Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
130
последствиями, среди пациентов врачей общей практики составляет от 1 до
10% (Reid M.C. et al., 1999). По данным национального исследования в США
в течение жизни распространенность злоупотребления алкоголем составила
12% (Hasin D.S. et al., 2007).
Многие исследователи выделяют так называемое
рискованное упо-
требление алкоголя
, определяемое как употребление алкоголя, повы-
шающего риск вредных последствий для здоровья. Среди пациентов врача
общей практики частота рискованного употребления алкоголя составляет от
4 до 29% (Reid M.C. et al., 1999).
Суточная доза алкоголя до 30 мл (2 drinks) для мужчин и до 15 мл для
женщин (1 drink) считается безопасной для здоровья (AHA, 2001). Для све-
дения, один дринк соответствует 30 мл виски, 38 мл водки, 120 мл
вина и
360 мл пива. Более того, длительное употребление алкоголя по данным
эпидемиологических исследований ассоциируется со снижением риска раз-
вития ИБС, ишемического инсульта, сахарного диабета 2 типа, желчнока-
менной болезни, хотя данные по общей летальности достаточно противоре-
чивы (Rimm E.B. et al., 1996; Goldberg I.J. et al., 2001). По-видимому, нет су-
щественного различия по влиянию разных видов алкоголя на риск
заболе-
ваний внутренних органов.
По данным Датского исследования при употреблении вина показатели
здоровья были выше, чем при приеме других алкогольных напитков. Этот
феномен может быть связан с социальными и психологическими различия-
ми, например, люди, употребляющие вино имеют более высокий образова-
тельный уровень и социоэкономический статус (Mortensen E.L. et al., 2001).
КЛИНИКА
Для постановки диагноза должны иметься четкие данные, что употребле-
ние алкоголя обусловило или в значительной мере способствовало разви-
тию соматических (например, гепатит или панкреатит) или психологических
(например, депрессия, нарушения суждений или поведения) вредных изме-
нений, которые могут привести к инвалидизации или неблагоприятно ска-
заться на межличностных отношениях.
Для диагностики рискованного
употребления или употребления алкоголя
с вредными последствиями можно использовать опросник AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test):
Следующие вопросы характеризуют Ваше употребление алкогольных
напитков в последний год. «Дринк» соответствует банке или бутылке пи-
ва, стакану вина, одному коктейлю или глотку крепкого напитка.
Как часто вы употребляете алкогольные напитки? (никогда — 0 баллов; до 2
раз в месяц — 1 балл; 2–4 раза в месяц — 2 балла; 2–3 раза в неделю — 3
балла; ≥ 4 раз в неделю — 4 балла).
Сколько дринков алкоголя Вы обычно выпиваете в день, когда употреб-
ляете алкоголь? (1–2 дринка — 0 баллов; 3–4 дринка — 1 балл; 5–6
дринков — 2 балла; 7–9 дринков — 3 балла; ≥ 10 дринков — 4 балла).
Как часто Вы употребляете 6 и более дринков за один раз? (никогда — 0
баллов; реже, чем ежемесячно— 1 балл; ежемесячно 2 балла; ежене-
дельно — 3 балла; ежедневно или почти каждый день — 4 балла).
Как часто за последний год Вы были неспособны прекратить выпивку?
131
Чувствительность опросника для выявления злоупотребления алкоголя
составляет 57–97%, а специфичность 78–96% (Fiellin D.A. et al., 2000).
Характер употребления должен сохраняться на протяжении, по меньшей
мере, одного месяца или, если он сохранялся более короткие периоды, то
периодически повторялся в предыдущие 12 мес.
Неодобрение употребления алкоголя со стороны общества (арест) или
другого лица (расторжение брака) не являются доказательствами употреб
-
ления алкоголя с вредными последствиями.
Острая интоксикация или «похмелье» сами по себе также не являются
достаточными доказательствами вреда для здоровья.
Употребление алкоголя с вредными последствиями не должно диагно-
стироваться при наличии синдрома зависимости, психотического расстрой-
ства или другой специфической формы расстройства.
Средняя продолжительность жизни при злоупотреблении алкоголем
уменьшается на 15 лет
. Ведущими причинами смерти, в порядке убывания
частоты, являются: заболевания сердца, опухоль, несчастные случаи, само-
убийства.
Среди заболеваний, связанных с употреблением алкоголя, отмечают
следующие:
Сердечно-сосудистая система
Алкогольная кардиомиопатия.
Артериальная гипертензия.
Тахиаритмии (наджелудочковые и желудочковые).
Пищеварительная система
Эзофагит, рефлюкс–эзофагит.
синдром Маллори-Вейсса.
Гастрит.
Энтерит.
Панкреатит.
(Оценка как в вопросе 3).
Как часто за последний год Вы не могли что–либо сделать нормально
вследствие употребления алкоголя? (Оценка как в вопросе 3).
Как часто за последний год Вам было необходимо выпить утром, чтобы
облегчить свое состояние после большой выпивки накануне? (Оценка как
в вопросе 3).
Как часто за последний год у Вас было чувство вины или сожаления по-
сле выпивки? (Оценка как в вопросе 3).
Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что случилось накануне
ночью, потому что Вы выпили? (Оценка как в вопросе 3).
Пострадали ли Вы или кто–то другой вследствие выпивки? (нет — 0 баллов;
да, но не в последний год — 2 балла; да, в последний год — 4 балла).
Обсуждали ли Ваши родственники или друзья или врач или другой меди-
цинский работник употребление Вами алкоголя и не предлагали ли пре-
кратить выпивку? (Оценка как в вопросе 9).
Общая сумма баллов: от 0 до 40.
132
Жировая дистрофия печени.
Гепатит.
Цирроз печени.
Респираторная система
Аспирационная пневмония.
Система мочевыделения
Острая почечная недостаточность.
Гломерулонефрит.
Система крови
Анемия (мегалобластная [дефицит В
с,
В
12
], гемолитическая).
Тромбоцитопения.
Нервная система
Полинейропатия.
Геморрагический инсульт.
Атрофия головного мозга, мозжечка.
Эпилепсия.
Энцефалопатия Вернике (нарушение сознания, офтальмоплегия, не-
устойчивая походка).
Костно-мышечная система
Подагра.
Миопатия.
Контрактура Дюпюитрена.
Другие заболевания
Гипертриглицеридемия.
Дефицит витаминов В
1
, В
12
, В
с
, РР.
Рак (в 10 раз чаще, чем в популяции, особенно шеи, головы, пищевода,
кардиального отдела желудка, печени, поджелудочной железы).
Нарушение эрекции, бесплодие, спонтанные аборты.
ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Поскольку часто больные неточно информируют врача о злоупотребле-
нии алкоголем, приходится использовать другие косвенные признаки:
1. Внешний вид: «помятый», одутловатое и гиперемированное лицо, расши-
ренные кожные капилляры в области крыльев носа, щек, ушных раковин,
отечность век, тремор век и рук, следы травм, ожогов или обморожений, та-
туировка, геникомастия.
2. Контрактура Дюпюитрена,
гипертрофия околоушных желез, подагрические
тофусы и артропатии, полинейропатия, мышечная атрофия, увеличение пе-
чени, тельца Мэллори в биоптате печени.
3. Системность поражения: небилиарный панкреатит, невирусный гепатит,
полинейропатия.
4. Лабораторные признаки:
повышение гамма-глютамилтранспептидазы (сохраняется 4–5 нед.),
повышение трансаминаз,
аспарагинтрансфераза/аланинтрансфераза > 1,5–2,
гамма-глютамилтранспептидаза/щелочная фосфатаза > 3,5,
повышение мочевой кислоты,
133
повышение мочевины,
повышение триглицеридов,
хроническая гематурия,
макроцитоз эритроцитов (> 90 ± 7 мкм
3
, сохраняется недели-месяцы).
5. Поведение: фамильярность, эйфория или депрессия, необязательность,
тревожность, бессонница, многословие, суетливость.
Опытные врачи применяют и специальные уловки для выявления злоупо-
требления алкоголя, например, интерпретируют ЭКГ как характерную для
алкогольного поражения сердца.
Состояние отмены
В основе состояния отмены или абстинентного синдрома лежит накопле-
ние продукта метаболизма этанола — уксусного альдегида (ацетальдегида),
который хуже обезвреживается печеночными ферментами, чем этанол.
В Канаде ежегодно употребляется алкоголя на 7,5 миллионов долларов и
1,4 миллиона долларов теряется вследствие снижения работоспособности и
прогулов, обусловленных похмельем (Single E. et al., 1998).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
А. Должны выполняться общие критерии состояния отмены.
Б. Должны присутствовать любые 3 признака из следующих:
1) тремор языка, век или вытянутых рук;
2) тошнота или рвота;
3) тахикардия или артериальная гипертензия;
4) потливость;
5) психомоторное возбуждение;
6) головная боль;
7) бессонница;
8) чувство недомогания или слабость;
9) преходящие зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или
иллюзии;
10) большие
судорожные припадки.
КЛИНИКА
Обычно состояние отмены развивается постепенно. Вначале, после тя-
желых однократных эксцессов или нескольких дней употребления алкоголя,
появляются
легкие симптомы:
диспепсические симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, непри-
ятные ощущения в животе, диарея;
мышечные симптомы: слабость, спазмы;
нарушение сна: бессонница, кошмары;
вегетативные симптомы: артериальная гипертензия, тахикардия, тремор,
потливость;
нарушение поведения: раздражительность, агрессивность, беспокойство,
возбуждение;
расстройство когнитивных функций: внимания, памяти, суждения.
Развиваются вышеописанные симптомы чаще через 4–12 ч и в первое
время сохраняются не более 1–2 суток. Пациенты могут подавить желание
134
облегчить свое состояние приемом алкоголя (опохмелиться) или алкоголь
не приносит облегчения.
При длительном употреблении алкоголя, обычно через 48–96 ч после от-
мены, появляются
тяжелые симптомы состояния отмены:
судороги;
помрачнение сознания;
галлюцинации;
бред;
делирий.
Тяжелые симптомы постепенно исчезают к 5–7 дню. Иногда некоторые
признаки (бессонница, вегетативные симптомы) сохраняются до 2 нед.–6
мес.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
После употребления больших доз алкоголя возможно появление (обычно
на следующее утро после сна) симптомов, похожих на проявление состоя-
ния отмены: головная боль, тремор, анорексия, тошнота, диарея, усталость
(«похмелье», hangover). Для таких состояний А.А.Портнова и И.Н.Пятницкая
(1973) предложили термин «постинтоксикационное состояние».
Постинтоксикационное состояние преобладает среди легко или умеренно
пьющих
людей (до 45 мл алкоголя в день у мужчин или до 15 мл у женщин) и
приносит значительно больший экономический ущерб, по сравнению с про-
явлениями алкогольной зависимости и соматическими заболеваниями, обу-
словленными алкоголем (Single E. et al., 1998).
Одной из важных причин постинтоксикационного состояния считают
наличие примесей в алкогольном напитке, которые присутствуют в высокой
концентрации в
бренди, вине, текиле, виски и других темных напитках, и в
низкой концентрации в водке, джине и роме. В исследовании L.F.Chapman
(1970) после употребления добровольцами 1,5 мг/кг виски постинтоксикаци-
онный синдром развился у 33% в первой группе и только у 3% во второй.
В отличие от состояния отмены при постинтоксикационном состоянии не
помогает прием алкоголя.
Подобные проявления нельзя трактовать и как
проявления зависимости от алкоголя без наличия других признаков: нару-
шения контроля, сильного влечения к алкоголю и т.д.
Для облегчения постинтоксикационного состояния пациентов рекоменду-
ется регидратация, витамин В
6
(в дозе 1200 мг/сут) и нестероидные проти-
вовоспалительные препараты (Wiese J.G. et al., 2000).
ЛЕЧЕНИЕ
Задачей лечения является купирование симптомов отмены и предупре-
ждение развития судорог и делирия.
Таблица 2.9
Показания для госпитализации при состоянии отмены алкоголя
Соматические
симптомы
Дегидратация, недостаточное питание, артериаль-
ная гипотензия, аритмии сердца, печеночная де-
компенсация, травма, тахикардия > 100 в мин, ли-
хорадка > 38,5°, инфекция
135
Психоневрологические
симптомы
Сильное возбуждение, тяжелые симптомы отмены,
в том числе и в анамнезе, галлюцинации, бред,
тяжелый тремор, энцефалопатия Вернике, наруше-
ние сознания, травма головы с потерей сознания в
анамнезе, злоупотребление наркотиками
В случае нетяжелого состояния отмены и отсутствия сопутствующих со-
матических заболеваний обычно достаточно поддержки, успокоения и часто-
го наблюдения (через 4–8 ч) за состоянием пациента. Такое наблюдение
можно проводить в амбулаторных условиях.
Показаниями для госпитализации являются тяжелые симптомы отмены и
сопутствующая патология (табл. 2.9). При умеренно выраженных симптомах
с сопутствующими заболеваниями или
тяжелых симптомах проводят меди-
каментозное лечение, включающее детоксикацию бензодиазепинами, ре-
гидратацию и симптоматическое лечение.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Бензодиазепины являются препаратами выбора при абстинентном син-
дроме. Они уменьшают раздражение ЦНС, предупреждают судороги и об-
ладают перекрестной толерантностью с этанолом (Amato L. et al., 2011).
Наличие судорог или делирия во время предыдущих эпизодов, а также со-
матического заболевания требует обязательного профилактического назна-
чения бензодиазепинов, независимо от тяжести абстиненции.
Цель лечения бензодиазепинами — подавить симптомы, добившись
лег-
кой сонливости. Препараты действуют эффективнее, если назначены рань-
ше. Чаще применяются хлордиазепоксид и диазепам. При печеночной недо-
статочности предпочитают лоразепам и оксазепам.
Препараты короткого действия (диазепам, лоразепам, алпразолам) име-
ют меньший риск чрезмерной седации, но более высокую вероятность «ри-
кошетного» синдрома и развития зависимости. Препараты длительного дей-
ствия (хлордиазепоксид,
оксазепам) чаще угнетают психику пациентов, осо-
бенно пожилых и страдающих заболеванием печени, но действуют более
мягко на проявления абстинентного синдрома и имеют меньшую вероят-
ность «рикошетного» синдрома и зависимости.
Рекомендуют хлордиазепоксид (50 мг), диазепам (10–20 мг), оксазепам
(60 мг), лоразепам (1–4 мг) каждые 2–4 ч для контроля симптомов отмены.
Суточную дозу применяют и в последующие
дни, постепенно снижая в тече-
ние 2–5, а иногда и 10 дней при тяжелом синдроме отмены (APA, 2006).
ДРУГИЕ СРЕДСТВА
У пациентов обычно имеется дегидратация, обусловленная увеличенным
диурезом, рвотой, диареей, лихорадкой и двигательным возбуждением. Для
коррекции дегидратации и с целью дезинтоксикации проводят инфузионную
терапию.
Клонидин снижает проявления симпатикотонии, которые могут сохра-
няться после детоксикации бензодиазепинами. Во время детоксикации пре-
парат не рекомендуют применять, поскольку он маскирует изменения ЧСС и
АД, на
которые ориентируются при титрируемой седации. Клонидин назна-
чают в дозе 0,1 мг внутрь 4 раза и далее постепенно повышают дозу до 0,2–
136
0,4 мг 4 раза. При назначении клонидина нельзя допускать резкого снижения
АД.
Бета-адреноблокаторы используют при наличии ИБС, аритмии, тремора и
выраженных проявлений симпатикотонии. Атенолол назначают в дозе 50–
100 мг в сутки 1 раз, пропранолол 10–40 мг 4 раза в день. Бета-блокаторы,
как и клонидин, не предупреждают делирия и судорог. Более того, бета-
блокаторы
могут усилить делирий и повысить частоту психозов в ранний пе-
риод синдрома отмены (Mayo-Smith M.F., 1997).
Профилактику энцефалопатии Вернике проводят всем пациентам, неза-
висимо от тяжести расстройства, назначая 100 мг тиамина (В
1
) внутримы-
шечно 3 дня и 100 мг перорально еще 3 дня. Также дают поливитамины в
суточной дозе, обеспечивают достаточный прием жидкости и пищи.
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, галлюци-
нациях применяют галоперидол (0,5–2 мг в/м через 2 ч). В случае тяже-
лой депрессии с чувством безысходности, угрозой суицида и патологиче-
ским влечением к алкоголю
назначают антидепрессанты, например, амит-
риптилин или пиразидол 50–150 мг/сут.
Практически всегда имеется дефицит калия, поэтому даже при нормаль-
ной калиемии вводят препараты калия в дозе 60–100 ммоль калия в сутки, а
при гипокалиемии суточную дозу калия увеличивают до 100–140 ммоль. При
гипомагниемии используют магнезию (2–4 мл 25% магния сульфата внутри-
мышечно 4 раза в течение 2
дней). Отметим, что для профилактики судорог
магнезия оказалась неэффективной (Mayo-Smith M.F., 1997).
В случае гипогликемии вводят глюкозу только после введения тиамина.
При лихорадке предпочитают парацетамол, а не аспирин, поскольку повы-
шен риск кровотечений (поражение печени, тромбоцитопения).
Пациенты и некоторые врачи используют повторный прием алкоголя или
внутривенное введение алкоголя, так как этиловый спирт действует
конку-
рентно и вытесняет ацетальдегид из реакции с ферментами и оболочками
клеток. В этом случае имеется опасность токсического действия этанола и,
по меньшей мере, не снижается риск делирия и судорожных припадков.
После купирования острых явлений встает задача подавления влечения к
алкоголю, рассмотренная ниже в разделе лечения алкогольной зависимо-
сти.
Состояние отмены с делирием
ДИАГНОСТИКА
Расстройство возникает обычно в возрасте 30–40 лет, после 5–15 лет
употребления значительных доз алкоголя.
Критерии делирия описаны ниже в разделе психических расстройств,
обусловленных соматическим заболеванием. Обычно делирий развивается
через 1–4 дня после прекращения употребления алкоголя. Делирий прояв-
ляется зрительными (обычно мелкие и ужасные животные) или слуховыми
галлюцинациями, возбуждением, спутанностью сознания, выраженным тре-
мором, потерей
ориентации во времени, месте или своей личности.
Обычно встречаются вегетативная гиперактивность (тахикардия, потли-
вость, повышение АД), бредовые эпизоды, тревога или страх, депрессия,
раздражительность. Пациент представляет опасность для себя (суициды) и
137
окружающих (насилие). Перед развитием делирия встречаются судорожные
припадки.
Первые признаки улучшения появляются через 3–5 суток от начала забо-
левания. В прошлом летальность достигала 20–30%, а в настоящее время, в
связи с улучшением диагностики и лечения, пациенты умирают в 1–5% слу-
чаев. Смерть наступает чаще всего вследствие отека мозга, пневмонии,
панкреонекроза или черепно-мозговой
травмы.
ЛЕЧЕНИЕ
Нельзя насильственно удерживать пациента, так как они сопротивляются
до истощения, а лучше поместить их в изолятор. Больные обычно легко
внушаемы и с готовностью выполняют все указания врача. Необходима ка-
лорийная пища, обогащенная витаминами, согревание больного, регидрата-
ция.
При развитии делирия, особенно при судорожной форме, применяют
бензодиазепины (хлордиазепоксид 50–100 мг, диазепам по
20–40 мг каждые
2–6 ч внутримышечно или внутривенно). Используют, при необходимости,
галоперидол 0,5–2 мг (0,5–2 мл) внутримышечно или внутривенно со скоро-
стью 1 мг/мин. Дозы могут быть повторены с 30-минутными интервалами в
течение 1–2 ч.
Широко применяется также клометиазол, малотоксичный седативный
препарат, который быстро выводится из организма. При легких и среднетя-
желых формах препарат
дают внутрь через 3–6 ч по 2–3 таблетки. В тяже-
лых случаях клометиазол вводят инфузионно.
Нежелательно применять фенотиазины (аминазин, тизерцин), так как ча-
сто снижается порог судорожной активности, нередко развиваются гепато-
токсические реакции и коллапс.
Также проводят обычную терапию абстинентного синдрома, включая кор-
рекцию водного и электролитного баланса, симпатолитики, витаминотера-
пию.
Синдром зависимости
По определению экспертов ВОЗ алкоголики — это «интенсивные пьяни-
цы, зависимость которых от алкоголя достигает такой степени, что возника-
ют явные нарушения в физическом и психическом здоровье, в межчелове-
ческих отношениях и профессиональной деятельности, или эти нарушения
являются продромом такого развития и поэтому нуждаются в лечении». Та-
ким образом, зависимость является
основным синдромом алкоголизма.
По данным исследования Global Burden of Disease, проведенного ВОЗ, в
среднем почти 6% мужчин и 1% женщин имеют алкогольную зависимость.
Частота зависимости значительно отличается в разных странах, составляя
0,2% населения в Сирии, 3,4% в европейских странах, 7,7% в США и 12,2% в
Польше (WHO, 2004; ECNP/EBC, 2011).
Таблица 2.10
Факторы риска алкогольной зависимости
Психологические
факторы
Самолечение алкоголем, психические расстройства
138
Соматические
факторы
Неполная занятость, бедность, супружеская дисгармо-
ния, стрессы на работе, подражание детей взрослым,
давление сверстников над детьми
Биологические
факторы
Мужской пол (80%), отец или брат алкоголик, алкого-
лизм у биологических родителей
Среди амбулаторных больных пациенты с зависимостью от алкоголя со-
ставляют от 10% до 20%, а в больницах — от 20% до 40% (Moore R.D. et al.,
1989; Maly R.C., 1993). Данное расстройство встречается среди всех слоев
населения, причем бездомные и совсем опустившиеся алкоголики состав-
ляют лишь 5% от всех больных.
У многих людей даже после нескольких десятков лет употребления алко-
голя зависимость не
развивается. По-видимому, злоупотребление и зависи-
мость от алкоголя возникают как результат взаимодействия биологических,
психологических и социальных факторов (табл. 2.10).
КЛИНИКА
Первый эпизод алкогольной интоксикации обычно регистрируется в 15–
16 лет, а пик возникновения алкогольной зависимости приходится на 20–30
лет. Только после появления многих симптомов зависимости развивается
синдром отмены.
В американской классификации DSM-4 выделяют состояние злоупотреб-
ления алкоголем близкое к «бытовому пьянству», предшествующее разви-
тию зависимости:
А. Дезадаптивная форма употребления алкоголя, определяемая, по меньшей
мере, одним из следующих симптомов:
1) Постоянное потребление алкоголя, несмотря на осознание собственных
устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со
здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием ал-
коголя.
2) Периодическое использование алкоголя в ситуациях, при которых его упо-
требление может быть физически
опасно (например, управление автомобилем
в состоянии опьянения).
3) Повторные проблемы с законом, вызванные употреблением алкоголя
(например, аресты за нарушения общественного порядка).
4) Продолжение употребления алкоголя, несмотря на постоянные или пери-
одические социальные или межличностные проблемы, вызванные или уси-
лившиеся действием алкоголя (например, ссоры с супругой).
Б. Несколько симптомов расстройства устойчиво сохраняются не менее 1 мес.
или периодически появляются в течение более длительного времени.
В. Состояние пациента никогда не соответствовало критериям зависимости от
алкоголя.
Обычно алкоголики значительно приуменьшают или полностью скрывают
злоупотребление алкоголем. В разговоре полезно начать обсуждение темы
употребления алкоголя, сказав: «Почти все люди иногда выпивают. А вы?»,
и затем задать вопросы из опросника. Для выявления злоупотребления ал-
139
коголем и алкогольной зависимости применяют опросники AUDIT и CAGE.
Последний включает следующие вопросы:
1. Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»?
2. Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки об употреблении
алкоголя?
3. Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алко-
голя?
4. Употребляли ли Вы алкоголь по утрам для
устранения похмелья?
Один положительный ответ опросника CAGE указывает на возможность
наличия алкоголизма. Два или три утвердительных ответа должны вызвать
сильную настороженность. По четырем положительным ответам можно диа-
гностировать алкогольную зависимость. Например, в одном из исследова-
ний вероятность алкогольной зависимости или злоупотребления алкоголем
при 2, 3 и 4 положительных ответах у латиноамериканцев, проживающих в
США, составила 73%, 91% и 95% соответственно (Saitz R. et al., 1999). От-
рицательный ответ на все вопросы говорит о трезвенническом образе жизни
или о нежелании дать искренние ответы.
Согласно критериям Американского совета по алкоголизму (1972) обна-
ружение алкоголя в крови выше 0,15% у пациента без явных признаков ин-
токсикации свидетельствует о толерантности к алкоголю. При алкоголизме
толерантность может повыситься в
8–10 раз. При длительном злоупотреб-
лении алкоголя толерантность снижается, и пациент быстро пьянеет от не-
большой дозы алкоголя.
Зависимость может проявляться в различных формах (Jellinek E., 1960):
-алкоголизм: использование алкоголя как средства смягчения отрицатель-
ных психологических явлений или соматических ощущений.
-алкоголизм: употребление больших доз алкоголя в соответствующих со-
циальных условиях по случаю или соблазну, без утраты контроля.
-алкоголизм: потеря контроля, повышение толерантности, симптомы аб-
стиненции. Постоянное употребление больших доз алкоголя с последующим
опохмелением. Типичная алкогольная зависимость.
-алкоголизм: неполная потеря контроля, неспособность отказаться от вы-
пивки. Постоянный ежедневный прием алкоголя в дозах, не вызывающих
выраженного опьянения, но иногда пациенты бывают трезвыми. После тя-
желого и длительного алкогольного эксцесса может быть более или менее
длительное воздержание.
–алкоголизм: запои (дипсомания). Пациент принимает до 1–2 л алкоголя
ежедневно в течение 2–3 дней. Интервалы между запоями продолжитель-
ные и составляют от нескольких недель до нескольких месяцев.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Алкоголизм может развиваться вторично (20–30% всех случаев) при тре-
вожных расстройствах, социальных фобиях («рюмка для храбрости»), пост-
травматическом стрессовом расстройстве, депрессивных расстройствах,
мании, диссоциальном расстройстве личности. Иногда очень трудно отли-
чить первичную и вторичную формы.
Депрессия обычно появляется вначале воздержания и проходит в тече-
ние 2–3 нед. По данным исследования ECA 10% пациентов с
рекуррентной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана