Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 111
в 1,5 раза, преимущественно за счет применения КТ. Поэтому при проведе-
нии того или иного диагностического исследования следует исходить из
соотношения польза/риск.
С учетом этих фактов наметилась тенденция к пересмотру концепции
применения диагностических изображений. Первостепенное значение приоб-
ретает выбор наиболее адекватного метода (или последовательности мето-
дов) визуализации в конкретной клинической ситуации, а такой выбор
требует специальных знаний. Не следует сбрасывать со счета более дешевые,
но тем не менее достаточно информативные рентгенодиагностику и УЗИ.
Опыт показывает, что значительная часть их ограничений обусловлена не
пределами этих методов, а недостаточно квалифицированным использовани-
ем. Они продолжают оставаться первичными и чаще всего единственно
необходимыми методами визуализации во многих областях медицины.
Дорогостоящие высокоинформативные методы визуализации и исследова-
ния с применением ионизирующего излучения должны использоваться по
строго обоснованным показаниям с учетом их возможностей и пределов,
а также исходя из того, насколько их результаты способны изменить такти-
ку лечения пациента. Только улучшение исходов заболеваний, снижение
смертности, восстановление трудоспособности, увеличение продолжительнос-
ти и качества жизни пациентов могут оправдать те огромные затраты,
которые несет общество, приобретая и эксплуатируя современную аппарату-
ру для получения диагностических изображений.
Нужно также иметь в виду недостаточную специфичность диагностичес-
ких изображений в установлении нозологического (патогистологического)
диагноза. Никакая визуализация не в состоянии заменить, например, бактери-
ологического, биохимических или радионуклидных in vitro исследований.
Например, диагноз гормонально-активной опухоли устанавливается на осно-
вании клинической картины и определения уровня гормонов, а диагности-
ческие изображения используют для морфологического подтверждения
и уточнения ее локализации. Для постановки окончательного диагноза часто
требуется патоморфологическая верификация. Главными задачами визуали-
зации остаются выявление патологических изменений, уточнение их локали-
зации и распространенности, ограничение круга дифференциальной диагно-
стики, оценка динамики прогрессирования или регрессии, нацеливание
биопсии, облегчающее ее выполнение и повышающее точность результатов.
В то же время специфичность визуализации значительно повышают изобра-
жения, основанные на картировании метаболизма: радионуклидные, особен-
но позитронно-эмиссионная томография, в меньшей степени однофотонная
эмиссионная компьютерная томография, а также магнитно-резонансная спек-
троскопия. Эти изображения называют метаболическими, противопоставляя
их остальным (морфологическим) изображениям.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
Рентгенодиагностика остается наиболее распространенным методом
визуализации. Преимущества рентгенологического исследования (РИ): ши-
рокий обзор исследуемой области, высокое пространственное разрешение —
возможность воспроизведения более мелких деталей, чем при других видах
диагностических изображений (рентгенография); возможность исследова-
ний в режиме реального времени (рентгенотелевизионное просвечивание),
обеспечивающем выбор оптимальных проекций и исследования двигатель-
ной функции; относительно низкая стоимость.
112 Ã ë à â à 9
Недостатки рентгенодиагностики: суммационный характер изображе-
ния с перекрытием структур, расположенных на различной глубине; использо-
вание ионизирующего излучения, что следует учитывать прежде всего при
широких и многократных рентгенологических исследованиях, особенно
с применением рентгеноскопии; зависимость контраста (дифференцирован-
ного изображения различных тканей) только от плотности и в соответствии
с этим возможность различать всего лишь несколько градаций тканей:
обызвествления и костную ткань, мягкие ткани и жидкости, жировую ткань
и воздух. Вместе с тем в силу этой зависимости РИ наиболее информативно
и является первичным и часто единственным необходимым методом
визуализации в ряде областей: при болезнях легких (контраст между
воздушной легочной тканью и ее патологическими уплотнениями позволяет
выявить и охарактеризовать большинство поражений); при болезнях костей,
поскольку нормальная костная ткань отличается по содержанию кальция
и потому по плотности от замещающих ее патологических тканей и скле-
розированной костной ткани; при воспалительных заболеваниях околоносо-
вых пазух и среднего уха благодаря контрасту между костными стенками,
содержащимся в полостях воздухом и патологически измененными мягки-
ми тканями; при острых заболеваниях органов брюшной полости за счет
выявления свободного газа в ней при перфорациях полых органов, горизон-
тальных уровней жидкости при кишечной непроходимости и учета
распределения газа в кишечнике; при выявлении металлических инород-
ных тел и обызвествленных образований, например мочевых камней.
Флюорография (фотография рентгеновского изображения со светящего-
ся экрана) переживает определенный подъем благодаря внедрению цифро-
вых технологий, позволивших существенно снизить лучевую нагрузку на
пациента. Вывод на экран монитора изображений органов грудной клетки
с возможностью их компьютерной обработки и изучения деталей как
в светлых, так и в темных участках, беспленочная технология — все это
дает новую жизнь флюорографии.
При РИ изображение мягких тканей характеризуется только очень
слабыми контрастами, обусловленными жировой тканью. Для визуализации
мягких тканей используют специальную технику рентгенографии рентгено-
вским излучением с низкой энергией, особенно в диагностике болезней
молочных желез (маммография). Однако главный путь преодоления этого
недостатка рентгенодиагностики — искусственное контрастирование. Ис-
пользуемые для этого контрастные средства (КС) ослабляют рентгеновское
излучение в большей степени, чем мягкие ткани (например, йодсодержащие
КС), или в меньшей степени (например, воздух). Из числа контрастных РИ
в полной мере сохранили свое значение РИ желудочно-кишечного тракта
с взвесью сульфата бария и экскреторная урография. Большинство инва-
зивных контрастных рентгенологических методов вытеснено послойными
изображениями; некоторые, например ангиография, продолжают применять-
ся, хотя и в ограниченных масштабах.
Ультразвуковое исследование — второй по распространенности метод
визуализации. Изображения создаются благодаря отражению ультразвуковых
волн от поверхностей раздела между тканями с разными акустическими
свойствами (плотность и эластичность). При исследовании мягких тканей
получают их богато дифференцированное изображение, в котором жидко-
стные образования отличимы от солидных, тогда как обызвествленные
структуры и воздух не проводят ультразвук. Таким образом, УЗИ хорошо
дополняет рентгенодиагностику. Важное преимущество — проведение иссле-
дования в режиме реального времени. УЗИ может быть выполнено у постели
больного.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 113
Недостатки УЗИ: ограничения, связанные с очень большим объемом
тканей (массивные пациенты) или очень глубоким расположением интересу-
ющих структур; ограничения акустического доступа из-за наличия костных
структур или газа на пути ультразвукового пучка (например, при острых
заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся вздутием кишечника);
наличие повреждений кожи и повязок, препятствующих контакту меж-
ду ультразвуковым датчиком и кожей; недостаточное воспроизведение
мелких деталей в зависимости от используемой частоты ультразвуковых
волн; повышенная зависимость результатов исследования от квалификации
врача.
Часть ограничений преодолена с появлением новых техник УЗИ: УЗИ
по второй гармонике дополнительно улучшает контраст, УЗИ в режиме
повышенной частоты (7–10 МГц и выше) позволяет представить более
мелкие детали при изображении поверхностно расположенных структур.
Посредством специальных датчиков с повышенной частотой, которые могут
быть введены в те или иные полые органы или полости тела, осуществляется
внутриполостное и внутрипросветное УЗИ (например, трансуретральное,
трансвагинальное, трансректальное, трансэзофагеальное). Такими датчиками
оснащают и эндоскопы, что позволяет сочетать непосредственный осмотр
глазом внутренней поверхности органа с ультразвуковой визуализацией
стенок органов и прилежащих тканей (эндоскопическое УЗИ пищевода
и желудка, лапароскопическое УЗИ).
Важным развитием и дополнением УЗИ является допплерография,
которая позволяет провести анализ скоростного спектра кровотока и оп-
ределить его направление, а также визуализировать кровоток в цвете в за-
висимости от направления и скорости (цветовое допплеровское картиро-
вание — ЦДК). Особенно чувствительно к кровотоку энергетическое
допплеровское картирование (ЭДК). Возможности допплеровского метода
определяются особенностями аппаратуры. Дуплексное УЗИ позволяет
представить помимо изображения в серой шкале (В-режим) допплеровский
спектр или ЦДК, триплексное УЗИ обеспечивает все три режима. ЦДК не
только играет важную роль в диагностике заболеваний сердца и сосудов, но и
вносит все больший вклад в оценку опухолей и острых воспалительных
процессов: аппендицита, холецистита, воспалительных заболеваний малого
таза, артритов, теносиновитов и др., демонстрируя воспалительную гипервас-
куляризацию.
Эхоконтрастные средства (эхо-КС) с преимущественно интраваску-
лярным распределением позволяют визуализировать мелкие сосуды и бла-
годаря этому отображать особенности кровотока в злокачественных опухо-
лях, способствуя диагностике некоторых локализаций рака. Большой интерес
вызывает трехмерное УЗИ, особенно его кардиологические применения, хотя
этот метод еще несовершенен.
Вследствие отсутствия ионизирующего излучения УЗИ практически
безвредно. Нагревание тканей под действием ультразвуковых волн представ-
ляет опасность главным образом для быстро размножающихся клеток
и поэтому ограничения касаются допплерографии плода в I и III три-
местрах беременности.
Стандартное УЗИ в В-режиме относительно недорогое. Стоимость возра-
стает за счет внутриполостных датчиков. Значительно дороже современные
ультразвуковые сканеры высокого класса с триплексным УЗИ. Дороги
и контрастные средства для УЗИ.
Рентгеновская аксиальная компьютерная томография позволила полу-
чать изображения поперечных слоев тела с применением рентгеновского
излучения. Это достигается благодаря сканированию, в процессе которого
114 Ã ë à â à 9
рентгеновская трубка обходит по кругу тело пациента. Специальные детекто-
ры регистрируют при этом интенсивность излучения, прошедшего сквозь
тело пациента, преобразуя его в электрический сигнал. На основе таких
первичных данных, полученных в сотнях проекций, компьютер воссоздает
изолированное изображение слоя тканей. Возможности КТ в значительной
мере определяются классом аппаратуры; современные томографы обеспечи-
вают возможность спирального сканирования, т.е. непрерывного сканирова-
ния не одиночного слоя, а большего или меньшего объема тканей. Однако
в лечебной сети еще преобладают более старые модели для последовательно-
го сканирования одиночных слоев.
Преимущества КТ: устранение суммационного эффекта и связанных
с ним ограничений; значительно более высокий тканевой контраст по
плотности, чем в обычном рентгеновском изображении, включая разграниче-
ние солидных образований от жидкостных и очень высокую чувствитель-
ность к очагам обызвествления и скоплениям газа.
Внутривенное контрастирование йодсодержащими контрастными сред-
ствами улучшает выявление ряда патологических изменений, способствует их
распознаванию в кровеносных сосудах (например аневризм), позволяет
отличать сосуды от лимфатических узлов и т.д. Чтобы создать градиент
концентраций между сосудистым руслом и тканями или между патологи-
ческими очагами и нормальными тканями (за счет отличий их васкуляри-
зации или динамики кровотока в них), необходимо очень быстрое введение
контрастного средства с помощью автоматического шприца (болюсное кон-
трастирование).
Динамическая КТ с контрастированием, т.е. повторные сканирования
одного и того же слоя с короткими интервалами времени после болюсного
введения КС, позволяет получить изображения в различные фазы контрасти-
рования (артериальную, венозную, паренхиматозную); визуализировать пато-
логические очаги в период максимального контраста с окружающими
тканями, изучать быстротекущие процессы и оценить перфузию.
Недостатки КТ:
1) ориентация выделяемых слоев за некоторыми исключениями огра-
ничена аксиальной плоскостью, что не обеспечивает оптимального представ-
ления многих образований. Частично это восполняется благодаря компьютер-
ному преобразованию в изображения в других плоскостях, хотя качество
преобразованных изображений хуже, чем исходных;
2) по пространственному разрешению КТ существенно уступает рентге-
нографии, даже при использовании режима повышенного разрешения;
3) продолжительность сканирования слоя варьирует от нескольких
секунд на более старых моделях до субсекундного времени на современных
мощных томографах, что требует соответствующей задержки дыхания;
4) распознаванию деталей мешают артефакты от костей, газа, металли-
ческих включений, а также от движений, в том числе пульсации, перисталь-
òèêè è ò.ä.
Спиральное сканирование дает возможность резко сократить продолжи-
тельность исследования и увеличить пропускную способность, а при исследо-
вании грудной и брюшной полости в полной мере использовать преимуще-
ства тонких слоев, улучшить качество реформаций изображения в других
плоскостях благодаря сканированию объема тканей за одну дыхательную
паузу, осуществлять трехмерную реконструкцию изображений (при последо-
вательном сканировании одиночных слоев возможна только для неподвиж-
ных объектов); распространить преимущества динамической КТ с контра-
стированием на большой объем тканей. Благодаря этим преимущест-
вам спиральная КТ стала предпочтительной при заболеваниях грудной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 115
и брюшной полости, в то время как КТ с одиночными слоями сохра-
нила свое значение при визуализации головного мозга, позвоночника
и костей. В целом же КТ предоставляет возможность изображения различных
областей тела от головного мозга до мягких тканей опорно-двигательной
системы.
Спиральная КТ послужила основой для ряда приложений. КТ-
ангиография (КТА) представляет собой трехмерную визуализацию контра-
стированных сосудов на большом протяжении независимо от их направле-
ния. Виртуальная эндоскопия позволяет как бы осмотреть изнутри
околоносовые пазухи, трахеобронхиальное дерево, толстую кишку, сосуды,
создавая иллюзию продвижения по ним, как при эндоскопии, и с большой
наглядностью выявить патологические образования в полостях и просветах
органов и их сужения. Не заменяя обычную эндоскопию, такая имитация
может быть полезной в случаях, когда обычная эндоскопия неосуществима.
Одно из реализуемых применений — скрининг опухолей прямой и сигмо-
видной кишки.
Замена вращения рентгеновской трубки вращением пучка электронов
(электронно-лучевая КТ) сократило время сканирования до 50–100 мс
(против 0,5 с на самых скоростных спиральных томографах), обеспечив тем
самым важные преимущества главным образом в кардиологической диагнос-
тике. Такие томографы очень дороги и в обозримом будущем останутся
привилегией отдельных медицинских учреждений. Более дешевый путь
увеличения скорости КТ — многослойное сканирование, или одновременное
изображение 2–4 слоев тела на специальных томографах.
Учитывая экономические соображения (КТ — дорогое исследование),
недостаточную обеспеченность аппаратурой и значительную лучевую нагрузку,
КТ должна проводиться строго по показаниям и по возможно более точному
«адресу», т.е. уровню для КТ-сканирования.
Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод
визуализации на основе ядерно-магнитного резонанса (физический феномен,
возникающий при воздействии двух магнитных полей — сильного
статического и слабого радиочастотного с частотой, специфической для
каждого вида атомных ядер). Возбужденные радиочастотным воздействием
ядра после его прекращения выделяют поглощенную энергию в виде радио-
волн с той же частотой. Этот радиоволновой сигнал (МР-сигнал), который
получают от атомных ядер водорода, входящих в состав тканей тела,
воздействуя на них радиочастотным импульсом, регистрируется с помощью
специальных (приемных) катушек и преобразуется в изображение. Таким
образом, физические основы магнитно-резонансного (МР) изображения
в корне отличаются от рентгеновского и КТ-изображений.
В отличие от них МР-изображение различных тканей определяется не
разной плотностью, а целым комплексом физических и химических характе-
ристик тканей, включая размеры молекул, агрегатное состояние вещества и др.
Поэтому МРТ позволяет выявить изменения, которые не визуализируются
при УЗИ и КТ. Контрастом при МРТ можно управлять, ставя его
в зависимость то от одного, то от другого параметра. Фактически
МР-изображение — это несколько видов изображений с отличающимся
контрастом, полученных в разных режимах: если в одном из них ткань
выглядит темной, то в другом может дать яркий сигнал. Сравнение изоб-
ражений с различным типом контраста позволяет уточнить наличие
и характер патологических изменений. По яркостному выражению
контраста МР-изображение существенно отличается от рентгеновского и КТ-
изображений: обызвествленные образования выглядят не светлыми, а так же,
как воздух, темными, а жировая ткань в одном из режимов МРТ выглядит
116 Ã ë à â à 9
яркой. МРТ специфичнее КТ в опознавании кровотока, излившейся крови,
начиная с 3–4-го дня; фиброзной ткани, меланом и др., но уступает ей
в выявлении обызвествлений и костной ткани.
Важное преимущество МРТ — свободный выбор ориентации слоев
(мультипланарность), что облегчает анатомическую ориентировку, обеспечива-
ет отображение патологических изменений в оптимальной плоскости
и точное определение границ анатомических и патологических образований
при любой их пространственной ориентации. Эти возможности еще возрас-
тают при использовании трехмерных реконструкций МР-изображений.
Отсутствие артефактов от костей, нередко перекрывающих мягкотанные
контрасты при КТ, позволяет без помех визуализировать поражения спинно-
го и базальных отделов головного мозга. Диагностические возможности МРТ
расширяются благодаря внутривенному контрастированию с помощью специ-
альных (очень дорогих) КС, содержащих парамагнитные атомы гадолиния,
которые усиливают МР-сигнал многих патологических тканей.
Важным достоинством МРТ является возможность визуализировать без
искусственного контрастирования субарахноидальное пространство головно-
го мозга (МР-цистернография), спинного мозга (МР-миелография), мочевы-
водящих путей (МР-урография), системы желчных и панкреатического
протоков (МР-холангиопанкреатография) и заменить соответствующие кон-
трастные и в том числе инвазивные исследования.
Особенности МР-сигнала движущихся частиц крови по сравнению
с неподвижными окружающими тканями позволяют отличить кровоток
в сосудах от таких тканей без искусственного контрастирования. На этой
основе специальные ангиопрограммы обеспечивают отображение кровотока
с отличным контрастом, сходным с рентгеновской АГ (магнитно-резонанс-
ная ангиография — МРА). Более информативна и шире используется МРА
с внутривенным контрастированием (КМРА).
При МРТ нет ионизирующего излучения и радиационной вредности.
Для подавляющего большинства пациентов метод не представляет опасности.
Однако МРТ противопоказана: пациентам с установленным водителем рит-
ма или с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными
ферромагнитными инородными телами и с сосудистыми клипсами из
ферромагнитных материалов (абсолютное противопоказание); реанимаци-
онным больным из-за воздействия магнитных полей МР-томографов на
системы жизнеобеспечения (оно минимально в случае низкопольных
МР-томографов); пациентам с клаустрофобией (составляют примерно 1%),
хотя она нередко уступает седативным средствам (реланиум); женщинам
в I триместре беременности.
МРТ остается наименее доступным методом визуализации из-за очень
высокой стоимости аппаратуры. С повышением интенсивности используемо-
го магнитного поля увеличиваются возможности томографов и улучшается
качество изображений, но одновременно растут закупочная цена и с перехо-
дом к магнитному полю средней и высокой интенсивности — также эксплуа-
тационные расходы.
Главные применения МРТ: диагностика болезней головного и спинного
мозга (для последнего МРТ — единственный неинвазивный метод визуали-
зации), органов малого таза, костномозговых поражений, суставов и мягких
тканей опорно-двигательной системы. В этих областях в 80–90% случаев
эффективны МР-томографы с низкой интенсивностью магнитного поля,
которые в 2 раза дешевле и экономичнее в эксплуатации. Однако на
большинстве томографов исследования невозможны при задержке дыхания.
Это порождает артефакты от дыхательных и других движений и ограничи-
вает применение МРТ в распознавании болезней органов брюшной полости,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 117
средостения и особенно сердца, а также МРА и функциональных МР-
исследований, требующих быстродействия. МР-томографы высокого класса
необходимы также для визуализации мелких деталей, например при
исследованиях гипофиза. МРТ в реальном времени, используемая для
контроля за интервенционными процедурами и некоторых функциональ-
ных исследований, пока еще достигается ценой сниженного пространственно-
го разрешения.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) — определение in vivo
химического состава того или иного объема тканей и концентрации в нем
различных метаболитов по радиочастотному спектру, полученному с помощью
ядерно-магнитного резонанса. Осуществима только на очень дорогих МР-
томографах с силой магнитного поля от 1,5 Т. Информация представлена
в виде частотных спектров, которые могут быть преобразованы в карты
метаболизма, отображающие концентрации некоторых метаболитов в анато-
мическом срезе органа. Имеются данные о возможности использовать метод
в дифференциальной диагностике патологических образований головного
мозга и других органов.
Радионуклидная визуализация основана на использовании ионизирую-
щего излучения, испускаемого нестабильными атомными ядрами — радио-
нуклидами. Введенные в организм радионуклиды подвергаются радиоактив-
ному распаду с излучением гамма-квантов, обладающих различной энерией.
Применение короткоживущих радионуклидов — технеция
99m
Tc (период
полураспада — 6 ч) или индия (
113m
In) делает процедуру практически
радиационно безопасной, позволяя в десятки раз снизить лучевую нагрузку на
пациента. В клинической практике часто используют также галлий —
67
Ga,
таллий —
201
Tl, ксенон —
133
Xe, éîä —
123
I и др. Для радионуклидной
визуализации применяют радиофармакологические препараты (РФП) —
меченные этими радионуклидами метаболически активные соединения
(молекулы-носители). Благодаря свойствам радионуклидов или молекул-
носителей РФП включаются в специфические для каждого из них метаболи-
ческие процессы, что определяет их объемное распределение в организме
с концентрацией в определенных органах и образованием очагов гиперфик-
сации. Это распределение РФП в тканях тела отображается посредством
регистрации их гамма-излучения.
Измерения радиоактивности с построением графиков ее в зависимости
от времени (радиография) используют, например, для оценки сократитель-
ной функции левого желудочка сердца (радиовентрикулография), функции
почек (радиоренография) и т.д.
Наиболее распространенный метод радионуклидной визуализации —
сцинтиграфия с помощью сцинтилляционных гамма-камер, которые регист-
рируют гамма-излучение введенных в организм пациента РФП и отображают
на экране монитора их объемное распределение в теле. Используют однократ-
ное изображение (статический режим) или серию последовательных изобра-
жений в различные моменты времени (динамический режим).
Сцинтиграфия — наиболее дешевый метод исследований перфузии,
которые проводятся в ранние сроки после введения РФП, пока он не
покинул микроциркуляторное русло. Они используются в диагностике
эмболий легочной артерии (с внутривенным введением меченых макроагре-
гатов альбумина сыворотки человека), показывая в
1
/
3
случаев локальный
дефект перфузии легких при нормальной вентиляции, ишемии миокарда.
Оценку перераспределения РФП между нормальными и патоло-
гически измененными тканями выполняют при визуализации костей
через 3–4 ч, а для РФП, содержащих
67
Ga èëè
123
I, — через 24 или 48 ч.
Отображение патологических изменений основано на разнице концентра-
118 Ã ë à â à 9
ций РФП между нормальными тканями и тканями с патологически
измененными функциями. Если РФП накапливается в какой-либо ткани, то
патологические очаги, не содержащие этой ткани, выглядят как дефекты
накопления («холодные» очаги). Например, для визуализации печени
используют захват коллоидной серы купферовскими клетками, тогда как
метастатические очаги, не содержащие этих клеток, выглядят как «холод-
ные». Наоборот, препараты, меченные
99m
Tc, фиксируются в патологических
очагах в печени (очаги гиперфиксации, или «горячие»). Сцинтиграфия
значительно уступает другим методам визуализации в изображении морфо-
логических деталей, а послойным — также в выявлении очаговых измене-
ний в паренхиматозных органах. Однако ни один из них не способен
конкурировать с ней в отображении специфических метаболических
изменений.
Иммуносцинтиграфия — визуализация с помощью меченных радио-
нуклидами антител, которые, соединяясь с соответствующим антигеном,
накапливают в местах его локализации. Так, скрытые очаги воспаления
обнаруживаются с помощью меченных антител к антигену, имеющемуся
в нейтрофилах, или меченых иммуноглобулинов. Меченные
99m
Tc è
111
In
моноклональные антитела к антигенам раковых опухолей (например,
мелкоклеточного рака легкого) используют для их выявления, дифференци-
рования от доброкачественных процессов, определения стадии, прослежива-
ния эффекта терапии, распознавания рецидивов и метастазов. Широкая
визуализация в пределах всего тела с
67
Ga или лейкоцитами, меченными
111
In, создает удобства выявления множественных очагов поражения
в процессе одного исследования. При сцинтиграфии с
67
Ga визуализируют-
ся как опухоли, так и воспалительные фокусы. Этот РФП непригоден
в неотложной диагностике: сканирование осуществляется через 48 ч после
введения.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) —
послойное изображение распределения радионуклидов в теле — позволяет
детализировать картину, точнее локализовать очаги гиперфиксации и про-
вести количественные определения, например с высокой точностью опреде-
лить количество функционирующих гепатоцитов в слое и тем самым объем
функционирующей печеночной ткани в целом.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) дает возможность благо-
даря метке метаболически активных веществ радионуклидами с позитрон-
ной эмиссией (выделение позитронов при распаде ядер) определять
концентрации этих веществ в тканях и благодаря этому получать карты
метаболических нарушений при различных заболеваниях. В качестве РФП
чаще всего используют деоксиглюкозу, меченную позитрон-эмитирующим
фтором —
18
F (FDG), которая накапливается в ткани раковой опухоли
в гораздо больших концентрациях, чем в нормальных тканях. Метод
позволяет картировать и другие специфические особенности метаболизма
злокачественных опухолей. ПЭТ чувствительнее и специфичнее КТ и МРТ
в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в лимфатические
узлы размером даже меньше 1 см и вносит важный вклад в их дифференци-
альную диагностику. Чаще всего ПЭТ применяют для характеристики
солитарных узлов в легких, определения стадии рака легкого, оценки рака
прямой и толстой кишки у пациентов с повышенным уровнем эмбриональ-
ного антигена, для диагностики лимфом и меланом. Используется визуализа-
ция метаболизма головного мозга, сердца и т.д.
Радионуклидные исследования производятся только в специальных
радиологических центрах, что ограничивает их доступность. Они значительно
дороже рентгенологических исследований и УЗИ прежде всего за счет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 119
закупочной стоимости аппаратуры и некоторых РФП и в то же время, включая
ОФЭКТ, дешевле КТ. ПЭТ — самый дорогой и у нас пока практически недос-
тупный метод визуализации. В òàáë. 8 суммированы возможности методов
визуализации в распознавании различных тканей и сред тела пациента.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПО ОРГАНАМ, АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ
Болезни легких. КТ является методом второй очереди после рентгено-
графии, отображая внутрилегочные уплотнения, не выявляющиеся рентгеноло-
гически, в том числе скрытые плевральным экссудатом, и позволяя отличать
их от скоплений жидкости в плевральной полости, а также улучшая
выявление и характеристику полостных изменений в легких, в том числе
туберкулезных каверн. Благодаря этому точнее оценивается распространен-
ность поражений легких. КТ также лучше отображает структуру уплотнений
(просветы бронхов в них, полости деструкции, обызвествления) и предостав-
ляет возможность более детального рентгеноморфологического анализа пато-
логических изменений в легких, что позволяет в ряде случаев установить
диагноз или хотя бы сузить круг дифференциальной диагностики.
КТ показана для выяснения природы неразрешившейся пневмонии
и для динамического наблюдения при туберкулезе легких, уточняя стабиль-
ность изменений и дополняя исследование мокроты на микобактерии
туберкулеза при оценке эффективности терапии. С помощью КТ можно
оценить состояние крупных бронхов вплоть до сегментарных и распознать
85–90% бронхостенозов, дополняя бронхоскопию визуализацией перибронхи-
альных изменений. При шаровидных образованиях легких обосновывается
диагноз кист, нередко — туберкулем, гамартом и артериовенозных мальфор-
маций, а также осуществляется отбор образований для пункционной биопсии,
с тем чтобы подвергнуть остальные динамическому наблюдению. Этим
методом оценивают распространенность рака легкого и, несмотря на некото-
рые ограничения КТ, ее широко используют при выборе тактики его лечения.
КТ в режиме повышенного разрешения используют для диагностики
бронхоэктазов (бронхографию применяют для оценки их распространенно-
Ò à á ë è ö à 8. Возможности распознавания тканей
и сред различными послойными методами
Ткань или среда
ÓÇÈ ÊÒ ÌÐÒ
Æèð
Жидкости
Острые кровоизлияния
Подострые кровоизлияния
Отек жировой ткани
костного мозга
Отек белого вещества
головного мозга
Меланома
Отложения солей кальция,
костная ткань
Фиброзная ткань
+
+++
−
+
−
−
−
+
−
++
++
+++
−
+
++
−
+++
−
+++
+++
−
+++
+++
+++
+++
+
+++
Методы
120 Ã ë à â à 9
сти в случае предстоящего хирургического лечения). При диффузных
(диссеминированных) заболеваниях легких эта техника позволяет отли-
чить очаговые уплотнения альвеолярной паренхимы от поражений легочной
стромы, оценить распределение изменений по субплевральной и централь-
ной зонам легких, выяснить их отношение к анатомическим элементам
легочной структуры. С помощью КТ в этом режиме на вдохе и выдохе
раньше, чем при РИ и даже чем при функциональных пробах, устанавли-
вается диагноз эмфиземы легких и точнее распознаются эмфизематозные
буллы.
Посредством УЗИ может быть выявлена жидкость в плевральных
полостях в гораздо меньшем количестве, чем рентгенологически. Его исполь-
зуют и в распознавании пневмоторакса.
КТ — обязательный метод визуализации при клиническом подозрении
на поражение средостения или при выявленных на рентгенограммах
изменениях в нем. Без КТ нельзя отвергнуть патологические изменения
в средостении. КТ помогает уточнить, из каких органов они исходят, их
распространение и взаимоотношения с анатомическими структурами, и су-
дить об их доброкачественности или злокачественности. КТ с болюсным
контрастированием исключает или подтверждает сосудистую природу пато-
логических образований средостения (аневризмы, аномалии развития круп-
ных сосудов, которые при РИ можно принять за опухоли). КТ гораздо
чувствительнее, чем РИ, в определении медиастинальных лимфоаденопатий
и близка по чувствительности к медиастиноскопии, позволяя визуализиро-
вать также недоступные для нее лимфатические узлы, например переднего
средостения, выбрать оптимальный метод биопсии и нацелить медиастинос-
копию.
Главные показания к МРТ грудной полости — определение стадии
рака легких (точнее, чем при КТ, распознаются прорастание в средостение,
грудную стенку и шею, вовлечение в процесс подключичной артерии и пле-
чевого сплетения, инвазия сердца и крупных сосудов). МРТ может внести
решающий вклад в диагностику заболеваний средостения за счет визуализа-
ции сосудистых образований без введения контрастных средств, лучшей
пространственной оценки патологических образований и их взаимоотноше-
ний с анатомическими структурами средостения или специфических изме-
нений МР-сигнала (при гематомах).
Болезни сердца. РИ ценно как метод визуализации сердца при
клапанных пороках, главным образом приобретенных, оценки малого круга
кровобращения и распознавания внутрисердечных обызвествлений.
Эхокардиография (эхо-КГ) — УЗИ сердца — высокоинформативный
неинвазивный радиационно безопасный и относительно недорогой метод
визуализации; может выполняться у постели больного. Обеспечивая морфо-
логическую и гемодинамическую информацию, применяется как первичный
при широком круге болезней сердца. В отличие от рентгенографии позволяет
раздельно визуализировать камеры сердца, дифференцированно отображает
кровоток в полостях сердца и их стенки, морфологию сердечных клапанов
и подклапанных структур и др. Это дает возможность оценить размеры
полостей, толщину и массу миокарда и распознать его гипертрофию или
истончение стенок, судить о соотношении давления в предсердиях по
положению межпредсердной перегородки. Выявляются утолщение перикарда
при констриктивном перикардите, жидкость в полости перикарда и ее
гемодинамические эффекты, тромбы в полостях сердца и опухоли сердца
и т.д. Эхо-КГ принадлежит главная роль в распознавании непенетрирую-
щих ранений сердца, а при пенетрирующих ранениях с ее помощью
распознаются инородные тела в полости сердца. В М-режиме с высоким
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана