Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 41
при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении анти-
депрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных
и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия.
В частности, трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие
альфа-адреноблокаторов (празозина), вызывая резкое снижение АД.
При климактерической кардиопатии, протекающей с нарушением функ-
ционального состояния подкорковых структур, также успешно используют
транквилизаторы (диазепам, элениум и др.), нейролептики (сонапакс)
и антидепрессанты (амитриптилин), обычно в комбинации с бета-адрено-
блокаторами.
Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для
терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на
сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда
(диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердеч-
ную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален)
и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазе-
пам), антиаритмический (мелипрамин, феназепам, диазепам), гипотензивный
(аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно исполь-
зовать в процессе терапии. С учетом сердечно-сосудистой патологии необходимо
оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее,
а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин), что может повлечь за собой
неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую
физическую и умственную активность.
Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание
(например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс или за счет антихолинер-
гического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.).
В п у л ь м о н о л о г и и психотропные средства используют при лечении
бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде
случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности,
тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При
этом имеется определенная связь между длительностью течения брон-
хиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью
психических изменений — с другой. В отдельных случаях психические
расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психо-
за. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов
с учетом особенностей личности и психического состояния больного,
а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные
средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны
вопросы лекарственной совместимости. Важное значение в терапии этих
больных придается мягким нейролептикам (сонапакс, терален, эглонил),
которые не угнетают дыхательный центр, обладают антигистаминным эф-
фектом и хорошо переносятся больными. Бензодиазепины в качестве
стабилизирующей терапии в ремиссии назначают осторожно, они противопо-
казаны во время приступа, парентеральное применение может вызвать
паралич диафрагмы.
Психотропные средства широко применяются в гастроэнтероло-
г и и. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармако-
терапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится
длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам;
в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому
раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду
с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий,
противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляю-
42 Ã ë à â à 2
щее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного
тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции.
Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут
раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).
Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда
используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического
проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие
психотропные средства применяют как составную часть комплексной тера-
пии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не
отличаются от приведенных выше при других видах соматической патоло-
гии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических
свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишеч-
ной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначе-
нии с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель)
и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увели-
чивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих
препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы
Í
2
-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови
бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады фер-
ментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание
избыточного седативного и побочного действия.
При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психичес-
кие расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связы-
вают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентра-
цией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др.
С учетом психического статуса пациента используют антидепрессанты (ами-
триптилин, сульпирид, гептрал, золофт и др.) и транквилизаторы (диазепам,
рудотель и др.).
Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотера-
пии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотроп-
ные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических
гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно
замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувы-
ведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость
большой осторожности при терапии и корректировки дозы с уменьшением
ее в некоторых случаях на 50% (при назначении диазепама). В то же время
метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного
действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях
они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация
тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не
связана с печеночной функцией. При заболеваниях печени с внутрипеченоч-
ным холестазом успешно используется адеметионин (гептрал) — препарат,
обладающий антидепрессивной и гепатопротекторной активностью, при
длительном применении улучшающий показатели функции печени.
В начале лечения гептрал вводится в/в или в/м в дозе 400–800 мг,
поддерживающая терапия включает прием препарата внутрь (400 мг 2–
4 ðàçà
/
ñóò).
При тошноте и рвоте нейролептики из группы фенотиазина можно
использовать в качестве средств симптоматической терапии, например при
лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис,
антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях
и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукроти-
мой икоте) и т.п. Эффективны аминазин, этаперазин и др. Лечебные дозы
аминазина 0,025–0,05 г, этаперазина 0,006–0,012 г. При сильной рвоте
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 43
препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием
внутрь. В то же время эти препараты, устраняя тошноту и рвоту, могут
осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений,
как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетичес-
кий ацидоз, опухоль мозга и т.д. Исчезновение тошноты и рвоты может
создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике
и терапии.
Патология эндокринной сферы также может накладывать отпеча-
ток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внима-
ние на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических прояв-
лениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что
у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5–3 раза
укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепа-
ма в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 ра-
за быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазе-
пама в 2–3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие
препараты, обладающие седативными свойствами. Помимо изменения био-
трансформации и, соответственно, активности психотропных средств под
влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно
и обратное воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции.
Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовид-
ной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании
психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной
функцией щитовидной железы препараты лития могут оказывать как
психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при
этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во
избежание избыточного тиреостатического действия.
Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные
фенотиазина (аминазин, тизерцин и др.) в связи со способностью потенциро-
вать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать
гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами.
В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови актив-
ность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы.
Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегета-
тивной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для
послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным
недостатком этих препаратов является выраженное адренолитическое дей-
ствие. В качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке
больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других
применяют дроперидол, который позволяет снизить дозу наркотических
средств во время операции и уменьшить частоту послеоперационной рвоты.
Препарат заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному
и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты
адреналина и норадреналина. В анестезиологии наиболее широко для
предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного
и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей
хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии
применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует
отнести потенцирование седативных и обезболивающих свойств, мышечно-
расслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект;
к недостаткам — значительную вариабельность доз, необходимых для
достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазе-
пам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности
и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назна-
44 Ã ë à â à 2
чении перед малыми операциями и сложными инструментальными ис-
следованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии
(цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т.д. Внутривенное введение
диазепама нередко вызывает последующую кратковременную амнезию, что
используется при проведении болезненных и неприятных для больного
процедур. В реаниматологии транквилизаторы иногда используют в це-
лях искусственной остановки дыхания или уменьшения его частоты при
проведении искусственной вентиляции легких у больных с дыхательной
недостаточностью.
Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чис-
том виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирур-
гии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед
операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных
смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола,
диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением
сложных инструментальных исследований.
Психотропные средства используют в дерматологии — включение
их в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит боль-
ным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная
оценка психического и соматического состояния больного и сведение к ми-
нимуму возможности развития побочных эффектов. При повышенной возбу-
димости, раздражительности терапию целесообразно начинать с седативных
средств (при отсутствии аллергии к их составляющим) или мягких нейро-
лептиков (некоторые из них обладают отчетливым антигистаминным и про-
тивозудным действием). К числу последних относятся, например, алимемазин
(терален), сульпирид (эглонил) и др.
Применение любого лекарственного средства в акушерской прак-
тике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки,
способностью проникать через плацентарный барьер и отрицательно воздей-
ствовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейро-
лептиков фенотиазинового ряда, бензодиазепиновых транквилизаторов, некото-
рых антидепрессантов доказана. В период беременности, особенно в ее первой
трети, прием большинства психотропных препаратов нежелателен; их использо-
вание возможно только при крайней необходимости. Особенно это относится
к литию; его прием во время беременности представляет определенный риск
из-за возможности возникновения у детей пороков развития, прежде всего,
сердечно-сосудистой системы. Тератогенным действием обладают также некото-
рые трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы
(альпрозалам, диазепам и др.); наиболее безопасным в этом отношении мож-
но считать использование селективных ингибиторов обратного захвата серото-
нина. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные
препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в резуль-
тате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма не-
желательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания
под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие
нейролептиков, проявляющееся у новорожденных двигательным беспокойством,
тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также
иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материн-
ское молоко во время лактации (аминазин, соли лития). В то же время в ро-
довспоможении психофармакотерапия находит применение, что объясняется
ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощущений),
координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры
и уменьшением сопротивления родовых путей. В результате сокращается
время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ 45
при родах используют транквилизаторы — производные бензодиазепина.
Учитывая вызываемую ими миорелаксацию, введение начинают дробными
дозами при отсутствии подозрений на слабость родовой деятельности и при
достаточном раскрытии шейки матки. При патологическом климаксе, проте-
кающем с пароксизмальными вегетососудистыми нарушениями (потливость,
чувство жара, лабильность пульса и АД, гиперемия кожи и др.) и климак-
терической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия диазепамом
(0,01–0,02 г в сутки).
Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональ-
ных дозах и при адекватных показаниях обусловила их применение
в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе
и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного
возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты
и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность
инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лече-
нии аффективной неустойчивости, тревоги, страха и бессонницы при
астенических состояниях.
В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные
средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней,
в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели
начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического
напряжения, некоторое успокоение больных без угнетения сознания, уменьшает
ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация
и ослабление тризма благоприятно сказываются на общем состоянии больных,
облегчают дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связан-
ные с приемом пищи). Аминазин способствует снижению температуры тела,
потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную
роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проница-
емости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств
и противостолбнячная сыворотка в отличие от столбнячного токсина с трудом
проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного
синдрома и в терапии столбняка уступает место другим психотропным
средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги,
вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробама-
та особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспечить строгую изоляцию,
а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти
неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными
и проприоцептивными раздражениями. Особую ценность в терапии столб-
няка представляют хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные
вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах. Препараты
назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1–0,2 г
в сутки, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тя-
жести эти средства могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие
без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности
особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппа-
ратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквили-
заторами, направленная на борьбу с судорожным синдромом и вегетатив-
ными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противо-
столбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирургической обработки
ðàíû è ò.ä.
Рассмотренные основные аспекты применения психотропных средств
у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия
ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференцированной
лекарственной терапии.
46 Ã ë à â à 3
При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарствен-
ных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения
дозы каждого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных
проявлениях заболевания — для воздействия на ряд механизмов патогенеза,
корригирования возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при
наличии нескольких заболеваний — для одновременного лечения каждого из
них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим
лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих неже-
лательных последствий лечения путем назначения защитных препаратов:
лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков,
антацидов; противомикробные антибиотики ввиду опасности развития дис-
бактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препа-
ратами. Успехи дифференцированной фармакотерапии все более увеличива-
ют перечень возможных и желательных направлений лечения. Но терапев-
тическая активность угрожает обернуться полипрагмазией с ее многочис-
ленными опасностями, наиболее очевидной из которых является несовмес-
тимость препаратов.
Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физи-
ческую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую.
К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной
степени растворимости препаратов, коагуляции коллоидных систем и рас-
слоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных
явлений (òàáë. 3).
Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые
происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвраща-
ются раздельным введением препаратов (òàáë. 4).
Глава 3
СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Ò à á ë è ö à 3. Образование осадка при совмещении алкалоидных
препаратов (в 1%-ном растворе) с другими лекарственными веществами
[И. А. Муравьев, В. Д. Козьмин, А. Н. Кудрин, 1978]
Алкалоидные препараты Лекарственные растворы
1. Хинидина гидрохлорид
2. Омнопон
3. Папаверин
4. Апоморфина гидрохлорид
1. Натрия гидрокарбонат,
5%-ный раствор
2. Натрия бензоат, 1%-ный раствор
3. Натрия салицилат,
1%-ный раствор
4. Кодеин, 1%-ный раствор
5. Препараты ландыша
6. Препараты солодкового
корня
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 47
Пенициллин
(бензилпенициллин,
ампициллин,
окациллин,
карбенициллин
è äð.)
Тетрациклины
Аминогликозиды
(стрептомицин,
канамицин,
гентамицин,
амикацин)
Линкомицин
Цефалоспорины
Левомицетин
Ò à á ë è ö à 4. Несовместимые сочетания препаратов
Название
основного
антибиотика
Несовместимые сочетания
С антибиотиками С препаратами других групп
Аминогликозиды
(гентамицин, амикацин и др.)
Линкомицин
Тетрациклины
Левомицетин
Цефалоспорины
(с бензилпенициллином)
Аминогликозиды
Пенициллины
Полимиксин В
Цефалоспорины
Левомицетин
Эритромицин
Пенициллины
Полимиксин В
Тетрациклины
Цефалоспорины
Канамицин
Цефалоспорины
Олеандомицин
Пенициллины
Эритромицин
Аминогликозиды
Линкомицин
Бензилпенициллин
Полимиксин В
Тетрациклины
Левомицетин
Аминогликозиды
Пенициллины
Полимиксин В
Аминокислоты
Адреналин
Аскорбиновая кислота
Витамины группы В
Гепарин
Гидрокортизон
Мезатон
Окись цинка
Эуфиллин
Перекись водорода
Перманганат калия
Спирты
Соли тяжелых и щелочно-
земельных металлов
Ферменты
Щелочи
Эфедрин
Аминокислоты
Эуфиллин
Аммония хлорид
Гепарин
Гидрокортизон
Соли кальция, магния,
натрия
Сульфаниламиды
Эуфиллин
Гепарин
Натрия тиосульфат
Эуфиллин
Барбитураты
Гепарин
Гидрокортизон
Кальция глюконат
и хлорид
Норадреналин
Сульфаниламиды
Аскорбиновая кислота
Гидрокортизон
Витамины группы В
48 Ã ë à â à 3
Значительно многообразнее и сложнее варианты фармакологической
несовместимости, обусловленной взаимодействием эффектов лекарств при
одновременном их применении.
Сведения по поводу физической и химической несовместимости вклю-
чены в рецептурные справочники, бюллетени, таблицы. Прописи контролиру-
ют при оформлении рецептом в аптеках. Тем не менее в повседневной
практике из-за недостаточной осведомленности врачей и медицинского
персонала нередко допускаются отклонения от утвержденных рекомендаций
с отрицательными последствиями для больного.
При одновременном приеме больным нескольких таблеток возможна не
только их фармакологическая несовместимость, но и химическое взаимодей-
ствие в желудочно-кишечном тракте в условиях, когда пищеварительные соки
и иные ингредиенты химуса становятся биологическими катализаторами
возникающих реакций.
Фармакологическая несовместимость имеет различные причины
и формы. Антагонистическая (или абсолютная) несовместимость возможна
в тех случаях, когда препараты имеют разнонаправленное влияние на
процессы, протекающие в клетке, ткани, органе или целом организме,
и эффект одного подавляется эффектом другого. Этот вид несовместимости
с успехом используется при лечении отравлений, когда препарат вводят
в качестве антидота: например, атропин при отравлении ингибиторами
холинэстеразы, фосфорорганическими веществами, мухомором (мускарин),
пилокарпином; наоборот, пилокарпин, прозерин, физостигмин — при отрав-
лении атропином.
Несовместимость возникает и между синергистами в связи с тем, что
непропорционально возрастает опасность передозировки или умножения
побочного действия. Одновременное назначение бета-адреноблокатора
и дигоксина вызывает брадикардию, нарушения проводимости; введение
строфантина на фоне лечения другими препаратами сердечных гликози-
дов может вызвать асистолию или фибрилляцию желудочков сердца; ком-
бинация двух аминогликозидов приводит к поражению VIII пары череп-
ных нервов, безвозвратной потере слуха, иногда к развитию почечной недо-
статочности (относительная несовместимость, сходная с эффектом пере-
дозировки).
Фармакокинетическая несовместимость возникает в связи с теми изме-
нениями, которые один из препаратов вносит в условия всасывания, выведе-
ния или циркуляции в организме другого (других) препарата. Например,наз-
начение петлевых диуретиков (фуросемид, урегит) отрицательно сказывается
на терапии аминогликозидами: быстрее снижается их концентрация в кро-
ви и в тканях, возрастают ототоксический и нефротоксический эффекты.
Название
основного
антибиотика
Несовместимые сочетания
С антибиотиками С препаратами других групп
Окончание табл. 4
Эритромицина
фосфат
Тетрациклины
Цефалоспорины
Эритромицин
Линкомицин
Тетрациклины
Левомицетин
Гепарин
Кислоты
Щелочи
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 49
Выделяют также метаболическую (всегда дозозависимую, относитель-
ную) несовместимость лекарств, которая изучена на примере сочетанного
применения фенобарбитала и антикоагулянтов: фенобарбитал способствует
ускоренному метаболизму последних и резкому ослаблению их действия.
В других случаях в основе метаболической несовместимости лежат
угнетение процессов разрушения лекарственного вещества, снижение клирен-
са, повышение концентрации в плазме крови, сопровождающееся развитием
признаков передозировки. Так, ингибитор моноаминоксидазы ниаламид
тормозит метаболизм катехоламинов, тирамина, серотонина, вызывая гипертен-
зивные реакции.
Большую остроту приобрела проблема сочетанной антибактериаль-
ной терапии. Получены, в том числе полусинтетически, десятки тысяч
антибиотиков, различающихся по своим лечебным характеристикам. Пока-
зания к сочетанной противомикробной терапии определяются многими
соображениями:
1) возможностью повышения терапевтической эффективности;
2) расширением спектра антибактериального действия при неуточнен-
ном возбудителе;
3) уменьшением побочного действия по сравнению с адекватной моноте-
рапией;
4) снижением опасности возникновения резистентных штаммов микробов.
Однако при применении одновременно двух или нескольких препара-
тов возможны четыре формы взаимодействия: индифференция, суммарное
действие, потенцирование и антагонизм.
Индифференция состоит в том, что один препарат не оказывает отчетливо-
го влияния на антибактериальное действие другого.
Суммарное (или аддитивное) действие имеет место тогда, когда результат
является суммой монотерапевтических эффектов. Если степень антибактери-
альной активности сочетания препаратов оказывается большей, чем суммар-
ное действие компонентов, говорят о потенцировании (или синергизме). Но
нередко эффект комплексного применения антибиотиков оказывается мень-
шим, чем одного из ингредиентов: имеет место антагонизм действия препара-
тов. Одновременное применение антибиотиков, между которыми возможен
антагонизм, является прямой ошибкой врача.
Ò à á ë è ö à 5. Классификация антибактериальных средств
(ïî Manten-Wisse)
1. Действующие на микроорганизмы
независимо от их фазы развития
2. Действующие на микроорганизмы
в фазе их роста
3. Быстрого действия (в высоких
концентрациях действуют
бактерицидно)
4. Медленного действия (не действуют
бактерицидно даже в максимальных
концентрациях)
Аминогликозиды
Полимиксины
Нитрофураны
Пенициллины
Цефалоспорины
Ванкомицин
Хлорамфеникол
Тетрациклины
Эритромицин
Линкомицин
Сульфаниламиды
Циклосерин
Виомицин
Бактерицидные
Бактерицидные
Бактериостатические
Бактериостатические
50 Ã ë à â à 3
Уже в 1950-е гг. был сформулирован принцип сочетания антибиотиков
в зависимости от типа их действия на возбудителя — бактерицидного или
бактериостатического (см. òàáë. 5). При сочетании антибиотиков, оказываю-
щих бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма
или аддитивное действие. Сочетание бактериостатических антибиотиков
ведет к аддитивному действию или индифференции.
Сочетание же бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими
препаратами чаще всего нежелательно. Летальность от менингококкового
сепсиса у детей при попытках единовременного применения пенициллина
и левомицетина возрастала по сравнению с результатами, получаемыми при
лечении тем или другим из этих препаратов в отдельности.
Если микроорганизм более чувствителен к компоненту с бактериостати-
ческим действием, может появиться синергизм, но, когда он чувствителен
к бактерицидному действию, как правило, наступает антагонизм, бактериоста-
тический препарат снижает эффективность бактерицидного. И в венерологии,
и при лечении острых пневмоний одновременное применение сульфани-
ламидов и пенициллина сопровождалось неблагоприятными результатами
по сравнению с эффектом, полученным при энергичном лечении одними
пенициллинами: «обрывающего» действия при применении бактерицид-
ного антибиотика (абортивное течение пневмонии при раннем назначении
пенициллина) не наступает.
При моноинфекциях сочетанное лечение антибиотиками редко бывает
обоснованным, при смешанных заражениях оно может быть ценным, но
только если соблюдаются условия рационального сочетания антибиотиков
и учтены все показания и противопоказания.
К настоящему времени установлено, что ни широкий спектр активности
антибиотика, ни мегадозы, ни комбинации антибиотиков или последова-
тельная замена одних другими проблемы успешного лечения бактериальных
заболеваний не решают, пока за этим скрывается попытка лечить вслепую,
методом проб и ошибок. Необходимо точное, прицельное, узконаправленное
лечение на основе определения видовой и индивидуальной чувствительности
возбудителя к лечебному агенту, надежной и своевременной этиологической
диагностики заболевания.
Антибиотики не следует без необходимости совмещать с жаропонижаю-
щими, снотворными, глюкокортикоидными препаратами (это противоречит
рекомендации применять глюкокортикоиды «под защитой» антибиотиков,
что находит объяснение в приоритетном значении в одних случаях задач
антибактериальной, в других — глюкокортикоидной терапии).
Хорошо изученная на моделях антибиотиков проблема сочетанного
лечения касается и других разделов химиотерапии внутренних болезней.
С одной стороны, приобретает все большее значение полихимиотерапия. Она
необходима при онкологических заболеваниях, гемобластозах, где отход от
комплексной программы чаще всего означает нарушение системы лечения,
срыв лекарственно-обусловленной ремиссии и гибель больного. Тщательно
разрабатывается комплексный подход к терапии хронических заболеваний.
С другой стороны, нарастает необходимость все более настойчивой борьбы со
случайными, произвольными комбинациями фармакологических препара-
тов. Опасным считают одновременное применение морфина и анаприлина, но
последствия зависят от суммарной дозы и ее адекватности состоянию боль-
ного. Избегают назначения бета-адреноблокаторов одновременно с верапами-
лом, ингибиторами моноаминоксидазы, релаксантов на фоне приема хиниди-
на. Просчеты в применении медикаментозной терапии, несмотря на попытки
ее индивидуализации, а часто именно из-за некритичного варьирования
приводят к многочисленным осложнениям.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана