Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 358 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

кой синдром возник первым. Если трудно оценить очередность появления

синдромов предпочтение отдается тому синдрому, который встречается ча-

ще при отсутствии другого расстройства. При прочих равных условиях, луч-

ше рассматривать обсессивно-компульсивные расстройства в рамках де-

прессии.

Трихотилломания (компульсивное выщипывание волос) и дисморфиче-

ское расстройство (озабоченность минимальными или воображаемыми де-

фектами тела) имеют сходные черты с обсессивно-компульсивным рас-

стройством, но выделяются в отдельные диагностические рубрики.

У пациентов с ипохондрией имеются нереалистическая озабоченность

наличия соматического заболевания, близкая к обсессиям. Постоянный кон-

троль физиологических параметров и частые визиты к врачу близки к ком-

пульсивным ритуалам. Однако типичных ритуалов при ипохондрии не

быва-

ет, в противном случае диагностируют обсессивно-компульсивное расстрой-

ство.

Бредовые идеи отличаются от навязчивых мыслей полной и осознанной

уверенностью в истинности суждений. У пациента с бредом отсутствует осо-

знание болезненного характера навязчивостей. Стереотипное поведение

может быть обусловлено борьбой с галлюцинациями и иллюзиями при ши-

зофрении.

Переедание, алкогольная и лекарственная

зависимость, нарушения кон-

троля импульсов (клептомания, пиромания) приносят удовольствие, в отли-

чие от компульсий, вызывающих дискомфорт или страдания.

У 90% пациентов с синдромом Туретта (множественными двигательными

и голосовыми тиками) отмечаются выраженные компульсивные симптомы,

которые в двух третях случаев соответствуют критериям обссессивно-

компульсивного расстройства.

ЛЕЧЕНИЕ

Устранение навязчивостей — труднодостижимая цель, поэтому даже

уменьшение симптомов следует расценивать позитивно. Обычно при нетя-

желых проявлениях, особенно у молодых пациентов, предпочитают начи-

нать лечение с когнитивно-поведенческой терапии. В тяжелых случаях

назначают медикаменты в качестве монотерапии или в комбинации с психо-

терапией.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наибольший терапевтический эффект выявлен у ингибиторов захвата

серотонина: ингибитора захвата серотонина и норадреналина кломипрами-

на и СИОЗС.

Кломипрамин эффективен в 50–80% случаев. Антиобсессивное действие

этого препарата начинается позднее тимоаналептического — на 4–5 неделе,

а максимальный эффект развивается ко 2–3 мес. лечения. Начинают лече-

ние с дозы 25–50 мг/сут и повышают дозу на 25 мг через

день до 100–250

мг/сут.

В связи с большим числом побочных эффектов кломипрамину в настоя-

щее время в качестве средств первой линии предпочитают СИОЗС (APA,

2007). Отмечают хороший эффект СИОЗС в суточных дозах, обычно пре-

вышающих дозы, используемые для депрессии: флуоксетин 20–60 мг, флу-

воксамин 50–300 мг, сертралин 50–200 мг, пароксетин 20–60 мг.

Обычно, если средняя доза препарата неэффективна, то дозу повышают

до максимальной в течение 4–8 нед. После повышения дозы препарата по-

лезно подождать 2–4 нед. до полного развертывания эффекта.

Некоторым пациентам с частичным эффектом от лечения и хорошей пе-

реносимостью, помогают дозы значительно выше приведенных. Если один

препарат не помогает, то его можно

заменить на другой ингибитор захвата

серотонина или добавить кломипрамин к СИОЗС (Albrecht S., 2011). В рези-

стентных случаях могут помочь антипсихотики, например, квитиапин или

рисперидон.

Обычно лечение уменьшает выраженность симптомов, но не устраняет

их полностью. Даже в самых оптимистичных исследованиях время, затрачи-

ваемое на ритуалы, снижается только на 60–70%.

Продолжительность лечения составляет не менее 1–2

лет. Отменяют

препараты постепенно, на 10–25% каждые 1–2 мес. После 2–4 выраженных

обострений расстройства целесообразно постоянное поддерживающее ле-

чение.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Широко применяются поведенческие методы, которые успешны в 60–70%

случаев, особенно при симптомах мытья и проверки. Основной прием за-

ключается во встрече пациента с пугающим обстоятельством и пребывания

в этой ситуации вплоть до уменьшения тревоги. Повторные экспозиции пу-

гающего объекта приводят к ослаблению и исчезновению тревоги. Чтобы

достичь адекватной экспозиции требуется блокировать

ритуалы и избегаю-

щее поведение. Например, пациенты со страхом заражения не только долж-

ны трогать «грязные» предметы, но и сдерживать ритуализированное умы-

вание до уменьшения тревоги. Длительность лечения обычно составляет 10

нед.

Когнитивная терапия помогает пациенту осознать ошибочность своей

оценки степени опасности или преувеличенное чувство персональной от-

ветственности.

Когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется

в качестве начальной

терапии для пациентов способных к сотрудничеству с психотерапевтом, без

депрессии, тревоги и тем, кто не желает принимать медикаменты (APA,

2007).

Комбинированное лечение, включая медикаменты и психотерапию, про-

водится при неэффективности монотерапии или при тяжелом течении забо-

левания.

Расстройства настроения

КЛАССИФИКАЦИЯ

F30 Маниакальный эпизод.

F31 Биполярное аффективное расстройство.

F32

Депрессивный эпизод.

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство.

F34

Хронические аффективные расстройства.

F34.0 Циклотимия.

F34.1 Дистимия.

F34.8 Другие хронические аффективные расстройства.

F34.9 Хроническое аффективное расстройство неуточненное.

F38 Другие аффективные расстройства.

F39 Неуточненные аффективные расстройства.

Расстройства настроения в других рубриках.

F06.3 Органические аффективные расстройства.

F10.8 Другие психические и поведенческие расстройства, вызванные

алкоголем.

F43.2 Расстройства адаптации.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.

F43.22 Смешанная тревожная

и депрессивная реакция.

Среди депрессивных расстройств у пациентов многопрофильного стаци-

онара преобладают депрессивные реакции (59%), реже встречаются дисти-

мии (21%), депрессивные эпизоды (14%) и сосудистые депрессии (6%)

(Смулевича А.Б., 2000).

Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное

расстройство

Депрессивное расстройство встречается у 5–11% населения: 5–9% жен-

щин и 2–3% мужчин (AHCPR, 1993; ECNP/EBC, 2011). Частота расстройства

среди амбулаторных пациентов составляет 4,8–8,6%, а среди пациентов

больниц — 14,6% (Feldman E. et al., 1988; ECA Study).

Обычно депрессивное расстройство начинается в возрасте 20–40 лет, но

может возникнуть в период от 12 до 75 лет.

Выявлены следующие факторы риска депрессивного эпизода: женский

пол, возраст 20–40 лет, семейный анамнез, послеродовой период. Заболе-

ваемость

среди прямых родственников (родители, брат, сестра, дети) со-

ставляет 10–20%.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:

1) депрессивный эпизод должен длиться, по крайней мере, две недели;

2) в анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниа-

кального или гипоманиакального эпизода;

3) эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или

любому органическому психическому расстройству.

Б. Имеется как минимум два из следующих трех симптомов:

1) депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно

ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти еже-

дневно не менее двух недель и в основном не зависит от ситуации

;

2) отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, кото-

рая обычно приятна для больного;

3) снижение энергичности и повышенная утомляемость.

В. Дополнительные симптомы:

1) снижение чувства уверенности в себе и самооценки;

2) беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное

чувство вины;

3) повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведе-

ние;

снижение способности к размышлению (нерешительность) или концен-

трации внимания;

5) нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или

заторможенностью (субъективно или объективно);

6) нарушение сна любого типа;

7) изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим из-

менением веса тела.

Для определения эпизода легкой степени необходимо минимум два

симптома из критерия Б и не

менее четырех симптомов суммы критериев Б

и В; для эпизода средней тяжести необходимо минимум два симптома из

критерия Б и не менее шести симптомов суммы критериев Б и В; а для тя-

желого эпизода необходимо три симптома из критерия Б и не менее восьми

симптомов суммы критериев Б и В.

РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

1) Имеется, по крайней мере, один депрессивный эпизод в прошлом, длив-

шийся не менее двух недель и отделенный от настоящего эпизода перио-

дом минимум в 2 мес., в течение которых не наблюдалось каких–либо зна-

чимых аффективных симптомов.

2) В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных эпизо-

дов.

3) Эпизод нельзя приписать

употреблению психоактивного вещества или

любому органическому психическому расстройству.

Заметим, что использовать вышеописанные критерии депрессивных рас-

стройств у пациентов с соматической патологией недостаточно корректно,

поскольку часть симптомов (например, изменения сна и аппетита, повышен-

ная утомляемость) может объясняться самим соматическим заболеванием

или его лечением. Поэтому некоторые исследователи предлагают модифи-

цировать критерии, например,

рассматривая как депрессивные симптомы

только снижение настроения, ангедонию и чувство безнадежности (Kroenke

K. et al., 1997; Cavanaugh S.A. et al., 2001).

КЛИНИКА

Для рекуррентного депрессивного расстройства характерно пароксиз-

мальное течение депрессии с внезапным или постепенным началом и по-

следующим исчезновением симптомов депрессии. Важной характеристикой

эндогенного характера депрессии считают аутохтонность течения, то есть

отсутствие связи депрессии со стрессами, соматическими заболеваниями и

употреблением психоактивных веществ. В то же время до 58% случаев де-

прессивному эпизоду предшествует стрессовая ситуация, особенно часто

потеря близких или роды (Kendler K.S. et al., 1999).

За неделю до расстройства настроения у больных

может появиться дис-

фория, раздражительность или экспансивность.

Большинство эпизодов депрессии носит характер crescendo-decrescendo:

вначале появляется паника, затем «сковывающая тяжесть» и «оцепенение

всех жизненных сил». После стадии максимальной блокады депрессия

ослабевает, и больной способен испытывать печаль (Хелл Д., 1999).

При повторении эпизодов депрессии нередко повышается тяжесть симп-

томов и частота психотических проявлений (Kessing L.V., 2008).

Часто в клинической картине депрессивного эпизода присутствуют со-

матизированные симптомы

. Эпизод может с самого начала проявлять-

ся преимущественно соматизированными жалобами, либо они присоединя-

ются позднее, после 2–5 депрессивного эпизода. Соматизированные симп-

томы либо постоянные и заполняют всю депрессивную фазу, либо имеют

кратковременный пароксизмальный характер. Сами соматизированные

симптомы могут изменяться от одного эпизода до другого или даже на про-

тяжении одного депрессивного

эпизода.

В течение жизни обычно бывает 2–7 эпизодов депрессии. Кроме того,

встречаются варианты расстройства с частыми эпизодами (> 3 в году). По-

сле первого эпизода следующий возникает примерно в 50% случаев, после

второго — в 70%, а после третьего — уже в 90%.

Длительность нелеченного депрессивного эпизода обычно составляет от

6 до 24 мес. На фоне проводимого лечения в 40–50%

депрессивный эпизод

продолжается до 3 мес., в 25–30% — до 12 мес., а в 15–20% — более 12

мес. (Eaton W.W. et al., 2008).

Среди факторов, способствующих хронизации депрессии, выделяют сле-

дующие: молодой возраст начала заболевания, длительное течение эпизо-

да, семейный анамнез расстройств настроения, тревожные расстройства,

расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, низ-

кий уровень социальной интеграции, отрицательные социальные взаимоот-

ношения, нетяжелые симптомы

депрессии (Holzel L. et al., 2011).

У пациентов после 55 лет прогноз депрессии хуже — в 65% случаев де-

прессия сохраняется более года, в 40% — более двух лет и в 32% — более

3 лет (Licht–Strunk E. et al., 2009).

Около 15% пациентов с нелеченной рекуррентной депрессией умирает

вследствие самоубийств (суицидов). Клиническая депрессия в 70% предше-

ствует самоубийствам, причем суицидальные попытки могут встречаться и

при наличии симптомов легкой

депрессии.

Выявление суицидальных мыслей является важнейшей задачей врача.

Иногда пациенты на прямой вопрос о желании покончить с жизнью могут от-

ветить отрицательно. В этом случае Вальтер Франкл советует спросить, по-

чему он не думает о самоубийстве. Если у пациента в исследуемый период

нет суицидальных намерений, он ответит, что должен думать

о семье, рабо-

те или приведет другие аналогичные аргументы. Тот, кто пытается обмануть

врача, не может обычно найти основания в поддержку жизни.

ФОРМЫ ДЕПРЕССИИ

В психиатрической практике особое место занимает депрессия с сомати-

ческими симптомами (меланхолическая), расцениваемая как особенно тя-

желая форма расстройства. Эта форма депрессии характеризуется наличи-

ем не менее 4 из следующих симптомов:

1) снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной

для больного;

2) отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме

ее

вызывают;

3) пробуждение утром за 2 ч или больше до обычного времени;

4) депрессия тяжелее по утрам;

5) объективные свидетельства психомоторной заторможенности или ажита-

ции, описанные другими лицами;

6) снижение аппетита;

7) снижение веса (более чем на 5% от веса тела в прошлом месяце);

8) снижение либидо.

Кроме этих признаков, психиатры отмечают особый характер

снижения

настроения, которое не имеет ничего общего с печалью и весьма трудно

описать. Пациенты испытывают чувство окаменелости, пустоты, омертвело-

сти, придавленности (тоска). Характерна невозможность чувствовать и пе-

реживать различные эмоции — дружбу, любовь, сочувствие и другие. Мими-

ка, жесты и речь отражают напряженность, нерешительность и чувство без-

надежности. Побуждения блокированы: пациент не

может ни на что решить-

ся, каждое действие мучительно.

При депрессивном эпизоде с психотическими симптомами могут при-

сутствовать бред (вины) и галлюцинации (слуховые, насмехающиеся или

осуждающие).

Встречаются атипичные формы депрессивного эпизода, критерии кото-

рых разработаны в американской классификации DSM-4:

А. Реактивность настроения (например, настроение улучшается в ответ на

позитивные события).

Б. Два или более симптомов из следующих:

1) значительное увеличение веса тела или повышение аппетита;

2) гиперсомния;

3) «свинцовый паралич» — ощущение тяжести в руках и ногах;

4) повышенная чувствительность к межличностному негативному отноше-

нию и вне эпизода депрессии.

При сезонной депрессии эпизоды расстройства возникают в определен-

ное время года, например, зимой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Около 40% случаев депрессии приходится на вторичные формы, обу-

словленные соматическим заболеванием и лечением, стрессом, употребле-

нием психоактивных веществ или другими психическими расстройствами.

Следует отметить, что проявления депрессии различного типа могут ничем

не отличаться.

Отметим, что пациенты и их родственники склонны объяснять появление

депрессии внешними причинами (стрессом). Однако при анализе ситуации в

большинстве случаев имеют место обычные нетяжелые жизненные пробле-

мы. Более того, жизненные проблемы обычно являются следствием депрес-

сии, а не наоборот. Тем не менее, в 10–35% депрессивному эпизоду пред-

шествует значимый стресс.

При реакции горя в ответ на утрату близких, признаки тяжелой депрессии

обычно продолжаются не более 6–12 нед., и не сопровождаются психомо-

торной заторможенностью, идеями собственной бесполезности, глубоким

чувством беспомощности. Обычно депрессия проявляется ангедонией, от-

чуждением и вегетативными симптомами, которые постепенно проходят в

течение года. Суицидальные мысли редки и кратковременны, а попыток

са-

моубийства не бывает. Имеется реалистическое отношение к умершему.

Нарушение социальной адаптации обычно незначительное и временное. В

то же время возможно развитие депрессивного эпизода после потери.

Для расстройства адаптации в форме депрессивной реакции характерны

следующие отличия от депрессивного эпизода:

 депрессия ограничена зоной психотравмирующей ситуации, а при де-

прессивном эпизоде распространяется практически на все сферы дея-

тельности;

 редко возникают суицидальные мысли;

 редко имеется сужение круга интересов и ангедония;

 редко имеется чувство вины и скорби по поводу прошлых событий;

 преобладает чувство жалости к себе, а не идеи вины или малоценности;

 редко встречается интеллектуальная и психическая заторможенность;

 сохраняется критическая оценка своего состояния;

 выраженность депрессии не доходит до степени тоски (правомерно толь-

ко для депрессии с соматическими симптомами);

 отсутствуют соматические симптомы (правомерно только для депрессии

с соматическими симптомами);

 отрицательный тест с дексаметазоном;

 на ЭЭГ во время сна характерно раннее наступление быстрой фазы сна

(не позднее 62 мин).

Отличия депрессивного эпизода и рекуррентной депрессии от дистимии

рассмотрены ниже в разделе дифференциальной диагностики дистимии.

После поступления в больницу у одной трети пациентов с острыми сома-

тическими заболеваниями наблюдается депрессия, соответствующая крите-

риям депрессивного эпизода, которая

проходит в большинстве случаев в

течение 3 дней (Kathol W. et al., 1992). В то же время в 5–25% соматическое

заболевание провоцирует развитие депрессивного эпизода.

Органические заболевания мозга могут вызвать депрессию, неотличимую

от проявлений депрессивного эпизода. Например, в начале сосудистой де-

менции появляются признаки меланхолической депрессии. Известны случаи

тяжелой депрессии, обусловленной опухолью головного мозга. С другой

стороны, во

время депрессивных эпизодов наблюдаются когнитивные нару-

шения вплоть до уровня деменции (депрессивная псевдодеменция).

У 10–15% пациентов с депрессивным эпизодом в последующем может

развиться маниакальное состояние, в связи с чем диагноз пересматривает-

ся в пользу биполярного расстройства.

При алкогольной зависимости употребление алкоголя может предше-

ствовать (вызывать) депрессию, соответствующую критериям депрессивно-

го эпизода или депрессия регистрируется перед развитием алкогольной за-

висимости. В этих случаях снижается вероятность

ремиссии алкогольной

зависимости в 9 и 2 раза соответственно (Hasin D. et al., 2002). Если же де-

прессия развивается в период алкогольной абстиненции, то риск рецидива

зависимости и употребления алкоголя после госпитализации возрастает в 3

раза.

Злоупотребление алкоголем вследствие депрессии наблюдается в 5–

10% случаев и ухудшает течение депрессии (AHCPR, 1993). В период 1–2

мес. абстиненции от алкоголя возможны симптомы, соответствующие крите-

риям

депрессивного эпизода.

После родов часто наблюдается депрессия, которая спонтанно исчезает

через 2 нед., в противном случае можно думать о депрессивном эпизоде.

Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуется симпто-

мами депрессии в течение недели до начала месячных.

Многие симптомы депрессии и тревоги сходны: нарушения сна и аппети-

та, трудности концентрации внимания, раздражительность, утомляемость,

соматизированные жалобы. Для депрессии более характерны чувства печа-

ли, вины, безнадежности или малоценности, потеря интереса к повседнев-

ной деятельности, ангедония, мысли о смерти, ранние утренние пробужде-

ния и гиперсомния, ухудшение состояние утром, печальное выражение ли-

ца, заторможенность течения мыслей и речи, хроническая и рекуррентная

боль. При тревоге чаще встречаются трудности засыпания

и поверхностный

сон, ощущение угрозы, напряженное ожидание, деперсонализация, дереа-

лизация, фобическое избегающее поведение, вегетативные симптомы.

Нередко депрессивный эпизод сопровождается тревожной симптомати-

кой, которая достаточно стойкая и ассоциируется с длительным течением

депрессии (Coryell W. et al., 2012).

При паническом расстройстве нередко развивается вторичная депрессия,

обусловленная нарушением трудоспособности, проблемами семейной и со-

циальной жизни.

При депрессии

возможны бред и галлюцинации, но они совпадают с из-

менением настроения и исчезают после окончания аффективного эпизода.

Шизофрения на поздних стадиях характеризуется отсутствием сильных

эмоций, в противном случае следует пересмотреть диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА

Исследования показывают, что раннее лечение депрессии снижает по-

следующую заболеваемость и смертность. Основной метод лечения заклю-

чается в применении препаратов с антидепрессивным действием, эффект

которых составляет 60–70% и не доказано существенных преимуществ ка-

кой–либо группы или препарата (APA, 2005; Geddes J.R. et al., 2006).

В то же время, если депрессия легкая или диагноз не вполне определен

(

например, трудно отличить от депрессивной реакции), нет опасности само-

убийства и значительного страдания, мешающего жить и работать, можно

понаблюдать за пациентом в течение 1–2 нед., поскольку в 20–30% случаев

возможно ослабление симптомов (Elkin I. et al., 1989).

Антидепрессанты не сокращают длительность фазы депрессии, а только

уменьшают симптоматику, поэтому нужно принимать эти средства в течение

всего депрессивного эпизода.

В лечении ставятся задачи купирования депрессии, стабилизации состо-

яния

и предупреждения повторения эпизодов (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Общая тактика лечения депрессивного эпизода

С целью

купирования депрессивного эпизода применяют антиде-

прессанты различных групп, эффективность которых очень близка (AHRQ,

2007; APA, 2005; Cipriani A. et al., 2009; Gartlehner G. et al., 2011).

ТЦА применяют (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) в дозе 100–

300 мг/сут. Анализ проведенных исследований показал, что малые дозы

ТЦА (75–100 мг) также эффективны, но их действие разворачивается мед-

леннее (Furukawa T. et al., 2002). Используются различные темпы подбора

дозы препарата. Часто в течение первых 3 дней начинают лечение

с поло-

винной дозы от планируемой терапевтической, а затем при хорошей пере-

носимости назначают полную дозу. Рекомендуют также начинать с дозы 25–

50 мг и затем повышать дозу на 25 мг/сут до 200 мг/сут. Далее наблюдают в

течение недели и под контролем ЭКГ (интервал QTc) увеличивают дозу на

50 мг в неделю до 300 мг

/сут. При появлении побочных эффектов дозу ан-

тидепрессанта в течение нескольких дней не увеличивают.

У пациентов с соматическими заболеваниями предпочитают более мед-

ленный подбор дозы ТЦА, например, с 25–50 мг на ночь, и повышают на 25–

50 мг через 2–5 дней до дозы 100–150 мг. Если в течение 10 дней нет эф-

фекта от дозы 100–150 мг, то увеличивают дозу до максимальной. Доза ТЦА

для пожилых уменьшается в 2–3 раза.

В настоящее время чаще применяют СИОЗС, которые не уступают ТЦА

при лечении непсихотической депрессии и не обладают значимым аритмо-

генным и

холинолитическим эффектами. СИОЗС назначают сразу в фикси-

рованной дозе, например, флуоксетин 20 мг в сутки утром один раз (пожи-

лым 10 мг), что большинстве случаев бывает достаточно. Более высокие

стартовые дозы СИОЗС эффективнее, но повышается частота отказа от

препарата (16,5 против 9,8%) вследствие побочных эффектов (Papakostas

G.I. et al., 2010). Возможно в последующем повышение дозы через каждые

2–3 нед.

на 10–20 мг, редко до максимальной дозы 80 мг в сутки.

Если через 4–6 нед. лечения фиксированной дозой препарата наблюда-

ется лишь частичное уменьшение симптомов, то лечение продолжают еще в

течение 4–6 нед. Если нет эффекта в течение 6 нед. или через 10–12 нед.

отсутствует полный эффект, необходимо заменить препарат антидепрес-

сантом другой группы. В резистентных случаях применяют ИМАО, комбина-

ции препаратов, электросудорожную терапию (эффект в 80% и быстрее, чем

у антидепрессантов).

При лечении следует учесть, что вначале на 1–2 нед. приема антиде-

прессантов нормализуется сон, аппетит и психомоторная активность, затем

повышается энергичность и появляется интерес к окружающему, а соб-

ственно депрессия проходит в последнюю очередь, на 4–6 нед.

Начальное

повышение побуждений без одновременного улучшения настроения может

привести к суицидальным попыткам, поэтому необходимо приостановить

повышение побуждений до нормализации настроения путем осторожного

снижения дозы либо дополнительного назначения транквилизаторов.

Во время амбулаторного лечения тяжелой депрессии пациент должен

посещать врача еженедельно, а при менее тяжелой депрессии каждые 10–

14 дней в течение первых 6–8 нед.

медикаментозной терапии.

Этап

стабилизации заключается в продолжении лечения после дости-

жения ремиссии полными дозами препарата до предполагаемого окончания

депрессивного эпизода в течение 4–9 мес. Лечение проводят дольше, если

последний депрессивный эпизод продолжался более длительное время. Та-

кой подход снижает риск рецидивов депрессии на 73% (Segal Z.V. et al.,

2010). Пациент посещает врача до 1 раза в 2–3 мес.

Лечение можно проводить амбулаторно

и только в случае риска суицида,

симптомов тяжелой депрессии (тоска, идеи вины, моторная заторможен-

ность) или резкого усиления депрессивных симптомов необходима госпита-

лизация. Нужно учить больных выявлять самые ранние предвестники де-

прессии, поскольку раньше начнется лечение, тем оно эффективнее.

Важно отметить, что полное исчезновение симптомов происходит только

у 25% пациентов, а

у остальных симптомы сохраняются от месяца до одного

года (Rush A.J., Trivedi M.H., 1995). В этих случаях для достижения полной

ремиссии рекомендуют малые дозы лития.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА

При сравнительных исследованиях больших групп случайно распреде-

ленных больных не было выявлено различия в эффективности разных групп

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 358 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3194_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3199_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_32_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf