Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 21
ная 4 мг/кг), старше 14 лет — доза взрослых. Продолжительность курса
лечения 7–10 дней. При нарушении выделительной функции почек необхо-
димо снижение доз и увеличение интервалов между введениями.
Тобрамицин — природный аминогликозид, по спектру антимикроб-
ного действия и фармакокинетике близкий к гентамицину. По влиянию на
синегнойные палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной
перекрестной устойчивости в отношении этого микроорганизма с гентами-
цином.
Показания к применению тобрамицина близки к гентамицину и сизоми-
цину; дозы и интервалы между введениями, а также токсичность соответству-
ют гентамицину.
Нетилмицин — производное сизомицина. По спектру действия
близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорези-
стентных возбудителей. Нетилмицин, как и гентамицин, оказывает активное
действие на большинство грамотрицательных бактерий; гентамицин более
активен в отношении серратий, синегнойных палочек.
Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при
инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий и синегнойных палочек,
устойчивых к гентамицину и тобрамицину. К таким возбудителям относятся
синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые
к гентамицину протеи, морганеллы и провиденсии обычно устойчивы
и к нетилмицину. При сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами
наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувстви-
тельны множественно-устойчивые (в том числе к полусинтетическим пени-
циллинам) стафилококки.
Максимальная концентрация нетилмицина после в/м введения (около
4 мкг/мл) достигается через 30–40 мин, период полувыведения составляет
2–2,5 ч. При в/в введении концентрация препарата снижается быстрее, чем
у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, нетилмицин выделяется
почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками сыворотки
крови, проникает в ткани и жидкости, кроме цереброспинальной.
Нетилмицин как в виде монотерапии, так и в сочетании с бета-
лактамными антибиотиками является высокоэффективным средством лече-
ния инфекций почек, мочевыводящих и желчных путей, легких и плевры,
перитонита. В ряде случаев нетилмицин эффективнее гентамицина; по
данным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при
устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше,
чем у гентамицина и тобрамицина.
Амикацин — полусинтетическое производное канамицина; по сравне-
нию с другими аминогликозидами в наибольшей степени защищен от
инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к аминогликози-
дам возбудителями. Спектр его действия шире, чем у гентамицина и тобра-
мицина; эффективен в отношении большинства устойчивых не только
к традиционным аминогликозидам, но и к гентамицину или тобрамицину
микроорганизмов. Спектр действия амикацина охватывает большое число
«проблемных» возбудителей: синегнойные палочки, кишечные палочки,
протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратии, провиденсии, а также менинго-
кокки, гонококки, гемофильные палочки. Наиболее важное свойство амикаци-
на — его активность в отношении большинства устойчивых к гентамицину
энтеробактерий (более 80%), синегнойных палочек (более 25–85%). Устойчи-
вость к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов даже на фоне
широкого применения этого антибиотика наблюдается крайне редко (до 1%
штаммов). Стафилококки, в том числе устойчивые к пенициллину и гента-
мицину, как правило, чувствительны к амикацину.
22 Ã ë à â à 1
Амикацин в сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами (карбени-
циллин, мезлоциллин, азлоциллин, цефотаксим, цефалотин, цефазолин,
цефтазидим) обладает синергидным действием. Имеются данные о синер-
гидности амикацина и триметоприма в отношении клебсиелл, серратий,
кишечных, но не синегнойных палочек.
По фармакокинетике амикацин близок к канамицину. После в/м
введения 0,5 г амикацина пик его концентрации достигается через 1 ч.
Период полувыведения — 2,3 ч. При в/в введении быстро достигается
высокий уровень амикацина в крови. Выделяется почти полностью с мочой
в неизменном виде. В случаях нарушения выделительной функции почек
выведение препарата значительно задерживается. Амикацин слабо связыва-
ется с белками сыворотки крови, не проникает через гематоэнцефаличес-
кий барьер.
Основные показания к применению: тяжелые инфекции различной
локализации, вызванные возбудителями, устойчивыми к другим аминоглико-
зидам.
Левомицетин (хлорамфеникол) — антибиотик широкого спектра
действия, активен в отношении многих грамположительных и грамотрица-
тельных микробов, риккетсий, спирохет, хламидий. Среди энтеробактерий
чувствительны кишечная палочка, энтеробактеры, клебсиеллы, возбудители
чумы, сальмонеллы, шигеллы. Многие микроорганизмы, устойчивые к пени-
циллинам, тетрациклинам, аминогликозидам и другим антибиотикам, как
правило, устойчивы и к левомицетину. В обычных дозах действует бактерио-
статически, нарушая синтез белка микроорганизмов. Левомицетин быстро
и полно (до 90%) всасывается при приеме внутрь. Время снижения
концентрации наполовину — 3,5 ч. Наибольшая концентрация достигается в
печени, почках; антибиотик проникает через гематоэнцефалический барьер,
обнаруживается в цереброспинальной жидкости в концентрациях, составля-
ющих 30–50% его уровня в крови. Назначают в дозе 0,25–0,5 г на прием
3–4 раза в сутки.
Ввиду возможности развития тяжелых гематотоксических явлений —
апластической анемии, панцитопении, носящей необратимый характер, и на-
личия не менее эффективных, но хорошо переносимых антибиотиков показа-
ния к применению левомицетина ограничены. Это брюшной тиф, паратифы,
генерализованные формы сальмонеллеза, бруцеллез, туляремия, риккетсио-
зы, хламидиозы, менингиты, вызванные чувствительными возбудителями.
Категорически не рекомендуется применение левомицетина в амбулатор-
ной практике. Местно левомицетин используют в виде водных растворов
и мазей для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз.
Тетрациклины. В эту группу входит ряд природных и полусинте-
тических антибиотиков бактериостатического действия (нарушают синтез
белка микроорганизма). Из природных тетрациклинов применяют тетрацик-
лин и окситетрациклин, обладающие близкими свойствами. После внед-
рения более эффективных антибиотиков (полусинтетические пенициллины,
аминогликозиды и др.) и широкого распространения устойчивых форм
микроорганизмов применение тетрациклинов резко ограничено. Из-за побоч-
ных явлений (накопление в костях и зубах) применение всех тетрацикли-
нов запрещено у детей до 8 лет.
Показаниями к применению тетрациклинов в настоящее время являются
инфекции кожи, в особенности акне, дыхательных путей (хронические
бронхиты, внебольничная пневмония); микоплазмозы, бруцеллез (в соче-
тании со стрептомицином), холера, возвратный тиф, мелиоидоз (в сочетании
со стрептомицином), орнитоз, риккетсиозы, туляремия, трахома, неспецифичес-
кие уретриты. Показаниями к применению препаратов II ряда служат:
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 23
актиномикоз, сибирская язва, балантидиаз, эризипелоид, гонорея, лептоспиро-
зы, листериозы, сифилис, нокардиоз, чума, мягкий шанкр и др. Тетрациклины
не показаны к применению при инфекциях, вызванных стафилококками,
пневмококками, менингитах, для профилактических целей в хирургии.
Противопоказания к применению тетрациклинов: аллергия к антибиотикам
этой группы, миастении, беременность, возраст до 8 лет, тяжелые поражения
печени и почек.
Побочные явления: поражение желудочно-кишечного тракта, суперин-
фекции, микозы, поражение печени (при передозировке), отложение в костях
и тканях, фотодерматозы, кумуляция при недостаточности почек, развитие
кандидозов.
Распространенные ранее фиксированные комбинации на основе тетра-
циклинов, например олететрин (тетраолеан), по современным представле-
ниям являются нерациональными с точки зрения как эффективности, так
и побочных явлений.
Доксициклин (вибрамицин) — полусинтетическое производное
окситетрациклина, наиболее широко применяемый препарат этой группы.
Обладает рядом преимуществ по сравнению с природными тетрациклинами —
более активен в отношении пневмококков, лучше переносится. Всасывается
в значительно больших количествах, чем природные тетрациклины; его
применяют обычно в дозе 0,1 г 1 раз в сутки (таблетки или капсулы).
Доксициклин необходимо принимать после еды, при вертикальном
положении пациента, запивая большим объемом жидкости; при приеме в
положении лежа или сидя препарат может задержаться на слизистой
оболочке пищевода и вызвать ее поражение (вплоть до язв).
Ансамакролиды. Рифампицин — полусинтетический антибио-
тик широкого спектра действия, относящийся к группе ансамицинов. До
настоящего времени остается одним из наиболее эффективных антибиотиков
для лечения туберкулезной инфекции, в том числе вызванной атипичными
формами микобактерий. Кроме того, рифампицин активен в отношении
множественно-устойчивых стафило-, стрепто-, энтеро-, гоно- и менингококков,
гемофильных палочек. К рифампицину, особенно при монотерапии, быстро
возникает устойчивость. Для ее преодоления необходимо использовать корот-
кие курсы или применять антибиотик в комбинациях. Рифампицин —
единственный антимикробный препарат, который проникает внутрь кле-
ток макроорганизма и бактерицидно действует на фагоцитированные
и персистирующие возбудители. При приеме внутрь быстро и полно вса-
сывается, максимальная концентрация в крови наступает через 2 ч, при
в/в введении — через 30 мин.
Хорошо диффундирует в ткани и жидкости макроорганизма и органы,
где создаются концентрации, соответствующие или превышающие достигае-
мые в сыворотке крови. В желчном пузыре обнаруживаются очень высокие
концентрации, в почках — незначительные, в плевральной, асцитической,
синовиальной жидкостях, в мокроте — терапевтические концентрации.
Рифампицин проникает через гематоэнцефалический барьер. Многие ком-
бинации рифампицина с другими антимикробными агентами явля-
ются синергидными. Как правило, рифампицин назначают в сочетании
с другими противотуберкулезными препаратами — ПАСК и этамбутолом.
Синергизм обычно имеет место также в сочетаниях с эритромицином,
линкомицином, тетрациклином, аминогликозидами, нитрофуранами, триме-
топримом. Антагонистический эффект установлен при сочетании с пени-
циллином, цефалоспоринами, сульфаниламидами.
Основные показания к применению: комбинированная химиотерапия
различных форм туберкулеза и лепры; инфекции легких и дыхательных
24 Ã ë à â à 1
путей, отоларингологические инфекции; инфекции почек, мочевыводящих и
желчных путей; инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами
(бактероиды, фузобактерии, стрептококки); как препарат выбора при борьбе
с носительством менингококков; при инфекциях желудочно-кишечного
тракта как альтернатива левомицетину; при лечении гонореи, вызванной
пенициллиноустойчивыми возбудителями, остеомиелитов, листериоза.
Противопоказанием к применению рифампицина является склонность
к гиперергическим реакциям немедленного типа. В случае нарушения функции
почек рифампицин следует применять с осторожностью. Возможно развитие
гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании
с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение
рифампицина противопоказано. Иногда наблюдаются побочные явления со
стороны желудочно-кишечного тракта, редко — признаки аллергии.
Макролиды — ряд антибиотиков близкой структуры и механизма
действия, активных главным образом в отношении грамположительных
микроорганизмов, прежде всего кокков. В обычных дозах оказывают бакте-
риостатическое действие, нарушая синтез белка рибосомами микробной
клетки. Различают природные (эритромицин) и полусинтетические (рок-
ситромицин, азитромицин и др.) макролиды.
Эритромицин — высокоактивный антибиотик узкого спектра дей-
ствия, широко использующийся в амбулаторной практике, особенно в педиат-
рии. Действует на инфекции, вызванные стафило-, стрепто- и пневмококками.
Кроме того, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель сибирской язвы,
бактероиды, возбудители коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легио-
неллы, микоплазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство
грамотрицательных микроорганизмов не обладает чувствительностью
к эритромицину. Фармакокинетика препарата зависит от многих факторов
(лекарственной формы, функционального состояния желудочно-кишечного
тракта и т.д.). Эритромицин рекомендуют назначать в начале приема пищи.
При приеме 0,5 г достигаются невысокие его концентрации в сыворотке
крови, которые при многократном введении препарата несколько повыша-
ются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутри-
клеточно, особенно интенсивно накапливается в печени, желчном пузыре,
предстательной железе; не проникает через неповрежденные мозговые
оболочки, но при менингитах может проникать в цереброспинальную жидкость.
Эритромицин связывается на 60–90% с белками сыворотки крови. Время
полу-выведения — 1,2 ч. Выделяется главным образом с желчью, в печени
метаболизируется; с почками выделяется не более 5% количества введенного
антибиотика.
Эритромицин относится к наиболее хорошо переносимым антибиотикам,
обладающим минимальными побочными явлениями. Осложнения со сторо-
ны желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2–3% больных, аллергические
явления — у 6,5%. Эритромицин в меньшей степени влияет на нормальную
микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопока-
заний для назначения эритромицина во время беременности. Основными
показаниями к его применению служат инфекционные процессы средней
тяжести: бронхиты, внебольничные пневмонии, отиты, тонзиллиты, фарингиты.
Эритромицин эффективен при акне, пиодермиях, простатите, вызванных
чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата при
аллергии к пенициллину; эритромицин применяют для профилактики
ревматизма, при коклюше, дифтерии, лечении сифилиса, а также для
эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни. Препарат является
одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций,
вызванных микоплазмами.
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 25
Новые макролиды — рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед)
и др. — по клинической эффективности незначительно отличаются от эритро-
мицина, однако обладают большей продолжительностью действия (что позво-
ляет принимать препарат 1–2 раза в сутки) и лучше переносятся пациентами.
Линкосамиды. В эту группу входят линкомицин и его полусин-
тетический аналог клиндамицин — препараты бактериостатического действия
с узким спектром антимикробной активности. Хотя по химическому строе-
нию линкомицин не связан с эритромицином, его биологические свойства
близки к макролидам (часто они рассматриваются вместе). Линкомицин
активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов —
стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков.
В отличие от эритромицина действует на фекальные стрептококки, а также на
возбудителей сибирской язвы и нокардиоза. Наблюдается синергизм линко-
мицина с гентамицином и другими аминогликозидами в отношении
перечисленных микроорганизмов. В отличие от эритромицина линкомицин
не действует на менингококки, гонококки и гемофильные палочки и менее
активен в отношении микоплазм. Клиндамицин — полусинтетическое произ-
водное линкомицина, обладает определенными преимуществами в сравне-
нии с исходным природным антибиотиком (в частности, обладает несколько
большей антимикробной активностью in vitro). Важными свойствами
линкомицина и особенно клиндамицина является их действие на неспоро-
образующие грамотрицательные бактерии (бактероиды).
После приема 0,5 г линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке
крови достигается в течение 2–4 ч. При парентеральном введении достигаются
более высокие концентрации. Клиндамицин полнее всасывается при приеме
внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации
в сыворотке крови. В отличие от клиндамицина на всасывание линкомицина
оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).
Линкомицин и клиндамицин проникают в различные ткани и жидко-
сти организма. При менингите концентрация линкомицина в цереброспи-
нальной жидкости достигает 40% обнаруживаемой в сыворотке крови;
препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении
обнаруживается в высоких концентрациях в желчи, асцитической жидкости,
проникает через плацентарный барьер, в костную ткань.
Основные показания к применению: стафилококковые инфекции раз-
личной локализации (хорошие результаты отмечаются при остеомиелитах
и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококко-
вые инфекции, дифтерия, актиномикоз, хронические бронхиты, пневмонии,
вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и особенно
клиндамицин эффективны при лечении тяжелых анаэробных инфекций,
вызванных бактероидами.
Линкомицин и клиндамицин вызывают поражения желудочно-кишечно-
го тракта различной выраженности (тошнота, рвота, боль в животе). Возможно
развитие диареи и язвенных колитов при применении линкомицина
и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут
наблюдаться в течение 1–2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожаю-
щим жизни больного, является псевдомембранозный колит, возникающий
независимо от продолжительности курса чаще при назначении препара-
тов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного
синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсич-
ным микроорганизмом клостридиум диффициле, который усиленно размно-
жается при нарушении нормальной микрофлоры под влиянием антибиоти-
ка. Для борьбы с этим осложнением применяют метронизадол, сульфанила-
миды, ванкомицин, фузидин.
26 Ã ë à â à 1
Гликопептиды. Ванкомицин и другие антибиотики группы глико-
пептидов обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении
стафило-, стрепто- и пневмококков (включая штаммы, резистентные
к пенициллину), коринебактерий и некоторых других грамположительных
возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны.
Помимо ванкомицина в эту группу входят тейкопланин и другие антибио-
тики, в России выпускают ристомицин. Ванкомицин в меньшей степени, чем
другие антибиотики этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб,
повышение температуры тела, экзантемы, нефротоксические и ототокси-
ческие явления. В последние годы возрос интерес к ванкомицину как
средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественно-
устойчивыми стафилококками (в том числе устойчивыми к полусинтети-
ческим пенициллинам — так называемыми метициллинорезистентными).
Ванкомицин применяют у больных, находящихся на хроническом гемо-
диализе, и с сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при
аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам; при энтерококковых
эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой
коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне
иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пеницилли-
ну пневмококками.
В будущем значение ванкомицина и других гликопептидов может
возрастать как альтернативных резервных антибиотиков.
Ванкомицин высокоэффективен при приеме внутрь (в отличие
от обычного в/в пути введения) для борьбы с псевдомембранозными
энтероколитами, вызванными клостридиями или энтерококками.
Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены
к трем основным группам — аллергические, токсические и связанные
с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции
свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы,
но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным
для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок,
ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни — кожный
зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции
наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно
парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение дли-
тельно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления
особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью
к другим лекарственным препаратам.
Токсические эффекты при антибиотикотерапии наблюдаются значи-
тельно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенно-
го препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами,
состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусмат-
ривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного
препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожден-
ным и детям раннего возраста, пожилым пациентам (вследствие возрастных
нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейро-
токсические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антиби-
отиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флорими-
цин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флори-
мицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут
вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва,
полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Следует осторожно
вводить антибиотики интралюмбально из-за возможности прямого нейроток-
сического действия.
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 27
Нефротоксические явления наблюдаются при применении антибиоти-
ков различных групп: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов,
гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин)
и цефалоспоринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим
осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для
предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схе-
мы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным
контролем концентрации препарата в моче и крови.
Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт
связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки
и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в животе
и др. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо-
и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерици-
на В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина.
Эмбриотоксическое действие возможно при лечении беременных стрептоми-
цином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение
потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.
Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков,
выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций,
дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение
иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые анти-
бактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают
иммуностимулирующим действием.
В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикоте-
рапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении лекарст-
венных препаратов других групп.
При соблюдении основных принципов рационального назначения
антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики
должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания
у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиоти-
ков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию
антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления
оптимальных доз, путей и схем введения.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Сульфаниламиды — химиотерапевтические средства бактериостатического
типа действия, являющиеся производными сульфаниловой кислоты. Сульфа-
ниламиды — препараты относительно широкого спектра активности; инак-
тивируются в сыворотке крови, гнойном экссудате, продуктами распада
белков, плохо проникают в очаг воспаления. Обладают бактериостатическим
типом действия; как правило, эффект на бактериальную клетку выражен
слабее, чем у антибиотиков.
Различают: 1) сульфаниламиды с хорошей всасываемостью, применя-
ющиеся для системного лечения бактериальных (ангины, отиты, синуситы,
инфекции дыхательных и мочевых путей и др.) и протозойных инфек-
ций, вызванных чувствительными к сульфаниламидам микроорганиз-
мами (в том числе препараты короткого действия — сульфадимезин, этазол
и др.; средней длительности действия — сульфазин и др.; длительного
действия — сульфадиметоксин и др.; сверхдлительного действия —
сульфален); 2) сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из желудочно-
кишечного тракта и применяющиеся при острой диарее (при бактериаль-
ных энтероколитах, дизентерии) — сульгин, фталазол и др.
Преимуществом сульфаниламидов для массового применения в амбу-
латорной практике стала их низкая цена. Однако их использование
ограничено рядом недостатков — быстрым развитием лекарственной
28 Ã ë à â à 1
устойчивости бактерий, перекрестной устойчивостью в пределах данной
группы препаратов, побочными эффектами (диспептические расстрой-
ства, аллергические реакции, камнеобразование в почках, изменения соста-
ва крови). Сульфаниламиды противопоказаны при тяжелых заболева-
ниях органов кроветворения и почек, аллергической реакции в анамнезе
на какой-либо препарат из этой группы. Низкая эффективность при
инфекциях, вызванных устойчивыми микроорганизмами, длительность
лечения, непостоянство результатов сводят на нет преимущество суль-
фаниламидов, которые сохраняют свое значение как компоненты комби-
нированных препаратов (главным образом с триметопримом).
Котримоксазол — общее наименование для сочетаний сульфаниламидов
с триметопримом (синонимы: бисептол, септрин, бактрим и др.). Комбинация
триметоприма с сульфаниламидом среднего срока действия — сульфомето-
ксазолом — обладает потенцированным влиянием в отношении многих
возбудителей.
Сочетание двух различных по механизму действия бактериостатичес-
ких веществ приводит к значительному усилению активности в отношении
многих возбудителей: стафило-, стрепто- и энтерококков, нейссерий, протеев,
кишечных палочек, гемофильных палочек, сальмонелл, шигелл, клостридий,
трепонем, псевдомонад, анаэробов. В отношении ряда инфекций средней
тяжести сочетания сульфаниламидов и триметоприма являются альтерна-
тивными по отношению к антибиотикам. Оба компонента сочетания после
введения внутрь быстро и полно всасываются и создают оптимальные
концентрации, позволяющие вводить котримоксазол 2 раза в сутки. Высокие
концентрации обнаруживаются в почках, легких, предстательной железе.
Выводится препарат главным образом с мочой (50%), лишь некоторая часть
инактивируется. Побочные явления те же, что при терапии сульфанилами-
дами: аллергические реакции, экзантемы, нарушения деятельности желу-
дочно-кишечного тракта; гематотоксические явления — тромбоцитопения,
лейкопения — обусловлены триметопримом. Как правило, побочные явле-
ния наблюдаются в среднем у 5% больных и носят обратимый характер.
Препарат противопоказан беременным. Хорошие результаты наблюдаются
при острых и хронических инфекциях почек и мочевых путей, легких
и дыхательных путей, желчных путей, желудочно-кишечного тракта. При
сальмонеллезах котримоксазол действует не слабее левомицетина, однако
без опасности тяжелых гематотоксических явлений. При тяжелых процес-
сах, вызванных множественно-устойчивыми грамоотрицательными микро-
организмами, возможно сочетание с аминогликозидами (гентамицин, тобра-
мицин, сизомицин).
Триметоприм в качестве монотерапии, особенно при инфекциях
мочевых и дыхательных путей, является почти столь же эффективным, что
и котримоксазол. Возможно сочетание триметоприма с рифампицином
(в том числе рифаприм), что обеспечивает сверхширокий спектр антимикроб-
ного действия.
Хинолоны. Эта группа объединяет синтетические антибактериаль-
ные вещества двух поколений: 1) хинолон-карбоновые кислоты (налидик-
совая и оксолиниевая кислоты, хиноксацин, пипемидиновая кислота и др.)
и 2) фторсодержащие хинолон-карбоновые кислоты.
Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) является основным
представителем первого поколения хинолонов узкого спектра действия.
Препарат активен в отношении многих энтеробактерий — кишечных
палочек, клебсиелл, протеев, цитробактеров, провиденсий, серратий и др.
Налидиксовую кислоту назначают внутрь в среднесуточной дозе 4 г (для
взрослых). Метаболизируется в печени. Достигаемые в организме концент-
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 29
рации сильно варьируют у разных больных; продукт метаболизма выводит-
ся почками, где и достигаются терапевтические концентрации.
Налидиксовая кислота используется главным образом для лечения
инфекций мочевых путей. При применении препарата могут возникать
побочные явления: нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта,
нефротоксичность, повышение внутричерепного давления, гематотоксич-
ность и др. С созданием новых препаратов значение налидиксовой кислоты
резко уменьшилось.
Фторсодержащие хинолоны. В эту группу входит большое число
препаратов широкого антимикробного спектра, высокоактивных в отноше-
нии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, мико-
плазм, легионелл, хламидий и других возбудителей. Наиболее важные для
практики представители хинолонов — ципрофлоксацин, эноксацин, нор-
флоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др. Фторхинолоны действуют
бактерицидно (ингибируют ключевой фермент бактериальной клетки, ответ-
ственный за синтез ДНК). При приеме внутрь обеспечиваются высокие
концентрации в тканях и органах, имеются и формы для парентерального
применения; хинолоны практически не метаболизируются в организме,
хорошо проникают в органы и ткани (легкие, печень, почки). Применяются
в качестве эмпирической терапии (до установления микробиологического
диагноза) при различных инфекциях — мочевыводящих, дыхательных
путей, ЦНС (вторичные бактериальные менингиты), инфекций, передающихся
половым путем (гонорея, хламидиозы), кишечных инфекциях (сальмонеллез,
дизентерия), в хирургической и гинекологической практике, при сепсисе.
При назначении хинолонов требуется осторожность, особенно у детей до
18 мес, ввиду возможности развития побочных явлений, иногда тяжелых.
Возможные побочные эффекты — поражение желудочно-кишечного тракта
и ЦНС, аллергические реакции. По ряду показателей эффект хинолонов
близок к тому, который оказывают антибиотики широкого спектра действия,
а иногда и превосходят их.
Нитрофураны. Синтетические антибактериальные вещества, приме-
няемые лишь для лечения острых инфекций мочевых путей, профилактики
рецидивов при хронических инфекциях. Нитрофураны обладают выражен-
ным побочным действием (на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вызывают
аллергию, гематотоксичны). При наличии высокоэффективных и менее
токсичных химиотерапевтических средств применение нитрофуранов нецеле-
сообразно.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Амфотерицин В. Антибиотик группы полиенов, вводится паренте-
рально, активен при бластомикозах, гистоплазмозах, криптококкозах, канди-
дозах, кокцидиозах.
Нистатин. Полиеновый антибиотик, применяется местно и внутрь,
преимущественно для лечения кандидозных поражений кожи, слизистых
оболочек, желудочно-кишечного тракта.
Гризеофульвин. Антибиотик, применяемый перорально при дермато-
фии; неактивен при системных микозах.
Кетоконазол (низорал) применяют внутрь при дерматофитии.
В процессе длительной терапии при бластомикозе, гистоплазмозе, кокцидио-
микозах могут быть рецидивы. Побочные эффекты возможны со стороны
ЦНС (головная боль, головокружение, бессонница и др.), желудочно-кишеч-
ного тракта (диспепсия) и др.
Миконазол — препарат группы имидазола. Выпускается для парен-
терального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих
дерматофитах и кандидозах.
30 Ã ë à â à 1
Флуконазол (дифлюкан) — противогрибковый препарат широкого
спектра действия, применяется при криптококкозе, системном кандидозах
кожи и слизистых оболочек, для профилактики грибковых инфекций
у больных со сниженным иммунитетом. Возможны гепатотоксическое дей-
ствие, аллергические реакции.
Итраконазол (орунгал) — противогрибковый препарат широкого
спектра действия, применяется при грибковых поражениях кожи и слизис-
тых оболочек, системных микозах, в том числе при аспергиллезе, кандидозе,
криптококкозе, гистоплазмозе и др. Возможные побочные эффекты: диспеп-
сия, головная боль, головокружение, иногда — кожная сыпь, рвота, повышение
уровня печеночных ферментов и др.
Тербинафин (ламизил) — фунгицидный препарат широкого спектра
действия, применяется при дерматомикозах, кандидозах кожи и слизистых
оболочек. Препарат хорошо переносится, диспептические явления или аллерги-
ческие реакции встречаются редко.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтети-
ческих химиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных
средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии.
Интерферон — эндогенный низкомолекулярный белок, получаемый
из донорской крови. Применяют интраназально для профилактики, лечения
гриппа и других ОРВИ.
Интрон А — рекомбинантный альфа-интерферон, оказывает противо-
вирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое действие. Применяют
при онкологических заболеваниях, хроническом вирусном гепатите, синдро-
ме приобретенного иммунодефицита.
Полудан — индуктор интерферона. Применяют у взрослых при ви-
русных заболеваниях глаз.
Ацикловир (зовиракс). Аналог нуклеозида, активный в отношении
вирусов простого и опоясывающего герпеса. Применяют внутривенно, местно
и перорально.
Фамцикловир — препарат для приема внутрь, применяют при
опоясывающем герпесе, рецидивах урогенитального герпеса.
Ганцикловир — по сравнению с ацикловиром более эффективен
в отношении цитомегаловируса; применяется при цитомегаловирусной ин-
фекции у больных с иммунодефицитными состояниями.
Амантадин (ремантадин). Синтетический препарат, применяемый
внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента
развития заболевания) облегчает течение гриппа А.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана