Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 51
Тем не менее лучшие из сложных, многокомпонентных лекарственных
прописей не без оснований получили распространение и апробированы
лечебной практикой. Они характеризуются сбалансированностью ингредиен-
тов, и их «упрощение» не всегда бывает безвозмездным. Примерами комбини-
рованных лекарственных средств могут служить длительно действующие
гипотензивные препараты теноретик (комбинация бета-адреноблокатора тенор-
мина и мочегонного средства хлорталидона), коренитек (комбинация ингиби-
тора АПФ эналаприла и мочегонного средства гидрохлортиазида), гизаар
(комбинация лосартана и гидрохлортиазида) и др., применяющиеся при
бронхиальной астме ингаляционные препараты беродуал (комбинация феноте-
рола и ипратропиума бромида), серетид мультидиск (комбинация сальметеро-
ла и флутиказона пропионата). Преимуществом комбинированных препаратов
по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными
средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удоб-
нее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько);
иногда это оказывается более выгодным и экономически.
Монотерапия даже наиболее современными препаратами часто оказы-
вается лишь первой ступенью лечения. Ей на смену затем приходит более
эффективное всесторонне рассчитанное комплексное лечение больного. Иног-
да эта комплексность достигается включением физиотерапевтических и иных
немедикаментозных средств лечения, но чаще в первую очередь речь идет
о комбинации фармакологических препаратов. Широкое распространение
получила система ступенчатого подхода к лечению больных артериальной
гипертензии. При неэффективности монотерапии салуретиками тиазидово-
го ряда или бета-адреноблокаторами применяется их комбинация, при необ-
ходимости добавляются вазодилататоры и т.д.
Следует различать комплексные препараты, включающие набор тех или
иных ингредиентов преимущественно в целях восполнения возникающего
в организме дефицита или заместительной терапии, и сочетанное применение
фармакодинамически активных препаратов. К числу первых относятся
инфузионные растворы сложного электролитного состава, поливитаминные
и полиаминокислотные рецептуры. К числу вторых — сложные рецептуры
синергично действующих препаратов. Рациональный подбор комплексного
препарата во втором случае значительно сложнее, но и прописи первого рода
требуют строгого соблюдения оптимальных соотношений (òàáë. 6). Ïðè
поддерживающем, длительном лечении значение приобретают развитие толе-
рантности к тому или иному препарату, снижение его эффективности.
Наряду с другими методами преодоления этого феномена (прерывистый
курс, ритм приемов) большое значение имеет правильное использование
политерапии.
Ò à á ë è ö à 6. Фармакологическая несовместимость витаминов
при длительном их введении в повышенных дозах
[Я. Б. Максимович, Е. А. Легеда]
Препараты вводимых
витаминов
Вторичные нарушения
обмена витаминов
À
Â
1
Â
2
ÐÐ
Â
12
D
2
K, E, C, D
PP, B
6
, B
2
, C
PP
B
1
, пантотеновая кислота
Â
1
, Â
2
, фолиевая кислота, РР
À
— ретинол
— тиамин, кокарбоксилаза
— рибофлавин
— никотиновая кислота
— цианокобаламин
— кальциферол
52 Ã ë à â à 3
Для проведения поддерживающей терапии создаются специальные
лекарственные формы, отвечающие ряду условий, в том числе комплексные,
обладающие достаточной длительностью действия, допускающие прием
в течение дня одной таблетки. Иногда полиингредиентные таблетки делают
по необходимости многослойными (панзинорм).
Одна из задач создания официальных комплексных фармакологичес-
ких форм — предупреждение произвольного, ограниченного лишь прямыми
противопоказаниями использования случайных комплексов лекарств. Ко-
нечный результат полипрагмазии всегда отличается от ожидаемой суммы
искомых эффектов, поскольку многообразны формы взаимодействия этих
эффектов в организме и труднопредсказуемы побочные действия.
Крайняя сложность учета всех сторон взаимодействия медикаментов
вынуждает придерживаться апробированных, выверенных сочетаний. Заслу-
женное распространение получают поэтому такие оправдавшие себя прописи,
как капли Вотчала, фиксированные программы в гематологии, обычно
обозначаемые буквенными или цифровыми аббревиатурами, и др.
Импровизация в составлении индивидуальных схем лечения больного,
произвольный выбор сочетаний лекарств не позволяют предотвратить
неожиданных осложнений терапевтического вмешательства, нередко создают
фармакологическую какофонию.
Не только сочетание отдельных медикаментов между собой, но даже их
взаимодействие с рядом широко распространенных пищевых продуктов
требует осведомленного учета. Применение мочегонных тиазидового ряда
вынуждает обогащать диету солями калия, прием тетрациклина — воздержи-
ваться от молока и молочных продуктов, а также фруктов, так как со-
держащийся в них кальций образует с этим антибиотиком нерастворимые
комплексы. При назначении ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида)
из рациона питания исключают сыр, сливки, пиво, вино, так как содержащиеся
в них амины (тирамин) при подавлении МАО оказывают выраженное
гипертензивное действие («сырный синдром»).
В геронтологической практике применяют более осторожные, уменьшен-
ные дозы многих лекарственных средств. Ряд препаратов, например дизопи-
рамид из числа антиаритмических средств, переносится пожилыми лицами
особенно плохо. Но в связи с нередким наличием у престарелых нескольких
заболеваний, по поводу которых может проводиться поддерживающее лече-
ние, встает и другая проблема: выбор наиболее необходимых направлений
лечения, а при возникновении острого заболевания — оценка целесообразно-
сти продолжения поддерживающей терапии или временного ее прекраще-
ния на период проведения актуального лечения по поводу интеркуррентной
болезни. Между тем в практике чаще происходит нечто прямо противополож-
ное: при врачебном осмотре, тем более при стационарном обследовании,
выявляется весь комплекс имеющихся у пациента нарушений и заболеваний,
и лечащий врач, не умея определить разумные приоритеты, начинает лечение
по всем обнаружившимся линиям. Терапевту способствуют в этом консуль-
танты других медицинских специальностей, у каждого из которых могут
оказаться достаточные основания для назначения лечения. Фармакологичес-
кое вмешательство происходит нарастающим итогом, несбалансированно. За
один прием такой пациент получает из рук медсестры 10–15 таблеток и более.
Результат такой полипрагмазии можно предвидеть только в том смысле, что
отрицательные последствия ее более вероятны, чем искомые.
Повышенная осторожность необходима при лечении детей, беременных
женщин, а также при включении в комплекс внутривенных, капельных,
внутримышечных и иных парентеральных введений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ 53
При терминальных состояниях, т.е. предагонии, агонии и клинической
смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные
в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут
вернуть к жизни больного. Первичные реанимационные мероприятия назы-
вают сердечно-легочной реанимацией, они включают искусственную вентиля-
цию легких и массаж сердца.
Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии,
с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания,
кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длитель-
ность предагонального периода и особенности клинической картины в зна-
чительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего
к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться
несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практи-
чески отсутствовать при острой «сердечной» смерти.
Агональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации
крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением
дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мус-
кулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса),
резким цианозом кожных покровов.
Клинической смертью называют короткий период, наступающий после
прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития
необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках цент-
ральной нервной системы и других органов. В этот период при условии
поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально дос-
тижимо восстановление жизнедеятельности организма. Признаками клини-
ческой смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая
роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при
некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом
шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие
эффективных сердечных сокращений и дыхания.
При оказании медицинской помощи в первую очередь определяется нали-
чие сознания — больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя
чувствуете?» — оценивается реакция пациента на обращение. Визуально
определяется, нет ли травмы, в первую очередь головы или шеи, при наличии
травмы перемещать больного следует только при абсолютной необходимости.
Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию
пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение
5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный
и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и, легко прижимая,
продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью
гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.
Глава 4
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
54 Ã ë à â à 4
Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе,
в этот период обычно определяется фибрилляция желудочков, т.е. электрокар-
диографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков
миокарда либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией
желудочковых комплексов либо регистрируется прямая линия, свидетель-
ствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и тер-
минальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т.е.
имеется остановка кровообращения.
Отсутствие эффективного дыхания диагностируется следующим обра-
зом: если за 10 с наблюдения не удается определить явных и координиро-
ванных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого
воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует
считать отсутствующим. Агональные судорожные вдохи не обеспечивают
эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоя-
тельное дыхание.
Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в преде-
лах 4–6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего
к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и агонального
периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются
некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предше-
ствующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения
и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает
длительность клинической смерти до 1–2 мин.
Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из
терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных
функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом
наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания.
Наиболее важное значение в повседневной врачебной практике имеют вопросы
лечения таких критических состояний, как дыхательная недостаточность,
критическая недостаточность кровообращения и остановка сердца.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Наиболее частые причи-
ны: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся
переломами ребер, пневмо- или гемотораксом, нарушением положения и под-
вижности диафрагмы; расстройства центральных механизмов регуляции
дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения
проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверх-
ности легких при пневмонии или ателектазе легкого; расстройства крово-
обращения в малом круге (шунтирование, развитие так называемого шокового
легкого, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, отек легких).
Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсут-
ствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрес-
сирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов,
багровый оттенок их, движения крыльев носа, включение в дыхание вспомога-
тельной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности
артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развиваются бра-
дикардия, аритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности
наступает смерть. Реанимационные мероприятия в терминальной фазе
ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсив-
ная терапия ОДН.
В целях диагностики причины возникновения ОДН проводят физи-
кальное и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (вы-
явление пневмо-, гидроторакса, переломов ребер, пневмонии и других
нарушений). Целесообразно также произвести исследование газового состава
крови для определения степени гипоксии и гиперкапнии. До выяснения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ 55
причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты
снотворного, седативного или нейролептического действия, а также нарко-
òèêè.
При выявлении пневмоторакса для лечения ОДН следует дренировать
плевральную полость путем введения во второе межреберье по парастерналь-
ной линии резинового или силиконового дренажа, который подсоединяют
к отсосу или подводному клапану. При скоплении большого количества
жидкости в плевральной полости (гемо- или гидроторакс, эмпиема плевры)
ее удаляют путем пункции через иглу или троакар.
Обструкция верхних дыхательных путей при отсутствии сознания чаще
всего обусловлена западением языка и прилеганием его к задней стенке
глотки. Отгибание головы назад за счет смещения корня языка и надгортан-
ника кпереди открывает гортань и обеспечивает свободный доступ воздуха
через нее в трахею. Для восстановления проходимости дыхательных путей
голову больного запрокидывают максимально кзади, положив ладонь одной
руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею
(запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи). При отсут-
ствии эффекта выполняют следующий прием — выдвигают нижнюю че-
люсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних верхних и рот
был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и сред-
ний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок. Восстановле-
ния проходимости дыхательных путей иногда достаточно, чтобы восстанови-
лись самостоятельное дыхание и кровообращение.
При наличии инородного тела и невозможности удалить его пальцем,
для устранения обструкции дыхательных путей используют прием Геймли-
ха. Врач двумя руками надавливает на живот (по средней линии живота
между пупком и мечевидным отростком) и производит резкий толчок вверх.
Если пациент в сознании, его обхватывают руками сзади, если больной без
сознания — его укладывают на спину и производят толчки спереди. Если
при этом из легких выталкивается достаточное количество воздуха, обструк-
ция может разрешиться; прием можно повторять до 5 раз. У беременных
женщин и тучных пациентов производят толчки в переднюю стенку грудной
клетки, располагая руки над грудиной так же, как при непрямом массаже
сердца.
В условиях стационара нарушения проходимости верхних дыхатель-
ных путей требуют немедленного осмотра ротовой полости и входа в гортань
с помощью ларингоскопа. Если препятствие располагается ниже входа
в гортань, для устранения обтурации необходима бронхоскопия (желательно
с помощью фибробронхоскопа), во время которой удаляют твердые инородные
тела из трахеи и бронхов, а при наличии в бронхиальной системе пато-
логического содержимого (кровь, гной, пищевые массы) производят санацию,
т.е. промывание (лаваж) бронхов. Использование современных фибробронхо-
скопов, позволяющих проводить под контролем зрения очищение отдельных
сегментов бронхиального дерева, дает наилучший лечебный эффект на фоне
инжекционной вентиляции легких. Промывание бронхов (лаваж) применяют
при невозможности простого отсасывания содержимого бронхов, когда в их
просвете находятся плотные слизисто-гнойные массы (например, при тяжелых
астматических состояниях). Очищение трахео-бронхиального дерева от жид-
ких слизисто-гнойных масс можно осуществить путем отсасывания их с по-
мощью стерильного катетера, вводимого поочередно в правый и левый бронх
через интубационную или трахеостомическую трубку или через нос (вслепую).
При невозможности применить вышеописанные мероприятия для восстанов-
ления проходимости дыхательных путей и проведения санации бронхов
производят трахеостомию.
56 Ã ë à â à 4
Борьба с ОДН при парезе или параличе желудочно-кишечного тракта,
нарушении положения и подвижности диафрагмы заключается во введении
зонда для эвакуации содержимого желудка и придании больному возвышен-
ного положения.
Лечение ОДН при отеке легких подробно см. в главе «Болезни органов
кровообращения». Кроме медикаментозной терапии, необходимы кислородоте-
рапия и создание постоянного повышенного давления в дыхательных путях
(ППД), повышенного сопротивления в конце выдоха (ПДКВ), что часто
оказывается эффективным. Разработаны соответствующие клапаны и устрой-
ства, при отсутствии которых применяют простейшее приспособление к кис-
лородному ингалятору или наркозно-дыхательному аппарату. Для этого шланг
выдоха помещают в сосуд с водой на глубину 5–6 см, вдох больной делает через
маску из дыхательного мешка аппарата. Дыхание проводят по полуоткрытой
системе (вдох из аппарата, выдох наружу), для чего требуется поток газовой
смеси, несколько превышающий минутный объем дыхания.
Если острую дыхательную недостаточность вызывает или усугубляет резкая
боль при дыхании (травма грудной клетки, острый процесс в брюшной
полости), анальгезирующие препараты можно применить только после установ-
ления диагноза. Должна быть произведена блокада межреберных нервов. При
переломах ребер осуществляют новокаиновую блокаду места перелома, паравер-
тебральную блокаду, при повреждении более 2 ребер — вагосимпатическую
блокаду.
При кислородотерапии больного с ОДН необходимо следить за
глубиной и частотой дыхания. Остановка дыхания или гиповентиляция при
ингаляции кислорода свидетельствует о наличии тяжелого гипоксического
состояния, требующего искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
ИВЛ должна быть начата при грубых нарушениях дыхания, признаках
тяжелой гипоксии и гиперкапнии (спутанное сознание, возбуждение или
заторможенность, багрово- или бледно-цианотичный цвет кожи, тахикардия
или брадикардия, артериальная гипертензия, иногда, наоборот, гипотензия,
одышка свыше 40 дыхательных движений в 1 мин, влажность кожных
покровов).
Лечение больных с развившейся ОДН должно проводиться анестезиоло-
гом-реаниматологом в отделении реанимации и интенсивной терапии. На
догоспитальном этапе, включая транспортировку больного в лечебное учреж-
дение, необходимо проводить интенсивные лечебные мероприятия, при
наличии показаний — ИВЛ. Такими показаниями являются остановка
дыхания, клиническая смерть, критические формы ОДН.
Наиболее простым и доступным способом проведения ИВЛ, применяе-
мым при клинической смерти при отсутствии необходимого технического
оснащения, является экспираторный, т.е. вдувание воздуха, выдыхаемого
оказывающим помощь, в легкие больного. Для улучшения проходимости
дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают, припод-
нимая подбородок кверху и выводя вперед нижнюю челюсть (запрокидыва-
ние головы противопоказано при травмах шеи). Открыв рот больного,
убеждаются в том, что в полости рта нет пищевых масс, скопления крови
и др. Если они есть, их удаляют и полость рта протирают. Затем через
платок, салфетку или непосредственно обхватывают своим ртом приоткры-
тый рот больного, зажимают рукой его нос и делают выдох в легкие больного,
наблюдая за движением грудной клетки. При эффективном искусственном
дыхании видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка, во время
выдоха она опускается, определяется шум выдыхаемого воздуха и ощущение
его движения. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание
воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опустилась. При
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ 57
травме рта, невозможности открыть рот (например, при судорожном
сокращении мышц), невозможности его герметично охватить можно проводить
дыхание изо рта в нос, зажимая рот больного и делая выдох в нос.
Искусственное дыхание выполняют с частотой 10–12 раз в 1 мин (один раз
каждые 5–6 с).
Более эффективна ИВЛ с помощью специальных аппаратов, наиболее
простым из которых является мешок Амбу с маской и нереверсивным
клапаном. Могут быть также применены любые аппараты для ИВЛ, имеющи-
еся в распоряжении врача.
Наиболее эффективным способом поддержания проходимости дыха-
тельных путей при ИВЛ является интубация трахеи, для проведения которой
необходимы: ларингоскоп с осветительным устройством, набор интубацион-
ных трубок с надувными манжетами, соединительный элемент для подклю-
чения интубационной трубки к аппарату для ИВЛ. Через интубационную
трубку можно проводить искусственную вентиляцию легких экспираторным
способом (ртом в трубку).
Техника интубации трахеи: больного укладывают на спину, вводят клинок
ларингоскопа в рот (оставляя язык слева от клинка) и под контролем зрения
подвигают его до основания надгортанника (изогнутый клинок концом вводят
между корнем языка и надгортанником, прямым клинком захватывают
и приподнимают надгортанник). Затем, стараясь не давить на зубы больного,
отводят надгортанник кверху, смещая клинок ларингоскопа в направлении
вверх к ногам больного, при этом в поле зрения оказывается голосовая щель.
Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку,
продвигая ее конец в трахею на 5–7 см, следя, чтобы надувная манжета скры-
лась за голосовыми связками. Ларингоскоп удаляют, в трубку делают пробный
экспираторный вдох, чтобы убедиться в правильном ее положении, затем
подсоединяют ее к аппарату. Признаком попадания интубационной трубки
в пищевод является отсутствие видимых движений грудной клетки
и дыхательных шумов при вдохе, раздувание желудка при продолжающихся
попытках искусственной вентиляции легких.
Убедившись в правильном стоянии трубки, ее фиксируют к голове
больного во избежание выпадения или проскальзывания в дыхательные
пути, что приводит к перекрытию просвета бронха (обычно левого). Во
избежание пережатия больным трубки зубами в рот вводят распорку
(свернутая марлевая салфетка диаметром 3–4 см, воздуховод), которую
фиксируют к интубационной трубке.
ИВЛ проводят одним из доступных способов. Оптимально использовать
специальные аппараты для автоматической или ручной ИВЛ (пригодны
аппараты для наркоза, все виды респираторов, в том числе портативные).
При отсутствии аппаратов ИВЛ проводят экспираторным способом.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
И ОСТАНОВКА СЕРДЦА
При остановке сердца крайне важно немедленно начать реанимацию, так
как период обратимости при наступлении клинической смерти длится не
более 4–5 мин.
Чрезвычайно важно освоение всеми медицинскими работниками и на-
селением практических навыков первичной реанимации. Только тогда
оказавшиеся на месте происшествия люди могут еще до приезда медицин-
ского работника начать реанимацию. Тем более важно для каждого меди-
цинского работника освоить методы реанимации.
58 Ã ë à â à 4
Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения
в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы
сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происхо-
дит в результате толчкового сдавления сердца между передней и зад-
ней поверхностью грудной клетки. Это приводит к уменьшению его объема
и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола).
В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце
принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и ле-
гочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное
чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере
заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного
кровообращения.
Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на перифе-
рических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие дыхания или
агональный его тип, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное
состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения
электрической активности сердца, если больной находится на мониторном
наблюдении. Электрические комплексы на ЭКГ и даже ослабленные тоны
сердца могут сохраняться, в то время как периферическое кровообращение
уже прекратилось.
Больной должен быть уложен на твердую поверхность — на пол, землю,
твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати малоэффективен. Реанима-
тор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в
прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу
или на земле, реаниматор становится на колени, если больной лежит на
кровати со щитом — встает на какую-либо подставку. В противном случае
реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего
тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет
достичь эффективного массажа сердца.
Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную
часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью
желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками дела-
ют толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на
5–6 см. Не следует давить на ребра во избежание их перелома. Толчки делают
с частотой 80–100 в 1 мин, не допуская перерывов в массаже более чем на
5 с. Надавливание и прекращение сдавления грудной клетки должны
занимать одинаковое время, при прекращении сдавления руки от грудной
клетки реанимируемого не отрывают. Одновременно начинают ИВЛ. Соотно-
шение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа
оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12–15 массаж-
ных толчков, затем быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих
один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять
делает массаж сердца (12–15 толчков) и т.д. до прихода второго реанимато-
ра. Если реанимацию проводят два человека, то ритм работы другой: после
каждых 5–6 толчков массажа проводят один вдох, прекращая непрямой
массаж сердца на 1–2 с.
В течение первых 30–60 с реанимации следует установить эффектив-
ность массажа сердца, о чем свидетельствуют синхронная с массажными
толчками пульсация сонных и периферических артерий, при измерении АД —
исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже
60 мм рт. ст., сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие
признаки восстановления периферического кровообращения. Свидетельством
высокой эффективности массажа сердца является восстановление сознания
и дыхания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ 59
Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют поддерживать жизнь
больного без сердечной деятельности достаточно длительное время, необходимое
для приезда бригады скорой помощи и доставки больного в стационар, не
допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре
головного мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось
быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя
длительный массаж сердца — тяжелая физическая работа, быстро утомляющая
реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно
силами 2–3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия
эффективности массажа при необходимости длительного его проведения
(существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа
сердца). Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить
периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причи-
ны его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиогра-
фии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция
желудочков. В первые 30 с после возникновения фибрилляции может быть
эффективен резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области
(«прекордиальный удар»), однако основным способом прекращения фибрилля-
ции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая
дефибрилляция, и прекордиальный удар наносится один раз в ожидании
зарядки дефибриллятора.
Электрический заряд пропускается через тело путем плотного прижа-
тия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах располага-
ют на передней поверхности груди под правой ключицей и в области
верхушки сердца; полярность электродов при этом не имеет значения.
Электроды не следует располагать рядом с постоянным искусственным
водителем ритма. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфет-
кой, смоченной в солевом растворе, либо смазаны специальным гелем, что
обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов,
однако необходимо следить, чтобы дорожка из жидкости или геля не
соединила два электрода.
Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следую-
щим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно
прижать электроды к больному, дать команду: «Отойти от больного!»,
нанести разряд (синхронизация с электрической активностью сердца при
этом не требуется), оценить результаты дефибрилляции по ЭКГ. Начальная
величина разряда должна быть 200 Дж. Если после первого разряда
правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефиб-
рилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда
необходимо повысить до 300 Дж. При отсутствии эффекта наносят третий
разряд 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом и вся серия из
трех разрядов в совокупности должна занимать по времени около 30–
45 с. В промежутке между разрядами непрямой массаж сердца и ис-
кусственная вентиляция легких не проводятся. При отсутствии эффекта в/в
вводят 1 мг адреналина (1 мл 0,1%-ного раствора на 10 мл изотонического
раствора хлорида натрия), после этого, при необходимости, проводятся
повторные дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Адреналин
увеличивает амплитуду волн фибрилляции и повышает эффективность
дефибрилляции. Описанный цикл повторяют при сохраняющейся фибрил-
ляции трижды (адреналин вводят каждые 2–5 мин), после чего решают
вопрос о целесообразности применения антиаритмиков — лидокаина или
новокаинамида, а также сульфата магния.
Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является
асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической
60 Ã ë à â à 4
активности сердца в двух отведениях на ЭКГ требует внутривенного
введения адреналина (0,5–1 мг вводятся струйно каждые 5 мин), при
неэффектив-ности к терапии добавляют атропин (0,5–1 мг каждые 5 мин).
При не-эффективности лечения решается вопрос об электрокардиостиму-
ляции. Лекарственная терапия проводится на фоне непрекращающихся
непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
При наличии венозного доступа лекарства вводят в/в — при условии
эффективного непрямого массажа сердца внутрисердечный путь введения
не имеет преимуществ. Более того, в настоящее время внутрисердечное
введение лекарств вообще не рекомендуется, так как мешает проведению
реанимационных мероприятий и дефибрилляции и связано с риском
развития тяжелых осложнений (пневмоторакса, разрыва коронарной арте-
рии, тампонады сердца).
Рекомендуется введение препаратов в локтевую вену, после быстрого
струйного введения лекарственного средства периферический катетер про-
мывают сильной струей жидкости (не менее 20 мл изотонического раствора
хлорида натрия), руку поднимают. Для обеспечения постоянного венозного
доступа осуществляется постоянное медленное капельное введение изотони-
ческого раствора хлорида натрия. Пункция центральных вен (например,
подключичной) требует от врача определенного опыта и сопряжена с боль-
шим риском развития осложнений (например, пневмоторакса, перфорации
подключичной артерии), мешает проведению в последующем тромболизиса
при инфаркте миокарда. Она рекомендуется при неэффективности введе-
ния лекарственных средств через локтевую вену.
Альтернативный путь введения — эндотрахеальный — целесообразен,
если больной был заинтубирован до того, как налажен венозный доступ, дозы
препаратов при этом должны быть в 2–3 раза больше, чем при внутривенном
введении. Препарат разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия и вводится через катетер за наружный край интубационной трубки;
после этого реанимирующий делает 5 вдохов. При эндотрахеальном пути
введения всасывание лекарственных средств менее предсказуемо, чем при
внутривенном.
Внутрисердечное введение препаратов применяется при отсутствии
венозного доступа и в дыхательные пути. Иглой длиной 10–12 см, надетой на
шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см
от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует
установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко
поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда.
Только после этого внутрисердечно вводят 0,3–1 мл 0,1%-ного раствора
адреналина или норадреналина, разведенного в 10–15 мл изотонического
раствора хлорида натрия, и 5–10 мл 10%-ного раствора хлорида или
глюконата кальция.
Открытый массаж сердца эффективен при тяжелой травме
грудной клетки и множественных переломах ребер, тампонаде сердца, иногда
при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше
препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения,
его проведение целесообразно также при остановке кровообращения на
операционном столе у пациента с открытой грудной клеткой. Производят
левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межребе-
рье. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или
ладонью и ладонной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать
сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард.
Открытый массаж сердца требует от врача определенных навыков и вы-
полняется лишь в исключительных случаях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана