Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
90
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Период не менее 2 лет нестабильного настроения, включающий череду-
ющиеся периоды депрессии и гипомании, с наличием или без промежуточ-
ных периодов нормального настроения.
Б. Отсутствие в течение двухлетнего периода проявлений депрессии или ги-
помании, достаточной тяжести или продолжительности, чтобы отвечать кри-
териям маниакального или депрессивного эпизода.
В. В течение хотя бы
некоторых периодов депрессии, не менее 3 из следу-
ющих симптомов должны быть представлены:
1) снижение энергии или активности;
2) бессонница;
3) снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4) трудности в концентрации внимания;
5) снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов
деятельности;
6) социальная отгороженность;
7) снижение разговорчивости;
8) пессимистическое отношение к
будущему и негативная оценка прошлого.
Г. В течение хотя бы некоторых периодов повышенного настроения, не ме-
нее 3 из следующих симптомов должны быть представлены:
1) повышение энергии или активности;
2) снижение потребности во сне;
3) повышенная самооценка;
4) обостренное или необычное творческое мышление;
5) повышенная общительность;
6) повышенная разговорчивость или умничанье;
7) повышение интереса к
сексу и увеличение числа сексуальных связей и
других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
8) сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
КЛИНИКА
Клинические проявления циклотимии сходны с биполярным расстрой-
ством, но периоды изменения настроения обычно более короткие (2–6 нед.),
симптомы менее выражены и не соответствуют критериям гипомании. При
легкой выраженности эпизодов гипертимии (повышения настроения) харак-
терна повышенная общительность и деловитость. Часто сверхкипучий тем-
перамент, отсутствие чувства дистанции и постоянная ажитация становятся
тягостными для окружающих
. В этой связи нередко возникают конфликтные
ситуации. В тяжелых случаях периоды нормального настроения практически
отсутствуют.
С возрастом встречается как усиление изменений личности с огрублени-
ем черт, так и улучшение с нарастанием успокоенности.
ЛЕЧЕНИЕ
Применяют препараты лития или карбамазепин. Лечение антидепрессан-
тами нужно проводить осторожно, поскольку есть риск развития гипоманиа-
кального или маниакального расстройств. Семейная и групповая психотера-
пия могут улучшить адаптацию больного.
91
Стрессовые расстройства
КЛАССИФИКАЦИЯ
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
F43.0 Острая реакция на стресс.
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.
F43.2 Расстройства адаптации.
F43.20 Кратковременная депрессивная реакция.
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.
F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций.
F43.24 С преобладанием нарушения поведения.
F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения.
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
.
F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная.
Воздействие стресса на человека зависит, с одной стороны, от интенсив-
ности и продолжительности стрессового влияния, а с другой стороны, от со-
стояния психики и адаптационных возможностей личности (рис. 2.4).
Определенную роль играет и генетическая предрасположенность, напри-
мер, у пациентов с низкой устойчивостью к стрессу
выявлена аномалия
гамма–аминомаслянной кислоты бензодиазепинового рецепторного ком-
плекса. Один и тот же стрессор может вызвать у одного человека выражен-
ную дезорганизацию психики, а другой человек воспримет его как неболь-
шую помеху.
После катастрофический событий многие люди (11–38%) обращаются в
центры психологической помощи и до 40% пациентов в состоянии дистресса
имели в
анамнезе психические расстройства (North C.S. et al., 2013).
Рис. 2.4. Схема развития стрессового расстройства
Таблица 2.3
Классификация уровня стресса, в зависимости
от психосоциальных факторов (DSM–IIIR)
Тяжесть стресса Психосоциальные факторы
Острый стресс Хронический стресс
Слабый
Разрыв с возлюбленной,
начало и окончание уче-
бы в школе.
Конфликты в семье,
неудовлетворенность ра-
ботой, проживание в рай-
стресс
адаптационные
реакции
стрессовое
расстройство
92
оне с высокой преступно-
стью,
жизнь в условиях перена-
селения
Умеренный
Брак, разлука с супругом,
потеря работы, уход на
пенсию, аборт.
Несогласие в браке, се-
рьезные финансовые
трудности, плохие отно-
шения с начальством, ро-
дитель–одиночка.
Тяжелый
Развод, рождение ребен-
ка, арест, нежелательная
беременность.
Невозможность найти ра-
боту, бедность.
Очень
тяжелый
Смерть одного из супру-
гов, выявление серьезно-
го соматического заболе-
вания, изнасилование.
Серьезное хроническое
заболевание у субъекта
или его ребенка, устойчи-
вая физическая или сек-
суальная неполноцен-
ность
Катастрофический
Смерть ребенка, само-
убийство супруга, разоре-
ние в результате стихий-
ного бедствия.
Взятие в плен в качестве
заложника, пребывание в
концентрационном лаге-
ре.
Только с учетом вышесказанного, нужно воспринимать существующие
классификации силы воздействия стрессовых факторов на человека (табл.
2.3).
В соматических стационарах чаще всего встречаются стрессы, связанные
с наличием заболевания и его лечением. Среди нозогенных стрессовых
факторов выделяют следующие:
госпитализация;
угроза жизни и снижения трудоспособности;
обострение заболевания, симптомы;
обследование;
новый диагноз;
страдания других пациентов;
ограничение двигательной активности;
невозможность пользования туалетом;
инвазивное лечение.
Расстройство адаптации
Расстройство адаптации встречается как у взрослых, так и у подростков,
чаще у женщин.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после
воздействия психосоциального стресса, не достигающего очень тяжелой
степени.
93
Б. Могут иметься симптомы других аффективных, невротических и поведен-
ческих расстройств при отсутствии критериев для этих конкретных рас-
стройств.
В. Симптомы продолжаются 6 мес. после прекращения действия стресса
или его последствий, за исключением пролонгированной депрессивной ре-
акции. Но этот критерий не должен препятствовать предварительному диа-
гнозу.
КЛИНИКА
Данное расстройство появляется во время адаптации к значимым для
пациента жизненным событиям (потеря близких, межличностные кризисы,
супружеская ссора, разлука, миграция, начало учебы в школе, трудности на
работе, денежные затруднения, вступление в брак, развод, рождение ребен-
ка, выход на пенсию), однако стрессор не является катастрофическим.
В терапевтическом стационаре могут встречаться расстройства, связан-
ные с госпитализацией, обострением заболевания, возможностью или нали-
чием серьезной болезни, диагностическими процедурами, хирургическим
вмешательством, переводом в палату интенсивной терапии, или новым диа-
гнозом. Например, после хирургической операции расстройство адаптации
выявляют у 51% пациентов, а через 6 мес. — у 31% (Oxman T.E. et al., 1994).
Нередки расстройства адаптации и у онкологических больных (рис. 2.5).
Наиболее частыми проявлениями расстройства адаптации
являются де-
прессивная и тревожная реакции.
Рис. 2.5. Психические расстройства среди онкологических больных (Almanza
J. et al. Psychosomatics. 2000;41:157–90)
Депрессивная реакция может быть кратковременный, при длитель-
ностью до 1 мес., и пролонгированной, при длительность от 1 мес. до 2 лет.
Если симптомы сохраняются более 2 лет, то рекомендуют пользоваться
термином дистимия.
Заметим, что депрессивные проявления — снижение потребностей и ин-
тереса — имеют также и приспособительное значение. В период нетяжелой
53
28
46
0
10
20
30
40
50
60
Аффективные
расстройства
Тревожные
расстройства
Расстройства
адаптации
Частота, %
94
депрессии люди беспристрастно, без обычного позитивного преувеличения,
оценивают себя, свои успехи и неудачи, контроль над происходящим, буду-
щее («депрессивный реализм»). Такое прозрение впоследствии может при-
вести к лучшей адаптации с окружающим.
Тревожная реакция заключается в усилении психического напряжения,
опасения некоторых предметов и ситуаций, что, в определенной степени,
повышает безопасность организма.
Обычно у адаптационных расстройств хороший прогноз. При длительном
течении расстройства адаптации могут переходить в более затяжные состо-
яния, такие как генерализованное тревожное расстройство или дистимия. В
ряде случаев психотравмирующее событие вытесняется в подсознание и
продолжает оказывать свое влияние в другой форме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Изменение окружающей действительности, например, переезд на новое
место, у многих людей вызывает психологический дискомфорт в течение
около полутора месяцев до появления ощущения «дома». Обычно через 6
мес. человек уже не испытывает беспокойства от перемены места. В отли-
чие от расстройства адаптации в этих случаях нет сильного страдания и
нарушения деятельности.
При
посттравматическом стрессовом расстройстве воздействует стрес-
сор катастрофической силы (война, изнасилование, взятие в заложники,
стихийные бедствия). Пострадавшие стремятся избегать обстоятельств,
связанных со стрессом. Утрата близкого человека проявляется временным
нарушением социальной и профессиональной деятельности, однако если
эти расстройства остаются в рамках обычной для данной культуры и обще-
ства реакции на потерю близкого
человека, они не рассматриваются в рам-
ках психических расстройств.
Если в анамнезе есть эпизоды тревоги и агорафобии, то имеется тревож-
ное расстройство, обострившееся под влиянием преходящего стресса.
Нужно отметить, что депрессивный эпизод нередко возникает после
стрессового воздействия. В трети случаев эта связь не носит причинного ха-
рактера, так как поведение пациентов
, предрасположенных к развитию де-
прессии, увеличивает риск стрессовых событий (Kendler K.S. et al., 1999). В
отличие от депрессивного эпизода расстройство адаптации ограничено зо-
ной психотравмирующей ситуации, имеется критическая оценка своего со-
стояния, нет пессимистического видения будущего, интеллектуальной и пси-
хической заторможенности, снижения круга интересов, идей вины и мало-
ценности, суицидальных мыслей и попыток. При эндогенной
депрессии па-
циенты склонны объяснять свои страдания внешними факторами, однако
при объективном рассмотрении эти стрессоры не способны вызвать дли-
тельную и тяжелую депрессию.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациентов с расстройством адаптации может успешно вести интернист и
лишь при выраженной депрессии, риске суицидального поведения или от-
сутствии эффекта лечения необходима консультация психиатра. Методы
повышения устойчивости человека к стрессовым воздействиям рассмотре-
ны выше.
95
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии выраженной тревоги или депрессии возможно применение
транквилизаторов или антидепрессантов. Однако этот путь нельзя признать
оптимальным, поскольку человек должен решать жизненные проблемы без
использования «фармакологических костылей».
Для купирования тревоги обычно используют краткосрочное лечение (1–3
нед.) транквилизаторами. При выраженной ажитации применяют сильные
транквилизаторы (лоразепам, феназепам или алпразолам) или даже не-
большие
дозы антипсихотиков (алимемазин, тиоридазин).
ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапевтическое воздействие является основным методом лече-
ния. Проявляя сочувствие и внимание, следует побуждать человека к само-
стоятельному поиску альтернативных путей решения проблемы. Не следует
способствовать формированию феномена вторичной выгоды и снижению
ответственности, при наличии которых лечить очень сложно.
Для уменьшения негативного воздействия стресса могут помочь методы
психоэмоциональной саморегуляции, описанные выше
. Часто применяют
групповую психотерапию (например, группы больных с искусственными кла-
панами сердца или на гемодиализе).
Реакция утраты
В данном разделе речь идет о нормальной реакции на потерю близкого
человека. В широком смысле реакцию утраты могут вызвать следующие
причины (Каплан Г., Сэдок Б., 1998):
смерть любимого человека;
потеря любимого человека в результате разлуки, развода или заключе-
ния в тюрьму;
утрата объекта или положения, которые имели эмоциональную значи-
мость (например, потеря ценной собственности, лишение выгодной рабо-
ты или положения в обществе);
утрата предполагаемого объекта любви (например, рождение мертвого
или неполноценного ребенка);
потеря, связанная с заболеванием, травмой или ранением (например,
мастэктомия, ампутация).
Патологические реакции утраты любой длительности рассматриваются в
разделе стрессовых расстройств. Например, после смерти пациента в пала-
те интенсивной терапии у членов семьи признаки посттравматического
стрессового расстройства определяли в 14% случаев, а депрессии — в
18,4% (Gries C.J. et al., 2010).
Предложено ввести новую категорию психического расстройства —
осложненную реакцию
горя и утраты, которая включает сохранение более 1
года навязчивых мыслей, выраженной эмоциональной реакции, чувства
одиночества и пустоты, мучительной тоски, избегание всяческих воспомина-
ний об ушедшем, нарушения сна, снижение интересов (Horowitz M.J. et al.,
1997).
96
КЛИНИКА
Психологическая реакция обычно развивается сразу же или спустя не-
сколько месяцев после утраты. В случае неизлечимого заболевания рас-
стройство может возникнуть еще до утраты или проявиться только в годов-
щину смерти.
Проявляется реакция утраты чувством печали, вины, одержимости мысли
о погибшем, раздражительностью, бессонницей, трудностью сосредоточе-
ния внимания, ажитацией, соматизированными жалобами (табл
. 2.4).
Динамика развития психологических реакций человека при получения из-
вестия о смерти представлена в табл. 2.5. Целесообразность такого разви-
тия психической реакции обусловлена постепенным осознанием травмиру-
ющего события, которое предотвращает угрожающее жизни потрясение.
Длительность реакции утраты зависит от социально–культурных норм,
обычаев и традиций, принятых в данном обществе. Обычно острые симпто-
мы
утраты проходят спонтанно в течение 6–12 мес.
Таблица 2.4
Симптомы утраты (Zerbe K.J., Steinberg D.L., 2000)
Группа Симптомы
Острая
реакция
утраты
Оцепенение, нарушение самооценки, тревога, гнев, нару-
шение концентрации внимания, нарушение кратковре-
менной памяти, меняющееся настроение, концентрация
на умершем, яркие образы умершего, легкие диссоциа-
тивные переживания, стремление искать умершего, бес-
покойный сон
Симптомы
психологической
травмы
Навязчивые образы и мысли, особенно об умершем,
тяжелые эмоциональные реакции (оцепенение, плач, ре-
акция испуга)
Симптомы
депрессии
Пренебрежение приспособительным поведением на ра-
боте и дома, пренебрежение личной гигиеной, снижение
энергичности, чувство сильного одиночества, пустоты,
снижение способности к самооценке, чувство вины, выра-
женное избегание напоминания об умершем, нарушения
сна
Таблица 2.5
Стадии горя и тяжелой утраты (Elisabeth Kübler–Ross, 1969)
Стадии Характеристика
1 стадия
(отрицание)
«Это не может случиться со мной, это ошибка, вы, навер-
ное, говорите о ком–то другом».
2 стадия
(гнев)
«Почему это случилось? Кто виноват?»
3 стадия
(сделка)
Попытка заключить сделку с судьбой. «Господи, если ты
спасешь меня, я обещаю никогда не изменять жене».
4 стадия
(депрессия)
Ощущение безнадежности при мыслях о будущем, невоз-
можность продолжать жизнь дальше и отдаление от семьи и
97
друзей. Осознание реальности потери. В этот период может
прийти мысль о самоубийстве.
5 стадия
(принятие)
Понимание того, что жизнь продолжается, с новыми привя-
занностями и новым смыслом.
В 15–20% после утраты развивается стойкая выраженная депрессия не-
редко с мыслями и попытками самоубийства. Среди осложнений тяжелой
утраты отмечаются также соматические заболевания.
Потеря любимого человека ассоциируется с возрастанием риска многих
психических расстройств, включая депрессивный эпизод, манию, паническое
расстройство, генерализованное тревожное расстройство, злоупотребление
алкоголем (Keyes K.M. et al., 2014).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Состояния, соответствующие критериям депрессивного эпизода, нередко
встречаются при реакции утраты. У вдов и вдовцов через месяц после поте-
ри близкого человека критерии депрессивного эпизоды были выявлены в
35%, через 7 мес. — в 25%, через 13 мес. — в 17%. При сохранении крите-
риев депрессивного эпизода более 2 мес. нужно рассматривать возмож-
ность депрессивного расстройства. Специалисты отмечают, что
для депрес-
сивного эпизода более характерны чувство безнадежности, суицидальные
мысли, самообвинение и чувство собственной никчемности глобального ха-
рактера (при реакции горя только в отношении к покойному), отсутствие ре-
акции на переубеждение, отказ от социальных контактов, эффект от лече-
ния антидепрессантами. При обычной реакции потери антидепрессанты не-
эффективны.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Специалисты дают следующие рекомендации поведения при реакции
утраты:
Побудить человека, перенесшего утрату, к обсуждению его переживаний.
Не останавливать пострадавшего, если он плачет.
Обеспечить присутствие людей, которые знали покойного (–ую) и попро-
сить их говорить об умершем в присутствии человека, перенесшего утра-
ту.
Предпочесть кратковременные частые встречи с пострадавшим редким и
длительным.
Не нужно успокаивать банальными фразами, давать советы, умалять го-
ре и потерю.
Напоминание о том, что супруг прожил «хорошую жизнь» и умер без
страданий может вызвать чувство вины.
Нельзя оставлять человека одного даже несмотря на раздражение, так
как присутствие рядом позволяет избежать суицидальных попыток.
Важное психотерапевтическое значение имеет похоронный ритуал, вклю-
чающий бдение у гроба, отпевание, поминки, панихиду и т.д.
У людей определенных профессий, постоянно встречающихся со смер-
тью, вырабатываются различные психологические защитные приемы, поз-
воляющие снизить
стрессовую реакцию на смерть. Например, говоря о
смерти реаниматологи часто используют сленг — «ушел», «отошел», «от-
98
правился» и т.д. Конечно, эти выражения нельзя использовать при беседе с
родственниками умершего.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не рекомендуется назначение, особенно на длительное время, психо-
тропных препаратов. Возможен кратковременный прием небольших доз
транквилизатора (например, диазепам 5 мг/сут) или снотворных (триазолам,
флуразепам) на ночь в течение 3–4 дней. Следует опасаться риска само-
убийства большими дозами транквилизаторов.
Антидепрессанты, малоэффективные в острой стадии, включают только
при стойкой и выраженной депрессии.
Острая реакция на стресс
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Переживание тяжелого стресса.
Б. Симптомы возникают немедленно вслед за воздействием стрессора (в
течение минут, до 1 ч).
В. Выполняются критерии Б, В и Г генерализованного тревожного расстрой-
ства что соответствует легкой степени тяжести. Также возможно наличие
двух из нижеперечисленных признаков при умеренной или четырех призна-
ков при тяжелой реакции:
а) отчуждение
, потеря интереса к контактам с людьми;
б) сужение внимания;
в) дезориентация;
г) гнев или словесная агрессия;
д) отчаяние или безнадежность;
е) неадекватная или бесцельная гиперактивность (например, люди ме-
чутся, бегут не разбирая направления, выпрыгивают из окон, сокрушают
все попадающееся на своем пути);
ж) неконтролируемое и чрезмерное переживание горя, рассматриваемое
в
соответствии с местными культурными стандартами.
Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны
начать уменьшаться ранее 8 ч. В случае продолжения действия стрессора,
симптомы должны начать уменьшаться до 24–48 ч и сводятся к минимуму в
течение 3 дней.
Д. Реакция должна развиваться в отсутствии других психических и поведен-
ческих расстройств, за исключением
генерализованного тревожного рас-
стройства и расстройства личности, и не менее чем через 3 месяца после
завершения эпизода любого другого психического или поведенческого рас-
стройства.
КЛИНИКА
В начальной фазе острой реакции на стресс доминируют оглушенность,
сужение поля сознания, снижение внимания, дезориентация, неспособность
адекватно реагировать на внешние стимулы. В дальнейшем может развить-
ся реакция ухода от окружающей ситуации или ажитация, гиперактивность.
Например, у больных ВИЧ-инфекцией, недавно информированных о серопо-
зитивном результате анализа, почти в 90% случаев наблюдали
острое
стрессовое расстройство (Maj M. et al., 1993).
99
После острого стрессового расстройства в 20% развивается посттравма-
тическое стрессовое расстройство (Brewin C.R. et al., 1999).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо учитывать, что депрессивный эпизод иногда начинается по-
сле тяжелого стресса, например, после потере близкого человека.
В отличие от расстройства адаптации, острое стрессовое расстройства
развивается сразу же (в течение 1 ч) после очень тяжелых или катастрофи-
ческих стрессов.
В случае наличия психотических симптомов (бред, галлюцинации) опре-
деляют кратковременное психотическое расстройство.
ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходимо устранить действие стрессора. При массовых
катастрофах для предотвращения индукции психических расстройств у
окружающих требуется изоляция «лидеров», которые ведут за собой толпу и
усиливают панику. Острая реакция на стресс кратковременна и поэтому
редко требуется непродолжительная госпитализация.
Применяют психотерапевтическое лечение, направленное на предупре-
ждение посттравматического стрессового расстройства. В то
же время, пси-
хотерапевтические воздействия, начатые сразу после травматического со-
бытия, как однократные, так и продолжавшиеся в течение последующих 3
мес. не предупреждали посттравматического стрессового расстройства
(Rose S. et al., 2002; Roberts N.P. et al., 2009). Не было различий в эффек-
тивности поддерживающего выслушивания и реструктуризации воспомина-
ний.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время отсутствуют данные об эффективности применения
бензодиазепинов и антидепрессантов при симптомах травматического
стресса после недавнего события. Раннее назначение психотропных препа-
ратов не приводит к снижению риска посттравматического стрессового рас-
стройства и может замедлить восстановительный период (Gelpin E. et al.,
1996). Поэтому ВОЗ (2013) не рекомендует прописывать взрослым бензоди-
азепины и антидепрессанты для ослабления симптомов
острого травмати-
ческого стресса и нормализации сна в течение первого месяца после потен-
циально травматического события.
При выраженном психомоторном возбуждении применяют антипсихотики
(аминазин, тизерцин в дозе 100–150 мг в/м и, при необходимости повторяют
через 1–2 ч).
ПСИХОТЕРАПИЯ
Помощь в первый месяц после острого стресса заключается в использо-
вании когнитивно-поведенческой терапии, техниках релаксации и советах по
гигиене сна (ВОЗ, 2013).
В случае экстремального стресса пациенту могут помочь следующие ре-
комендации (Foa E.B. et al., 1999):
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана