Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 251
Диагноз синдрома Гудпасчера можно заподозрить при наличии пнев-
монии с кровохарканьем в сочетании с гематурическим гломерулонефритом
у молодых мужчин. Диагноз может быть подтвержден при обнаружении
циркулирующих антител к базальным мембранам почки.
Лечение. Глюкокортикоиды в больших дозах (преднизолон до
100 мг/сут) в сочетании с цитотоксическими препаратами (азатиоприн или
циклофосфамид по 150–200 мг/сут) при условии рано начатого лечения
могут замедлить прогрессирование болезни. Описано успешное применение
плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией. При почечной
недостаточности используют гемодиализ и трансплантацию почки.
ТАКАЯСУ БОЛЕЗНЬ (неспецифический аортоартериит) — систем-
ное заболевание, характеризующееся воспалением аорты и отходящих от нее
ветвей с развитием частичной или полной их облитерации; могут поражаться
и другие отделы аорты.
Этиология неясна. В патогенезе заболевания ведущая роль принад-
лежит иммунным нарушениям с развитием хронического иммунокомплекс-
ного воспаления стенки пораженных сосудов.
Симптомы, течение. Болеют преимущественно молодые женщины.
Постепенно нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах пора-
женных сосудов. Основной симптом — отсутствие пульса на одной или
обеих руках, реже — на сонных, подключичных, височных артериях. Больные
жалуются на боль и парестезии в верхних конечностях, усиливающиеся
при физической нагрузке, слабость в руках, приступы головокружения,
нередко — с потерей сознания. При осмотре над суженными, но проходимы-
ми артериями выслушивают сосудистые шумы. При офтальмоскопии
обнаруживают изменение сосудов глазного дна (сужение, образование артери-
овенозных анастомозов и др.). Поражение восходящего отдела аорты
(уплотнение, дилатация, иногда — формирование аневризмы) часто сочетает-
ся с аортальной недостаточностью. Нередко в процесс вовлекаются коро-
нарные артерии, что клинически проявляется болью в грудной области без
четкой локализации, одышкой и сердцебиением, реже типичными приступа-
ми стенокардии, недостаточностью кровообращения, нередко без характер-
ных изменений на ЭКГ. Поражение брюшной аорты с почечными сосудами
сопровождается клиникой вазоренальной гипертензии. Нередко выявляют
изменения анализа мочи, чаще — протеинурию, очень редко — гематурию
и цилиндрурию. Общие признаки болезни — субфебрилитет, астенизация,
похудание, артралгии, миалгии. Нередко в дебюте заболевания в течение
длительного времени преобладает необъяснимая лихорадка и (или) увели-
чение СОЭ. Лабораторные показатели изменены умеренно. Обычно обнару-
живают нормохромную нормоцитарную анемию, незначительный тромбоци-
тоз, гипергаммаглобулинемию, увеличение СОЭ. Большое значение для диаг-
ностики имеют контрастное ангиографическое исследование и дуплексное
ультразвуковое сканирование сосудов. Течение заболевания медленно про-
грессирующее, с отдельными обострениями.
Диагноз неспецифического аортоартериита высоко вероятен при
наличии трех критериев из ниже перечисленных: 1) начало заболевания
в возрасте до 40 лет; 2) перемежающаяся хромота; 3) ослабление пульса на
одной или обеих плечевых артериях; 4) разница АД более 10 мм рт. ст. на
плечевых артериях; 5) шум на подключичных артериях или брюшной
аорте; 6) изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия
аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних
конечностей, не связанное с атеросклерозом и др.).
Лечение. Применяют средние дозы глюкокортикоидов (преднизо-
лон по 40–60 мг в сутки) в периоды обострений в течение 1,5–2 мес с по-
252 Ã ë à â à 11
степенным снижением до поддерживающей дозы (5–10 мг в сутки). Если
гормонотерапия не приводит к стабилизации процесса, используют мето-
трексат (средняя доза 17 мг в нед). Широко применяют сосудорасширя-
ющие средства и дезагреганты. Возможно протезирование пораженных
артерий.
ТРОМБАНГИИТ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ (болезнь Винивар-
тера—Бюргера) — системное воспалительное сосудистое заболевание с
преимущественным поражением артерий мышечного типа, а также вен.
Этиология и патогенез неизвестны. Предполагают аллергиче-
скую реакцию на разнообразные воздействия внешней и внутренней среды
организма. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30–45 лет с дли-
тельным стажем курения. Воспалительные изменения сосудистой стенки
ведут к сужению просвета сосуда с нарастающей недостаточностью арте-
риального кровоснабжения, ишемией конечности.
Симптомы, течение. Заболевание начинается постепенно с мигри-
рующего тромбофлебита, чувства быстрой утомляемости и тяжести в ногах,
особенно в икроножных мышцах при ходьбе, парестезий. Основные проявле-
ния заболевания связаны с поражением артерий нижних конечностей:
возникает ощущение онемения пальцев, жжение стоп; затем — постоянные
боли в ногах, перемежающаяся хромота (боль возникает при ходьбе
и локализуется обычно в своде стопы или голени). При осмотре выявляют
снижение пульсации на артериях нижних конечностей, позже пульсация
исчезает. Возможно образование трофических язв преимущественно в облас-
ти I и V пальцев стопы, иногда с исходом во влажную гангрену. Нередко
в патологический процесс вовлекаются артерии рук, в этом случае при
физической нагрузке появляются приступы боли в области предплечья или
кисти, определяется ослабление или отсутствие пульсации на лучевой
артерии, у части больных выявляется синдром Рейно, возможно образование
язвенных дефектов на концевых фалангах пальцев рук. Иногда заболевание
приобретает характер системного процесса с вовлечением коронарных,
церебральных, брыжеечных артерий и развитием соответствующих осложне-
ний — инфаркта миокарда, ишемического инсульта, некроза кишечника.
Отмечают ухудшение общего состояния, субфебрилитет, повышение показате-
лей воспалительной активности, в частности СОЭ.
Течение хроническое с обострениями и ремиссиями, но неуклонно
прогрессирующее, с усугублением ишемических явлений и других заболе-
ваний, отягощающих прогноз. С диагностической целью применяют артерио-
графию.
Лечение. Необходимы полный отказ от курения, прогулки пешком
по 15–30 мин 2 раза в сутки. Медикаментозная терапия включает использо-
вание антиагрегантов (пентоксифиллина 1200 мг в сутки, аспирина 100–
150 мг в сутки, тиклопидина 250 мг 2 раза в сутки и др.), антагонистов
кальция (пролонгированные формы нифедипина, верапамила), фермента-
тивных средств (флогэнзим, вобэнзим) и др.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ — системный некротизирующий
васкулит по типу сегментарного поражения с аневризматическим выпячи-
ванием артерий мышечного типа и более мелкого калибра.
Патогенез. В основе заболевания — гиперергическая реакция орга-
низма в ответ на воздействие различных факторов; существенна роль
иммунных комплексов, циркулирующих и фиксированных в стенке со-
судов.
Симптомы, течение. Заболевают главным образом мужчины в воз-
расте 30–40 лет. Заболевание начинается остро или постепенно с симптомов
общего характера — повышения температуры тела, быстро нарастающего
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 253
похудания (вплоть до прогрессирующей кахексии), артралгий, миалгий
(типична интенсивная боль в икроножных мышцах, иногда приводящая
к обездвижению). Со временем появляются признаки поражения желудочно-
кишечного тракта, сердца, почек, периферической нервной системы.
Более чем у половины больных отмечаются артралгии, реже мигрирую-
щие не деформирующие артриты крупных суставов, миалгии. Разнообразные
поражения кожи могут быть первым проявлением болезни. Наблюдаются
пальпируемая пурпура (слегка возвышающиеся геморрагические высыпа-
ния), сетчатое ливедо (ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях
и туловище), некрозы кожи, инфаркты кончиков пальцев, реже — буллезные
и везикулярные высыпания. Выраженная бледность больных в сочетании
с истощением создает картину «хлоротического маразма». У небольшой
части больных удается обнаружить весьма характерные для узелкового
полиартериита подкожные узелки, представляющие собой аневризмы сосудов
или гранулему, связанную с пораженным сосудом.
Самое частое проявление узелкового полиартериита, поражение нервной
системы, развивается вследствие патологического процесса в сосудах, питаю-
щих тот или иной нерв. У большинства больных наблюдаются несиммет-
ричные множественные невриты; боль, парестезия, двигательные расстрой-
ства могут предшествовать нарушению чувствительности. Поражение цент-
ральной нервной системы наблюдают реже, для него характерны судороги и
инфаркт мозга или инсульт (в том числе геморрагический), психоз, головная
áîëü.
При исследовании глазного дна выявляют аневризмы артерий, перивас-
кулярные инфильтраты, иногда ретинопатия, плазморрагия, тромбозы цент-
ральной артерии сетчатки и т.п. Поражение глаз может быть одним из
ранних симптомов болезни.
Поражение почек может быть следствием поражения сосудов или
клубочков почки. Наиболее частыми признаками поражения почек при
классическом узелковом полиартериите являются умеренная протеину-
рия (потеря белка более 3 г/сут), микрогематурия (расценивают как
признак активности болезни), лейкоцитурия (не связанная с мочевой
инфекцией). Прогностически неблагоприятно развитие у больных синдрома
злокачественной гипертензии и нефротического синдрома, отличающихся
быстрым развитием почечной недостаточности и плохой переносимостью
активной кортикостероидной терапии. Кроме того, на почве артериита могут
возникать инфаркты почек.
Поражение сердца наблюдается у большинства больных. Оно может
проявляться кардиомегалией, тахикардией, нарушениями сердечного ритма.
Поражение коронарных сосудов обусловливает появление приступов стено-
кардии, может развиться инфаркт миокарда без ярких клинических призна-
ков. Изредка наблюдаются гемоперикард в результате разрыва аневризмы
или экссудативный перикардит вследствие поражения мелких сосудов.
Возможно развитие синдрома Рейно, изредка — с гангреной пальцев; иногда
отмечается клиническая картина мигрирующих флебитов.
Остро возникающая боль в животе связана с патологическим про-
цессом в сосудах брюшной полости и весьма характерна для узелкового
полиартериита. При поражении сосудов желудка наблюдается гастрит, при
поражении тонкой кишки — энтерит, поражение толстой кишки проявляет-
ся колитом с запорами, сменяющимися поносами с тенезмами и кровью в
кале. Может развиться острый аппендицит или острый холецистит, пан-
креатит, перфорация кишечника в связи с некрозом, инфар-ктом, кровоизли-
яниями. Поражение печени проявляется гепатомегалией, изменениями
печеночных функциональных тестов, повышением концентрации щелочной
254 Ã ë à â à 11
фосфатазы. Оно может быть связано с вирусной инфекцией (гепатит В),
инфарктом печени или гематомой вследствие разрыва внутрипеченочных
сосудов.
Поражение легких также связано с поражением сосудов и проявляется
клиникой бронхиальной астмы или признаками пневмонита. Признаки
бронхиальной астмы могут предшествовать развернутой картине узелкового
полиартериита. Наиболее часты следующие синдромы: почечно-полиневри-
тический, почечно-абдоминально-сердечный, легочно-сердечно-почечный, ле-
гочно-полиневритический.
Лабораторные данные не характерны. Возможны лейкоцитоз с нейтро-
фильным сдвигом, эозинофилия, иногда — умеренная нормохромная анемия.
Обычно обнаруживают повышение СОЭ, наблюдают стойкую гипергамма-
глобулинемию и гиперпротеинемию. Нередко в сыворотке крови выявляют
антиген гепатита В. При ангиографии обнаруживают характерный признак
заболевания — аневризмы сосудов среднего калибра. При биопсии мышц
из области голеней или брюшной стенки выявляют гранулоцитарную
и мононуклеарно-клеточную инфильтрацию стенки мелких и средних ар-
терий.
Диагноз узелкового полиартериита можно заподозрить при выявле-
нии поражения кожи и периферической нервной системы в сочетании
с артериальной гипертензией, лихорадкой, быстрым похуданием; при био-
псии выявляют характерные для этой болезни изменения сосудов.
Лечение. Глюкокортикоиды наиболее эффективны в ранних стадиях
заболевания. При ограниченном поражении сосудов и отсутствии призна-
ков прогрессирования преднизолон применяют в средних дозах 60–
100 мг/сут в течение 3–4 дней; при улучшении состояния дозы медленно
снижают. Длительное применение преднизолона приводит к стабилизации
артериальной гипертензии, прогрессированию ретинопатии и почечной недо-
статочности. При остром течении нередко наблюдается парадоксальное
действие глюкокортикоидов с развитием множественных инфарктов. Кроме
того, глюкокортикоиды могут резко ухудшать течение синдромов злокаче-
ственной гипертензии, в таких случаях гормоны противопоказаны.
При быстро прогрессирующем тяжелом поражении сосудов, недоста-
точной эффективности терапии глюкокортикоидами применяют цитоток-
сические препараты. Обычно начальная доза циклофосфамида составляет
1–2 мг/кг в сутки в течение 10–14 дней, в дальнейшем дозу подбирают под
контролем содержания лейкоцитов в периферической крови (их число
должно быть не ниже 3–3,5·10
9
/ë).
Азатиоприн менее эффективен, но может
применяться для поддерживающей терапии. Лечение длительное (не менее
12 мес после достижения полной ремиссии) при тщательном контроле
за побочным действием препаратов.
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Группа заболеваний, характеризующаяся системным типом воспале-
ния различных органов, сочетающимся с аутоиммунными и иммуноком-
плексными процессами, фиброзообразованием. Их особенностью является
мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью имму-
ногенетических факторов. Основные нозологические формы: волчанка крас-
ная системная, дерматомиозит, склеродермия системная, смешанное соеди-
нительнотканное заболевание, Шегрена синдром.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ — хроническое полисинд-
ромное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивающееся в свя-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 255
зи с генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных
процессов.
Этиология. Обсуждается роль разнообразных инфекционных аген-
тов (в частности, вирусов), токсичных веществ, некоторых лекарственных
препаратов и др., однако прямых доказательств участия какого-либо опре-
деленного фактора до сих пор не получено.
Патогенез. В основе заболевания лежит поражение тканей иммун-
ными и аутоиммунными комплексами, которые, откладываясь на базальных
мембранах различных органов, вызывают их повреждение и воспаление,
приводят к развитию нефрита, дерматита, васкулита и др. Эта гиперреактив-
ность гуморального иммунитета связана с нарушениями клеточной иммуно-
регуляции. В последнее время придают значение гиперэстрогенемии. Болеют
преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Доказано семей-
но-генетическое предрасположение. Провоцирующими факторами могут
служить инсоляция, беременность, аборты, роды, начало менструальной функ-
ции, инфекции (особенно у подростков), лекарственная или поствакциналь-
ная реакция.
Симптомы, течение. Заболевание начинается постепенно с рециди-
вирующего полиартрита, астении. Реже наблюдают острое начало (высокая
лихорадка, дерматит, острый полиартрит), в дальнейшем болезнь приобретает
рецидивирующее течение и возникает характерная полисиндромность.
Полиартрит, полиартралгии — наиболее частый и ранний симптом
заболевания. Интенсивность боли в суставах не соответствует выраженности
объективных признаков (обычно минимальных). Характерен неэрозивный
симметричный полиартрит с преимущественным поражением мелких суста-
вов кистей рук, лучезапястных, голеностопных, реже коленных суставов.
Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформация-
ми и контрактурами, напоминающими поражение суставов при ревматоид-
ном артрите («шея лебедя», латеральная девиация), но возникающими за счет
вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита
Эритематозные высыпания на коже лица в виде «бабочки», в верхней
половине грудной клетки в виде «декольте», на конечностях — также
частый признак системной красной волчанки. Возможна фотосенсибилиза-
ция — повышение чувствительности кожи к действию солнечного излучения,
выражающееся обычно появлением характерных для заболевания высы-
паний на подвергшихся воздействию солнечного света участках тела. При
хроническом течении системной красной волчанки может наблюдаться
поражение кожи в виде дискоидных очагов с гиперемированными краями,
инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупор-
кой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. Выпадение волос (алопеция)
может быть очаговым или генерализованным. Сетчатое ливедо (livedo
reticularis) представляет собой ветвящиеся сеткообразные синевато-фиоле-
товые пятна на коже нижних конечностей, реже туловища и верхних
конечностей, его возникновение связывают с застоем крови в дилатирован-
ных поверхностных капиллярах или микротромбозом венул (признак
антифосфолипидного синдрома).
Полисерозит считается компонентом диагностической триады наряду
с дерматитом и полиартритом. Он наблюдается практически у всех больных
в виде двустороннего плеврита и (или) перикардита, реже — перигепатита
и (или) периспленита.
Характерно поражение сердечно-сосудистой системы. Обычно развива-
ется перикардит, к которому присоединяется миокардит.
Эндокардит Либмана—Сакса (асептический тромбэндокардит) харак-
теризуется появлением бородавчатых вегетаций размером 3–4 мм в местах
256 Ã ë à â à 11
прикрепления или на нижней поверхности створок клапанов (чаще —
митрального, реже аортального), обычно протекает бессимптомно и выявля-
ется только при эхокардиографическом исследовании. Гемодинамически
значимые пороки сердца развиваются очень редко. Поражение клапанов
сердца рассматривают как характерное проявление антифосфолипидного
синдрома. Признаки поражения сосудов входят в картину поражения
отдельных органов, однако синдром Рейно может развиться задолго до
возникновения типичной клинической картины болезни.
Поражение легких, помимо плеврита, может протекать в виде волчаночно-
го пневмонита, характеризующегося кашлем, одышкой при небольшой
нагрузке, незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких.
Рентгенологическое исследование у таких больных выявляет усиление
и деформацию легочного рисунка в базальных отделах легких, высокое
стояние диафрагмы, очагово-сетчатую деформацию нижних и средних отде-
лов легких; иногда обнаруживают очаговоподобные тени в сочетании с одно-
или двусторонними дисковидными ателектазами.
При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают афтозный
стоматит, диспепсию и анорексию. Абдоминалгия может быть связана как
с вовлечением в патологический процесс брюшины, так и с собственно
васкулитом — мезентериальным, селезеночным и др. Реже развиваются
сегментарные илеиты. Поражение ретикулоэндотелиальной системы выража-
ется в увеличении всех групп лимфатических узлов — весьма частом
и раннем признаке системности болезни, а также в увеличении печени
и селезенки. Собственно волчаночный гепатит развивается крайне редко,
однако увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточ-
ностью при панкардите или экссудативном перикардите, а также разви-
тием жировой дистрофии печени.
Волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит) развива-
ется у половины больных обычно в период генерализации процесса.
Согласно клинической классификации И. Е. Тареевой (1995) различают
следующие формы волчаночного нефрита: быстропрогрессирующий, нефрит
с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом,
нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеину-
рия. Для распознавания люпус-нефрита большое значение имеет прижизнен-
ная пункционная биопсия с иммуноморфологическим и электронно-микро-
скопическим исследованием биоптата почки. Развитие почечной патологии
у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко
повышенной СОЭ требует исключения волчаночного генеза нефрита. Следует
помнить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом
имеет место системная красная волчанка.
Поражение нервно-психической сферы встречается у многих больных во
всех фазах болезни. В начале болезни часто наблюдают астеновегетативный
синдром, в последующем развиваются признаки поражения всех отделов
центральной и периферической нервной системы в виде энцефалита, миелита,
полиневрита. Характерно поражение нервной системы в виде менингоэнце-
фаломиело-полирадикулоневрита. Реже наблюдают эпилептиформные при-
падки. Возможны галлюцинации (слуховые или зрительные), бредовые
состояния и др.
Многие лабораторные показатели входят в число диагностических
критериев системной красной волчанки, но патогномоничные лабораторные
нарушения отсутствуют. Часто наблюдают увеличение СОЭ, однако оно может
быть нормальным у больных с высокой активностью и повышенным в пе-
риод ремиссии. Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 257
стью заболевания. Гипохромная анемия может быть связана с хроническим
воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых
лекарственных препаратов. Иногда наблюдают Кумбс-положительную ауто-
иммунную гемолитическую анемию. Тромбоцитопению обычно выявляют
у пациентов с антифосфолипидным синдромом; очень редко развивается
аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом антител к тромбоцитам.
В анализе мочи могут обнаруживаться протеинурия, гематурия, лейкоци-
турия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического вари-
анта волчаночного нефрита.
В диагностике заболевания большую роль играют результаты иммуно-
логического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ)
выявляют у подавляющего большинства больных, а его отсутствие, как
правило, свидетельствует против наличия у больного системной красной
волчанки. Антитела к двухспиральной ДНК, выявляемые у каждого 2–
3 пациента, относительно специфичны для системной красной волчанки;
повышение их уровня коррелирует с активностью заболевания и развитием
волчаночного нефрита. Антитела к РНК-содержащим молекулам (сплайсо-
сомам) — антитела Sm — высоко специфичны для системной красной
волчанки, однако их обнаруживают не более чем в трети случаев. У многих
больных выявляют LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный
материал), циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор,
однако клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико.
Выявление антител к фосфолипидам необходимо для диагностики анти-
фосфолипидного синдрома.
Выделяют три варианта течения системной красной волчанки. При
остром течении уже через несколько месяцев выявляют поражение почек
(люпус-нефрит нередко по типу нефротического синдрома), характерна
высокая иммунологическая активность (высокие титры антинуклеарного
фактора и антител к ДНК). При подостром течении периодически воз-
никают обострения, не столь выраженные, как при остром течении,
поражение почек возникает в первый год болезни. При хроническом течении
в клинической картине длительно превалирует один или несколько симпто-
мов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения,
феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.),
и лишь через несколько лет постепенно развивается характерная полисинд-
ромность. Особенно характерно хроническое течение при сочетании систем-
ной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом.
Диагноз системной красной волчанки высоко вероятен при наличии
четырех из ниже перечисленных признаков (критерии Американской
ревматологической ассоциации, 1982): 1) эритема на щеках, над скуловыми
выступами; 2) дискоидные очаги волчанки; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы
в полости рта или носа; 5) неэрозивный артрит; 6) плеврит или перикар-
дит; 7) персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменения
мочевого осадка; 8) судороги или психозы; 9) гемолитическая анемия, или
лейкопения, или тромбоцитопения; 10) наличие LE-клеток, или антител
к ДНК, или Sm-антител, или ложноположительной реакции Вассермана;
11) наличие антинуклеарного фактора. Наличие меньшего числа критериев
не исключает диагноза системной красной волчанки. Например, у молодой
женщины с классической «бабочкой» или нефритом, в сыворотках у которой
обнаружены АНФ и антитела к двухспиральной ДНК (3 критерия), этот
диагноз не вызывает сомнений. В то же время наличие системной красной
волчанки маловероятно как в отсутствие АНФ, так и в тех случаях, когда
у больных выявляется только АНФ без характерных клинических проявле-
ний и лабораторных нарушений.
258 Ã ë à â à 11
Лечение. Необходимы исключение психоэмоциональной нагрузки,
уменьшение пребывания на солнце (использование солнцезащитных кремов),
активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости — вакци-
нирование, диета с низким содержанием жира и высоким содержанием по-
линенасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обост-
рения болезни и на фоне лечения цитотоксичными препаратами необходима
эффективная контрацепция; принимать оральные контрацептивы с высоким
содержанием эстрогенов не следует, поскольку они могут вызывать обост-
рение системной красной волчанки.
Больные нуждаются в непрерывном многолетнем комплексном лечении.
Лучшие результаты с развитием стойкой клинической ремиссии наблюдают-
ся при рано начатом лечении. При отсутствии тяжелых висцеральных
поражений используют нестероидные противовоспалительные препараты
и аминохинолиновые производные. Первые применяют для лечения артрал-
гии и артрита, миалгии, лихорадки, умеренно выраженного серозита. Однако
у больных системной красной волчанкой нестероидные противовоспалитель-
ные средства могут вызывать необычные побочные эффекты (гепатит,
асептический менингит), чаще наблюдается нарушение функции почек.
Антималярийные (аминохинолиновые) препараты эффективны при
поражении кожи, суставов, повышенной утомляемости. Их применение
позволяет предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, на фоне
их приема наблюдается снижение уровня липидов и риска тромботических
осложнений. В первые 3–4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/
сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Положительное свойство антималярий-
ных препаратов в рекомендуемых дозах — очень хорошая переносимость,
отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения. В связи
с опасностью развития ретинопатии на фоне терапии антималярийными
средствами больных 1 раз в год должен осматривать офтальмолог.
Наиболее эффективными препаратами для лечения системной красной
волчанки считают глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон
и метилпреднизолон). Начальная доза этих препаратов должна быть доста-
точной, чтобы надежно подавить активность патологического процесса.
Больным с низкой активностью (при неэффективности нестероидных
противовоспалительных средств и антималярийных препаратов) назначают
небольшие дозы глюкокортикоидов (<10 мг/сут); больным с умеренной
активностью (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тром-
боцитопения и др.) — средние дозы глюкокортикоидов (<40 ìã/ñóò)
в течение 2–4 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей.
Глюкокортикоиды в высоких дозах (1 мг/кг в сутки и более) показаны
при высокой активности системной красной волчанки, поражении цент-
ральной нервной системы и почек. Монотерапия высокими дозами глюко-
кортикоидов эффективна при некоторых формах волчаночного нефрита.
Длительность приема высоких доз глюкокортикоидов в зависимости от
клинического эффекта варьирует от 4 до 12 нед. Дозу снижают постепенно,
под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы
(5–10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет. Весьма
эффективный метод лечения — пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона
внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) — позволяет
быстро контролировать многие проявления системной красной волчанки,
а в дальнейшем назначать пациентам более низкие дозы глюкокортикои-
дов. Убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед перо-
ральным приемом высоких доз глюкокортикоидов не получены. Поскольку
во многих случаях больные вынуждены принимать высокие дозы глюко-
кортикоидов в течение длительного времени, а поддерживающие дозы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 259
иногда пожизненно, особое значение имеет профилактика и тщательный
контроль за развитием побочных эффектов (остеопороз, инфекция, артериаль-
ная гипертензия, стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз,
психозы и т.д.).
При неэффективности глюкокортикоидов применяют иммунодепрес-
санты (циклофосфамид, азатиоприн). Показанием к назначению цитотокси-
ческих препаратов (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикос-
тероидов) считают: 1) высокую степень активности у подростков и в кли-
мактерическом периоде; 2) нефротический и нефритический синдромы;
3) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за
выраженности побочного действия (быстрая и значительная прибавка
в массе тела, чрезмерная артериальная гипертензия, стероидный диабет,
выраженный остеопороз с признаками спондилопатии); 4) необходимость
снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15–
20 мг/сут. Чтобы обеспечить безопасность лечения, требуется тщательный
контроль за анализом крови для предотвращения панцитопении; необходи-
мо избегать присоединения инфекции, диспепсических осложнений. При
приеме циклофосфана опасность развития геморрагического цистита можно
уменьшить путем обильного питья (2 л жидкости в сутки и более).
Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении,
криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоци-
топенической пурпуре. Этот метод следует использовать для лечения наиболее
тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизнен-
но важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом
и глюкокортикоидами.
В случае развития ХПН показано применение программного гемодиали-
за и почечной трансплантации.
Поскольку больные нуждаются в многолетнем лечении после выписки
из стационара, они должны находиться под наблюдением терапевта или
ревматолога в поликлинике
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС; антикардиоли-
пиновый синдром; синдром Hughes — по имени английского ревмато-
лога, впервые описавшего этот синдром в 1986 г.) — клинико-лабораторный
симптомокомплекс, характеризующийся развитием аутоиммунной реак-
ции на фосфолипиды, присутствующие на мембранах тромбоцитов, клеток
эндотелия сосудов, нервной ткани и приобретающие роль чужеродных
антигенов. Включает венозные и (или) артериальные тромбозы, различ-
ные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невына-
шивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные
неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.
Антитела к фосфолипидам (АФЛ) в сыворотке крови обнаруживают
у здоровых людей в среднем 2–4% (в высоком титре — менее 0,2%). АФЛ
в высоких титрах часто обнаруживают в сыворотке крови больных систем-
ной красной волчанкой (до 70% случаев), реже — при ревматоидном
артрите, системной склеродермии и других ревматических заболеваниях,
а также у больных злокачественными опухолями, аутоиммунной тромбоци-
топенической пурпурой, на фоне острых и хронических вирусных, бактери-
альных, паразитарных инфекций, при ряде заболеваний ЦНС, приеме
некоторых лекарственных препаратов, у лиц пожилого возраста. Продукция
АФЛ ассоциируется с развитием АФС. Описаны случаи развития этого
синдрома у лиц без признаков какого-либо иного заболевания; этот вариант
АФС получил название первичного. Вторичный АФС развивается на фоне
предшествовавшего или сосуществующего (чаще всего — аутоиммунного)
заболевания. Первичный АФС может быть вариантом начала системной
260 Ã ë à â à 11
красной волчанки, и, наоборот, у некоторых больных с классической
системной красной волчанкой в дебюте в дальнейшем на первый план
выходят признаки АФС.
Этиология неизвестна. Обсуждается роль бактериальных и вирусных
инфекций, имеются данные об иммуногенетической предрасположенности
к гиперпродукции АФЛ.
Патогенез. АФЛ подавляют синтез антикоагулянтных (простациклин,
антитромбин III, аднексин V и др.) и усиливают образование прокоагулянт-
ных (тромбоксан, тканевой фактор, фактор активации тромбоцитов и др.)
медиаторов, индуцируют активацию эндотелия и тромбоцитов, вызывают
дегрануляцию нейтрофилов.
Симптомы, течение. Клинические проявления АФС обусловлены,
в первую очередь, рецидивирующими сосудистыми тромбозами любых
сосудов (от капилляров до крупных сосудов, включая аорту) и потому
весьма разнообразны. Венозный тромбоз — наиболее частое его проявление.
Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей,
иногда — в печеночных, портальных, поверхностных венах и др. Характер-
ны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в сосуды
легких, иногда приводящие к развитию легочной гипертензии. АФС (чаще
первичный, чем вторичный) — вторая по частоте причина синдрома Бадда—
Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников с последующим развитием
геморрагий и инфаркта обусловливает появление симптомов надпочечнико-
вой недостаточности.
Артериальные тромбы при АФС чаще всего локализуются во внутримоз-
говых артериях, приводя к развитию инсульта или транзиторных ишемичес-
ких атак головного мозга, в том числе у лиц молодого возраста без
предрасполагающих факторов. Описаны и другие неврологические проявле-
ния АФС: мигренеподобные головные боли, судорожный синдром, хорея,
поперечный миелит (следствие тромбоза сосудов спинного мозга, клинически
проявляющееся болевым синдромом, парестезиями и слабостью в конечнос-
тях) и др. Сочетание рецидивирующих тромбозов мозговых сосудов, сетчато-
го ливедо и артериальной гипертензии получило название синдрома
Снеддона.
Тромбоз сосудов плаценты лежит, по-видимому, в основе типичной для
АФС акушерской патологии, включающей привычное невынашивание бере-
менности (беременность может прерваться в любые сроки), внутриутробную
гибель плода, задержку его развития, преждевременные роды, преэклампсию
и др. Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но
несколько чаще во II и III триместрах.
Поражение клапанов сердца варьирует от минимальных изменений
(небольшое утолщение створок, выявляемое при эхокардиографии) до
тяжелых пороков (стеноз или недостаточность митрального, реже аортально-
го или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развива-
ется тяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленными тромбо-
тическими наслоениями, в этих случаях дифференциальный диагноз при-
ходится проводить с инфекционным эндокардитом. Описано формирование
внутрисердечных тромбов, имитирующих миксому сердца. Нередкая локали-
зация тромбоза — коронарные артерии, с развитием ишемической болезни
сердца, инфаркта миокарда в молодом возрасте.
Частое осложнение АФС — артериальная гипертензия, которая может
быть обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктами почек, тромбозом
брюшного отдела аорты (псевдокоарктация) и интрагломерулярным тром-
бозом почек. Редкое осложнение АФС — тромботическая легочная гипертен-
зия, развивающаяся вследствие не только рецидивирующих венозных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана