрируя скрытые на рент-
генограммах патологические изменения, обусловленные убылью или прирос-
том минерализованной костной ткани, КТ неэффективна в ранних стадиях
ряда заболеваний, когда макроскопические изменения еще отсутствуют.
Отображая костную ткань хуже, чем КТ, МРТ высоко чувствительна
к патологическим изменениям костного мозга. Поэтому посредством МРТ
лучше, чем другими методами, распознаются метастатические пораже-
ния костей, асептические некрозы, остеомиелит начиная с первых дней
заболевания, повреждения костей от статико-динамической перегрузки
в рентгенонегативной стадии и др. Обнаруживается локальный отек кост-
ного мозга, например при ушибах. КТ и МРТ мало улучшают нозологичес-
кую диагностику опухолей костей. В то же время МРТ наиболее точна
в определении распространенности злокачественных опухолей (как интра-,
так и экстраоссально).
Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее дина-
мики используют измерения костной минеральной плотности — денситометрию,
которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной
массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инво-
лютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую
денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минераль-
ной костной плотности тел позвонков используют также количественную
компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты
денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от дру-
гих метаболических заболеваний скелета или его поражений при генера-
лизованной миеломе и диффузных метастазах.
Патология суставов. Комплекс первичных методов визуализации вклю-
чает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно
чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых
артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная
синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в сино-
виальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 135
жильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов
и их смещаемость в суставной полости. УЗИ — идеальный метод контроля
при аспирации небольших суставных выпотов.
В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышен-
ной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкоткан-
ные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК
(ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии
болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит
и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании
периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно
из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах — отсут-
ствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжи-
тельности исследований, частоты их повторений и количества визуализируе-
мых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в рев-
матологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты
распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ,
позже — при рентгенографии.
Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией
изменений суставных поверхностей костей. МРТ — единственный метод,
отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый
и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних
повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого
сустава.
Инвазивный метод визуализации — артрография с введением в сустав
йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости
сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиаль-
ный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча
и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступ-
ности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография)
обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур
и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава,
превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрасти-
рованием полости сустава (МР-артрография).
Патология мягких тканей опорно-двигательной системы. Информатив-
ность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве
случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации,
часто достаточного для получения необходимой диагностической информа-
ции. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок,
можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются
прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвен-
ным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией
датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом,
пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функ-
ционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при
нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгеногра-
фии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клини-
чески, определяются симптомы ее разрыва.
УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы
от простого целлюлита и обеспечивает точное пред- и внутриоперацион-
ное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной
клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации
пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также не-
пальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи
с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгено-
136 Ã ë à â à 9
графии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей.
Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких
тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные
изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в слу-
чае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений
пароссальных мягких тканей при болезнях костей.
Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидко-
стных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением
вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при
недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана
во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее
УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Диф-
ференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухо-
лей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.
Визуализация кровеносных сосудов. Ангиография (АГ) остается золо-
тым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артери-
альное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или
чаще — через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно
бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотеле-
визионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной
съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или — при
дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) — на экране монитора
и в памяти компьютера.
АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет
визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом
лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее
применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая сто-
имость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодер-
жащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических
и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отобра-
жении деталей, может выполняться с в
/
в введением КС, требует меньшего их
количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая
субтракцию — вычитание фона из картины контрастирования сосудов
с устранением проекционного наложения плотных костных структур, на-
пример основания черепа.
Рентгенологическое исследование вен выполняют в венозной фазе АГ
или — для некоторых областей венозной системы — путем введения
контрастных средств в вены (вено- или флебография). Наиболее часто
применяют восходящую флебографию нижних конечностей от уровня стоп до
нижней полой вены, флебографию верхних конечностей для диагностики
тромбоза и сдавления подмышечной и подключичной вен (обе можно
выполнять на обычных рентгенодиагностических аппаратах с введением КС
вручную), кавографию — контрастирование нижней полой вены через катетер
с серийной съемкой.
С АГ конкурируют неинвазивные (малоинвазивные), лишенные ее недостат-
ков методы: УЗИ с ЦДК и ЭДК; КТ с болюсным контрастированием, МРТ, КТА,
МРА. Из них УЗИ с ЦДК и МРТ (МРА) обеспечивают изображение кровотока
без искусственного контрастирования, позволяя легко распознать кровеносные
сосуды и отличить их от несосудистых образований.
УЗИ дает возможность оценить морфологию сосудов брюшной полости,
таза, конечностей и шеи, допплерографический спектральный анализ —
определить гемодинамические показатели, ЦДК — легче и быстрее выявить
участки патологического кровотока. Одно из преимуществ УЗИ — отображе-
ние сосудов не только в продольных проекциях, но и в поперечных срезах
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 137
на нужном уровне. Ограничения — общие для УЗИ, особенно зависимость
результатов от квалификации исследующего врача и класса аппаратуры.
Эхо-КС, усиливающие допплеровские эхо-сигналы, обещают еще расширить
применение УЗИ в диагностике заболеваний сосудов.
УЗИ используется как метод скрининга при атеросклеротических
стенозах и окклюзиях артерий и как окончательный метод — при стенозах
сонных артерий, превосходя в этом случае АГ. Расчет степени стеноза
позволяет определить его гемодинамическую значимость. При ЦДК благода-
ря прокрашиванию цветом легче и быстрее выявляются участки патологичес-
кого кровотока и деформация просвета. Однако для количественной оценки
гемодинамических сдвигов необходимы спектральные допплеровские изме-
рения. ЦДК — единственный метод выявления «мягких» атеросклеротичес-
ких бляшек. Оно обеспечивает более точные прямые измерения стеноза
высокой степени; дифференцировать его от окклюзии помогают ЭДК и эхо-
КС. Хотя определить морфологию бляшек не всегда возможно, морфологичес-
кие признаки дополняют оценку сужения просвета артерий. Так, выявление
явно изъязвленной бляшки делает клинически значимым даже поражение
с небольшой степенью стеноза.
Посредством УЗИ с повышенной частотой оценивают морфологию перифе-
рических артерий нижних конечностей, а морфологическая и гемодинамичес-
кая информация, обеспечиваемая триплексным УЗИ, значительно сократила
применение АГ в этой области. Ее еще используют первично для определения
протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферичес-
кого кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная
интервенционная терапия. УЗИ как единственный метод визуализации приме-
няют главным образом для прослеживания больных с клинически подозрева-
емой прогрессирующей окклюзией артерий в целях исключения сосудистого
генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости (псевдоаневризмы,
гематомы, артериовенозные фистулы, эмболии), для выявления осложнений
протезирования сосудов, оценки эффективности интраваскулярных вмеша-
тельств, например ангиопластики, и т.п. Послойные методы позволяют рас-
познать компрессию сосудов опухолью или гематомой.
Интраваскулярное УЗИ, главным образом коронарных и периферичес-
ких артерий нижних конечностей, лучше других методов отображает артери-
альную стенку, чувствительнее в распознавании атеросклероза, позволяет
дифференцировать мягкие бляшки от фиброзных, обнаружить обызвествле-
ния, изъязвления. Показания: интраоперационное применение при эндовас-
кулярных вмешательствах, выбор диаметра стента (баллона) для ангиоплас-
тики, оценка прилегания стентов к стенке сосуда.
КТ с болюсным контрастированием используют в диагностике аневризм,
тромбоза, сдавления извне крупных сосудов грудной и брюшной полости.
МРТ незаменима при сомнительных данных КТ и АГ или непереносимос-
ти йодсодержащих КС.
РИ ненадежно в дифференцировании аневризм грудной аорты от опу-
холей средостения. Эхо-КГ применяют для скрининга аневризм восходящей
аорты и расслаивающих аневризм. Нативная КТ позволяет определить
степень и протяженность расширения аорты, форму аневризмы, воздействие
на прилежащие структуры и заподозрить разрыв. Соотношения перфузируе-
мой и тромбированной части просвета, состояние стенки, отношение к ветвям
аорты уточняют посредством КТ с болюсным контрастированием или МРТ.
Оба этих метода используют для определения прогноза, необходимости
и срочности операции и для динамического наблюдения. Они и особенно
КТА обеспечивают достаточную информацию при расслаивании аорты
дистальнее левой подключичной артерии.
138 Ã ë à â à 9
При УЗИ, особенно с ЦДК, различимы перфузируемый просвет и тром-
бированная часть аневризм брюшной аорты и обнаруживаются косвенные
симптомы их разрыва. КТ точнее в распознавании и определении локализа-
ции разрыва. Однако при угрожающем разрыве аневризм, травматических
псевдоаневризмах и расслаивающих аневризмах восходящей аорты кра-
ниальнее правой коронарной артерии методом выбора остается аортогра-
фия. Главная ее задача: получить информацию, необходимую для планирова-
ния операции визуализировать шейку аневризмы, отношение аневризмы
к начальным отделам шейных, почечных и висцеральных артерий. КТА
и МРА уже конкурируют с аортографией в окончательной диагностике
стенозов и аневризм грудной и брюшной аорты.
УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм
и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный ме-
тод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием
и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким
кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в про-
цесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и веноз-
ных мальформаций и решающую информацию для планирования операции:
выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса»
и дренирующих вен.
УЗИ с ЦДК — метод скрининга и в большинстве случаев окончательный
метод визуализации при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В объем
УЗИ включают вены от подвздошных до подколенных, а в случае двусторонне-
го поражения — также нижнюю полую вену для исключения ее тромбоза,
сдавления извне и оценки проходимости. Визуализация вен голени суще-
ственно увеличивает продолжительность УЗИ при меньшей точности, чем для
более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении.
Для поверхностных вен применяют УЗИ в режиме повышенной частоты.
Показания: боль и отек ног, эмболия легочной артерии с неизвестным
источником, заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза. По
точности распознавании тромбоза глубоких вен выше коленного сустава УЗИ
эквивалентно флебографии при меньшем риске и расходах, отсутствии
радиационной нагрузки, возможности динамического наблюдения.
К свежим тромбам особенно чувствителен радионуклидный тест с ме-
ченым фибриногеном. Учитывая трудности дифференциальной диагностики
от хронического тромбоза и возможность рецидивов, важно проследить
с помощью УЗИ динамику до завершения терапии. Изменения просвета вен,
ретроградный и коллатеральный кровоток при посттромботическом синд-
роме предпочтительнее визуализировать флебографией или флебосцинтигра-
фией. Визуализация венозных клапанов и перфорирующих вен при УЗИ
с ЦДК ненадежна. Этим методом распознают венозный рефлюкс, локализуют
несостоятельные клапаны, оценивают степень несостоятельности и отличают
первичную несостоятельность от присоединяющейся к тромбозу глубоких вен.
При исследовании вен используют функциональные тесты, например
спектральную допплерографию и ЦДК в условиях пробы Вальсальвы,
дистального сжатия и др.
Одно из преимуществ КТА перед АГ — визуализация не только
перфузируемого просвета сосудов, но и его тромбированной части и ок-
ружающих тканей. Применение полностью неинвазивной МРА ограничено
главным образом визуализацией церебральных сосудов. МРА с контрастиро-
ванием (КМРА) позволила устранить или уменьшить недостатки бесконт-
растной МРА. КМРА с трехмерным сбором данных хотя и уступает АГ, тем
не менее используется для изображения всех областей сосудистого дерева.
Клинические результаты КТА и КМРА в большинстве применений почти
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 139
идентичны. С их помощью распознаются аневризмы и окклюзии церебраль-
ных артерий. Они находят применение в оценке и других сосудистых
поражений головного мозга, для скрининга стенозов почечных, висцеральных,
подвздошных артерий, используются в качестве первичного и в большинстве
случаев окончательного метода диагностики эмболий легочной артерии, а при
специальном техническом оснащении — взамен и в дополнение к АГ артерий
нижних конечностей. КМРА предпочтительнее у пациентов молодого возраста
(при КТА значительная лучевая нагрузка) и с почечной недостаточностью.
При острых состояниях (разрыв аневризмы, расслаивание и др.) более
пригодна КТА. Важное достоинство КТА — возможность дифференцировать
«твердые» бляшки от «мягких» и благодаря этому отобрать пациентов для
ангиопластики. КМРА дороже, чем КТА, за счет более высокой цены КС.
НЕКОТОРЫЕ УЗЛОВЫЕ ВОПРОСЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Опухоли обычно распознаются в диагностических изображениях по их
отличиям в плотности, эхогенности, интенсивности МР-сигнала и степени
контрастирования от окружающих тканей, а также по оказываемому ими
объемному воздействию — смещению и сдавлению анатомических структур.
Морфологические изображения далеко не всегда позволяют отличить опухо-
ли от неопухолевых поражений, например от воспалительных фокусов,
и злокачественные опухоли от доброкачественных. Для злокачественных
опухолей значительных размеров характерны негомогенная структура
и неравномерное контрастирование за счет некроза, хотя сходную картину
могут давать абсцессы. Однако нет ни одного абсолютно достоверного
признака злокачественности, особенно если опухоль ограничена пределами
первично пораженного органа.
Этой дифференциальной диагностике могут способствовать выявление
признаков опухолевого ангиогенеза при ЦДК, особенно с эхо-КС, особеннос-
ти динамики контрастного усиления при КТ и МРТ, а в поздних стадиях
злокачественных опухолей — инвазия окружающей жировой ткани, прорас-
тание соседних анатомических структур и метастазы в локальные или
регионарные лимфатические узлы. Ценность послойных методов в диагности-
ке опухолей дополняет более высокая достоверность биопсий, проводимых
под их контролем.
Особенно важную роль играют метаболические изображения: сцинти-
графия с РФП, избирательно фиксирующимися в воспалительных очагах,
магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ и в меньшей степени ОФЭКТ,
отображающие специфические метаболические нарушения. Например, при
раке легкого чувствительность ПЭТ достигает 95%, а специфичность — 80–
85% (за счет ложноположительных результатов при некоторых гранулемах).
Поэтому негативные данные ПЭТ считают достаточным основанием для
отказа от активных вмешательств и других исследований в пользу выжида-
ния и наблюдения.
Послойные изображения отображают распространенность опухоли
и используются для определения ее стадии, резектабельности, объема и вида
хирургического вмешательства или лучевого лечения. Наилучший результат
дает МРТ. Для поисков отдаленных метастазов предпочтительны методы
тотальной визуализации — главным образом радионуклидные. По мере
роста возможностей диагностических изображений нарастает тенденция к бо-
лее строгому отбору больных для хирургических операций на этой основе,
с тем чтобы повысить их эффективность и избежать тяжелых последствий
неоправданных операций. Однако существует немало ограничений, которые
140 Ã ë à â à 9
ведут как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам
оценки глубины инвазии первично пораженного органа, прорастания опухо-
ли за его пределы, инвазии соседних органов и метастазов в лимфатические
узлы. Поэтому точность морфологической визуализации в этом отношении
часто недостаточна (ниже 70–80%), чтобы полностью полагаться на нее в те-
рапевтических решениях.
Визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку
относительно резектабельности опухоли. Операбельность нередко оконча-
тельно устанавливает хирург во время операции. И все же применение
послойных методов с этой целью может иметь важное практическое значение,
заставляя прибегать к более адекватным методам лечения, если обнаружива-
ется явно неоперабельная опухоль. Роль визуализации возрастет, когда станут
доступнее уточненные методы такой оценки — ПЭТ с ее высокой чувстви-
тельностью к метастатическим поражениям, по крайней мере, при ряде
локализаций рака, лапароскопическое УЗИ.
Лимфоаденопатии. Визуализацию используют в целях обнаружения
патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикально-
му исследованию, определения их распространенности и локализации,
контроля за игловой биопсией. Основной критерий поражения лимфатичес-
ких узлов в послойных изображениях — их увеличение (пороговый размер
их чаще всего принимают равным 10 мм) — недостаточно чувствителен, так
как патологическую ткань могут содержать и неувеличенные узлы. Визуали-
зируемые множественные лимфатические узлы, даже не достигшие критичес-
кого размера, особенно в полости таза, также расценивают как признак
лимфоаденопатии.
Внутренняя структура лимфатических узлов обычно не определяется.
По чувствительности послойные изображения уступают лимфографии,
которая может показывать изменения структуры неувеличенных узлов, хотя
отображает только узлы по ходу магистральных сосудов таза и брюшной
полости. Этот инвазивный и небезопасный метод практически вытеснен
послойными изображениями. Однако они не избавляют от необходимости
пред- или интраоперационной патогистологической верификации лимфо-
аденопатий.
С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке
природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет
реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов
рака и т.д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров
у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения.
Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее
характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются
и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность
обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным
некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся
в центре узлов после внутривенного контрастирования.
УЗИ информативно при выявлении лимфоаденопатий на шее, в брюш-
ной полости, в конечностях, уступая КТ в отображении глубоко расположен-
ных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. При УЗИ
с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным
сбором данных, визуализируется ангиоархитектоника капсулы и ворот
в лимфатических узлах. Это лучший метод определения злокачественных
лимфоаденопатий на шее. При КТ отображаются некоторые нормальные
и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела.
Однако визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие
окружающего жира, а для уверенного дифференцирования их от сосудов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана