Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 352 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Рис. 1.2. Вклад заболеваний человека в ограничение трудоспособности и

инвалидность в 2010 году (Becker A.E., Kleinman A., 2013)

Таблица 1.1

Распространенность психических расстройств

Психическое расстройство

Все

население

Пациенты

амбулатории стационары

Депрессия (все формы)

9–20% 10–23% 15–35%

Рекуррентное депрессивное

расстройство

5–11% 2–16% 3–15%

Расстройство адаптации

0,5–2,5% 5–20% 12–14%

Дистимия

2–6% 2,1–3,7% 2–4%

Тревога (все формы)

5–10%

10–20%

11–30%

Паническое расстройство

1,5–4%

7–13%

16–25%

Соматоформные расстройства

1–4% 16–28% 5–35%

Зависимость от алкоголя

7–8% 10–20% 20–40%

Источники: (Смулевич А.Б., 2000; ECA, 1988; Kathol R.G. et al.,1990; Koenig H.G.

et al., 1990; AHCPR, 1993; Chiu E. et al., 2002; Goodwin R.D. et al., 2005; Kroenke

K. et al., 2007; King M. et al., 2008; Mitchell A.J. et al., 2009; Tyrer P. et al., 2011).

Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей, мно-

гократно и длительно обследуются в больницах, нередко вызывают раздра-

жение и недовольство у врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994). В то же время

адекватная диагностика и лечение этих пациентов может значительно

улучшить их состояние и уменьшить частоту врачебных посещений и дли-

тельность госпитализаций (Young P., 1997; Simon G.E. et al., 2001).

22,7

21,3

2,8

2,9

3,4

5,5

6,3

6,4

28,5

Психические

Мышечно‐скелетные

Другие

Дефицитпитания

Респираторные

Неврологические

Травмы

Тропические

Сердечно‐сосудистые

Что же такое

психическое расстройство? Чем оно отличается от

частых переживаний по поводу семейных проблем или естественного беспо-

койства, вызванного серьезным заболеванием внутренних органов? Экспер-

ты Всемирной организации здравоохранения определили основные призна-

ки психического расстройства:

 Отчетливый психологический дискомфорт или страдание.

 Нарушение способности выполнять определенную работу или учиться.

 Повышение риска смерти, страдания или нарушения деятельности.

Безусловно, терапевт в первую очередь должен исключить у пациента

соматическое заболевание, включая стертые и атипичные формы, с помо-

щью соответствующего лабораторного и инструментального обследования.

Наличие же какого–либо психического расстройства часто предполагается

по следующим косвенным признакам:

 Клиника болезни не похожа на проявления соматических заболеваний.

 При тщательном обследовании не выявлена патология внутренних орга-

нов или она явно не соответствует выраженности предъявляемых жалоб.

 Больной длительно и без особого эффекта лечил «соматические» забо-

левания, часто различных специальностей.

Основной проблемой установления психического диагноза в соматиче-

ской клинике является отнесение симптомов тревоги и депрессии к прояв-

лениями заболеваний внутренних органов или нормальной реакции на за-

болевание, что приводит к редкой постановке диагноза психического рас-

стройства.

Диагностика

психического расстройства, как и, безусловно, соматического

заболевания, должна быть позитивной, т.е. врач должен определить основ-

ные психопатологические признаки, их тип и их возможные причины. Напри-

мер, нарушения сна и снижение аппетита часто встречаются при соматиче-

ском заболевании, в то время как чувство печали и потеря удовольствия

связаны с депрессией (Lesperance F. et al., 2006). Рассмотрим

наиболее ча-

стые в практике терапевта психические синдромы — депрессию и тревогу.

Основные психические синдромы

Тревога

Тревожные расстройства встречаются у 5–11% населения, причем у

женщин в два раза чаще, чем у мужчин (Strine T.W. et al., 2008). Около 70%

пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытыва-

ют тревогу (Шейдер Р., 1998).

Тревога проявляется различными опасениями, чувством надвигающейся

беды, угрозой, настороженностью, неясным беспокойством (о будущих не-

удачах). Особенностью тревоги является ее обращенность в будущее и

диффузный

беспредметный характер, в отличие от страха.

Заметим, что тревога является нормальной реакцией на стрессовый фактор

и переживается многократно каждым человеком. В то же время следует вы-

делять патологические тревожные расстройства, когда выраженность пси-

хоэмоционального ответа создает дискомфорт для больного или окружаю-

щих, мешает полноценно жить и работать.

Рис. 1.3. Частые соматизированные симптомы, вызываемые тревогой

Важно отметить, что лишь около 20% пациентов с тревожными расстрой-

ствами при беседе с врачом общей практики рассказывали о признаках тре-

воги, остальные же описывали исключительно

соматизированные

симптомы

(рис. 1.3) (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Среди последних наиболее характерны признаки вегетативной дисфунк-

ции: сердцебиение, тахикардия, повышение АД, тремор, одышка, приливы

жара или холода, потливость, тошнота, дискомфорт в животе, диарея, поли-

урия, учащенное мочеиспускание. Часто встречаются признаки моторного

напряжения: головные боли, дрожь, чувство зажатости и невозможности

расслабиться, суетливость, неусидчивость, дискомфорт или боли в мышцах.

Кроме

того, пациентов беспокоит ощущение взвинченности или пребыва-

ния на грани срыва, повышенная пугливость, трудность концентрации вни-

мания, нарушение засыпания или частые пробуждения, раздражительность

или нетерпеливость. Может развиться ощущение, что предметы нереальны

(дереализация) или что собственное "Я" отдалилось или «находится не

здесь» (деперсонализация), вторичный страх смерти (танатофобия), страх

потери самоконтроля или

сумасшествия (лиссофобия, маниофобия) и дру-

гие признаки.

Депрессия

Признаки депрессии выявляются у 9–20% населения, а среди пациентов

амбулаторных или стационарных лечебных учреждений частота достигает

10–33% (Ustin T.B., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G. et al., 1999; Ayuso–

Mateos J.L. et al., 2001; Strine T.W. et al., 2008).

При депрессиях различного типа могут встречаться следующие признаки

заболевания:

 Пониженное настроение, которое пациенты часто называют грустью, по-

давленностью, унынием, хандрой, печалью или тоской. У детей и под-

ростков главным проявлением депрессии может быть раздражитель-

ность.

 Утрата интереса к повседневной деятельности и способности испыты-

вать удовольствие от деятельности, которая обычно доставляет радость.

 Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомля-

емости, снижению активности.

 Пессимистическая и критическая оценка собственной личности (напри-

мер, чувство своей неполноценности и бесполезности, «жизнь не уда-

лась»).

 Пессимистическое и критическое видение окружающего мира (например,

все представляется в мрачном свете, люди озабочены лишь своими ко-

рыстными интересами).

 Мрачное и пессимистическое видение будущего (например, осознание

бесцельности и бессмысленности жизни).

 Интеллектуальная заторможенность, которая проявляется в медленном

течении мыслей или их отсутствии, бедности идей, затруднении в приня-

тии решения (нерешительность).

 Снижение памяти.

 Социальная отгороженность.

 Снижение разговорчивости.

 Расстройство сна (ранние утренние пробуждения или повышенная сон-

ливость).

 Внешние проявления: гипомимия, печальное выражение лица, опущен-

ные уголки рта, тусклый взгляд, сдвинутые брови с приподнятыми внут-

ренними краями и опущенными веками (признак Вергаута), направлен-

ный вниз взгляд, голос монотонный и «бесцветный», пассивность и паузы

в разговоре, замедленные движения, согбенная поза, небрежность в

одежде.

Конечно, далеко не все перечисленные признаки имеются

у пациента при

депрессии. Кроме того, при рекуррентном депрессивном расстройстве ти-

пичные проявления депрессии составляют лишь около 10–25%, а в осталь-

ных случаях имеются стертые формы, не соответствующие общепринятым

критериям расстройства (Judd L.L. et al., 1998). Последние (субсиндромаль-

ная, субклиническая, малая депрессия) имеют сходные с большой (рекур-

рентной) депрессией факторы риска и негативное влияние на качество

жиз-

ни пациентов (Ayuso–Mateos J.L. et al., 2010). Такие данные позволяют рас-

сматривать различные типы депрессии в рамках депрессивного континуума.

Сложность диагностики депрессии обуславливается еще и частой алек-

ситимией, когда пациент не может описать свое душевное состояние.

Например, при легкой депрессии алекситимия встречается примерно в 60–

70% случаев. Многие пациенты склонны связывать снижение настроения с

имеющимся у

них соматическим заболеванием или жизненными трудностя-

ми.

Часто жалобы пациентов, описанные терапевтом как общая слабость и

недомогание, психиатры определяют как снижение настроения, энергии,

утрату интереса к повседневной деятельности и способности испытывать

удовольствие — основные признаки депрессии.

Поскольку признаки депрессии могут быть трудно определяемыми, по-

лезно сравнить самочувствие в настоящее время и до предполагаемого

начала депрессии. При целенаправленном расспросе

у 33% больных отсут-

ствуют жалобы на снижение настроения, и депрессия осознается ретроспек-

тивно в результате лечения. Эффект антидепрессантов может быть крите-

рием наличия расстройства настроения («психофармакологический анализ

состояния» [Авруцкий Г.Я.]). Правда, следует отметить, что эффект может

быть связан с анальгезией или купированием вторичной депрессии и трево-

ги.

Пациенты с

депрессией нередко скрывают свое заболевание, что мешает

получить эффективную помощь и приводит к дискриминации при межлич-

ностных отношениях, в работе и образовании (Lasalvia A. et al., 2013).

Нередко депрессия сочетается или проявляется соматизированными

симптомами

(рис. 1.4), особенно частыми у лиц пожилого и старческого

возраста (Gallo J.J., Rabins P.V., 1999). Лишь 15% пациентов с депрессией

сообщали врачу о психологических признаках депрессии, остальные обсуж-

дали только соматические симптомы (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Рис. 1.4. Частые соматизированные симптомы, вызываемые депрессией

Следует отметить, что в психиатрии под термином «соматические симп-

томы» подразумевают признаки, характерные для определенной формы де-

прессивного

эпизода (депрессивный эпизод с соматическими симптомами

[МКБ-10]). К таким признакам относят, например, усиление депрессии утром,

ранее пробуждение, снижение аппетита и веса тела. Поэтому в книге для

обозначения симптомов психических расстройств, похожих на признаки за-

болеваний внутренних органов, применяется термин «соматизированные

симптомы», широко используемый в современной литературе.

Рис. 1.5. Частота различных видов депрессии в многопрофильном

стационаре. (Смулевич А.Б. и др., 1999)

Для случаев, когда соматизированные симптомы появляются вместе с

депрессивными и перекрывают или даже скрывают депрессию (обычно

де-

прессивный эпизод), используют термин «соматизированная депрессия».

По некоторым данным соматизированная депрессия составляет от 10 до

30% хронически больных, обращающихся к врачу общей практики (Kielholz

P. et al., 1982). Выделяют различные варианты (формы, маски) соматизиро-

ванной депрессии, например: вегетативный, сердечно-сосудистый, гастро-

энтерологический, алгически-сенестопатический, псевдоастматический,

кожный зуд, стоматологический (Авруцкий Г.Я., Райский В.А., 1988).

В соматических лечебных учреждениях чаще всего встречается депрес-

сия, обусловленная стрессом.

Сочетание тревоги и депрессии

Тревожные и депрессивные состояния часто встречаются вместе, что до-

казывается многочисленными исследованиями

(табл. 1.2). Более того, в

классификации МКБ-10 выделено отдельно смешанное тревожно-

депрессивное расстройство.

Встречаются различные варианты взаимоотношений депрессивных и

тревожных состояний:



Тревожное и депрессивное расстройство — независимые состояния.



Тревога — предвестник депрессии. Например, перед эпизодом депрес-

сии появляются тревожные симптомы.

Сосудистая

Эндогенная

13%

Психогенная

16%

Нозогенная

44%

Дистимия

21%

 Тревога — проявление депрессии. Например, тревожные симптомы по-

являются во время и исчезают после разрешения депрессивного эпизо-

да.

 Депрессия — следствие тревоги. Например, после панических атак раз-

виваются кратковременные депрессивные состояния, как ответ на пере-

несенное психическое напряжение.

Таблица 1.2

Частота сочетания тревожных и депрессивных расстройств

Основное рас-

стройство

Сопутствующее

расстройство

Частота Источник

Рекуррентное

депрессивное

расстройство

Паническое

расстройство

10–20%

15–30%

19%

AHCPR, 1993;

Grunhous L., 1988;

ECA, 1988.

Генерализованное

тревожное

расстройство

30% AHCPR, 1993.

Тревога 96% Hamilton M., 1988.

Паническое

расстройство

Рекуррентное

депрессивное

расстройство

23% Savino M. et al., 1993.

Дистимия 7% ECA, 1988.

Агорафобия Депрессия 91%

Munjack D.J., Moss H.B.,

1981.

Генерализованное

тревожное

расстройство

Депрессия 23–87%

Rouillon F., Chignon J.M.,

1992.

При длительных многолетних наблюдениях также выявляют связи тре-

вожных состояний и депрессии. Например, нередко тревожное расстрой-

ство, чаще паническое, предшествует депрессивному эпизоду и значительно

реже — наоборот.

Важна временная последовательность развития тревожных и депрессив-

ных состояний для определения первичного, основного психопатологическо-

го расстройства.

Сочетание депрессии и тревоги увеличивает тяжесть состояния пациен-

тов, риск хронизации, снижает эффект лечения и ухудшает прогноз.

Пока недостаточно ясна природа частого сочетания этих синдромов.

Возможно, тревога и депрессия имеют психическую общность. Не случайно,

антидепрессанты в равной мере эффективны при депрессивных и тревож-

ных расстройствах.

Психометрические шкалы

Выявление психопатологических расстройств облегчается при использо-

вании в широкой клинической практике психометрических шкал и опросни-

ков, позволяющих проводить скрининговое выявление тревоги и депрессии.

Сравнительная оценка временных затрат на проведение тестов приведена в

табл. 1.3.

Пациенты, которые имеют нарушения по данным психометрических те-

стов, нуждаются в более тщательном клиническом обследовании с привле-

чением консультантов при необходимости.

Важно учитывать, что у пациентов симптомы соматических заболеваний

могут интерпретироваться как отражение психического расстройства

(Thombs B.D. et al., 2010). Например, у пациентов с гастроинтестинальной

симптоматикой тест HADS, разработанный для пациентов с соматическими

заболеваниями,

предпочтительнее шкалы депрессии Бека, т.к. в критерии

последней включены симптомы (боли, расстройство желудка, запоры, изме-

нение аппетита), которые могут быть проявлением и функциональных или

органических заболеваний пищеварительного тракта.

При большинстве заболеваний внутренних органов психометрические те-

сты остаются достаточно информативным методом скрининга (Watnick S. et

al., 2009; Stahl D. et al., 2008).

Необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются

кли-

ническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на

наличие у пациента того или иного психического расстройства, которое тре-

буют уточнения в ходе клинического обследования.

Для быстрой оценки психосоциальных факторов риска разработаны спе-

циальные короткие вопросы (Albus C. et al., 2004):

Депрессия

 Вы чувствуете угнетенность, депрессию или безнадежность?

 Потерян ли интерес и удовольствие в повседневной жизни?

 Стресс на работе и дома

 Вы достаточно контролируете Ваше соответствие требованиям на рабо-

те?

Адекватно ли вознаграждение вашей работе?

 Имеются ли серьезные проблемы с супругом?

Враждебность

 Вы часто испытываете гнев по поводу незначительных событий?

 Вы испытываете недовольство по поводу привычек других людей?

Социальная изоляция

 Вы живете один?

 Недостает ли Вам друга?

 Существует ли недостаток людей для помощи в случае болезни?

Таблица 1.3

Выбор опросников для оценки психосоциальных факторов риска

у соматических пациентов (Albus C. et al., 2004, с дополнениями)

Фактор риска Опросник

Число

вопросов

Время, мин

тест оценка

Депрессия

Hospital Anxiety and Depression

Scale (HADS)

7 5 1

Beck Depression Inventory (BDI)

21 (13)* 10 1

Centre for Epidemiological Stud-

ies Depression Scale (CESD)

20 (15)* 5 1

Zung Self–Rating Depression

20 5–10 1

Scale (SAS)

Тревога

Hospital Anxiety and Depression

Scale (HADS)

7 5 1

Zung Self–Rating Anxiety Scale

(SAS)

20 5–10 1

State Trait Anxety Inventory

(STAI)

40 (16)* 6–12 5

Гнев,

враждебность

State Trait Anger Inventory

(STAXI)

44 10–15 5

Тип личности D

DS 14

14 5 1

Социальная

изоляция

ENRICHD Social Support

Instrument (ESSI)

7 5 1

Хронический

стресс на рабо-

те

Job Content Questionnaire (JCQ)

42 15 10

Effort–Reward Imbalance (ERI)

23 10 10

Примечание: * — сокращенный вариант.

«Необъяснимые» соматические симптомы

Пациент обычно обращается к врачу, когда неприятные ощущения суще-

ственно мешают жить и работать. Вместе с тем, во многих случаях при объ-

ективном исследовании поражения органов, объясняющие происхождение

симптомов, не находят. Например, среди пациентов врачей общей практики

органическая природа симптомов при 3-летнем наблюдении была подтвер-

ждена лишь в 16% случаев (рис. 1.6).

Наиболее распространены среди

населения необъяснимые мышечные боли, усталость, головные боли, кар-

диалгии, абдоминальные симптомы, головокружение (Kroenke K., Swindle R.,

1989; Kirmayer L.J. et al., 2004).

В целом около 15–30% пациентов врачей общей практики, преимуще-

ственно женщин (60–80%), предъявляют жалобы, не связанные с соматиче-

ским заболеванием (Peveler R. et al., 1997; Haug T.T. et al., 2004). Около 3%

случаев можно рассматривать как «истинно необъяснимые» симптомы, ле-

чение которых сводится к разъяснительной и поддерживающей психотера

пии (Aamland A., et al., 2014).

Рис. 1.6. 3-летняя частота 10 симптомов у амбулаторных пациентов

и доля «органических» причин (Kroenke K., Swindle R., 1989)

Возможные причины неясных симптомов, включая психические расстрой-

ства и так функциональные заболевания, представлены на рисунке 1.7.

Многие повторяющиеся и/или длительно сохраняющиеся необъяснимые

симптомы рассматриваются в клинике внутренних болезней в рамках функ-

циональных заболеваний.

Природа истинно необъяснимых симптомов

пока недостаточно ясна. Од-

ним из патофизиологических механизмов считают соматосенсорное усиле-

ние (somatosensory amplification). Алекситимия — неспособность к осозна-

нию, выражению и описанию душевных переживаний — способствует появ-

лению соматизированных симптомов, независимо от социо-

демографических факторов, соматических заболеваний, тревоги и депрес-

сии (Mattila A.K. et al., 2008).

Невозможность объяснить природу симптомов связана с ограниченно-

стью медицинских знаний, в частности

разрывом между физиологическими

процессами и ощущениями, а также уровнем современных технологий.

Пациенты с симптомами неясной природы часто настойчиво ищут помо-

щи в выявлении заболевания, а доктора многократно обследуют и нередко

лечат несуществующие болезни. Это приводит к неоправданному использо-

ванию ресурсов системы здравоохранения и ятрогенной патологии.

0246810

Боль в груди

Усталость

Головокружение

Головная боль

Отеки

Боли в спине

Одышка

Инсомния

Боль в животе

Онемение

3-летняя частота (%)

Органические

Функциональные

<<< < Предыдущая 12 / 352 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_3161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3163_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3175_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3194_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3199_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_32_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf