Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
СЕПСИС 71
нии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для
теней интерстициального отека — эфемерность. При аускультации легких об
интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырча-
тые хрипы, крепитация, зоны бронхиального дыхания.
Диагноз. Начало любого тяжелого инфекционного воспалительного
процесса, сопровождающегося ознобом, высокой температурой тела, на
первый взгляд, нелегко отличить от начала сепсиса. Однако быстрый
подъем температуры до 39–40 °С, потрясающий озноб, общее тяжелое
состояние, признаки полиорганной патологии, высокий лейкоцитоз
с палочко-ядерным сдвигом до 20–30%, клинические и лабораторные при-
знаки ДВС-синдрома отличают сепсис от любой тяжелой инфекции и яв-
ляются достаточным основанием для проведения соответствующей интен-
сивной терапии. Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным
возбудителем, так как бактериостатическая, противовирусная или противо-
грибковая терапия носит строго специфический характер. Однако установ-
ление этиологического диагноза представляет большие трудности и не
всегда возможно. При посевах крови возбудитель сепсиса удается выявить
менее чем у 25% больных. Обнаружение бактериальных или грибковых
антигенов в крови позволяет лишь предположить этиологию сепсиса в со-
ответствии с выявленным антигеном. Диагноз сепсиса сплошь и рядом
ставит дежурный врач, начатое лечение может сделать этот диагноз
неопровержимым.
Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает
обязательное проведение бактериологических исследований — в первый
день проводится 2–3 забора крови для посева в объеме не менее 10 мл
с интервалом в 1 ч, при возможности на среду для аэробов и анаэробов.
Далее, при сохраняющейся лихорадке и отрицательных ответах, посевы
повторяют ежедневно, забор крови при этом необходимо проводить (при
сохраняющейся температуре) еще на одну дополнительную селективную
среду (среда Сабуро) для грибов. Важную роль в установлении возбудителя
сепсиса играют особенности клинической картины болезни и ее первых
симптомов.
Сепсис, вызванный золотистым стафилококком, характеризуется потря-
сающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением болезненности в мышцах
и костях. При сдавлении боль в мышцах может быть почти «морфийной»
интенсивности и отсутствовать в покое. Обычно при этом на коже можно
увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образова-
нием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Состояние больных
тяжелое, но глубокого общего угнетения нет, сознание ясное, больные четко
рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко
выявляются множественные почти одинакового размера и плотности обла-
ковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, образуя неравномерные
фокусы и зоны распада. В начале процесса отмечается сухой кашель, затем он
становится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты.
Образующийся абсцесс легкого может прорваться в плевру с развитием
эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микро-абсцессов в мыш-
цах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов
остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.
Сепсис, обусловленный коагулазо-негативным стафилококком, харак-
теризуется значительно меньшей вирулентностью, по сравнению с сепсисом,
вызванным золотистым стафилококком. При септицемии из группы коагу-
лазо-негативных стафилококков прежде всего выделяют St. еpidermidis, но
часто выявляются и иные виды — St. xylosis, St. lentis, St. capitis, St. warneri,
St. simulans, St. hominis, St. haemolyticus, St. lugdunensis, St. cohnii cohnii.
72 Ã ë à â à 5
Инфекционный процесс, вызванный любым видом коагулазо-негативного
стафилококка, сходен по клинической картине. Однако нельзя исключить, что
у иммунокомпрометированных больных отдельные виды коагулазо-негативных
стафилококков различаются большей или меньшей агрессивностью в течение
инфекционного процесса. Так, при сепсисе, обусловленном St. warneri, были
выявлены «отсевы» в толще кожи (подтверждены биопсией), отмечалось
тяжелое течение пневмонии.
Коагулазо-негативные стафилококки вызывают сепсис прежде всего
у иммунокомпрометированных больных, проходящих лечение в стационаре;
у пациентов отделений интенсивной терапии. Частота септицемий, обусловлен-
ных эпидермальным стафилококком, в отделениях гематологии достигает
55–65%, причем около 50% из них проявляют резистентность к оксациллину.
Для сепсиса, обусловленного коагулазо-негативным стафилококком ха-
рактерна лихорадка, нередко с потрясающими ознобами, которая возникает
на фоне лечения цефалоспоринами III поколения, иногда в сочетании
с аминогликозидами. В части случаев озноб возникает непосредственно
после введения растворов в центральный венозный катетер. В этих случаях
источником инфекции бывает непосредственно катетер, и удаление его может
привести к нормализации температуры, даже без дополнительного назначе-
ния антибиотиков.
При сепсисе, вызванном эпидермальным стафилококком, всегда есть
время для ожидания результатов гемокультур и дополнительное назначе-
ние антибиотиков проводится в соответствии с результатами бактериологи-
ческого исследования. Вовлечение в септический процесс паренхиматозных
органов наблюдается крайне редко, так же редко возникают «отсевы» на
коже. Поскольку эпидермальный стафилококк относится к нормальным
обитателям микрофлоры человека, всегда необходимо исключать контами-
нацию им образцов крови при исследовании гемокультуры. При истинной
септицемии выделение эпидермального стафилококка должно определять-
ся в двух флаконах крови, взятой для посева. Для истинной септицемии
характерен также быстрый рост бактерий, резистентность их ко многим
антибиотикам. Летальность при сепсисе, вызванном коагулазо-негативны-
ми стафилококками невысокая, не более 5%, однако к лечению часто
приходится присоединять ванкомицин, отмечается резистентность их ко
многим антибиотикам, а в 30% случаев приходится удалять, переставлять
центральный венозный катетер.
Менингококковый сепсис отличается бурным началом с очень тяже-
лой интоксикацией, которая в течение нескольких часов может привести
к развитию шока. Характерны прогрессирующая загруженность, быстро
наступающая потеря сознания. У ряда больных на коже, кончиках пальцев,
крестце появляются обильные полиморфные или мономорфные папулез-
ные геморрагические высыпания. Констатация этой сыпи становится осно-
ванием для предположения о менингококковой природе сепсиса и немедлен-
ного назначения больших доз пенициллина внутривенно, или цефотаксима
(клафоран по 2 г каждые 6 ч), или цефтриаксона (роцефин по 2 г 2 раза
в сутки). Геморрагические высыпания свидетельствуют о тяжелом ДВС-
синдроме; они захватывают не только кожу, но и под-кожную клетчатку,
поэтому развивающийся на их месте некроз может оказаться достаточно
глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому
образованию глубоких пролежней; он же лежит в основе клинической картины
гломерулонефрита (вплоть до развития анурии) и гепатита (умеренный
подъем уровня билирубина, гипертранс-аминаземия на фоне увеличения пече-
ни). Тяжелое осложнение менингококкового сепсиса — кровоизлияние в оба
надпочечника (вследствие ДВС-синдрома), обусловливающее клиническую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СЕПСИС 73
картину шока. На фоне улучшения состояния больного и нормализации
температуры менингококковый сепсис может осложняться симметричной
гангреной (сухой или влажной) пальцев ног, а при недостаточно активной
терапии ДВС-синдрома — и более обширной гангреной, требующей ампута-
ции конечностей. В гемограмме часто определяется гиперлейкоцитоз при
палочкоядерном сдвиге до 20–40%. Клиническое улучшение и динамика
картины крови могут не совпадать: лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг
порой сохраняются на фоне нормальной температуры тела, которая под
влиянием мощной антибактериальной терапии снижается в течение несколь-
ких дней, а множественная органная патология и глубокие некрозы остаются
на несколько недель. Наряду с высоким лейкоцитозом встречается и тром-
боцитоз (иногда до 1 млн и более тромбоцитов в 1 мкл крови), в частности
за счет активации колониестимулирующих факторов гемопоэза под влиянием
интерлейкина I, продуцируемого макрофагами, перерабатывающими антиген
возбудителя. С повышением уровня интерлейкина I (как эндогенного
пирогена) связаны лихорадка, нейтрофилез, пролиферация Т-хелперов,
выработка антител.
Пневмококковый сепсис начинается потрясающим ознобом, подъемом
температуры тела до 39–40 °С. Возникает выраженная интоксикация с ади-
намией, но без потери сознания и шока. Больные односложно отвечают на
вопросы, быстро истощаются. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие
проявления септикопиемии пневмококковому сепсису не свойственны. Пока-
зательно отсутствие выраженной органной патологии на фоне крайне тяжелого
общего состояния. Отличительной особенностью заболевания является нередко
сохранение небольшого процента эозинофилов в крови, тогда как другим видам
бактериального сепсиса свойственна анэозинофилия. Лейкоцитоз при пневмо-
кокковом сепсисе умеренный, но палочкоядерный сдвиг может быть выражен-
ным. Геморрагический синдром обычно отсутствует. Течение сепсиса, как
правило, не столь бурное, как менингококкового, но улучшение состояния под
влиянием антибактериальной терапии также наступает не столь быстро, как
при менингококковом сепсисе.
Первыми признаками адекватности лечения оказываются уменьшение
слабости, исчезновение ознобов, появление аппетита, хотя температура тела еще
на протяжении нескольких дней может оставаться повышенной, лишь
обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка субъективного показателя
улучшения весьма опасна, так как отсутствие лабораторных признаков
улучшения на фоне сохраняющейся фебрильной температуры может создать
ошибочное представление о неэффективности антибактериальной терапии.
Лечение пневмококкового сепсиса проводится пенициллином, если выделен-
ные штаммы пневмококка чувствительны к нему. В тех же случаях, когда
пневмококковый сепсис заподозрен лишь на основании клинической карти-
ны, назначать пенициллин можно лишь в клиниках, в которых нет
штаммов пенициллин-резистентного пневмококка или частота их крайне
мала. В противном случае следует назначать цефотаксим (клафоран), или
цефтриаксон (роцефин, лендацин), или ванкомицин. Продолжительность
лечения составляет несколько недель, а иногда и месяцев (например, при
инфицированном тромбе в крупном сосуде). О преждевременности отме-
ны пенициллина или иного антибиотика свидетельствует рецидив лихо-
радки, ухудшение общего состояния, возобновление озноба. Все это требует
не смены антибактериального препарата, а возращения к лечению пени-
циллином (или иным антибиотиком) в больших дозах (обычные при
пневмококковом и менингококковом сепсисе дозы пенициллина для
взрослых, составляющие 24 млн ЕД, не следует существенно увеличивать,
так как при дозах 30–40 млн ЕД
/
сут может развиться тяжелый гемолиз,
74 Ã ë à â à 5
панцитолиз или геморрагический синдром, вызванный дезагрегацией
тромбоцитов). Особенностью пневмококкового сепсиса является малая
выраженность органных проявлений болезни, хотя этот вид сепсиса, как
и другие, может осложниться иммунокомплексным синдромом того или
иного характера.
Сепсис, обусловленный зеленящим стрептококком, также регистрируется
прежде всего у иммунокомпрометированных больных, причем частота его
увеличивается в течение последних лет. Основные факторы риска развития
стрептококкового сепсиса — тяжелый мукозит (после химиотерапии высо-
кими дозами цитозара, метотрексата, циклофосфана), прием фторхинолонов
(ципрофлоксацин, офлоксацин) в целях деконтаминации желудочно-кишеч-
ного тракта. Для сепсиса, вызванного зеленящим стрептококком, характерна
быстрая прогрессия инфекционного процесса, по течению напоминающая
инфекцию, вызванную грамотрицательными бактериями.
В 10% случаев при стрептококковом сепсисе (зеленящий стрептококк)
развиваются тяжелые осложнения: септический шок, пневмонии, респиратор-
ный дистресс-синдром. Поражение легочной ткани носит диффузный
характер. В последнее время отмечается появление и распространение
пенициллин-резистентных штаммов зеленящего стрептококка, снижается
чувствительность их ко многим b-лактамным антибиотикам, в том числе
и к макролидам, создавая тем самым проблемы в лечении. Стрептокок-
ковые инфекции, по сравнению с вызванными коагулазо-негативным стафи-
лококком, характеризуются более агрессивным и быстрым течением; в тех
случаях, когда имеются поражение легочной ткани и септицемия, летальность
может достигать 70%.
Сепсис, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами (ки-
шечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается либо при
наличии крупных входных ворот (послеоперационные абсцессы в брюш-
ной полости, абсцессы в малом тазу после гинекологических вмешательств,
инфицированный тромб в аневризматически расширенной аорте), либо
при резком подавлении иммунитета (цитостатическая терапия, лимфопро-
лиферативные опухоли системы крови, острые лейкозы). В диагностике
этих форм сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ —
посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечат-
ков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса
(иногда стафилококкового) становится некротическое кровоизлияние —
ekchyma gangrenosa: высыпания (порой единичные) насыщенного темно-
красного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом
и приподнимающиеся над кожной поверхностью. Эти иногда болезнен-
ные (особенно вначале) образования постепенно растут; температура тела
остается фебрильной; возникают дочерние «отсевы» на других участках
кожи и во внутренних органах (обнаруживаются при патологоанатоми-
ческом исследовании). Некротические кровоизлияния практически не
поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающе-
го их плотного тромботического вала, внутри этих образований существует
активная патогенная флора. Механизм формирования некротических
кровоизлияний, по-видимому, близок патогенезу комы и гангрены, при
которых решающую роль играет очаг некроза, окруженный постепенно
расширяющейся зоной тромбоза: инфекция провоцирует тромбообразова-
ние, тромбы составляют питательную среду для роста микроорганизмов
и блокируют поступление антибиотиков в некротический очаг. Процесс
оказывается самоподдерживающимся вследствие истощения системы фиб-
ринолиза. Основным средством разрыва этого порочного круга является
местное применение диметилсульфоксида с антибиотиком на фоне обыч-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СЕПСИС 75
ной антибактериальной терапии и повышения фибринолитической
активности крови с помощью массивных переливаний свежезаморожен-
ной плазмы и гепарина.
Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии (при
цитостатической терапии, опухолях системы крови) отличается крайней
тяжестью и быстро развивающимся шоком. Тот же сепсис, возникший при
нормальных показателях крови в результате прорыва инфекции из инфици-
рованного тромба, может протекать торпидно; состояние больных ухудшается
постепенно; антибактериальная терапия оказывает некоторый положительный,
но нестойкий эффект. Вообще сепсис, обусловленный грамотрицательной
микрофлорой, без входных ворот, при нормальном составе лейкоцитов и без
приема иммунодепрессантов весьма маловероятен. Для сепсиса, вызываемого
кишечной палочкой, характерны отсутствие органной патологии и септикопи-
емии, быстрое развитие шока (иногда буквально в течение 2–3 ч с момента
появления фебрильной температуры).
Диагностика сепсиса, обусловленного грамотрицательной микрофлорой,
в гематологических и онкологических стационарах нередко ложится на
плечи дежурного врача, который тем не менее до начала антибактериальной
терапии (перед первым введением антибиотика) должен взять кровь на посев
в любую стерильную закрывающуюся посуду и поставить в термостат при
37 °С. В диагностике сепсиса не следует пренебрегать любым признаком,
позволяющим оценить характер патогенной флоры. Так, если источником
сепсиса стала какая-то нагноившаяся полость (эмпиема плевры, межкишеч-
ный абсцесс и т.п.), то характер микрофлоры пытаются определить
в известной мере по запаху.
Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септичес-
кого процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне
прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура
тела, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и вновь обнаруживается выра-
женный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вслед-
ствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно
с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средст-
вами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный
абсцесс, карбункул почки и т.п.).
Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключитель-
но на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболе-
ваниях (включая острый лимфобластный Т-клеточный лейкоз), лимфограну-
лематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не
представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного
сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже
и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода,
голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный
вирусом простого герпеса. В развернутой картине все три процесса практи-
чески неразличимы. Повреждение поверхности высыпаний, снятие корочек
(этого делать нельзя!) может сопровождаться вторичным инфицированием
элементов сыпи и развитием обычно стафилококкового сепсиса. Вирусы
Herpes simplex, Herpes zoster, кори могут вызвать энцефалиты, менинго-
энцефалиты.
Кандидозный сепсис диагностируется прежде всего у иммунокомпроме-
тированных больных, в раннем детском возрасте (группу риска составляют
недоношенные дети), в отделениях интенсивной терапии, особенно у пациен-
тов, подвергшихся неоднократной релапаротомии. Для кандиозного сепсиса
характерна лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне
лечения антибиотиками широкого спектра действия, могут возникать ознобы.
76 Ã ë à â à 5
У 10–15% больных выявляется поражение кожи в виде дискретных, мелких,
размерами 0,3–0,6 см папулезных образований розовато-красноватого цвета.
Характерный, но не обязательный признак — довольно выраженные боли
в мышцах, которые беспокоят больных в покое. Кандидозный сепсис может
осложниться развитием эндофтальмита, иногда с полной потерей зрения.
У всех больных, у которых был диагностирован кандидозный сепсис,
необходимо осматривать глазное дно.
Кандидемия — выделение грибов рода кандида хотя бы в одном посеве
крови — всегда принимается во внимание и является основанием для
проведения адекватной антимикотический терапии. Во всех случаях подозре-
ния на кандидозный сепсис необходимо удалить внутривенный катетер.
В части случаев обнаружение кандид в крови клинически может никак не
проявляться. Подобное течение инфекции может быть у больных с выражен-
ной иммуносупрессией, с уремией, при лечении глюкокортикоидными
гормонами. В неонаталогии следствием кандиемии бывают кандидозные
менингиты, приводящие к гидроцефалии.
Инвазия кандидами любого органа или органов может происходить
гематогенным путем. Пневмонии при гематогенной диссеминации возника-
ют в 40% случаев. Диагностика кандидозной пневмонии трудна. На
рентгенограммах отмечается понижение прозрачности легочной ткани,
создается впечатление наличия мелких множественных очагов. В этих
случаях необходимо проведение компьютерной томографии легких, выяв-
ляющей наличие мелких множественных очагов, расположенных по перифе-
рии. Лечение кандидозной пневмонии длительное, используется амфотери-
цин В, итраконазол, возможно применение флуконазола в случае выделения
Candida albicans. После регрессии всех рентгенологических проявлений
в легких, лечение антимикотическими средствами необходимо продолжить
еще в течение 2 нед. Более ранняя отмена препаратов (непосредственно
после нормализации рентгенологической картины) может привести к ре-
цидиву пневмонии.
Частота инвазии дрожжевыми грибами центральной нервной системы
в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга достигает 40%.
Клинически может проявляться менингитом, диффузным энцефалитом, абсцес-
сами головного мозга, микотической аневризмой сосудов. Наиболее распрост-
раненной формой является диффузный энцефалит, выражающийся главным
образом нарушениями сознания различной степени выраженности, вплоть до
комы. Исследование цереброспинальной жидкости (посев, исследование на
антигены кандид, аспергилл, криптококков) необходимо, а при отрицательных
результатах — неоднократное, поскольку вероятность выявления дрожжевых
грибов из ликвора составляет лишь 50%.
Сепсис, вызванный аспергиллами, диагностируется крайне редко. Аспер-
гиллемии обусловлены грибами вида Aspergillus terreus и возникают
лишь у иммунокомпрометированных больных, в основном пациентов с ге-
мобластозами. Как правило, при этом имеется и поражение легочной ткани.
Выявление аспергилл иного вида в посевах крови или обнаружение их
у иммунокомпетентных больных свидетельствует, скорее всего, лишь о кон-
таминации сред во время забора крови.
Лечение сепсиса должно быть прежде всего патогенетическим. По-
скольку решающую роль в его развитии (в отличие от любой другой
инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов
в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным
внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против
двух составных частей процесса — инфекции и ДВС-синдрома. Больных
сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СЕПСИС 77
в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходимо катетеризиро-
вать две вены, одну из них — центральную. Кровоизлияния в надпочечники,
гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются
следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом.
При подозрении на сепсис из вены берут кровь на посев, для био-
химических исследований (билирубин, протромбин, трансаминазы, ЛДГ,
креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибри-
нолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продук-
ты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет
тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на
различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соот-
ветственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных
дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности,
обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болез-
ненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального
отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной дис-
семинации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен
быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя
ее примерно на
2
/
3
соответствующим объемом свежезамороженной плазмы.
При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной
плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо
не менее 2 л свежезамороженной плазмы. Помимо перечисленных признаков
ДВС-синдрома, следует учитывать и симптом тромбирования иглы при
венепункции, а также быстрое тромбирование после прокола пальца для
анализа крови.
Вслед за плазмаферезом, а при необходимости и во время его проведе-
ния вводят в/в гепарин в дозе 20 000–24 000 ЕД/сут для взрослых. Гепа-
рин вводят в/в капельно либо непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать
промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки
лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома — не противопоказа-
ние, а показание для лечения гепарином. Если плазмаферез неосуществим,
необходимо введение свежезамороженной плазмы в таком же объеме, как
и при плазмаферезе. Весьма нежелательны подкожные и внутримышечные
инъекции каких бы то ни было лекарств.
При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при
стойком снижении артериального давления внутривенно вводят допамин
в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного. Сама по себе
артериальная гипотензия не служит противопоказанием к плазмаферезу,
который следует в этом случае начинать с в/в введения 500–1000 мл свеже-
замороженной плазмы и проводить в малом объеме (500–800 мл удаляемой
плазмы). Использование кортикостероидных гормонов, антипиретиков
(анальгин, баралгин) в лечении сепсиса отчетливо ухудшают прогноз.
Антибактериальная терапия определяется видом предполагаемого или
установленного возбудителя. Если ни клинические признаки, ни бактерио-
логические исследования не позволяют с какой-либо достоверностью уста-
новить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпи-
рической антибактериальной терапии. Применяют цефалоспорины III–
IV поколения — цефоперазон (цефобид по 2,0–3,0 г 2 раза в сутки), или
цефтазидим (фортум по 2,0 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по
2,0 г 2–3 раза в сутки) изолированно или в сочетании с амино-
гликозидами амикацин по 0,5 г 3 раза, или гентамицин по 80 мг 3 раза, или
нетромицин по 200 мг 2 раза в сутки). Сочетание с аминогликозидами
необходимо прежде всего пациентам с нейтропенией, при возникновении сеп-
сиса в отделении интенсивной терапии. Также могут быть использованы
78 Ã ë à â à 5
пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин/тазобактам (тазо-
цин по 4,5 г 3 раза в сутки) или тикарциллин/клавуланат (тиментин по 3,1 г —
4–6 раз в сутки) в сочетании с аминогликозидами. В случае стремительной
прогрессии сепсиса, особенно при массивном поражении легочной ткани,
развитии дыхательной недостаточности, когда инфекция возникает в условиях
стационара, в отделении интенсивной терапии, оправдано назначение сразу же
карбапенемов — тиенама (по 0,5 г 4 раза в сутки) или меронема (по 1 г 3 раза
в сутки). После достижения стабилизации в состоянии этих пациентов можно
перейти на терапию цефалоспоринами III–IV поколений.
Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоне осталь-
ных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного
состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчез-
новению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний
на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится
уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетли-
вое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение
24–48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после
начала антибактериальной терапии свидетельствует о неэффективности
выбранных антибиотиков и необходимости их замены.
Назначают антибиотики в соответствии c чувствительностью выделен-
ной микрофлоры. При синегнойном сепсисе применяют цефтазидим (фор-
тум по 2 г 3 раза в сутки), или азтреонам (по 2 г 3 раза в сутки), или цефепим
(максипим по 2 г 2–3 раза в сутки) с аминогликозидом, меропенем (один или
с аминогликозидом); тиенам (один или с аминогликозидом), карбокси- или
уреидопенициллины (карбенициллин, пиперациллин/тазобактам, тикарцил-
лин/клавуланат, азлоциллин, мезлоциллин) обязательно с аминогликозидом.
Сочетание антибиотиков с пентаглобином (человеческий иммуноглобулин,
обогащенный иммуноглобулинами класса М) повышает выживаемость
при грамотрицательном септическом шоке. Пентаглобин вводят в/в по
100 мл через каждые 6 ч со скоростью не более 28 мл/ч (100 мл в тече-
ние 3,5 ч). Применяется пентаглобин в течение 72 ч, на курс лечения —
12 введений (1200 мл препарата). В тяжелых ситуациях, не контроли-
руемых антибактериальными препаратами, может назначаться иммуногло-
булин G в дозе 0,5–1 г/кг в сутки. Такая доза применяется в течение от
1 äî 3 äíåé.
При стафилококковом сепсисе, вызванном оксациллин-чувствительными
штаммами, вводят оксациллин (по 2 г 3 раза), ампициллин/сульбактам
(уназин по 1,5 г 4 раза), амоксициллин/клавуланат (аугментин 1,2 г
3 раза), цефалоспорины I или II поколений, клиндамицин или линкомицин
(0,6 г 3 раза); в случае обнаружения оксациллинрезистентных штаммов —
гликопептиды: ванкомицин (по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза) или
тейкопланин (таргоцид, 1-й день 400 мг, далее 200 мг 1 раз), линезолид
(зивокс — по 600 мг 2 раза, в/в). Лечение стрептококкового сепсиса прово-
дят пенициллином (около 20 млн ЕД), эритромицином, ампициллин/
сульбактамом, цефалоспоринами I—II поколений, пиперациллин/тазобакта-
мом, гликопептидами, оксазолидонами (линезолид). Выбор антибиотика
определяется во всех случаях чувствительностью микрофлоры в каждом
конкретном стационаре. При энтерококковой инфекции — ампициллин,
ампициллин/сульбактам — уназин (3 г каждые 6 ч), хлорамфеникол
(левомицетин), ванкомицин, линезолид.
При выявлении кандид в крови следует у всех пациентов удалять
центральный венозный катетер, даже если в крови, взятой из катетера, грибы
не были выявлены. Катетер Хикмана, иные венозные катетеры, имплантируе-
мые с помощью хирургического вмешательства, удаляют при повторном
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СЕПСИС 79
выявлении грибов (посев) из крови. При стабильном состоянии пациента
препаратом выбора в лечении кандидозного сепсиса, за исключением
обнаружения C. krusei и C. glabrata, является флуконазол. Его назначают
по 400 мг в/в каждые 24 ч в течение 30–40 мин. Токсичность препарата
минимальная и эффективность от лечения может быть повышена за счет
увеличения суточной дозы. Введения флуконазола возможны в дозе 800–
1600 мг без побочных эффектов. При нестабильном состоянии больного
или при кандидемии, вызванной грибами C. krusei или C. glabrata,
назначается амфотерицин В в дозе 1 мг/кг. В иных случаях кандидемии
амфотерицин В назначается в дозе 0,7–0,8 мг/кг. При повышении уровня
креатинина или тяжелых реакциях на фоне введения обычного амфотери-
цина В, особенно при нестабильном состоянии больного, лечение проводят
липосомальным амфотерицином В в дозе 1–3 мг/кг. При лечении амфотери-
цином возможно падение уровня калия в крови, появление аритмий. Необхо-
димы контроль уровня калия, его применение внутрь или внутривенно.
Лечение кандидемии проводят в течение 2 нед с момента эрадикации
грибов в крови (отрицательные посевы крови). После прекращения
лечения пациент должен наблюдаться, по крайней мере, в течение 6 нед.
Возможны осложнения имевшей место кандидемии — эндофтальмит,
остеомиелит, хронический диссеминированный кандидоз. Подобные прояв-
ления регистрируются и в более поздние сроки, через 12 нед после
кандидемии. При хроническом диссеминированном кандидозе лечение
проводят амфотерицином В или флуконазолом длительно (до 6 мес).
Флуконазол может быть применен как на первом этапе лечения, так и после
терапии амфотерицином В.
При аспергиллемии лечение проводят амфотерицином В (фунгизон)
в дозе 1–5 мг/кг или липосомальным амфотерицином В (амбизом 3–5 мг/кг).
Длительность лечения составляет 1–2 мес до стойкой нормальной темпера-
туры, исчезновения очагов в легочной ткани (контрольная копьютерная
томография). Суммарная доза амфотерицина В при лечении не должна
превышать 4–5 г, в противном случае возникают повреждения в канальцевом
аппарате почек.
Ухудшение функции почек, требующее либо отмены антибиотиков
данного ряда, либо уменьшения их дозы, просчитываемой по клиренсу
креатинина, проявляется уменьшением диуреза (вплоть до анурии, когда
необходим массивный немедленный плазмаферез) и нарастанием уровня
креатинина за пределы верхней границы нормы. Длительность антибактери-
альной терапии при сепсисе определяется существованием основных прояв-
лений болезни (в том числе иммунокомплексных); обычно отрицательные
результаты посевов крови не имеют значения в качестве критерия отмены
антибиотиков. Антибактериальную терапию следует продолжать не менее
2–3 нед при самом благоприятном течении болезни и быстрой нормализации
температуры. При затянувшемся процессе, появлении признаков септическо-
го эндокардита, септикопиемических очагов, остеомиелита антибактериаль-
ную терапию продолжают много месяцев.
Таким образом, длительная направленная антибактериальная терапия,
гепарин, свежезамороженная плазма, плазмаферез — основные способы
лечения сепсиса, направленные на уничтожение возбудителя, активацию
фагоцитоза в селезенке и факторов гуморального иммунитета, опсонизацию
бактерий, подавление кининов, введение антиагрегантного фактора плазмы
и плазминогена, необходимого для активации фибринолиза. Плазмаферез
усиливает выведение разрушенных клеток, бактерий, активирует фагоцитар-
ную функцию селезенки, которая при сепсисе, как правило, оказывается
заблокированной.
80 Ã ë à â à 6
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови представляет
собой один из самых распространенных патологических процессов, развер-
тывающихся в организме при его тяжелых повреждениях. Острая массив-
ная кровопотеря любого происхождения, любое обширное повреждение
тканей, любая тяжелая инфекция могут привести к падению артериального
давления или выбросу в кровь больших количеств тканевого тромбопласти-
на. Как только произойдет остановка кровотока, немедленно начинается
процесс тромбообразования. При местной остановке кровотока происходит
местный тромбоз, а при шоке, когда периферический кровоток останавли-
вается повсеместно, развивается диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови — ДВС-синдром. Он обязательно сопровождается
развитием полиорганной патологии. Именно полиорганная недостаточность,
возникающая на фоне тяжелых заболеваний, повреждений, позволяет врачу,
даже лишенному какой-либо лабораторной помощи, с большой долей
вероятности подозревать развитие ДВС-синдрома и, главное, проводить
необходимые трансфузиологические лечебные действия.
Этиология и патогенез. В норме в сосудах постоянно происходят
два противоположных, но уравновешенных процесса: пристеночное микро-
тромбирование и растворение (фибринолиз) образующихся сгустков. Свер-
тывание крови и фибринолиз регулируются естественными антикоагулянта-
ми и антипротеазами (антитромбином III, кофактором гепарина II, ингиби-
тором внешнего пути активации свертывания крови, протеинами S и C,
Ñ
1
-ингибитором, α
1
-антитрипсином, α
2
-макроглоблулином, α
2
-антиплазмином,
ингибитором тканевого активатора плазминогена).
При повреждении сосудистой стенки процесс свертывания крови
локализован и ограничен. Он протекает в следующей последовательности:
повреждение — кровотечение — тромбоз — фибринолиз — элиминация
мишеней фагоцитоза (продукты деградации фибрина, осколки клеточных
мембран и др.) — заживление — восстановление целостности и сосудистой
стенки и жизнеспособности сосуда.
При чрезмерно большом поступлении в кровоток активаторов свертыва-
ния крови (в большинстве случаев — тканевого тромбопластина)
равновесие между тромбообразованием и фибринолизом нарушается.
Активируется свертывание крови. Процесс микротромбирования становит-
ся диссеминированным, не связанным непосредственно с местом поврежде-
ния тканей, развивается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. В это
время взятая в пробирку кровь быстро свертывается, но образуется
рыхлый, легко сокращающийся сгусток. В картине болезни — только
общая тяжесть состояния и полиорганная патология. Если диссеминиро-
Глава 6
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
(ДВС-СИНДРОМ)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана