Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
150
Комбинированное лечение бупропионом и варениклином по сравнению с
монотерапией варениклином вначале повышает частоту абстиненции от та-
бака, однако к 52 нед. различия нивелировались при этом возрастала часто-
та тревоги и депрессии (Ebbert J.O. et al., 2014).
Для лечения зависимости от никотина может быть использован клонидин
в дозе 0,1–0,75 мг/сут (Fiore M.C. et al., 2008).
ПСИХОТЕРАПИЯ
В первое время прекращения курения рекомендуется избегать провоци-
рующих стимулов, например, выбросить все сигареты и убрать пепельницы,
зажигалку.
Применяется когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивные методы,
включают критику неоптимальной интерпретации ситуации и использование
полезных мыслей, например, почему важно бросить курить и что сильная тя-
га к табаку имеет временный характер.
Аверсивная поведенческая
методика заключается в выработке неприят-
ной ассоциации с курением. Применяют методику быстрого курения, когда
табачный дым вдыхается часто с интервалом в несколько секунд, что при-
водит к легкой интоксикации.
Недостаточный эффект предыдущего психотерапевтического лечения
может быть увеличен более интенсивной индивидуальной терапией (1–2 ра-
за в неделю в течение 2–3 нед.). Некоторым пациентам
помогает групповая
поддержка.
Интенсивные физические нагрузки облегчают отказ от курения (Marcus
B.H. et al., 1999). Снижает риск курения табака посещение религиозных
служб (Whooley M.A. et al., 2002).
Расстройства, вызванные опоидами
Наркотики обычно употребляют молодые люди в возрасте 18–25 лет,
причем мужчины в 3–4 раза чаще, чем женщины.
Выделяют следующие виды опоидов:
1. Природные алкалоиды (опиаты): морфин, кодеин, тебаин
2. Синтетические: гидроморфон, героин, леворфанол, пентазоцин, мепере-
дил, пропоксифен.
Через несколько минут после внутривенного введения наркотика насту-
пает эйфория, выраженное чувство удовольствия, продолжающееся 10–30
мин
и сменяющееся сонливостью. Первый прием наркотика у многих людей
вызывает неприятные ощущения, тошноту и рвоту. Анальгезия, связанная с
изменением восприятия боли, развивается не позднее чем через 20 мин и
длится до 4–6 ч. Отмечается сужение зрачков, спазм гладкой мускулатуры
(запоры). Кроме того, снижается концентрация внимания и способность к за-
поминанию, развивается дремота,
психомоторная заторможенность.
Острая интоксикация, обусловленная опоидами
Передозировка наркотиком обычно происходит случайно вследствие
ошибки в дозировке, сочетания с другими психоактивными веществами (ал-
коголь) или снижения толерантности при нерегулярном приеме наркотика.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Должны выполняться общие критерии для общей интоксикации.
151
Б. Должно иметь место нарушение поведения или восприятия, о чем свиде-
тельствует наличие хотя бы одного признака из следующих:
1) апатия и седативный эффект;
2) психомоторная расторможенность;
3) психомоторная заторможенность;
4) нарушение внимания;
5) нарушение мышления;
6) снижение умственной продуктивности.
В. Наличие не менее одного из следующих признаков:
1) сонливость;
2) смазанная речь;
3)
сужение зрачков (за исключением состояния аноксии от тяжелой передо-
зировки);
4) снижение уровня сознания (сопор, кома).
КЛИНИКА
При интоксикации развивается угнетение сознания вплоть до комы, сма-
занная речь, нарушения дыхания, судороги. Многие проявления передози-
ровки опиатов обусловлены гиперактивностью парасимпатической нервной
системы: снижение АД и ЧСС, сужение зрачков, тошнота, рвота, запоры.
Угнетение дыхания является наиболее распространенной причиной
смерти при передозировке опиатов и может развиться через 5–10 мин после
внутривенного
введения морфина и в пределах 30–90 мин после внутримы-
шечного или подкожного введения. Кроме того, летальный исход может
наступить при анафилактическом шоке или отеке легких.
Врач должен тщательно искать косвенные признаки употребления нарко-
тиков: уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъек-
ций (на руках, ногах, в паху и
даже на дорсальной вене полового члена),
следы молока во рту.
Лабораторное токсикологическое исследование подтверждает наличие в
организме наркотика. В моче метадон можно обнаружить через 72 ч после
употребления, морфин — через 48–72 ч, героин — через 36–72 ч, кодеин —
через 48 ч, а пропоксифен — через 6–48 ч.
ЛЕЧЕНИЕ
Нетяжелая интоксикация с сонливостью, нарушением речи и миозом ле-
чения не требует.
В случае тяжелой передозировки опоидами (нарушение дыхания, ступор,
кома) пациентов госпитализируют не менее чем на 24 ч с момента передо-
зировки, желательно в реанимационное отделение. Показано следующее
лечение:
1. Поддержка дыхания и кровообращения (брадикардия и артериальная ги-
потензия).
2. Введение
антидота налоксона в дозе 0,4 мг внутривенно. Перед введени-
ем препарата пациента фиксируют, во избежание возбуждения. Эффектив-
ность препарата оценивается через две минуты: повышается частота дыха-
ния, проясняется сознание, повышается АД, расширяются зрачки. При от-
сутствии эффекта повторяют введение препарата в той же или большей до-
зе дважды через 5 мин. Если
антидот не оказывает действия, то нужно ис-
152
кать другие причины комы (травма головы, передозировка барбитуратами и
т.д.).
3. Установка венозного катетера, взятие крови на анализ, введение 50%
глюкозы.
4. Промывание желудка в случае приема препарата внутрь.
Большинство опоидов действует длительнее, чем налоксон, поэтому
возможен рецидив комы и угнетения дыхания через 4–5 ч. Не следует отпус-
кать пациентов из
стационара сразу после достижения эффекта налоксона,
а рекомендуется наблюдение, по крайней мере, в течение 24 ч.
Употребление с вредными последствиями
Среди заболеваний, связанных с употреблением опоидов, отмечают сле-
дующие:
Респираторная система
Пневмонии.
Туберкулез.
Пищеварительная система
Запор.
Вирусный гепатит (В, С).
Мочеполовая система
Наркотическая нефропатия.
Нерегулярные менструации.
Нервная система
Миелопатия.
Периферическая нейропатия.
Психическая сфера
Депрессия.
Другие заболевания
СПИД (около 25%).
Состояние отмены
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Должны выполняться общие критерии состояния отмены.
Б. Должны присутствовать любые три признака из следующих:
1) сильное желание принять наркотик;
2) насморк или чихание;
3) слезотечение;
4) мышечные боли или судороги;
5) абдоминальные судороги;
6) тошнота или рвота;
7) диарея;
8) расширение зрачков;
9) образование гусиной кожи или периодический озноб;
10) тахикардия или гипертензия;
11) зевота;
12) беспокойный сон.
153
КЛИНИКА
Героин и морфин
Синдром отмены развивается через 6–12 ч после последнего приема
наркотиков, который употреблялся постоянно в течение 1–2 нед. Вначале
появляется одышка, потливость, слезотечение и слюнотечение, лихорадка,
тремор, «гусиная кожа», анорексия, чихание, раздражительность. Больные
настойчиво ищут наркотики. Через 48–72 ч после последнего приема нарко-
тика развивается тошнота, рвота, диарея, схваткообразные боли в животе,
тахикардия, повышение
АД, бессонница, судороги («ломка»). В течение 7–10
дней эти явления постепенно проходят, но возможно сохранение симптомов
абстиненции в течение 6–9 мес. Дольше всего сохраняются брадикардия и
бессонница.
Метадон, пропоксифен
Проявления синдрома отмены похожи на отмену при употреблении геро-
ина и морфина. Первые признаки развиваются через 24–48 ч после послед-
него приема наркотика, достигают максимальной выраженности к 72 ч и по-
степенно проходят в течение 2–3 нед. Характерным признаком отмены ме-
тадона и пропоксифена являются боли в костях.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения синдрома отмены опоидов применяются четыре основные
стратегии (APA, 2006):
Заместительное лечение метадоном с постепенной отменой.
Заместительное лечение бупренорфином с последующей острой или по-
степенной отменой препарата.
Острая отмена опоидов с купированием симптомов отмены клонидином.
Наиболее распространенным и эффективным средством лечения син-
дрома отмены является метадон — длительно действующее вещество, за-
мещающее короткодействующие наркотики типа морфина или героина. Ме-
тадон действует 24–36 ч и приводит к исчезновению потребности в приеме
наркотика, причем сохраняется физическая и умственная работоспособ-
ность, а
побочные эффекты минимальны. Вначале пациенту с признаками
абстиненции подбирают дозу метадона (например, 10 мг каждые 2–4 ч) до
исчезновения проявлений синдрома отмены. После этого постепенно сни-
жают дозу (на 5 мг/сут) в течение 7–10 дней вплоть до полной отмены пре-
парата. У многих пациентов после снижения дозы до 20/30 мг/сут появляют-
ся мягкие симптомы
отмены, которые можно уменьшить клонидином. После
отмены метадона наблюдают за пациентом еще в течение 48 ч и затем вы-
писывают. Многим пациентам с зависимостью проводится длительное лече-
ние метадоном.
Частичный агонист опоидных рецепторов бупренорфин (8 мг/сут сублинг-
вально) блокирует симптомы отмены и более эффективен, чем клонидин
(Gowing L. et al., 2009). В течение 10–14 дней бупренорфин
постепенно (на
2 мг/сут) отменяют.
Если опоиды отменяют резко, то для купирования симптомов отмены
назначают клонидин. Клонидин подавляет тошноту, рвоту, диарею, судороги
и потливость, но мало влияет на мышечные боли, нарушения сна и тягу к
наркотику. Клонидин назначают в дозе 0,1–0,3 мг в 3 приема. При снижении
АД < 90/60 мм рт. ст. следующую
дозу препарата нужно пропустить. Лечение
154
клонидином лучше проводить в условиях стационара, где имеется возмож-
ность назначать более высокие дозы и контролировать артериальную гипо-
тензию.
Синдром зависимости
В европейских странах зависимость от опоидов, чаще всего от героина,
регистрируется у 0,1–0,4% населения (ECNP/EBC, 2011).
КЛИНИКА
Следует подчеркнуть, что факт употребления наркотика не является ос-
нованием для постановки диагноза зависимости (наркомании), а требуется
наличие критериев зависимости от психоактивных веществ, описанные вы-
ше. Основным в диагностике физиологической зависимости является нали-
чие состояния отмены.
Течение расстройства, связанного с употреблением опоидов, может быть
различным. Общеизвестно, что у большинства пациентов
после продолжи-
тельного употребления опоидов развивается зависимость. Кроме того, толь-
ко 10% военных с опоидной зависимостью, приобретенной во Вьетнаме,
продолжали употреблять наркотики после возвращения домой.
Около 90% наркоманов имеют коморбидное психическое расстройство,
чаще всего депрессию, а также алкогольную зависимость, расстройство
личности (антисоциальное, пограничное, нарциссическое), тревожное рас-
стройство.
ЛЕЧЕНИЕ
Как и при алкогольной зависимости, лечение включает несколько фаз:
детоксикация (лечение синдрома отмены), снятие зависимости и поддержа-
ние ремиссии.
Для достижения контроля над зависимостью проводится реабилитация в
специальных коммунах (санаториях) или амбулаторно. Однако только 15–
25% пациентов заканчивают программу лечения в коммунах.
Лечение зависимости в настоящее время чаще всего проводится с
помо-
щью психотерапевтических методов, включая методику общества «Аноним-
ных наркоманов», и длительного фармакологического лечения метадоном
или налтрексоном. Эффективность других программ значительно ниже и
обычно не превышает 10%.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения зависимости используется заместительная терапия метадо-
ном или бупренорфином, позволяющая улучшить социальную и трудовую
адаптацию больного, уменьшить число правонарушений и риск заболева-
ний, передаваемых через инъекции. Метадон назначают в дозе 20–80 мг/сут,
причем высокие дозы (60–80 мг/сут) более эффективны. Некоторым пациен-
там для достижения эффекта требуются дозы >100 мг/сут.
Поскольку
употребление метадона приводит к формированию зависимо-
сти, препарат показан только в случае длительной (например, более 1 года)
физиологической зависимости с очевидными проявлениями.
Альтернативным методом лечения является постоянный прием налтрек-
сона — длительно действующего блокатора опиатных рецепторов. Назна-
чают налтрексон в дозе 100–150 мг 3 раза в неделю. Препарат способен
блокировать эффекты наркотиков, вводимых позже
приема препарата в те-
155
чение 3 дней. Однако по данным мета-анализа 13 исследований эффектив-
ность налтрексона оказалась не выше плацебо (Minozzi S. et al., 2011).
ПСИХОТЕРАПИЯ
В качестве дополнения к медикаментозному лечению с определенным
эффектом используются психотерапевтические методы, например, когни-
тивно-поведенческая терапия. Контроль содержания наркотика в моче поз-
воляет использовать поведенческие методы, которые повышают привер-
женность терапии налтрексоном (Carroll K.M. et al., 2001). Также возможен
эффект психодинамической и интерперсональной психотерапии.
Некоторым пациентам приносит пользу общество «Анонимных наркома-
нов», использующее программу «
Двенадцати ступеней», аналогичную про-
грамме общества «Анонимных алкоголиков».
Психотерапевтические программы обычно требуют длительного времени
— не менее 12–24 мес. — и могут быть эффективны при проведении вне
привычной среды обитания, персоналом из бывших наркоманов, и обяза-
тельно при наличии высокой мотивации пациента.
Расстройства, вызванные каннабиноидами
Марихуана представляет собой высушенные, размельченные цветы и
листья определенных видов конопли. Более сильным эффектом обладает
гашиш — смола, полученная из верхушек цветков конопли.
Марихуана является наиболее распространенным наркотиком, например,
более трети американских студентов высшей школы потребляли марихуану,
по крайней мере, один раз. Часто марихуана, не вызывающая опасных по-
следствий (физиологической зависимости), становится
первым наркотиком,
вслед за которым наступает очередь кокаина и героина. Обычно марихуану
курят, но возможно и употребление внутрь (жевание, чай, добавка к выпеч-
ке).
Психологические эффекты каннабиноидов включают эйфорию, чувство
благополучия, свободное беззаботное состояние расслабленности.
При курении каннабиноидов около 50% тетрагидроканнабинола попадает
в кровоток с достижением пика концентрации в течение 70
мин. Затем уро-
вень веществ снижается в течение 1 ч, а психологические эффекты исчеза-
ют через 6 ч. При употреблении каннабиноидов внутрь в кровь поступает на
одну треть меньше вещества, чем при курении, а эффект проявляется через
30–120 мин после приема.
Острая интоксикация
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации.
Б. Должно иметь место нарушение поведения или восприятия, о чем свиде-
тельствует наличие хотя бы одного признака из следующих:
1) эйфория и расторможенность;
2) тревога или ажитация;
3) подозрительность или параноидные представления;
4) чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыс-
ли;
5) нарушение
суждений;
156
6) нарушения внимания;
7) расстройство скорости реакций;
8) слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
9) галлюцинации с сохранением ориентировки;
10) деперсонализация;
11) дереализация;
12) нарушение личностного функционирования.
В. Наличие не менее одного из следующих признаков:
1) усиление аппетита;
2) сухость рта;
3) инъецированность склер;
4) тахикардия.
КЛИНИКА
Признаки интоксикации появляются сразу после курения марихуаны и до-
стигают своего пика в течение 30 мин. Длительность интоксикации после ку-
рения составляет 2–4 ч, а после приема внутрь от 5 до 12 ч.
В состоянии интоксикации появляется безудержное веселье, ощущение
необычайной легкости в теле, изменение восприятия пространства, усили-
ваются эмоции. Ощущение повышения восприимчивости цвета
, звуков, за-
пахов, вкуса не подтверждается объективными тестами. Время как бы «за-
медляет свое течение». Люди могут наблюдать себя «со стороны» (депер-
сонализация), что позволяет контролировать свое поведение в обществе.
При употреблении больших доз может развиться делирий с паническими
симптомами. Доказательств летальных исходов после употребления кан-
набиноидов в настоящее время
нет.
Лабораторное токсикологическое исследование подтверждает наличие в
организме наркотика. В моче марихуану можно обнаружить в течение 3 дней
— 4 нед. после последнего употребления. Марихуану часто употребляют с
алкоголем, кокаином и другими наркотиками.
ЛЕЧЕНИЕ
При развитии панической реакции пациентов помещают в тихую комнату
со слабым освещением. Проводят поддерживающую терапию, а в тяжелых
случаях применяют небольшие дозы транквилизаторов, например, 10–50 мг
хлордиазепоксида.
Для профилактики рецидивов используют мотивационную терапию и обу-
чение совладающему поведению.
Употребление с вредными последствиями
Среди заболеваний, связанных с употреблением каннабиноидов, встре-
чаются следующие:
Респираторная система
Хронический ринит.
Хронический ларингит.
Частые инфекции верхних дыхательных путей.
Хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких.
Бронхиальная астма (обострение).
Рак легких.
157
Репродуктивная сфера
Нарушение менструального цикла.
Бесплодие.
Импотенция.
Снижение либидо.
Нарушение развития плода.
Психические расстройства
Депрессия.
Панические атаки.
Быстрые изменения настроения.
Амотивационный синдром.
Марихуановый психоз (бред, галлюцинации).
Другие расстройства
Хроническое утомление.
Хроническая тошнота и рвота.
Головные боли.
Состояние отмены
Употребление марихуаны может вызвать психологическую зависимость,
но признаки физиологической зависимости (состояние отмены, повышение
толерантности) развиваются редко и только при систематическом употреб-
лении высоких доз марихуаны.
Проявляется состояние отмены тревогой, раздражительностью, тремо-
ром вытянутых рук, потливостью, мышечными болями, потерей аппетита,
тошнотой, похуданием, бессонницей, ознобом, фотофобией. В это время
возникает страстное желание
наркотика.
Признаки отмены появляются через несколько ч и продолжаются до 4–5
дней. Возможно появление признаков отмены через неделю воздержания и
даже позднее. В этом случае пациенты часто не связывают эти проявления
с отменой марихуаны.
В настоящее время состояние отмены и зависимость от каннабиноидов
недостаточно исследованы, чтобы выработать определенные диагностиче-
ские критерии
.
При длительном употреблении высоких доз марихуаны возникает «амо-
тивационный синдром», характеризующийся отсутствием желания ходить в
школу или на работу, заниматься какой–либо деятельностью, требующей
внимания и упорства.
Расстройства, вызванные кокаином
Кокаин является алкалоидом, получаемым из кустарника Erythroxylon
coca, произрастающего в Боливии и Перу. Расстройства, связанные с упо-
треблением кокаина, обычно встречаются в возрасте 18–30 лет с равной ча-
стотой у женщин и мужчин. Чаще всего кокаин нюхают, но внутривенное
введение или курение дает большую эйфорию.
Кокаин стимулирует ЦНС и приводит к эйфории,
продолжающейся от 30
мин до 1 ч, повышению самооценки, улучшению умственной и физической
деятельности.
158
Кокаин блокирует обратный захват норадреналина в пресинаптических
нервных окончаниях, что приводит к активации симпатической нервной си-
стемы с типичными проявлениями: артериальной гипертензией, тахикарди-
ей, мидриазом, гипертермией, гипергликемией, тахипноэ, потливостью, за-
держкой мочеиспускания, запором.
Острая интоксикация
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации.
Б. Должно иметь место нарушение поведения или восприятия, о чем свиде-
тельствует наличие хотя бы одного признака из следующих:
1) эйфория и ощущение повышенной энергичности;
2) повышение уровня бодрствования;
3) претендующие на грандиозность поступки или идеи;
4) грубость или агрессивность;
5) склонность к аргументации;
6) лабильность
настроения;
7) стереотипное поведение;
8) слуховые, зрительные или тактильные галлюцинации;
9) параноидные представления;
10) снижение умственной продуктивности и производительности труда.
В. Наличие не менее одного из следующих признаков:
1) тахикардия;
2) аритмии сердца;
3) повышение АД;
4) потливость или ознобы;
5) тошнота или рвота;
6) снижение веса;
7) расширение зрачков;
8) психомоторная ажитация;
9) мышечная слабость;
10)
боли в груди;
11) судороги.
КЛИНИКА
Интоксикация кокаином приводит к маниакальным проявлениям, среди
которых наиболее привлекательны выраженная эйфория, ощущение боль-
ших творческих возможностей и повышенная сексуальность.
Среди соматизированных симптомов отмечаются повышение АД, тахи-
кардия, боли в груди, озноб, анорексия, тошнота или рвота. Описаны ле-
тальные исходы, обусловленные фибрилляцией желудочков или делирием.
Прием кокаина может продолжаться несколько
дней, что обусловлено
возрастающей эйфорией при употреблении каждой последующей дозы.
Прием в этом случае прекращается при полном истощении или отсутствии
наркотика. Кокаин можно обнаружить в моче через 6–8 ч, а метаболиты че-
рез 2–4 дня после прекращения приема.
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев после прекращения приема кокаина состояние
пациентов улучшается без всякого лечения. При выраженной ажитации па-
159
циентов фиксируют и назначают диазепам. Бензодиазепины показаны также
при значительной тревоге и судорогах.
Тяжелый делирий или психоз являются основанием для назначения не-
большой дозы антипсихотика. В этом случае нужно помнить об опасности
судорожного синдрома. Чаще всего назначают галоперидол.
Проводится симптоматическая терапия. В случае тахикардии и повыше-
ния АД применяют
альфа-бета-адреноблокаторы, например, лабетолол.
При стенокардии предпочитают антагонисты кальция или нитраты. Прием
бета-адреноблокаторов может, как и при феохромоцитоме, вызвать тяжелый
гипертонический криз, поскольку кокаин сильно стимулирует альфа–
адренорецепторы. Для снижения температуры тела используют охлаждающее
обертывание, вентилятор, губки с ледяной водой или холодные ванны.
Употребление с вредными последствиями
Среди заболеваний, связанных с употреблением кокаина, возможны сле-
дующие:
Сердечно-сосудистая система
Стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Аритмии.
Внезапная смерть.
Кардиомиопатия.
Миокардит токсический.
Респираторная система
Пневмоторакс.
Пневмомедиастенум.
Отек легких.
Легочное кровотечение.
«Крэковое легкое».
Облитерирующий бронхиолит.
Бронхиальная астма (обострение).
Пищеварительная система
Гастродуоденальная перфорация.
Ишемия кишечника.
Колит.
Мочеполовая система
Рабдомиолиз.
Острый канальцевый некроз.
Отоларингологическая система
Перфорация носовой перегородки.
Носовое кровотечение.
Изменение обоняния.
Хронический ринит.
Остеолитический синусит.
Неврологическая система
Внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияние.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана