Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 121
временным разрешением регистрируются быстрые движения створок клапа-
нов, их нарушенные смыкание и раскрытие.
Допплероэхо-КГ позволяет оценить скорость и направление внутрисер-
дечного кровотока посредством спектрального анализа, выявить стенотичес-
кий тип кровотока и клапанную регургитацию, а ЦДК прямо визуализирует
кровоток и наглядно демонстрирует эти и другие функциональные феноме-
ны. Важное достоинство — определение максимального систолического
давления в легочной артерии (на основе измерения максимальной скорости
потока трикуспидальной регургитации) и оценка степени легочной гипер-
тензии.
Эхо-КГ позволяет рассчитать показатели как систолической (ударный
и минутный объемы, фракцию выброса и др.), так и — с помощью спект-
рального анализа трансмитрального кровотока — диастолической функции
(кровенаполнение в диастолу) миокарда левого желудочка и различить
типы нарушения последней. Эхокардиографическая оценка правого желу-
дочка, особенно количественная, труднее, чем левого.
Чреспищеводная эхо-КГ предпочтительна там, где важны улучшенная
видимость и тонкие детали, например при распознавании тромбов в левом
предсердии или вегетаций на клапанах при бактериальном эндокардите,
и обеспечивает более точные расчеты объемов левого желудочка и фракции
выброса. Визуализация сердца — одна из наиболее перспективных областей
применения трехмерной эхо-КГ, которая должна облегчить понимание дина-
мической морфологии сердца и уточнить объемные измерения.
Выявляемые при эхо-КГ морфологические изменения клапанов и на-
рушения кровотока удостоверяют диагноз клапанного порока, дают возмож-
ность определить на основании вторичных (косвенных) симптомов его
гемодинамическое значение и оценить количественно тяжесть стеноза (расчет
площади отверстий) и регургитации. Большие дефекты межпредсердной
и межжелудочковой перегородки прямо визуализируются при эхо-КГ,
с уменьшением объема шунтирования возрастает роль допплерографии. Для
визуализации низкоскоростных потоков через шунты используют внутривен-
ное контрастирование эховистом или перекисью водорода: выявляется сброс
справа налево (иногда и слева направо). Благодаря перечисленным возмож-
ностям эхо-КГ вместе с допплерографией и РИ нередко позволяет обойтись
без ангиокардиографии. Она играет главную роль в отборе больных для
кардиохирургических вмешательств по поводу клапанных пороков и врож-
денных заболеваний сердца и в визуализации протезов клапанов.
Этим методом также определяют снижение сократимости миокарда
в участках преходящей ишемии, инфаркта миокарда, постинфарктных руб-
цов и аневризм или гибернирующего миокарда и подтверждают диагноз
стенокардии (во время приступа) или инфаркта миокарда. В период между
приступами с этой целью прибегают к стресс-эхо-КГ с провокацией
повышенной нагрузкой (например посредством велоэргометрии или добу-
таминовой пробы), которая дешевле и безопаснее, чем перфузионная сцинтиг-
рафия с нагрузкой. Однако обратимые нарушения сократимости миокарда
определяются только у
2
/
3
пациентов с обратимыми дефектами перфузии.
Новые эхо-контрастные средства, по-видимому, предоставят возможность
эхокардиографических исследований перфузии миокарда. С помощью эхо-
КГ распознаются также осложнения инфаркта миокарда, а после лечебных
вмешательств оценивается эффективность реперфузии.
Эффективный метод выявления нарушений перфузии миокарда в зонах,
кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями, определения
лечебной тактики и прогноза — сцинтиграфия с
201
Tl. Нарушения перфузии
отображаются в виде «холодных» очагов на фоне накопления РФП миокар-
122 Ã ë à â à 9
дом уже через 5–10 мин. Подтверждая ишемическую природу болей в груд-
ной клетке и других симптомов, метод так же, как эхо-КГ, неинформативен
в диагностике ИБС вне ишемических приступов. В качестве скринингового
метода используют сцинтиграфию с провокацией ишемии повышенной
функциональной нагрузкой на миокард. Посредством фармакопробы с ди-
пиридамолом определяют отставание обусловленного нагрузкой роста
перфузии миокарда в зонах коронаростеноза по сравнению с нормально
кровоснабжаемым миокардом.
Уже с первых часов можно подтвердить или исключить диагноз
инфаркта миокарда, локализовать его и определить размеры «горячего»
очага с помощью сцинтиграфии с меченными
99m
Тс пирофосфатом и се-
стамиби; однако между введением РФП и получением изображений прохо-
дит не менее 12 ч. Поэтому в повседневной практике используется эхо-КГ,
которая доступнее и может быть выполнена у постели больного.
Ангиокардиография — визуализация камер сердца посредством серий-
ной рентгеновской съемки или рентгенокинематографии после заполнения
их КC — неразрывно связана с его катетеризацией и применяется в спе-
циализированных хирургических учреждениях. Ангиокардиография остает-
ся золотым стандартом визуализации сердца, детально отображая морфоло-
гию сердечных камер и клапанов и движения последних, позволяя измерить
функциональные параметры сердечной деятельности, визуализируя функцио-
нальные нарушения. Коронарная ангиография — окончательный метод
выявления коронаростеноза, определения его локализации и степени тяжес-
ти у больных стенокардией или инфарктом миокарда.
Главные показания к ангиокардиографии: расхождения между резуль-
татами эхо-КГ и клиникой; некоторые пороки, например трехстворчатого
клапана (рентгенодиагностика и эхокардиографическая оценка труднее, чем
митрального, тогда как ангиокардиография информативна даже при ее
выполнении на обычных рентгенодиагностических аппаратах и с внутри-
венным контрастированием); выяснение состояния коронарных артерий;
распознавание сочетанных и многоклапанных, а также врожденных пороков
сердца, при которых важен комплексный анализ клинических симптомов,
результатов всех методов визуализации и измерения давления в полостях
сердца.
Роль нативной КТ в диагностике болезней сердца ограничена главным
образом уточнением обызвествлений в сердце и распознаванием болезней
перикарда. При КТ с болюсным контрастированием дифференцированно
отображаются полости сердца, сердечная мышца и клапаны. Применяется
главным образом для распознавания морфологических изменений: аневризм
сердца, тромбов в его полостях, пара- и интракардиальных опухолей
размером не меньше 1 см, аномалий развития крупных сосудов и аневризм
аорты. КТ и МРТ приобретают дополнительные возможности при использо-
вании новых томографов с высоким быстродействием, которое важно при
визуализации сердца, как ни в какой другой области. Важное применение
скоростной КТ при скрининге ИБС — выявление обызвествлений коронар-
ных артерий как признака их атеросклероза. Для подсчета индекса коронар-
ной кальцификации, позволяющего с большой вероятностью отвергнуть
тяжелый коронаростеноз и, по-видимому, выделить группы высокого риска,
наиболее пригодны многослойная и электронно-лучевая КТ. Скоростная КТ
в режиме кино также может предоставить информацию о быстротекущих
гемодинамических процессах, включая оценку систолической функции
и перфузии миокарда.
Из всех альтернатив эхо-КГ только МРТ лишена радиационной вредно-
сти и не требует введения в организм йодсодержащих КС или РФП,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 123
отображая кровоток в полостях сердца без искусственного контрастирования
и в любой плоскости. Поэтому МРТ претендует на роль метода визуализации
сердца второй очереди. Обычная МРТ, помимо показаний общих с КТ, полезна
в диагностике врожденных пороков сердца, позволяет лучше, чем эхо-КГ,
оценить морфологию и функцию правого желудочка и используется
в ограниченном объеме при инфарктах миокарда для определения разме-
ров зоны инфаркта и в диагностике его осложнений (отличительное
распознавание истинных аневризм от ложных, тромбов в полостях сердца
от опухолей и острого тромбоза от хронического).
При МРТ возможно получение изображения всего сердца, слой за слоем,
в одной и той же фазе сердечного цикла; либо одного и того же слоя в по-
следовательные фазы сердечного цикла с выведением на экран в режиме
кино, что дает возможность рассчитать параметры систолической функции
более точно, чем при эхо-КГ.
Появление новых томографов высокого класса, обеспечивающих изобра-
жение за дыхательную паузу, повысило точность всех измерений при МРТ
и открыло новые возможности, обеспечив всестороннюю оценку морфологии
и функции сердца за одно исследование. Однако применение высокоскоро-
стных КТ и МРТ в практике ограничено из-за их высокой стоимости. Они
неприменимы, в отличие от эхо-КГ, у постели больного и в кабинетах
кардиологов, а МРТ непригодна для исследования тяжело больных из-за того,
что в магнитном поле нарушается функционирование систем жизнеобеспече-
ния. Эти ограничения часто определяют выбор метода изображения
в кардиологии в пользу эхо-КГ.
Для морфологической оценки проксимальных отделов коронарных
артерий используются малоинвазивные КТА и КМРА. Хотя они пока не
заменяют коронарографию, чувствительность многослойной КТА в определе-
нии гемодинамически значимого коронаростеноза достигает 89%, специфич-
ность — 91%. Оба метода перспективны как скрининговые у пациентов
с болями в грудной клетке, для мониторинга прогрессирования ИБС при
установленном диагнозе и для выбора метода лечения. Посредством МРА
можно измерять коронарный кровоток и его резерв.
Последние достижения МРТ, реализованные в новых томографах, обеспе-
чивают широкий диапазон возможностей при ИБС и инфаркте миокарда:
исследования сократительной функции миокарда, после внутривенного
контрастирования — его перфузии, функциональную оценку коронарного
кровотока с дипиридамоловой пробой, определение жизнеспособности мио-
карда.
Болезни желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Контраст-
ное РИ с взвесью сульфата бария незаменимо как метод визуализации,
отображая деформацию органов, патологические образования, выступающие
в их просвет, и изъязвления вплоть до тонких деталей его внутренней
поверхности; ригидность их стенок за счет опухолевой инфильтрации.
В диагностике морфологических изменений желудка и толстой кишки
наиболее информативно РИ с двойным контрастированием (барием
и воздухом). В ряде отношений (непосредственный осмотр глазом внутрен-
ней поверхности органов желудочно-кишечного тракта с распознаванием
мелких и поверхностных изменений слизистой оболочки: мелких полипов,
поверхностных изъязвлений, ограниченных плоских инфильтраций, а также
возможность взять биопсию) эндоскопия превосходит РИ. Эндоскопия
в целом эффективнее в диагностике воспалительных изменений слизистой
оболочки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
и ранних форм рака. Зато она уступает РИ в распознавании подсли-
зистых инфильтраций стенок (отличить их от рубцовых и спастических
124 Ã ë à â à 9
изменений при РИ помогают фармакологические пробы, стимулирующие
перистальтику, например с морфином), и функциональных изменений,
особенно нарушений моторики пищевода и причин дисфагии (с этой целью
применяют РИ только с сульфатом бария) и в некоторых других случаях.
Для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания оптимальны, но
малодоступны видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематогра-
фия акта глотания. Сцинтиграфия после введения внутрь меченой коллоид-
ной серы более чувствительна, чем РИ, при распознавании гастроэзофагеаль-
ного рефлюкса.
УЗИ и КТ прямо отображают опухолевое или воспалительное утолще-
ние стенки желудка (кишки), а эндоскопическое УЗИ — даже дифференци-
ровку ее на анатомические слои. Этими методами визуализируются также
экстрагастральный (экстраинтестинальный) компонент рака, неэпителиаль-
ных опухолей и лимфом, инфильтраты и свищи, например при болезни
Крона, перидивертикулярные абсцессы при дивертикулите толстой кишки,
вовлечение в процесс лимфатических узлов при злокачественных опухолях
и ряде воспалительных заболеваний кишки. В то же время послойные
методы не решают главной задачи — распознавания ранних форм рака.
Выбор эндоскопии или контрастного РИ, а при необходимости их со-
четание с УЗИ и КТ в соответствии с указанными возможностями этих
методов — залог эффективной и рентабельной диагностики болезней желу-
дочно-кишечного тракта.
Контрастное РИ — ведущий метод диагностики болезней тонкой
кишки. Обычное прослеживание пассажа взвести сульфата бария по тонкой
кишке недостаточно информативно. В последние годы разработаны новые
методики. При специальном РИ тонкой кишки после приема внутрь
разведенного бария поддерживается его непрерывная эвакуация из желудка
с помощью фармакологических средств, ускоряющих пассаж по кишечнику.
Наиболее информативна энтероклизма — введение контрастного вещества
непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд в целях максималь-
ного растяжения кишки, что создает оптимальные условия изучения слизистой
оболочки (инвазивный метод).
Основной метод визуализации толстой кишки — контрастная клизма,
которая вследствие высокой лучевой нагрузки должна проводиться по
обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного возраста, так как
в сферу прямого действия рентгеновского излучения попадают половые
органы. Контрастную клизму с двойным контрастированием (условие эффек-
тивности последнего — хорошо очищенная кишка) используют наряду
с эндоскопией как метод скрининга и диагностики опухолей. Для скринин-
га перспективна также виртуальная колоноскопия.
При хронических запорах с помощью контрастной клизмы исключают
стенозирующие поражения и мегаколон, а РИ с приемом бария внутрь
позволяет оценить пассаж бария по кишечнику. Для аноректальной визуали-
зации используется эвакуационная проктография — контрастное РИ аналь-
ного канала в положении сидя с функциональными пробами (чиханье,
натуживание без дефекации и в процессе дефекации), требующее специаль-
ного оборудования. Посредством радионуклидного теста с мечеными микро-
сферами можно измерить сегментарный пассаж по кишечнику, а с помощью
радионуклидной проктографии провести количественные измерения эффек-
тивности эвакуации из прямой кишки.
УЗИ превосходит РИ в распознавании жидкости в брюшной полости.
Его предпочтительно использовать как первичный метод при подозрении на
ряд острых заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, внутрибрюш-
ные абсцессы; оно может дополнять РИ в диагностике тонкокишечной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 125
непроходимости. Однако возможности УЗИ часто ограничивает газ, скапли-
вающийся в кишечнике вследствие его пареза.
КТ может дополнять рентгенографию в распознавании язвенных перфо-
раций даже в отсутствие свободного газа и в
3
/
4
случаев позволяет установить
причину неязвенных перфораций. С помощью КТ распознаются свежие
внутрибрюшные кровоизлияния, ее рекомендуют как первичный метод
визуализации при травме брюшной полости. Она чувствительнее для
выявления мочевых камней, превосходит УЗИ в диагностике острого аппен-
дицита, панкреатита, показана при осложнениях острого холецистита (перфо-
рация стенки пузыря, пенетрация камня в соседние полые органы или
вклинение в шейке пузыря), если УЗИ недостаточно информативно. Чувстви-
тельность КТ при внутрибрюшных абсцессах близка к 100% (на 10% выше,
чем УЗИ). КТ позволяет лучше других методов установить их множествен-
ность, локализовать их и наметить наиболее безопасный путь иглы для
чрескожного дренирования, а также нередко определить причину абсцесса
(аппендицит, дивертикулит и др). КТ помогает распознать рентгенонегатив-
ную кишечную непроходимость, показана для быстрой уточненной диагности-
ки при нарастающей клинике тонкокишечной непроходимости и является
лучшим методом определения ее причины.
При кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
ведущая роль принадлежит эндоскопии. Ангиографию применяют гораздо
реже, главным образом в случаях кровотечений из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка. При локализации источника кровотечения ниже
трейтцевой связки ангиография является ведущим методом диагностики
и остановки кровотечения (при негативных данных контрастной клизмы).
У больных с необильными и рецивирующими кровотечениями в качестве
предварительного метода подтверждения текущего кровотечения и локализа-
ции его источника полезна сцинтиграфия с коллоидной серой или более
чувствительная и позволяющая выявлять также перемежающиеся кровотече-
ния — с мечеными эритроцитами.
При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости
и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны
УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография
(КТ-фистулография), внутренних — УЗИ, РКИ полых органов, КТ с конт-
растированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто-
или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после
ее дренирования).
УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуали-
зации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их
распознавания 95–98%), и первичным — при механической желтухе.
Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позво-
ляющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции
желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции
пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холеци-
стите (90%), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроничес-
ком холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного
пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях
острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность
достигает 90%), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.
КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее
в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не
всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазив-
ным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)
и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитно-
126 Ã ë à â à 9
резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное
дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность
и специфичность при холелитиазе превышает 90%). Эти методы также
помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий
желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатичес-
ких протоков.
Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных
поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют
как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить
более
2
/
3
патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от
кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот
метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока
и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей голов-
ки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной
полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно
у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях
предпочтительнее КТ).
КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна
для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она
превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы
и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаружива-
ются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их
размером 1–2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги
размерами 2–3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного
контрастирования распознается 90% очагов размером более 1 см и 50%
очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются
гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелу-
дочной железы размером 1–2 см. С этим методом сравнима по чувствитель-
ности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого
класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании
метастазов рака в печень 80–85%. Специфические для печени МР-контраст-
ные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление
очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием
и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепато-
му от гиперваскулярных доброкачественных образований печени. Диаг-
ноз крупных гепатом устанавливается с большой вероятностью при УЗИ
и КТ, а при размерах меньше 2 см и в целях дифференцирования от узлов
регенераторной гиперплазии и предраковых аденоматозных узелков в цир-
ротической печени используется МРТ с контрастированием.
МРТ является альтернативой КТ в распознавании острого панкреатита,
а динамическая МРТ с контрастированием конкурирует с КТ в диагностике
опухолей поджелудочной железы, включая их дифференциальную диагности-
ку с опухолевидным панкреатитом. При использовании КТ и МРТ с конт-
растированием, дополненных КТА, МРА, ЭРХПГ и МРХПГ, точность
распознавания рака поджелудочной железы, определения его стадии и ре-
зектабельности приблизилась к 100%.
УЗИ и стандартная КТ позволяют визуализировать эндокринные
опухоли поджелудочной железы размером больше 2 см. Наилучшие результа-
ты при распознавании инсулом (обычно меньше 2 см) среди неинвазивных
методов обеспечивают спиральная КТ и особенно скоростная динамическая
МРТ с контрастированием (обе с болюсным контрастированием в артериаль-
íîé ôàçå).
Болезни мочевой системы, органов забрюшинного пространства,
малого таза и яичек. Обзорная рентгенография используется главным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 127
образом для выявления камней в мочевых путях. УЗИ демонстрирует
большинство камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочевом
пузыре (в мочеточниках — только в случае их расширения) и дополняет РИ,
визуализируя рентгенонегативные (уратные и др.) камни ЧЛС размером от
4 мм. Этим методом выявляется расширение ЧЛС, можно оценить его степень,
однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтвержде-
ния, а причина обструкции обнаруживается только в 50% случаев. В случае
немой почки УЗИ используют для подтверждения обструкции верхних
мочевых путей.
Экскреторная урография обладает рядом преимуществ перед другими
методами визуализации мочевой системы: обзор всего мочевого тракта,
включая мочеточники и мочевой пузырь; возможность оценить выделитель-
ную функцию почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при
УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции,
в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС; опре-
деление уровня обструкции; уточненная характеристика ЧЛС, особенно при
папиллярном некрозе, туберкулезе, небольших папиллярных опухолях
лоханки.
При сниженной выделительной функции почек используют фармако-
урографию с лазиксом, фармко-УЗИ, инфузионную экскреторную урографию
(ЭУ). В будущем место ЭУ, очевидно, займет полностью безопасная (без
контрастирования и использования ионизирующего излучения) магнитно-
резонансная урография. Допплерография помогает распознать обструкцию
мочевых путей независимо от функции почек и отличить обструктивную
дилатацию ЧЛС от функциональной.
Главные показания к прямой пиелографии — детальная характеристика
ЧЛС и выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии при немой почке,
если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ (важно при заболеваниях
с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы). Ретроград-
ную пиелографию в большинстве случаев заменила КТ, тогда как антеград-
ную, с введением контрастного вещества непосредственно в лоханку, исполь-
зуют шире, когда по тем или иным показаниям производится пункция ЧЛС
или наложена нефростома. Визуализация помогает выбрать вид лечения
уролитиаза в зависимости от вида камней, оценить его эффект и осложнения.
Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) более чувствительна, чем
ЭУ, к снижению функции почек и обепечивает ее количественную оценку.
Объединяет в себе исследование перфузии в ранние сроки после введения
РФП, позже — клубочковой фильтрации и, наконец, оттока мочи из ЧЛС.
ДНС позволяет распознать обструктивный тип поражения в случае выявленной
при ЭУ «немой» почки и с РФП, меченным
99m
Тc (пентатек), изучать
функцию почек у больных в тех случаях, когда высок риск осложнений при
введении йодсодержащих КС и РФП. Посредством ДНС оценивается
степень утраты функции почки при различных патологических изменениях,
что помогает определить объем и характер операции.
КТ наиболее чувствительна при выявлении мочевых камней, даже если
они не содержат солей кальция. Она помогает установить уровень обструк-
ции мочевых путей при неинформативности других методов, в том числе
при немой почке, и в
2
/
3
случаев — ее причину даже без внутривен-
ного контрастирования (ценно у больных с повышенным риском вве-
дения йодсодержащих КС). Дополненная контрастированием КТ облегчает
оценку ЧЛС, показывая ее слабое контрастирование в случае «немой»
почки.
УЗИ является первичным методом визуализации объемных образований
почек и единственно необходимым при типичной ультразвуковой картине
128 Ã ë à â à 9
кисты почки. Оно позволяет выявить солидные образования размером от 1 см.
Определению злокачественности может способствовать ЦДК (ЭДК), особен-
но с эхо-КС, демонстрируя неопластическую васкуляризацию с патологичес-
ким кровотоком. Однако всеми методами визуализации трудно дифференци-
ровать доброкачественные и злокачественные опухоли размером до 3 см, за
исключением ангиомиолипом, которые дают специфичную картину при КТ
и МРТ. КТ с контрастированием чувствительнее, чем УЗИ, в диагностике
абсцессов почек, специфичнее в их отличительном распознавании от опухо-
лей и лучше показывает экстраренальное распространение процесса. Она
позволяет выяснить природу большинства атипичных кистозных образова-
ний и точнее в распознавании рака почки, чем УЗИ. Возможности УЗИ и КТ
без контрастирования сближаются.
Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом
диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются
маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа
большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной
после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней
полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не
менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распростране-
ния по венам.
Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек
и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача
визуализации — исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться
в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП,
меченными
99m
Tc. Отдельные формы проявляются более или менее харак-
терной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах
и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ
(папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография
подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает
место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют
КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью
дуплекс- или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене
и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии исполь-
зуют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ
с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод — АГ.
При опухолях и воспалительных заболеваниях забрюшинного
пространства часто информативно УЗИ, которое могут дополнять КТ
è ÌÐÒ.
КТ гораздо точнее УЗИ при опухолях надпочечников, позволяя
подтвердить или отвергнуть диагноз, но неспецифична для отдельных форм
гормонально-активных аденом. Для поисков экстраадреналовых или множе-
ственных и метастазирующих гормонально-активных опухолей применяют
сцинтиграфию с меченными радионуклидами йода метилгуа-нидином (при
феохромоцитомах) или холестеролом (при альдостеромах). При КТ
визуализируются также гормонально-неактивные аденомы — так называе-
мые инсиденталомы. В их дифференциальной диагностике от метастазов
рака в надпочечники более специфична МРТ. Визуализация малоинформа-
тивна в распознавании гиперплазии надпочечников.
Как скрининговый метод при заболеваниях органов малого таза приме-
няют трансабдоминальное УЗИ, обеспечивающее полный обзор таза. Опреде-
ляются камни и опухоли мочевого пузыря, остаточная моча и др., визуализи-
руются мочеиспускательный канал, предстательная железа и др. Более
чувствительный метод при раке мочевого пузыря — трансуретральное УЗИ.
При гинекологических заболеваниях оптимально сочетание трансабдоми-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТ. ИЗОБРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ 129
нального и трансвагинального УЗИ, обеспечивающего их более детальную
характеристику. ЦДК помогает распознать перекрут яичника, отличить кисты
от кистозных опухолей и оценить вероятность их злокачественности, показы-
вает гиперемию при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Для
уточнения причин бесплодия и при некоторых аномалиях развития матки
применяют метросальпингографию. Ультразвуковая метросальпингография
с введением в полость матки 10%-ного раствора глюкозы или эховиста не
менее точна, чем рентгеновская, в распознавании изменений эндометрия
и маточных труб, минимально инвазивна и безопасна. В перспективе
преимущества трехмерного УЗИ — изображения в плоскостях, недоступных
при обычном УЗИ, точность измерений и экономическая выгода по
сравнению с МРТ — могут сделать его золотым стандартом визуализации
женских половых органов.
Главная задача послойных методов визуализации при опухолях
прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, доступных прямому осмот-
ру, — определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической
тактики и зоны облучения. Установить глубину прорастания стенки
и начального распространения на прилежащие ткани рака мочевого пу-
зыря и прямой кишки позволяют трансуретральное и трансректальное
УЗИ; последнее дает возможность также выбрать мишени для биопсии
при подозрении на рак предстательной железы; при отрицательных
результатах у больных с высоким риском рака его дополняют транс-
ректальным УЗИ с ЦДК. УЗИ, предпочтительно в режиме повышенной
частоты, — первичный и в большинстве случаев единственно необходимый
метод визуализации яичек.
Методом второго выбора после УЗИ при болезнях органов малого таза
является МРТ. Лучше, чем при КТ, отображаются стенки мочевого пузыря
и прямой кишки, дифференцируются слои тела матки, легче отличать
увеличенные лимфатические узлы таза от поперечных сечений сосудов. МРТ
специфичнее других методов при миомах матки и эквивалентна трансваги-
нальному УЗИ в определении распространенности рака эндометрия в пре-
делах органа. МРТ с высоким разрешением и эндоректальную МРТ
используют как дополнение внутриполостного УЗИ при опухолях полых
органов и у пациентов с высоким риском рака предстательной железы.
МРТ — оптимальный метод оценки распространенности инвазивных опухо-
лей органов малого таза. При ее недоступности с этой целью прибегают к КТ,
предпочтительно спиральной с болюсным контрастированием.
МРТ также наиболее информативна в распознавании патологических
изменений придатков, особенно эндометриом. В диагностике дермоидных
кист яичников более специфична КТ. КТ и МРТ (обе с контрастированием)
точнее УЗИ в дифференциальной диагностике и определении стадии
опухолей яичника. МРТ дополняет УЗИ в визуализации яичек, особенно при
опухолях.
В комплексной диагностике заболеваний молочной железы ведущим
методом является маммография, выполняемая на специальных аппаратах
и обладающая широким спектром возможностей, в том числе визуализацией
непальпируемых образований. На основе маммографии осуществляются
неинвазивные и инвазивные методики: пневмокистография, дуктография,
контролируемая диагностическая пункция солидных образований и кист,
предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образова-
ний. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что особенно следует
учитывать при многократных исследованиях, а также при обследовании
молодых женщин.
130 Ã ë à â à 9
Радиационно безопасное УЗИ показано как дополнительный метод
визуализации молочной железы у беременных и лактирующих женщин,
с профилактической целью — у женщин в возрасте до 30 лет; для дифференци-
альной диагностики между солидными и полостными образованиями,
прослеживания воспалительных процессов в динамике и оценки подмышеч-
ных лимфатических узлов, для контролируемой пункции визуализируемых
образований. В то же время УЗИ малоинформативно при жировой
инволюции железы и не всегда позволяет визуализировать непальпируемый
рак, что ограничивает его возможности как метода скрининга и диагностики
заболеваний молочной железы. При сомнительных результатах рентгеногра-
фии, УЗИ в В-режиме и пункции и при расхождениях между этими мето-
дами используют УЗИ с ЦДК. Возможности УЗИ возрастают при исполь-
зовании повышенного разрешения и ЦДК с эхо-КС.
МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и не-
пальпируемые образования в железе. МРТ с контрастированием чувстви-
тельнее маммографии при мультицентрическом раке, демонстрируя до 80%
неопластических фокусов. Динамическую МРТ с контрастированием ис-
пользуют как дополнительный метод для дифференциальной диагностики
между доброкачественными и злокачественными опухолями в случаях,
остающихся сомнительными после применения других методов. Однако
место МРТ в комплексе методов исследования молочной железы оконча-
тельно еще не определено. МРТ, как и УЗИ, не отменяет необходимости
маммографии.
С пневмокистографией как диагностическим и лечебным методом
конкурирует УЗИ. Дуктография — искусственное контрастирование млеч-
ных протоков — показана при выделениях из соска, особенно кровянистого
и серозного характера, и является основным методом диагностики внутри-
протоковых изменений (точность определения причин патологической секре-
ции 96%). Однако она противопоказана при острых воспалительных
процессах и в случае несомненного рака в силу опасности миграции опухо-
левых клеток по системе протоков.
Головной мозг. Рентгенография черепа малоинформативна, позволяя
лишь иногда выявлять косвенные симптомы болезней головного мозга. При
транскраниальном УЗИ с наиболее распространенным трансорбитальным
доступом (через верхнюю глазничную щель) определяется только смещение
срединных структур. Посредством транскраниального дуплекс-УЗИ распоз-
наются поверхностно расположенные очаговые интракраниальные пораже-
ния, в режиме ЦДК визуализируются патологические изменения крупных
базальных сосудов. Этот метод используется как ориентирующий при
недоступности КТ и МРТ или дополняет их в оценке интракраниального
кровотока. Особенно перспективно применение при этом эхо-КС. Сосудистую
природу церебральной симптоматики можно подтвердить посредством
допплерографии сонных и позвоночных артерий.
Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации
используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепно-
мозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной приро-
ды вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний.
В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых пора-
жениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецко-
го седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при
опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастирова-
нием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95%
опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она
специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана