Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 11
1
Каждый антибиотик в комбинации следует применять в полной дозе.
Ò à á ë è ö à 2. Рекомендуемые комбинации антибиотиков
1
Сочетание антибиотиков Ожидаемый эффект Показания к назначению
Бензилпенициллин
со стрептомицином
или гентамицином
Окса-, диклоксациллин
с ампициллином
или ампиоксом
Ампициллин с канамицином
или гентамицином
или тобрамицином
Kарбенициллин
с гентамицином
или тобрамицином,
или сизомицином
Цефалексин
с ампициллином
(оба препарата внутрь)
Цефалоспорины
с карбенициллином
или новыми
аминогликозидами
Цефалоспорины
с метронидазолом
Гентамицин
с левомицетином
Цефотаксим
с гентамицином
(сизомицином)
Рифампицин с новыми
аминогликозидами
(гентамицином, сизомици-
ном, амикацином)
Синергизм в отношении
Streptococcus viridans
è Streptococcus faecalis
Расширение спектра
действия, синергизм при
инфекциях, вызываемых
энтеробактериями
Расширение спектра
действия, синергизм при
инфекциях, вызываемых
E. coli, Proteus spp.
Расширение спектра
действия, синергизм при
инфекциях, вызываемых
Pseudomonas aeruginosa
Расширение спектра
действия каждого
препарата, усиление
активности в отношении
пенициллиназообразующих
стафилококков
(цефалексин),
энтерококков
(ампициллин) и др.
Сверхширокий спектр
действия в отношении
энтеробактерий
Расширение спектра
действия (активность
метронидазола
в отношении анаэробов)
Взаимное улучшение
спектра действия
Расширение спектра
действия
Синергизм в отношении
Serratia
Энтерококковый
(стрептококковый) сепсис,
эндокардит
Смешанная инфекция,
инфекции, вызываемые
энтеробактериями
и стафилококками, —
средство эмпирической
терапии
Смешанные инфекции,
пиелонефрит, уросепсис
Синегнойный сепсис
Назначают при
пиелонефрите
для продолжения лечения
после предшествующей
парентеральной терапии;
при инфекциях
дыхательного тракта
Ургентные инфекции, сепсис
при миелодефицитных
состояниях, сепсис
новорожденных и др.
Аэробно-анаэробная
смешанная инфекция
Аэробно-анаэробная
смешанная инфекция
Kомбинация, активная
в отношении всех
предполагаемых возбудите-
лей гнойной инфекции
Инфекции, вызываемые
«проблемными»
возбудителями,
в том числе Serratia
12 Ã ë à â à 1
Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин, препа-
раты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффектив-
ными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительны-
ми стафило-, пневмо-, стрепто-, гонококкоками, палочкой сибирской язвы,
анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами,
трепонемами. Распространение устойчивых к пенициллину стафилококков
(60–80% резистентных штаммов) связано с селекцией микробов, образую-
щих разрушающий пенициллин фермент — бета-лактамазу (пенициллина-
зу). Как правило, подавляющее число стрепто-, пневмо- и гонококков
сохраняют чувствительность к пенициллину. Благодаря внедрению полу-
синтетических пенициллинов и других резервных антибиотиков удается
получить хорошие терапевтические результаты и при инфекциях, вызван-
ных пенициллиноустойчивыми стафилококками. На другие микроорганиз-
мы, умеренно устойчивые к пенициллину, эффективно действуют полусин-
тетические пенициллины и цефалоспорины, а также антибиотики других
групп, назначаемые на основе изучения их чувствительности.
Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин обладают практически
однозначной антибактериальной активностью. Преимуществом феноксиметил-
пенициллина является возможность приема внутрь, что обусловлено его
устойчивостью в кислой среде желудка.
Природные пенициллины назначают главным образом при стрептокок-
ковых инфекциях — при лечении ангины, рожи, скарлатины, инфекций
мягких тканей, а также внебольничной пневмонии, сепсиса, раневых инфекций,
подострого септического эндокардита (в сочетании с гентамицином), отита,
острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек
и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерско-гинекологи-
ческой практике, в клинике болезней уха, горла и носа, глазных инфекций.
Пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лече-
нии детей различных возрастных групп.
Сочетание антибиотиков Ожидаемый эффект Показания к назначению
Окончание табл. 2
Сульфаниламиды
с полимиксином В
Бисептол
Бисептол с гентамицином
(сизомицином)
Тетрациклины
со стрептомицином
(гентамицином)
Тетрациклин с нистатином
(леворином)
Синергизм в отношении
Serratia
Расширение спектра
действия, потенцирование
эффекта
сульфаниламидов
Синергизм
Усиление активности
в отношении
внутриклеточно
расположенных
возбудителей
Антибактериальное
и противогрибковое
действие
Инфекции, вызываемые
Ð. aeruginosa, Serratia
Хронические бронхиты,
инфекции мочевыводящих
путей, сальмонеллезное
носительство, дизентерия
Тяжелые инфекции
мочевыводящих путей;
инфекции, вызываемые
Ð. aeruginosa, Serratia
Бруцеллез
Профилактика кандидозов
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 13
Несмотря на широкое распространение устойчивых микроорганизмов,
природные пенициллины остаются антибиотиками выбора при лечении
инфекций, вызываемых чувствительными штаммами стафило-, пневмо-,
стрептококков и других возбудителей. Пенициллины рекомендуют назначать
без определения антибиотикограммы при скарлатине, роже, карбункуле,
сифилисе. Подтверждение чувствительности возбудителя обязательно при
менингите, эндокардите, сепсисе и других тяжело протекающих гнойных
процессах и крайне желательно при заболеваниях легких и дыхательного
тракта, мочевыводящих путей.
Пенициллины длительного действия называют депопенициллина-
м и. Из них наибольшее значение имеют бензатинпенициллины (бицилли-
ны); применяют также новокаиновые (прокаиновые) соли. Бициллины
обеспечивают длительную концентрацию антибиотика в крови, однако на
низком уровне. Наибольшая продолжительность обнаружения депопеницил-
линов в сыворотке крови — 10–14 сут после однократного введения;
предложены сочетания различных солей и производных пенициллина,
обеспечивающих высокую концентрацию антибиотика в течение первых суток
после введения, а затем — длительное ее поддержание на низком уровне.
Бициллины находят наиболее широкое применение при профилактике
ревматизма, терапии сифилиса по соответствующим схемам. Специфические
побочные эффекты — местные инфильтраты, сосудистые осложнения при
случайном введении препарата в артерию или вену.
Пенициллиназоустойчивые полусинтетические (антиста-
филококковые) пенициллины — в частности, оксациллин — по спектру
и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки
к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении
пенициллиназообразующих стафилококков. Оксациллин и другие полусин-
тетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций
различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафило-
кокками (инфекции кожи, мягких тканей, пневмония, инфекционный эндо-
кардит, менингит, сепсис). Устойчивые к оксациллину штаммы стафилококка
(метициллинорезистентные штаммы — по названию первого антистафило-
коккового пенициллина — метициллина) устойчивы и к другим пеницилли-
нам, цефалоспоринам, карбапенемам, макролидам и многим другим антибио-
тикам.
Полусинтетические пенициллины широкого спектра
действия — ампициллин, амоксициллин — существенно расширяют
возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбу-
дителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, как тетра-
циклины, левомицетин, стрептомицин и др.
Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грампо-
ложительных кокков (стафило-, пневмо-, стрептококки). К ампициллину
чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высо-
коактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмо-
неллы, шигеллы, многие штаммы кишечной и гемофильной палочек, клебси-
елл). Однако ампициллин, как и бензилпенициллин, разрушается бета-
лактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пени-
циллиназообразующими штаммами стафилококков, грамотрицательных
бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер). Сине-
гнойные палочки устойчивы к ампициллину.
Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме
внутрь, так и при парентеральном введении. В то же время его биодоступ-
ность при приеме внутрь невелика (20–40%), поэтому препарат применяется
14 Ã ë à â à 1
главным образом парентерально при неосложненных внебольничных ин-
фекциях дыхательных, мочевых, желчных путей, в комбинации с аминоглико-
зидами — при сепсисе, эндокардите, менингите. Расширенный антимикроб-
ный спектр действия ампициллина и антистафилококковая активность
оксациллина использованы в комбинированном препарате ампициллин/
оксациллин (ампиокс).
Амоксициллин — аналог ампициллина со схожим спектром антимикроб-
ного действия. Более эффективен в отношении пневмококков, активен при
инфицировании Helicobacter pylori. Устойчив в кислой среде, эффективен
при приеме внутрь. Применяется при заболеваниях дыхательных путей
(острый бронхит, внебольничная пневмония), мочевыводящих путей (острый
цистит, пиелонефрит), некоторых кишечных инфекциях (брюшной тиф, саль-
монеллез), при стоматологических вмешательствах, для профилактики
инфекционного эндокардита, а также для эрадикации Helicobacter pylori при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эффективность антибиотиков, содержащих бета-лактамное кольцо, суще-
ственно повышается при использовании их в комбинации с ингибиторами
бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом) — препаратами, блоки-
рующими выработку микроорганизмами ферментов, разрушающих бета-
лактамное кольцо. Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам имеют более широкий спектр действия и применя-
ются главным образом при лечении острых и хронических внебольничных
инфекций дыхательных путей, мочевыводящих путей, а также при инфек-
циях кожи и мягких тканей, костей, суставов, органов брюшной полости, малого
òàçà è äð.
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) облада-
ют более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; они дейст-
вуют на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серра-
тии. Однако они менее активны, чем ампициллин, в отношении кишечных
палочек, клебсиелл и стафилококков. Карбенициллин чувствителен к дей-
ствию кислоты желудочного сока и его вводят лишь парентерально (в/в или
в/м). Имеются производные карбенициллина для приема внутрь (карфе-
циллин), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем
при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней
тяжести (в основном при поражении мочевыводящих путей). Возможные
побочные эффекты карбоксипенициллинов: гипернатриемия, гипокалие-
мия, кровоточивость. В настоящее время карбоксипенициллины в комбина-
ции с аминогликозидами или фторхинолонами применяются главным
образом при внутрибольничных инфекциях, вызванных чувствительными
штаммами синегнойной палочки. Эффективность карбоксипенициллинов
повышается при комбинировании их с ингибиторами бета-лактамаз, при-
мером может служить ингибиторзащищенный препарат тикарциллин
/
клавуланат, применяемый при внутрибольничных инфекциях дыхатель-
ных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненных
инфекциях мочевыводящих путей, органов брюшной полости и малого таза,
сепсисе и др.
Ацилуреидопенициллины значительно превышают по спектру
действия и эффективности рассмотренные выше классические производные
пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперацил-
лин. Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого
спектра (ампициллин) — высокую бактерицидность, избирательность дейст-
вия, благоприятные фармакокинетические характеристики, низкую токсич-
ность. По сравнению с карбоксипенициллинами более активны, лучше
переносятся. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 15
псевдомонады (синегнойные палочки), в 4–8 раз превышая активность
карбенициллина; препарат активен в отношении клебсиеллы, серратии. Еще
более широким спектром действия обладают мезлоциллин и пиперациллин.
В то же время препараты этой группы разрушаются под воздействием бета-
лактамаз стафилококков и грамотрицательных бактерий; наиболее широ-
ким спектром и высоким уровнем антибактериальной активности среди
пенициллинов обладает ингибиторзащищенный препарат пиперациллин/
тазобактам. Ацилуреидопенициллины в комбинации с аминогликозидами
применяются главным образом при синегнойной инфекции; пиперациллин/
тазобактам используется при лечении внутрибольничной инфекции различ-
ной локализации (включая инфекции нижних дыхательных путей, кожи,
органов брюшной полости и малого таза, желчных, мочевыводящих путей
и др.), сепсисе.
Цефалоспорины — бактерицидные антибиотики, обладающие ши-
роким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число
так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназо-
образующие стафилококки, энтеробактерии, в частности клебсиеллы. Как
правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизирующее дейст-
вие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии
с пенициллинами).
Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препара-
ты I поколения (классические): а) для парентерального введения (цефа-
лотин, цефазолин); б) для перорального применения (цефалексин);
в) цефалоспорины с более выраженной устойчивостью к бета-лактамазам
(цефазолин). 2. Препараты II поколения: а) для парентерального примене-
ния (цефуроксим и др.); б) для перорального введения (цефуроксим
аксетил, цефаклор). 3. Цефалоспорины III поколения: цефоперазон, цефо-
таксим, цефтриаксон, цефтазидим и др. 4. Цефалоспорины IV поколения:
цефепим и др.
Общие показания к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызыва-
емые возбудителями, нечувствительными к пенициллинам, как, например,
клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограм-
мой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины являются
антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении инфекции
и эмпирическом начале лечения до установления этиологического фактора
в комбинации с аминогликозидами или полусинтетическими пеницилли-
нами, особенно ацилуреидопенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пипе-
рациллин).
Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных
стрепто-, пневмо-, энтеро- и менингококками, шигеллами, сальмонеллами.
Препараты I поколения активны главным образом в отношении
грамположительных кокков; устойчивы к бета-лактамазам, продуцируемым
стафилококками, но разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных
бактерий. Самым старым цефалоспорином является цефалотин. Основным
показанием к его назначению служат инфекции, вызванные стафилококками,
при аллергических явлениях у больного на препараты пенициллина. Це-
фалотин превосходит препараты пенициллина при инфекциях мочевых
и дыхательных путей и других локализаций (сепсисе, инфекционном
эндокардите и др.) средней тяжести. Цефалотин превосходит препараты
группы оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы, легко
инактивируется в организме.
Цефалексин эффективен при приеме внутрь, быстро и полно всасывается
(независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через
1–1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако
16 Ã ë à â à 1
эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефа-
лексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления не зарегист-
рированы. Легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта
возможны, но они носят преходящий характер.
Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрепто-
кокков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий, не действует
на энтеробактерии; используется главным образом при тонзиллофарингите,
внебольничных инфекциях кожи и мягких тканей. Цефалексин можно
сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампи-
циллин).
Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к бета-лактама-
зам стафилококков, широким спектром действия и активностью в отношении
кишечных палочек и клебсиелл. Особенно успешно применяется короткими
курсами для профилактики инфекции при хирургических вмешатель-
ствах. Хорошо переносится при в/м введении, создает высокие концентрации
в желчных путях и желчном пузыре.
Цефалоспорины II поколения отличаются более широким спект-
ром действия, эффективны в отношении энтеробактерий. Основные предста-
вители этой группы — цефаклор, цефуроксим.
Цефаклор используется для перорального применения (принимается
каждые 8 ч) при инфекциях дыхательных, мочевыводящих путей, кожи,
мягких тканей и др. По сравнению с цефаклором, цефуроксим устойчивее
к бета-лактамазам, активнее в отношении стафилококков, гемофильной палоч-
ки, в более высоких концентрациях накапливается в бронхах и мокроте.
Цефуроксим не всасывается при приеме внутрь; для перорального приема
используется этерифицированное производное этого препарата — цефуроксим
аксетил (расщепляется в кишечнике с освобождением цефуроксима).
К цефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики,
часть из которых действительно обладает серьезными клиническими
преимуществами.
Цефоперазон показан при инфекциях, вызванных синегнойными палоч-
ками, при заболеваниях желчных путей благодаря высокой концентрации
в желчном пузыре. Комбинированный препарат цефоперазон/сульбактам
может применяться при различных внутрибольничных инфекциях.
Цефотаксим (клафоран) — важнейший представитель цефалоспоринов
III поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широ-
ким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположи-
тельные протеи, провиденсии и серратии. В организме до 30% антибиотика
инактивируется, чем объясняет наблюдаемое иногда несоответствие между
высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это особенно
относится к бактероидам, псевдомонадам, энтеро- и стафилококкам. Применя-
ется при тяжелых внутри- и внебольничных инфекциях дыхательных
и мочевыводящих путей, сепсисе, инфекционном эндокардите, менингите,
острой гонорее и др.
Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью достига-
емых в организме больного концентраций (8 ч и более после однократного вве-
дения), что позволяет вводить его 1–2 раза в сутки. Препарат отличается высокой
стабильностью при хранении; 40–60% антибиотика выводится с желчью и мочой.
Цефтазидим эффективен в отношении синегнойной палочки, исполь-
зуется при подтвержденной или вероятной синегнойной инфекции
(в реанимации, онкологии, гематологии), при инфекциях на фоне иммуноде-
фицита и нейтропении.
Цефалоспорины IV поколения (цефепим) характеризуются
высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (включая
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 17
синегнойную палочку), применяются при внутрибольничных инфекциях
дыхательных, мочевыводящих путей, сепсисе, перитоните и др., а также при
инфекциях на фоне нейтропении.
Побочные явления при применении цефалоспоринов:
аллергические реакции, обратимые лейко- и тромбоцитопения; боль в месте
введения (особенно при в/м введении цефалотина), тромбофлебит в месте
в/в введения; передозирование цефалоридина (а иногда и цефалотина)
и комбинация с потенциально нефротоксическими веществами может при-
водить к поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при перораль-
ном введении (наблюдаются редко и носят преходящий характер); ложнопо-
ложительные реакции на сахар в моче; при одновременном введении
цефалоспоринов и приеме алкоголя наблюдаются антабусподобные реакции.
М о н о б а к т а м ы. Азтреонам активен в отношении грамотрицательных
аэробных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие пеницилли-
назу, практически неэффективен в отношении грамположительных аэроб-
ных и анаэробных бактерий. Применяется только парентерально в первую
очередь для лечения инфекций мочевыводящих путей (пиелонефрит, урет-
рит, цистит, простатит), вызванных грамотрицательными микроорганизмами,
особенно при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов, аминогли-
козидов. При использовании в качестве эмпирической терапии для расшире-
ния спектра действия может комбинироваться с антибиотиками, влияющими
на грамположительную флору (оксациллин, цефалоспорины, ванкомицин)
и аэробы (метронидазол).
К а р б а п е н е м ы (имипенем, меропенем) — антибиотики широкого
спектра действия, активные в отношении большинства грамотрицательных
бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробов, некоторых
грамположительных кокков (стрепто-, стафило-, гоно-, менингококки), актино-
мицетов. Используются только парентерально для лечения тяжелых внутри-
больничных инфекций различной локализации (пневмония, инфекция орга-
нов брюшной полости и малого таза, кожи, мягких тканей, костей и суставов),
инфекционного эндокардита и сепсиса; при угрожающих жизни инфекци-
ях неустановленной этиологии могут применяться в качестве средств первого
ряда. Побочные явления — аллергические реакции, флебиты, диспепсия,
головокружение, судороги и др. По сравнению с имипенемом, меропенем
лучше переносится. Карбапенемы не комбинируются с другими бета-
лактамами.
Аминогликозиды. В эту группу входит большое число как природ-
ных, так и полусинтетических антибиотиков с близкой структурой, антимик-
робным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Ами-
ногликозиды ингибируют синтез белка рибосомами, действуют бактерицидно.
Основные показания для назначения: внутрибольничные тяжелые инфекции
различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами,
в том числе устойчивыми к другим антибиотикам, и инфекции мочевых путей.
Основные побочные эффекты — ототоксическое, нефротоксическое действие,
аллергические реакции; при быстром в/в введении возможно развитие
нейромышечной блокады с остановкой дыхания.
Как и при лечении другими антибиотиками, при назначении амино-
гликозидов следует стремиться к предварительному определению чувстви-
тельности к антибиотикам (антибиотикограммы).
Аминогликозиды объединяют в следующие основные группы. Препара-
ты I поколения: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин. Препара-
ты II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин. Препараты
III поколения: амикацин.
18 Ã ë à â à 1
Стрептомицин активен в отношении микобактерий туберкулеза
и многих других возбудителей. Однако в связи с быстрым развитием
устойчивости, высокой ототоксичностью и созданием более эффективных
препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается очень
узкими показаниями и лишь в комбинации с другими антибиотиками.
Монотерапия стрептомицином в настоящее время считается бессмысленной.
Возможно включение его в различные схемы комбинированной терапии
туберкулеза. При таких инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, чума,
туляремия, мелиоидоз, стрептомицин можно назначать в комбинации
с препаратами тетрациклинов.
Противопоказания к назначению стрептомицина: аллергия, поражения
VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной функции
почек, сочетания с другими ото- или нефротоксичными препаратами,
беременность, стрептомицин не применяют новорожденным и детям раннего
возраста. Основное побочное явление при лечении стрептомицином —
ототоксичность; нарушение слуха нередко носит необратимый характер,
поэтому при применении стрептомицина каждые 4 нед необходима аудио-
метрия. Вестибулярным нарушениям предшествуют головная боль, тошнота,
нистагм и др.
Неомицин. Ввиду высокой ото- и нефротоксичности неомицин приме-
няют лишь внутрь в качестве орального антисептика (при энтеритах, для пред-
операционной санации кишечника) и в виде лекарственных форм для мест-
ного применения (мази, присыпки, аэрозоли, используемые при гнойных за-
болеваниях кожи, инфицированных ранах) в комбинации с другими
препаратами (бацитрацин, полимиксин) и с кортикостероидами. Неомицин
действует главным образом на инфекции, вызванные грамотрицательными
возбудителями, а также стафилококками, малоактивен в отношении синегной-
ных палочек, стрептококков, энтерококков. Микроорганизмы, нечувствительные
к неомицину, обладают полной перекрестной устойчивостью к канамицину,
паромомицину (мономицину), частичной — к стрептомицину и гентамицину.
Мономицин по спектру антимикробного действия близок к неомици-
ну и канамицину, высокоэффективен в отношении большинства грамотрица-
тельных, грамположительных и кислотоустойчивых бактерий, малоактивен
в отношении стрепто-, пневмо- и энтерококков. Кумулятивное ото- и нефро-
токсическое действие мономицина более выражено, чем у других аминогли-
козидов. Мономицин показан для лечения кожного лейшманиоза, при ко-
тором препарат дает некоторый эффект (0,25 г 3 раза в сутки в/м).
Может применяться внутрь в качестве кишечного антисептика. Препарат
растворяют в воде и назначают взрослым в дозе 0,25 г 4–6 раз в сутки, детям по
10–25 мг/кг в сутки.
Канамицин обладает широким спектром действия, охватывающим
большое число грамположительных и грамотрицательных микроорганиз-
мов, включая протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Активен
в отношении микобактерий туберкулеза; неэффективен при синегнойной
инфекции. В связи с широким распространением микроорганизмов, образу-
ющих инактивирующие канамицин ферменты, применение канамицина
целесообразно лишь при установлении чувствительности к нему выделен-
ного возбудителя. Сохраняет свое значение как препарат II ряда в схемах
комбинированной химиотерапии туберкулеза. Местно (в виде таблеток)
применяется в качестве кишечного антисептика. На основе канамицина
выпускается полусинтетический антибиотик амикацин, один из наиболее
эффективных в настоящее время препаратов этой группы (см. ниже).
Гентамицин — основной и наиболее широко применяемый из
современных аминогликозидов препарат широкого спектра антимикробно-
ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 19
го действия. К гентамицину высокочувствительны энтеробактерии, кишеч-
ные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индолположительные
протеи, синегнойные палочки, шигеллы, серратии, грамположительные
кокки, в том числе стафилококки. Умеренная или штаммозависимая актив-
ность отмечается к стрепто-, пневмо- и гонококкам, сальмонеллам. Энтерококки,
менингококки и клостридии относительно устойчивы к гентамицину. Пере-
крестная устойчивость (обычно неполная) наблюдается к неомицину, стрепто-
мицину (мономицину), тобрамицину. Активность гентамицина в организме
снижается в присутствии ионов Nа, К, Мg, Са, а также различных солей —
карбонатов, сульфатов, хлоридов, фосфатов, нитратов. В анаэробных условиях
антимикробный эффект гентамицина резко снижается. Действие гентамицина
зависит от рН среды; его оптимум — в щелочной среде (рН 7,8). Несмотря на
незначительное проникновение в желчные пути, антибиотик активируется
в щелочной среде желчи и может оказывать эффект при соответствующей
локализации инфекционного процесса.
Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь, вводится
в/в или в/м. Не проникает внутрь клеток, в организме практически не
метаболизируется, почти полностью выделяется в неизмененном виде
с мочой. Период полувыведения гентамицина при в/м введении состав-
ляет: у новорожденных — 3,3 ч, грудных детей — 2 ч, детей до 15 лет — 1,6 ч,
взрослых — 2 ч. Гентамицин обладает низким химиотерапевтическим
индексом, поэтому во избежание токсических явлений нельзя превосходить
концентрации 10 мкг/мл. Рекомендуется, особенно у больных с пониженной
выделительной функцией почек, проводить лечение под контролем концентра-
ции препарата в крови.
Основные показания к применению гентамицина: тяжелые септические
инфекции, вызванные чувствительными штаммами (инфекционный эндо-
кардит, сепсис, внутрибольничная пневмония, перитонит и др.); возможно
сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллина-
ми широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или це-
фалоспоринами. Эффективность комбинации основана на том, что гентами-
цин действует на микробы, находящиеся в состоянии как пролиферации, так
и покоя. Кроме того, препарат назначают при тяжелых инфекциях почек
и мочевых путей.
На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для
местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение
гентамицина высокоэффективно при тяжелых инфекциях кожи и мягких
тканей, особенно вызванных синегнойной палочкой. Основным методом назначе-
ния гентамицина является в/в введение в суточных дозах для взрослых
в среднем 2–3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Продолжительность
курса лечения не должна превышать 7–10 дней, повторные курсы возможны
через 7–10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады и высоких
концентраций в перилимфе внутреннего уха при необходимости в/в введения
следует применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не
выше 1 мг на 1 мл раствора. Разработана методика однократного введения всей
суточной дозы гентамицина и других аминогликозидов, позволяющая умень-
шить ото- и нефротоксичность препарата при сохранении эффективности
лечения. Этот режим дозирования более удобен для пациента и медицинского
персонала и выгоден экономически.
При нарушенной выделительной функции почек может наблюдаться
кумуляция гентамицина, поэтому для предупреждения токсических явлений
необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение
у взрослых начинают с нагрузочной дозы 80 мг, а затем в зависимости от
клиренса креатинина снижают дозы на 50% и меняют режим введения.
20 Ã ë à â à 1
Побочные явления при лечении гентамицином носят общий для амино-
гликозидов характер и проявляются ото- и нефротоксичностью. Особая
осторожность требуется у больных с поражением почек, у престарелых, при
сочетании с другими нефротоксическим веществами — цефалоридином,
диуретиками. Опасность нейромышечной блокады может возрастать при
сочетании с веществами, обладающими курареподобным действием.
Сизомицин — природный антибиотик из группы гентамицина. По
спектру действия близок к гентамицину и тобрамицину, однако превосходит
гентамицин по антимикробному действию на протеи, серратии, клебсиеллы,
энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим
аминогликозидам, не наблюдается полной перекрестной устойчивости
с сизомицином. Препарат обладает устойчивостью к большинству фермен-
тов, образуемых гентамицинорезистентными микроорганизмами, что обеспе-
чивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения
хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентными к гентамици-
ну возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4–6 мкг/мл)
достигается при введении средних суточных доз антибиотика (3 мг/кг)
и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафи-
лококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полусинтети-
ческими пенициллинами широкого спектра и цефалоспоринами антимик-
робный эффект сизомицина усиливается.
При в/м введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концен-
трация его в сыворотке крови достигается через 30 мин. Период полувыведения
2–2,5 ч. При нарушении выделительной функции почек возможна кумуляция
препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются
в почках; в плевральных и брюшной полости создаются концентрации, близ-
кие к обнаруживаемым в крови. Сизомицин плохо проникает через гемато-
энцефалический барьер, выводится из организма в неизмененном виде с мочой
(в течение 24 ч 80–84% введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче
после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.
Сизомицин назначают при тяжелых инфекционно-воспалительных
заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устой-
чивыми к другим антибиотикам, а также стафилококками, устойчивыми
к полусинтетическим пенициллинам.
Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита,
перитонита, инфекций мочевыводящих и желчных путей, органов дыхания
(пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и мягких
тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина
являются также гнойно-септические заболевания у больных с лейкозами,
злокачественными новообразованиями, на фоне лечения цитостатиками
и лучевой терапии, при других иммунодефицитных состояниях. По данным
ряда авторов, сизомицин в меньшей степени, чем другие аминогликозиды,
влияет на иммунную систему организма, что является основанием для
преимущественного применения его (в сравнении с другими аминогликози-
дами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.
Назначают в/м или в/в. При инфекциях почек и мочевыводящих путей
разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие от
гентамицина и других аминогликозидов сизомицин вводят не 3, а 2 раза
в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмо-
ния) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни
состояниях в первые 2–3 дня суточная доза может быть увеличена до
максимальной — 4 мг/кг.
Суточная доза сизомицина у новорожденных и детей до 1 года составляет
4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет — 3 мг/кг (максималь-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана