Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
Ф.И.Белялов
Психические расстройства
в практике терапевта
Монография
Издание шестое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2014
13.09.2014
2
УДК 616.89
ББК 56.14
Б43
Р е ц е н з е н т ы
доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,
наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников
доктор медицинских наук, зав. кафедрой
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин
Белялов Ф.И.
Б43
Психические расстройства в практике терапевта:
монография; изд. 6, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО;
2014. 327 с.
ISBN 978–5–89786–088–3
В монографии рассматриваются вопросы диагностики и лечения
психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практи-
ке терапевта. Основу работы составляют современные рекоменда-
ции для врачей общей практики по ведению больных с тревожными
и аффективными расстройствами, результаты многоцентровых
контролируемых исследований психотропных препаратов. Книга
рассчитана на терапевтов и психиатров, интересующихся психосо-
матическими отношениями.
УДК 616.89
ББК 56.14
© Белялов Ф.И., 1998–2014
© ГБОУ ДПО ИГМАПО, изменения и дополнения 2009–2014
Без объявления
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств ................... 9
Диагностика ..................................................................................................... 9
Основные психические синдромы ............................................................. 11
Тревога .................................................................................................... 11
Депрессия ................................................................................................ 12
Сочетание тревоги и депрессии ............................................................ 15
Психометрические шкалы .......................................................................... 16
«Необъяснимые» соматические симптомы .............................................. 18
Связь «необъяснимых» симптомов с тревогой и депрессией. ........... 20
Диагностика ............................................................................................. 21
Cимптомы ................................................................................................ 22
Лечение ................................................................................................... 23
Причины и типы психических расстройств ............................................... 24
Формулировка диагноза ............................................................................. 25
Лечение ........................................................................................................... 26
Фармакотерапия ......................................................................................... 27
Транквилизаторы .................................................................................... 28
Антидепрессанты .................................................................................... 30
Антипсихотики ......................................................................................... 34
Психотерапия .............................................................................................. 35
Когнитивная терапия .............................................................................. 37
Поведенческая терапия ......................................................................... 38
Психодинамическая терапия ................................................................. 39
Психоэмоциональная саморегуляция ................................................... 40
Религия .................................................................................................... 43
Другие методы лечения ............................................................................. 44
Фитотерапия ............................................................................................ 46
Плацебо ................................................................................................... 46
Психические расстройства ............................................................................. 49
Тревожные расстройства ............................................................................ 49
Паническое расстройство .......................................................................... 50
Генерализованное тревожное расстройство ............................................ 56
Фобии ........................................................................................................... 61
Агорафобия ............................................................................................. 61
Социальные фобии ................................................................................ 63
Специфические фобии ........................................................................... 65
Обсессивно-компульсивное расстройство ............................................... 67
Расстройства настроения .......................................................................... 72
Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство ...... 72
Дистимия ..................................................................................................... 83
Биполярное расстройство .......................................................................... 86
Циклотимия ................................................................................................. 89
Стрессовые расстройства .......................................................................... 91
Расстройство адаптации ............................................................................ 92
4
Реакция утраты ........................................................................................... 95
Острая реакция на стресс .......................................................................... 98
Посттравматическое стрессовое расстройство ..................................... 100
Расстройства личности ............................................................................ 106
Параноидное расстройство личности ..................................................... 109
Шизоидное расстройство личности ......................................................... 111
Диссоциальное расстройство личности .................................................. 112
Эмоционально–лабильное расстройство личности .............................. 113
Импульсивный тип ................................................................................ 113
Пограничный тип ................................................................................... 114
Истерическое расстройство личности .................................................... 115
Зависимое расстройство личности ......................................................... 116
Тревожное расстройство личности ......................................................... 117
Ананкастное расстройство личности ...................................................... 118
Нарциссическое расстройство личности ................................................ 120
Хронические изменения личности после катастрофы .......................... 121
Расстройства, связанные с психоактивными веществами .................. 122
Алкогольные расстройства ...................................................................... 124
Острая интоксикация ............................................................................ 126
Употребление с вредными последствиями ........................................ 129
Состояние отмены ................................................................................ 133
Состояние отмены с делирием ........................................................... 136
Синдром зависимости .......................................................................... 137
Расстройства, связанные с табаком ....................................................... 143
Употребление с вредными последствиями ........................................ 143
Состояние отмены ................................................................................ 145
Синдром зависимости .......................................................................... 146
Расстройства, вызванные опоидами ...................................................... 150
Острая интоксикация, обусловленная опоидами ............................... 150
Употребление с вредными последствиями ........................................ 152
Состояние отмены ................................................................................ 152
Синдром зависимости .......................................................................... 154
Расстройства, вызванные каннабиноидами ........................................... 155
Острая интоксикация ............................................................................ 155
Употребление с вредными последствиями ........................................ 156
Состояние отмены ................................................................................ 157
Расстройства, вызванные кокаином ....................................................... 157
Острая интоксикация ............................................................................ 158
Употребление с вредными последствиями ........................................ 159
Состояние отмены ................................................................................ 160
Синдром зависимости .......................................................................... 160
Психосоматические отношения ................................................................... 162
Патофизиологические основы психосоматических отношений ........... 163
Вегетативная нервная система ............................................................... 164
Гемостаз .................................................................................................... 165
Воспаление ............................................................................................... 165
Поведение ................................................................................................. 166
5
Связи состояния психики и патофизиологических процессов .............. 167
Психические расстройства, обусловленные соматической патологией
........................................................................................................................ 167
Тревожное расстройство .......................................................................... 168
Депрессивное расстройство .................................................................... 170
Депрессивные расстройства у пожилых ............................................. 171
Эмоционально–лабильное расстройство ............................................... 173
Расстройство личности ............................................................................ 173
Делирий ..................................................................................................... 174
Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией
........................................................................................................................ 177
Психические расстройства, вызванные лекарствами ........................... 179
Тревожное расстройство .......................................................................... 179
Депрессивное расстройство .................................................................... 179
Соматоформные расстройства ............................................................... 180
Соматизированное расстройство ............................................................ 181
Болевое расстройство .............................................................................. 185
Ипохондрическое расстройство .............................................................. 187
Соматоформная вегетативная дисфункция ........................................... 191
Преувеличение и симуляция симптомов ................................................... 193
Преувеличение соматических симптомов .............................................. 193
Симулятивное расстройство .................................................................... 193
Функциональные заболевания .................................................................... 197
Функциональная диспепсия ..................................................................... 198
Синдром раздраженного кишечника ....................................................... 200
Синдром хронической усталости ............................................................. 203
Фибромиалгия ........................................................................................... 205
Психическое состояние и соматические заболевания ............................ 208
Сердечно-сосудистые заболевания ........................................................ 209
Артериальная гипертензия .................................................................. 209
Инсульт .................................................................................................. 212
Ишемическая болезнь сердца ............................................................. 215
Инфаркт миокарда ................................................................................ 223
Сердечная недостаточность ................................................................ 226
Фибрилляция предсердий .................................................................... 229
Эндокринные заболевания ...................................................................... 231
Гипертиреоз .......................................................................................... 231
Гипотиреоз ............................................................................................ 232
Сахарный диабет .................................................................................. 234
Ожирение .............................................................................................. 238
Болезни легких .......................................................................................... 241
Хроническая обструктивная болезнь легких ...................................... 241
Бронхиальная астма ............................................................................. 244
Ревматические заболевания ................................................................... 248
Хроническая боль ................................................................................. 250
Ревматоидный артрит .......................................................................... 251
6
Системная красная волчанка .............................................................. 253
Гастроинтестинальные болезни .............................................................. 254
Язвенная болезнь ................................................................................. 254
Хронические вирусный гепатит ........................................................... 255
Другие заболевания ................................................................................. 258
Хроническая болезнь почек ................................................................. 258
Злокачественные новообразования .................................................... 260
Смертность ................................................................................................ 263
Значение психических факторов в клинике внутренних болезней ........ 265
Библиографический список ......................................................................... 273
7
СОКРАЩЕНИЯ
АД — артериальное давление
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
МКБ-10 — международная классификация болезней 10–го пересмотра
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ACC — American College of Cardiology
AHA — American Heart Association
AHCPR — Agency for Health Care Policy and Research
AGA — American Gastroenterological Association
APA — American Psychiatric Association
CDCP — Centers for Disease Control and Prevention
DSM-4 — Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders
ECA — Epidemiologic Catchment Area
ESC — European Society of Cardiology
FDA — Food and Drug Administration
8
ПРЕДИСЛОВИЕ
Исследования показывают, что психическими расстройствами страдает
от 10 до 50% пациентов, посещающих терапевта. В этих случаях врачи
обычно испытывают большие трудности в диагностике и лечении реальных
страданий пациентов.
Очевидно, что ведение таких пациентов нельзя признать удовлетвори-
тельными. В то время как ранняя диагностика и своевременно начатое ле-
чение психических нарушений способствует
более полному и быстрому вос-
становлению работоспособности и лучшей психологической адаптации.
Как улучшить ситуацию? Направить пациента к психиатру? Однако по-
давляющее большинство пациентов не пойдут на такую консультацию, да и
существующая психиатрическая служба не способна обеспечить помощь
даже десятой части таких пациентов. Тем не менее, интеграция психиатри-
ческой службы в
терапевтические лечебные учреждения остается важней-
шим направлением улучшения помощи пациентам с психическими рас-
стройствами.
Современная тенденция развития медицинской науки и практики заклю-
чается во все большем понимании целостности человека, органически
включающего соматическую и психическую составляющие. Поэтому квали-
фицированный врач–терапевт, наряду с соматической патологией, должен
уметь оценивать душевное состояние пациента,
своевременно выявлять
пациентов с психическими расстройствами и направлять их к психиатрам и
психотерапевтам, а также самостоятельно проводить лечение нетяжелых
психических расстройств.
Учитывая недостаток современной литературы, автор предпринял попыт-
ку помочь своим коллегам в изучении основных психических и психосомати-
ческих расстройств. В книге отражено видение психиатрической патологии
врачом–терапевтом, много лет
занимающегося психосоматическими про-
блемами. Изложение некоторых аспектов психических болезней сознатель-
но было упрощено, что, по мнению автора, больше соответствует особенно-
стям мышления практикующего врача-интерниста и приемлемо в качестве
первого шага в освоении психиатрии и психосоматики — чрезвычайно инте-
ресных и увлекательных областей медицины.
Стремительное развитие науки и практики приводит к
необходимости по-
стоянного изучения результатов новых исследований и практических реко-
мендаций, разработанных ведущими специалистами планеты. Поэтому ав-
тор стремится к переизданию книги через несколько лет по мере накопления
существенных уточнений и новой информации.
В целях сокращения объема издания было решено не включать большой
список литературы (более 1600 источников), познакомиться с которым
мож-
но в электронной версии книги на сайте автора
http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.
9
Глава 1. Диагностика и лечение
психических расстройств
Диагностика
Среди населения стран Европы психические расстройства выявлены у
38% населения (рис. 1.1) с очевидным преобладанием тревожных рас-
стройств (ECNP/EBC, 2011). В отличие от Европы, в некоторых регионах в
последние десятилетия частота психических нарушений существенно воз-
росла. Например в Тайване с 1990 по 2010 год частота психических рас-
стройств увеличилась почти в два раза — с 11,5 до 23,8% (Fu T.S.T. et al.,
2013).
Рис. 1.1. Психические расстройства в европейских странах
(ECNP/EBC, 2011)
Нарушения психического здоровья влияют на общую смертность населе-
ния значительно меньше соматических заболеваний, в то же время остают-
ся ведущей причиной снижения трудоспособности и инвалидности, наряду с
костно–мышечными заболеваниями (рис. 1.2).
Врачам–терапевтам поликлиник или стационаров часто приходится рабо-
тать с пациентами, страдающими
психическими расстройствами (табл. 1.1).
Нередко в практике терапевта встречаются случаи соматических жалоб,
обусловленных психической патологией. Например, среди пациентов врача
общей практики в 19% имеются множественные симптомы, которые нельзя
объяснить соматической патологией (Peveler R. et al., 1997).
Выявлена тесная связь соматических жалоб с выраженностью тревоги и
депрессии (Gierk B. et al., 2013.).
14
7
6,9
5,4
4,9
3,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Тревожныер‐ва Инсомния Униполярная
депрессия
Деменция Соматоформные
р‐ва
Алкогольная
зависимость
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана