Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 31
Психофармакологические препараты, предназначенные в первую оче-
редь для использования в психиатрической практике, все шире применяют
в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней
медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т.д., что
связано как с высокой распространенностью психической патологии, так
и с интегративным подходом к больному, учитывающим роль психического
состояния в течение соматического заболевания.
При существующем многообразии соотношения и взаимодействия
психической и соматической патологии можно выделить 3 основных ва-
рианта: 1) соматопсихические расстройства, при которых психическая
патология вторична и возникает, как правило, при тяжелых, хронически
протекающих соматических заболеваниях или обусловлена действием ле-
карственных агентов («резерпиновая депрессия»); 2) психосоматические
расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития
соматической патологии; 3) сочетание психических и соматических наруше-
ний, независимых по происхождению. Такое подразделение и дифференци-
ация данных состояний позволяют выбрать наиболее адекватную тактику
ведения больных. Например, при психосоматических расстройствах актив-
ная соматическая терапия является не только бесполезной, но и опасной для
пациента. Однако, несмотря на некоторые особенности терапевтического
подхода, при каждом из перечисленных вариантов основные принципы
психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патоло-
гии остаются неизменными и строятся на непременном учете психического
и соматоневрологического состояния больного, а также особенностей фарма-
кологического действия психотропных средств.
Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного явля-
ется важнейшим условием психофармакотерапии. Всегда желательна кон-
сультация психиатра, поскольку чем профессиональнее и тоньше произведе-
на оценка психического статуса, тем адекватнее может быть осуществлен
подбор терапии. Характеристика психического состояния больного в значи-
тельной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так,
например, при симптомах депрессии требуется известная осторожность при
назначении транквилизаторов, облегчающих проведение суицидальных дей-
ствий; наличие возбуждения, тревоги, как правило, требует применения
психотропных средств с седативным эффектом и исключает назначение
препаратов со стимулирующим действием и т.д.
Существенное значение имеет анализ соматического состояния больного
с психофармакологических позиций. Известно, что при заболеваниях внут-
ренних органов нередко повышается чувствительность к психотропным
средствам, что касается не только их побочного, но и основного действия.
В наибольшей степени это проявляется при соматопсихических наруше-
Глава 2
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
32 Ã ë à â à 2
ниях, что, по-видимому, связано с тем, что соматогенные психические расстрой-
ства возникают на фоне острой и тяжелой соматической патологии (напри-
мер, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология
печени и др.). Необходимо учитывать особенности соматической патологии
при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма
средства, обладающего минимумом побочных эффектов и незначительным
взаимодействием с соматотропными препаратами. Так, применение трицикли-
ческих антидепрессантов противопоказано при сердечной недостаточности,
глаукоме, хронической задержке мочи.
При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофарма-
котерапии, заметную роль играет возраст больного. У пациентов преклон-
ного возраста важными клиническими факторами, видоизменяющими ответ
на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувстви-
тельности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует
помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные
побочные действия могут развиваться на более низких дозах лекарственных
средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными
средствами начинают с малых доз, составляющих примерно половину
обычных. Доза увеличивается постепенно до появления желательного клини-
ческого эффекта или побочных действий. Реакция на препарат в этом
возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой:
у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на
минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению несмотря
на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств.
У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность
к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается
вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с аденомой предстательной
железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины
вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, нередко
приводящую к падениям и связанным с ними травмам, ухудшают когнитив-
ные процессы (память, внимание) и могут даже вызвать спутанность
сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения.
Особенно это относится к препаратам с длительным периодом полувыведе-
ния (диазепам, клоназепам и др.). Парентеральное применение бензодиазе-
пинов может вызвать у таких больных апноэ, гипотензию, острую сердечную
недостаточность, брадикардию или остановку сердца.
Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых
психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы
могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, хлозепид
(элениум) и диазепам (седуксен) подвергаются N-деметилированию в пе-
чени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение
уменьшается. Период полужизни диазепама (седуксена, реланиума) у лиц
в возрасте 20 и 80 лет может отличаться в 4 раза (1 : 4). В пожилом возрасте
замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция.
В то же время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика
с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофар-
макотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической
патологии в особенности.
В детском возрасте лечение также необходимо начинать с малых доз,
расчет которых определяется более точно (в мг на кг массы тела) и всегда
дополнительно оговаривается. Однако, учитывая высокую скорость метаболиз-
ма и выведения лекарственных препаратов, порой приходится применять
«взрослые» дозы у детей, если они эффективны и не имеют побочного
действия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 33
Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных.
Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необхо-
димо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея
в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами.
Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсичес-
кое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной
контрацепции, а транквилизаторы — бензодиазепины (седуксен, элениум,
тазепам, феназепам и др.) и мепробамат — выполняют в отношении их
роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию
и повышая тем самым риск наступления беременности. В свою очередь
оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают
инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилить-
ся выраженность их основных и побочных эффектов.
Характеристика основных психотропных препаратов, применяемых
в общесоматической медицине. Абсолютно безопасных фармакологических
средств в медицине не существует, в большинстве клинических испытаний
побочные эффекты отмечаются даже у плацебо. Между тем в практике врача-
интерниста применение психотропных препаратов нередко ограничивается
транквилизаторами, т.к. бытует мнение, что психотропные препараты применя-
ются только для лечения психозов и их использование в общесоматической
медицине нецелесообразно и сопряжено с высоким риском развития побочных
эффектов. Это мнение не только приводит к неоправданному ограничению
использования высокоэффективных средств для курации большого количества
заболеваний, но и значительно ограничивает возможности врача в оказании
квалифицированной помощи больному, принимающему психотропные препа-
раты. Кроме того, клинический опыт показывает, что большинству психотроп-
ных препаратов свойственна более чем одна область применения. Классическим
разделением психофармакологических средств является следующее: транкви-
лизаторы и тесно примыкающие к ним седативные средства, снотворные,
нейролептики, антидепрессанты, ноотропы.
Наиболее часто назначаемыми психотропными препаратами в клинике
внутренних болезней являются транквилизаторы, обладающие широким
спектром психотропной активности, включающим анксиолитическое (про-
тивотревожное), гипотоническое, вегетостабилизирующее и противосудорож-
ное действие. Необходимо также отметить их относительно высокую безопас-
ность, обусловленную отсутствием неблагоприятных влияний на ряд функ-
циональных систем организма и минимальным взаимодействием с ле-
карственными средствами, применяемыми при соматической патологии.
К наиболее распространенным побочным эффектам этих препаратов
относят чрезмерную седацию, сонливость в дневные часы, миорелаксацию,
нарушение внимания и координации движений. Наибольшее распростра-
нение в клинической практике получили бензодиазепины, хотя препараты
другой химической структуры (атаракс, бушпирон, мебикар) обладают
сходным профилем терапевтического действия. Для активно работающих
людей используют дневные транквилизаторы, обладающие наименьшей
«поведенческой токсичностью»: оксазепам (нозепам, тазепам) 30–120 мг
в сутки, медазепам (рудотель) 10–40 мг в сутки, бромазепам (лексотан) 1,5–
6 мг в сутки, клоразепат (транксен) 7,5–60 мг в сутки. Бензодиазепины
в общесоматической медицине следует назначать короткими курсами (не
более 2 нед) во избежание развития привыкания и лекарственной
зависимости; при необходимости проведения длительной терапии их
можно чередовать с транквилизаторами другой химической структуры,
седативными средствами или нейролептиками.
34 Ã ë à â à 2
Седативные средства также широко используют в медицине,
учитывая простоту их применения, доступность и практически полное
отсутствие побочных эффектов. Эти препараты применяют при соматичес-
ких проявлениях неглубоких невротических депрессий и астенических
состояниях, сопровождающихся раздражительностью, тревожностью, беспо-
койством, нарушениями сна; их часто используют в качестве средств «первой
помощи» при различных бытовых стрессах. К ним относятся хорошо
известные средства растительного происхождения (валериана, пустырник,
хмель и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов; более эффективны
комбинированные препараты, например ново-пассит, саносон, персен форте,
нервофлукс, лайкан.
Снотворные средства (гипнотики) делят на три большие группы
в зависимости от времени их полувыведения. Препараты короткого
действия с минимальным остаточным эффектом в течение последу-
ющего дня применяют при трудностях засыпания: триазолам (халцион)
0,125–0,25 мг в сутки, мидазолам (дормикум) 7,5–15 мг в сутки, зопик-
лон (имован) 7,5–15 мг в сутки, золпидем (ивадал) 10–20 мг в сутки.
Последние два препарата не вызывают привыкания и зависимости,
не обладают эффектом последействия, высокоэффективны и безопасны,
могут рекомендоваться как препараты выбора для лечения бессон-
ницы в преклонном возрасте. Препараты средней продолжительности
действия применяют при трудностях засыпания и прерывистом поверх-
ностном сне, например темазепам (эугипнол) 15–30 мг в сутки. Препараты
длительного действия, обладающие наиболее выраженным эффектом
последействия, применяют для увеличения длительности сна и преду-
преждения ранних пробуждений: нитразепам (радедорм, эуноктин)
5–10 мг в сутки, флунитразепам (рогипнол) 1–2 мг в сутки, флуразепам
15–30 мг в сутки, фенобарбитал 0,1–0,2 г в сутки. Необходимо помнить, что
при длительном применении бензодиазепиновые гипнотики вызывают
привыкание и лекарственную зависимость, нередко изменяют структуру
сна, для них характерен синдром отмены. Поэтому, как и транквилизато-
ры, они должны применяться короткими курсами или чередоваться
с препаратами других фармакологических групп. Бензодиазепиновые
гипнотики противопоказаны при синдроме апноэ во сне. Барбитураты
для лечения бессонницы используются редко, что обусловлено неблагопри-
ятным действием на структуру сна, быстро формирующимися привыкани-
ем и тяжелой физической зависимостью, рядом серьезных побочных
эффектов (угнетение дыхания, взаимодействие с широким спектром
лекарственных средств вследствие индукции микросомальных фермен-
тов печени).
В связи с высокой распространенностью и выявляемостью депрес-
сий в соматической медицине большую актуальность в курации таких
состояний приобретают антидепрессанты. Условно их можно разделить
на 2 группы: антидепрессанты I поколения (амитриптилин, лудиомил,
мелипрамин и др.) и II поколения (прозак, коаксил, леривон и др).
Антидепрессанты I поколения обладают наибольшим терапевтическим эф-
фектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных
действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом), что
часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточ-
ной терапевтической дозы. Помимо собственно антидепрессивного действия,
эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению,
наиболее важных в общей практике. Их используют для лечения боли
неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настро-
ением, для устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматичес-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 35
ких заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положитель-
ный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки обеспечивается за счет блокады Н
2
-гистаминовых и М-холинорецеп-
торов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержа-
нии мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса
сфинктера. При использовании трициклических антидепрессантов следует
учитывать возможность провоцирования нарушений сердечного ритма; ввиду
выраженного холинолитического действия возможны запоры, затруднения
мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации).
Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффек-
тивности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами,
высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят: селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак),
циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), паро-
ксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия — тианептин
(коаксил), миансерин (леривон), аурорикс, бупропион и др. СИОЗС применя-
ются, как правило, однократно в сутки, тианептин — в фиксированной дозе
12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов
могут варьировать и подбираются индивидуально. Подробнее о принципах
антидепрессивной терапии — см. ниже.
Нейролептики используются в общемедицинской практике реже.
Предпочтение отдается так называемым малым нейролептикам, обладающим,
с одной стороны, слабым антипсихотическим действием, а с другой —
невыраженными побочными действиями. Нейролептики седативного типа
действия применяются для купирования возбуждения, тревоги, реакций
истерического типа, в качестве снотворных средств для непродолжительного
приема. В некоторых случаях они вполне могут составить альтернативу
транквилизаторам (особенно в геронтологической практике), при необходи-
мости комбинируются с последними или чередуются курсами при
длительном лечении тревожных расстройств, нарушений сна. К ним относят
сонапакс (меллерил) до 200 мг в сутки, хлорпротиксен до 200 мг в сутки,
тизерцин до 200 мг в сутки (последний обладает наиболее выраженным
седативным эффектом). Некоторые нейролептики в небольших дозах обла-
дают активирующим действием, могут применяться для лечения неглубоких
депрессий с вялостью, анергией, апатией, изолированно или в сочетании
с антидепрессантами. Достаточно часто используются: флюанксол и этапера-
зин — до 10 мг в сутки, сульпирид (эглонил) до 200 мг в сутки. Необходимость
применения нейролептиков возникает также и при наличии в статусе
больного ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сенестопатиями.
Для лечения таких состояний хорошо зарекомендовал себя алимемазин
(терален), диапазон доз которого достаточно велик — от 10 до 200 мг
в сутки (дозу подбирают индивидуально). Эти препараты не вызывают
лекарственной зависимости и в большинстве случаев хорошо переносятся.
Однако необходимо помнить, что они все же могут вызывать специфические
побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств, особенно при
длительном применении или индивидуальной повышенной чувствительнос-
ти, чаще на фоне органического поражения ЦНС (например, посттравматичес-
кого или сосудистого генеза).
Ноотропные препараты способствуют облегчению процесса обуче-
ния, улучшению памяти, снижению чувствительности мозга к гипоксии,
токсическому и судорожному воздействию. Выделяют собственно ноотропы
и препараты с ноотропными свойствами (цереброваскулярные, нейропепти-
ды и др.). Основные свойства ноотропов: психостимулирующий, антиастени-
ческий, транквилизирующий, антидепрессивный, противоэпилептический, адап-
36 Ã ë à â à 2
тогенный эффекты и др. Каждый препарат обладает уникальным сочетанием
перечисленных свойств, совокупность которых определяет его психофармако-
логическое действие. Ноотропы широко используют в неврологической,
а также в общесоматической практике для лечения астенических состояний.
Пирацетам (ноотропил) — хорошо известный и эффективный препарат
с мягким психостимулирующим эффектом. Используется при неврастенических
расстройствах, соматогенных астениях, переутомлении, органических поражениях
ЦНС различного генеза, а также у здоровых людей в целях повышения
умственной трудоспособности, в начальных дозах от 1,2–2,4 до 20–30 г
в сутки в зависимости от характера заболевания. Его не следует назначать
в вечерние часы ввиду возможности развития нарушений сна. Церебролизин
также обладает выраженным ноотропным и мягким активирующим действием.
Показания к применению включают широкий круг неврологических заболева-
ний, деменцию различного происхождения; он также используется для преодо-
ления рефрактерности при депрессиях и для борьбы с побочными действия-
ми терапии нейролептиками. Наиболее эффективен внутривенный капельный
способ введения по 5–10 мл в течение 10–30 дней. В той же дозе препарат
может применяться и в/м; дозировка по 1 мл используется в нейропедиат-
рической практике.
Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив,
мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности,
тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется
при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у лю-
дей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вести-
булярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при
алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75–2,5 г в 3 приема.
Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает гли-
цин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–
30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.
При использовании психотропных средств весьма существенное значе-
ние имеет выбор метода введения, от которого зависит не только фармакоки-
нетика, но и фармакодинамика препаратов. Следует учитывать, что при
застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может
оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и наруше-
ния всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингваль-
ного, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее
предпочтительно при острых и хронических заболеваниях желудка
и верхних отделов тонкого кишечника. Внутривенное введение нейролепти-
ков и антидепрессантов в большинстве случаев требует участия психиатра;
в соматической медицине препараты из этих групп, как правило, назначают
внутрь.
Некоторые особенности применения психотропных средств в обще-
соматической практике у больных с патологией психической сферы
и вегетативной нервной системы.
В практике врача-интерниста все большее распространение получает
различная психическая патология, протекающая под маской того или иного
соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины
больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает
в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными
или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегета-
тивной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны
и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике,
изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффек-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 37
тивному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне
разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные
боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную пато-
логию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно,
потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд
других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагнос-
тировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений
в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрес-
сии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость
жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма,
чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочислен-
ных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких
больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением
грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти
больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психическо-
го заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у тера-
певта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них
соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее
сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реаги-
руют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.
Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики
обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой —
часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психо-
неврологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами
ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профес-
сионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с пси-
хиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квали-
фикацию в области психической и психосоматической патологии. При ре-
шении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей
практики должен исключить следующие состояния, требующие обязатель-
ной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли,
которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживают-
ся при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы
попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохонд-
рические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психическо-
го заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее
особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.
После тщательного соматического обследования врач должен тщательно
проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяю-
щие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения
необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять
повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно
и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так
и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляет-
ся в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяс-
нительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить боль-
ного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. При-
менение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии,
физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда
и отдыха, санаторно-курортного лечения.
Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр
неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата
становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходи-
мо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении
38 Ã ë à â à 2
которых применение даже самого мощного препарата может оказаться не-
эффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы
как для классических, так и для новых антидепрессантов.
1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые
для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессан-
тов составляют до 150–300 мг в сутки. Лечение этими антидепрессантами
начинают с малых доз (25–50 мг в сутки), при хорошей переносимости
дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного
эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы
75–100 мг в сутки, т.к. с последующим увеличением дозы возрастает риск
различных осложнений — как соматических, так и психоневрологических
(например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста).
При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация
психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксирова-
ны и различаются в зависимости от вида препарата.
2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение
1–3 нед применения.
3. При неэффективности терапии к 4-й нед лечения в первую очередь
необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза, и только в этом
случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, дол-
жен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация
психиатра).
4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4–6 мес
до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания;
ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может
привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться
на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия)
может быть уменьшена, но не более чем на 25–30%.
Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симпто-
мами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выра-
женностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селек-
тивные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам
в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50–100 мг в сутки, а также
препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки,
миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван)
в дозе до 150 мг в сутки. При тревожной депрессии используют препараты
с седативным эффектом: амитриптилин в дозе до 75–100 мг в сутки, коаксил
в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбаланси-
рованные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50–100 мг
в сутки, золофт в дозе 50–100 мг в сутки, ципрамил в дозе 20 мг в сутки,
паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздра-
жительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками)
антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или
использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитрип-
тилин + хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначают при наличии
у больного суицидальных мыслей, т.к. это способствует облегчению проведе-
ния суицида. В случае преобладания в структуре депрессии апатии,
анергии целесообразно использовать препараты с активирующим дейст-
вием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки,
моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических
депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания
и мышления эффективным является присоединение ноотропов. При не-
глубоких депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или
соматизированными расстройствами, ипохондрическими идеями доста-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 39
точно эффективными оказываются препараты других фармакологических
групп, например нейролептики. Эглонил не только обладает психотропной
активностью, но и положительно влияет на патологические процессы
в желудочно-кишечном тракте, эффективен в комплексной терапии псо-
риаза и экземы.
В практике врача терапевта нередко приходится встречаться с паро-
ксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смер-
ти, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими
и соматическими проявлениями. Прежде всего, необходимо четко опреде-
лить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенден-
цией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахи-
кардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый
криз и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными со-
матическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегета-
тивной нервной системы. В первом случае акцент, безусловно, делается на
терапии основного заболевания. Психотропным средствам отводится вспо-
могательная роль, поскольку нестабильный эмоциональный, тревожный
фон нередко может провоцировать эти приступы. В то же время в поле
зрения врача общей практики достаточно часто попадают пациенты, при
обследовании которых не выявляются никакие признаки органической
или функциональной патологии либо они минимальны и не могут
вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного
имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде
панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха
или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими
симптомами: тахикардия, потливость, дрожание тела, ощущение нехватки
воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или
желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость,
ощущение нереальности, страх потери контроля над собой, страх умереть
или сойти с ума, жар или озноб. Такие панические приступы редко
встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются
в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на
фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями —
выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например
боязнь открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) про-
странств, страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социо-
фобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2–3 раза
в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определенных
условиях. Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лече-
нии прогноз благоприятный. В начальных стадиях заболевания и при
изолированных панических приступах фармакотерапия таких больных мо-
жет осуществляться только транквилизаторами: диазепам (по 2–10 мг 2–
4 раза в сутки, для купирования приступа 5–10 мг сублингвально), алпра-
золам (начиная с 0,25 мг 3 раза в сутки и до 6–8 мг в сутки), клоназепам
(начиная с 0,5 мг 2 раза в сутки и до 80 мг в сутки) и др. Инъекций
при вегетативных кризах следует по возможности избегать, чтобы не
сформировать у пациента «зависимость от укола». В лечении паничес-
ких приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочета-
нии с фобиями, большое значение придается применению антидепрес-
сантов, таких как золофт, феварин, прозак, анафранил, аурорикс и др.
Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффек-
тивным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наи-
более правильной терапевтической тактики необходима консультация
психиатра.
40 Ã ë à â à 2
Некоторые особенности применения психотропных средств в раз-
личных областях соматической медицины.
Психотропные средства широко применяются в кардиологии — не
только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетатив-
ными кризами, обращающихся за помощью в связи с кардиалгиями), но
и при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. При ишеми-
ческой болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь
средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект
в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция
на эмоциональный стресс. При рецидивировании стенокардии развивается
тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрес-
сия. По данным ряда исследований, распространенность депрессии при
ИБС в среднем составляет около 20%, что осложняет течение заболевания
и увеличивает риск летального исхода. Особенно часто (по данным некото-
рых авторов, в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией
аортокоронарного шунтирования. На фоне терапии психотропными средства-
ми за счет седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия
снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежа-
ются приступы. Для длительной терапии при коронарной недостаточности
наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы препаратов, сроки
лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими
средствами устанавливают строго индивидуально. Основными показаниями
к назначению нейролептиков при ИБС являются сочетание стенокардии
с неврозоподобной симптоматикой, ипохондрической фиксацией на болезни
и недостаточная эффективность транквилизаторов, а также сочетание ИБС
с вегетососудистыми нарушениями климактерического периода. Нейролепти-
ки используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним
при соматической патологии. При хорошей переносимости постепенно
повышают суточные дозы в 2–4 раза. Из антидепрессантов применяют тиа-
нептин, леривон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обра-
тимые ингибиторы моноаминооксидазы (аурорикс), а также, во вторую очередь,
трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе до 50–
100 мг в сутки. Индивидуальную дозу подбирают с учетом не только
антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств препаратов.
В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме
с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными
расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизато-
ров, нейролептиков мягкого действия (сонапакс) и ноотропов седативного
действия (фенибут). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как
у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика — пониженное
настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив,
чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов.
В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое
состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это
делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т.д. Диагностика
депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса
и, при необходимости, консультации психиатра. Для лечения в этих слу-
чаях используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина,
тианептин, миансерин. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут
вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости, поэтому при ИБС их
применяют обычно в небольших дозах (по 0,025–0,05 г в сутки).
В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии,
особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают
благоприятное действие транквилизаторов и седативных средств. Нередко
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана