Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 261
эмболий, но и местного тромбоза легочных сосудов. Поражение почек при
АФС сопровождается внутриклубочковым микротромбозом с последующим
развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности.
К кожным проявлениям относят связанное с тромбозом мелких кожных
сосудов сетчатое ливедо (сосудистую сеточку в виде синеватых пятен на
голенях, бедрах, стопах, кистях, особенно заметную при охлаждении). Реже
встречаются кожные язвы, псевдоваскулитные поражения (пурпура, ладон-
ная и подошвенная эритема, пустулы, дигитальная гангрена). Могут разви-
ваться некрозы дистальных участков конечностей, язвы нижних конечностей.
Типичным гематологическим нарушением является тромбоцитопения —
снижение уровня тромбоцитов ниже 150 млн в 1 мкл. Геморрагические
осложнения развиваются редко, как правило, вследствие сопутствующего
дефекта специфических факторов свертывания крови, патологии почек или
передозировки антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положитель-
ная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание
тромбоцитопении и гемолитической анемии).
Лабораторная диагностика АФС основана на определении волчаноч-
ного антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и антител
к кардиолипину (аКЛ) с помощью иммуноферментного метода (ИФМ).
Диагноз. Для диагностики АФС используют критерии, принятые
в 1999 г. в японском городе Саппоро на очередной Международной кон-
ференции по АФС. Диагноз считают достоверным при наличии, по крайней
мере, одного клинического и одного лабораторного из нижеперечисленных
критериев.
I. Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз: один или более эпизодов артериального, ве-
нозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой
орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен
быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплерангиографии либо
морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза
должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтра-
ции сосудистой стенки.
2. Акушерская патология: один или более случаев гибели морфологи-
чески нормального плода до 10 мес. гестации; один или более эпизодов
преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед
гестации в связи с выраженной преэклампсией или эклампсией или
тяжелой плацентарной недостаточностью; три и более эпизодов необъясни-
мых последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 нед геста-
ции при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери
и хромосомных нарушений как у матери, так и у отца.
II. Лабораторные критерии
1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних
или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 6 нед, определенных
с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего
определять β
2
-гликопротеинзависимые антитела.
2. Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере,
2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом.
АФС должен быть заподозрен в случаях развития тромботических
нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной
локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого
и среднего возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных,
в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами
и у больных с удлиненным активированным частичным тромбопластиновым
временем (АЧТВ).
262 Ã ë à â à 11
Лечение АФС преследует 3 основные цели: подавление выработки
АФЛ, механическое удаление АФЛ, профилактику рецидивов тромбозов.
Первая задача решается преимущественно с помощью иммунодепрессивной
терапии в связи с ее влиянием на выработку антител. Однако роль
глюкокортикостероидов в управлении этим процессом остается спорной.
Наиболее оправданным считают назначение иммунодепрессантов в случае
развития АФС в рамках аутоиммунной патологии. Для механического
удаления АФЛ используют плазмаферез, что приносит лишь временный
эффект.
Профилактику тромбозов осуществляют с помощью антикоагулянтов
и антиагрегантов прямого (гепарин, в том числе низкомолекулярный) и не-
прямого (варфарин) действия. Лечение непрямыми антикоагулянтами про-
водят под контролем международного нормализованного отношения (МНО).
При венозном тромбозе рекомендуют поддерживать МНО на уровне 2,5–3,
при артериальном — на уровне более 3,0. У больных с высоким уровнем АФЛ
в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беремен-
ных женщин без акушерской патологии в анамнезе), можно ограничиться
небольшими дозами аспирина (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного
динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них
весьма высок. Лечение АФС с акушерской патологией проводят гепарином
(лучше — низкомолекулярным) в сочетании с аспирином. Использование
непрямых антикоагулянтов во время беременности противопоказано, так как
это приводит к развитию варфариновой эмбриопатии, характеризующейся
нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой перегородки, а также
неврологическими нарушениями.
ДЕРМАТОМИОЗИТ, ПОЛИМИОЗИТ — системное заболевание ске-
летной и гладкой мускулатуры и (в случае дерматомиозита) кожи.
Этиология. Предполагают вирусную этиологию дерматомиозита, о чем
косвенно свидетельствует более частое начало заболевания зимой и ранней
весной — во время эпидемий инфекций. Возможность развития дермато-
миозита у монозиготных близнецов и кровных родственников может
указывать на роль наследственной предрасположенности. Провоцирующие
факторы — охлаждение, инсоляция, травма, беременность, лекарственная
непереносимость. Опухолевый дерматомиозит наблюдается у 20–30% онко-
логических больных.
Патогенез: разнообразные иммунопатологические нарушения. Пре-
обладание женщин (2 : 1), два возрастных пика болезни (переходный
и климактерический периоды) указывают на значение нейроэндокринной
реактивности.
Симптомы, течение. Заболевание начинается остро или подостро
с мышечного синдрома (миастения, миалгии), артралгии, лихорадки, пораже-
ния кожи, плотных распространенных отеков. В дальнейшем болезнь при-
обретает рецидивирующее течение. Поражение скелетных мышц наблюдается
у всех больных в виде миалгии при движении и даже в покое, при на-
давливании, и нарастающей мышечной слабости. Мышцы плечевого и тазо-
вого пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, значительно нарушаются
активные движения. Походка становится неуклюжей, ковыляющей; больной
не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки,
удержать ее сидя или стоя. При значительном распространении процесса
больные, по существу, полностью обездвижены, а в тяжелых случаях нахо-
дятся в состоянии полной прострации. Миастенический синдром не умень-
шается от приема прозерина и его аналогов. Распространение патологи-
ческого процесса на мимические мышцы ведет к маскообразности лица,
поражение глоточных мышц — к дисфагии, а межреберных мышц и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 263
диафрагмы — к нарушению дыхания, снижению жизненной емкости лег-
ких, гиповентиляции и частым пневмониям. Может поражаться глазодви-
гательная мускулатура с развитием диплопии, страбизма, двустороннего
птоза век и т.п. На ранних этапах болезни мышцы болезненные и нередко
отечные, позже на месте подвергшихся дистрофии и миолизу мышечных
волокон развиваются миофиброз, атрофия, контрактуры, реже — кальциноз.
Кальциноз может также наблюдаться в подкожной клетчатке, особенно часто
у молодых людей, и легко обнаруживается при рентгенологическом исследо-
вании.
Поражения кожи разнообразны. Эритематозная (гелиотропная) сыпь
локализуется на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогуб-
ной складки, в зоне декольте и на верхней части спины, над локтевыми
и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми
суставами, на волосистой части головы. Весьма характерно и патогномонич-
но наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой эритемой — так
называемые дерматомиозитные очки. Слегка приподнимающиеся или плос-
кие эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над сустава-
ми пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». Характерны
покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика
или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеан-
гиэктазии. В ряде случаев высыпания сопровождаются кожным зудом.
Поражение суставов иногда предшествует развитию мышечной слабости.
Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже
локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, как
правило, имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении
глюкокортикоидов. Полиартралгии при движении и ограничение подвиж-
ности суставов вплоть до развития анкилозов большей частью обусловлены
поражением мышц.
Наблюдается поражение миокарда воспалительного или дистрофи-
ческого характера. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно,
а иногда проявляется стойкой тахикардией и лабильностью пульса, артери-
альной гипотензией, расширением сердца влево, приглушением тонов, систоли-
ческим шумом на верхушке. Электрокардиографические изменения выража-
ются снижением вольтажа, нарушением возбудимости и проводимости,
депрессией сегмента ST, инверсией зубца Ò. Развитие сердечной недоста-
точности как проявление дилатационной кардиомиопатии наблюдается
редко. У
1
/
3
больных наблюдается синдром Рейно.
Поражение легких редко связано с основным заболеванием, чаще оно
обусловлено банальной инфекцией, к которой больные предрасположены
вследствие гиповентиляции легких, аспирации пищи вследствие дисфагии.
Экспираторная одышка, часто наблюдаемая у этих больных, может быть
обусловлена поражением диафрагмальных мышц, развитием сердечной недо-
статочности, токсическим поражением легких вследствие приема некоторых
препаратов, например метотрексата.
Желудочно-кишечный тракт вовлекается в процесс почти у половины
больных. Как правило, отмечаются анорексия, боли в животе, симптомы
гастроэнтероколита, гипотония верхней трети пищевода. Возможно пораже-
ние слизистой оболочки желудка и кишечника с образованием некрозов,
с отеком и геморрагиями, вплоть до тяжелых желудочно-кишечных крово-
течений, перфорации желудка, кишечника; иногда отмечаются симптомы,
стимулирующие кишечную непроходимость.
Лабораторные данные неспецифичны. Обычно наблюдаются умеренный
лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25–70%), стойкое, хотя
и умеренное повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Диагностическое
264 Ã ë à â à 11
значение имеют биохимическое исследование крови (выявляется повыше-
ние сывороточной концентрации мышечных ферментов — КФК, альдола-
зы, АСТ, АЛТ, ЛДГ). При иммунологическом исследовании у половины
больных определяют антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК
(антисинтетазные антитела), крайне редко — другие. Продукция антисинте-
тазных антител ассоциируется с развитием так называемого антисинтетаз-
ного синдрома, который характеризуется острым началом, интерстициаль-
ным поражением легких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом
Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика».
При электромиографии (чувствительный, но неспецифичный метод
диагностики дермато- и полимиозита) проксимальных и параспинальных
мышц определяют признаки патологической спонтанной активности мио-
фибрил (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.)
при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные по-
тенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность в боль-
шинстве случаев позволяет исключить диагноз поли- и дерматомиозита.
Биопсию мышц используют для подтверждения диагноза даже при
наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных
признаков заболевания. При полимиозите выявляют инфильтрацию мононук-
леарными клетками (в основном лимфоцитами), локализующимися в эндо-
мизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерацию мышечных
волокон. При дерматомиозите мононуклеарная инфильтрация локализуется
в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, обнаруживают признаки
васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз,
капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенера-
цией. На поздних стадиях заболевания наблюдаются атрофия мышечных
фибрилл, фиброз, замещение жировой тканью.
При остром течении наблюдается катастрофически нарастающее гене-
рализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до пол-
ной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Отмечается общее
тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными
высыпаниями. Причиной смертельного исхода, который в нелеченых случаях
наступает через 3–6 мес, обычно являются аспирационные пневмонии или
легочно-сердечная недостаточность в связи с тяжелым поражением легких
или сердца. Подострое течение отличается цикличностью, но все же неук-
лонно нарастают адинамия, поражения кожи и внутренних органов.
Хроническое течение заболевания — наиболее благоприятная форма, при
которой поражаются лишь отдельные мышцы. Поэтому, несмотря на значи-
тельное число обострений, общее состояние больных остается удовлетвори-
тельным и они длительно сохраняют трудоспособность. Исключение состав-
ляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже,
подкожной клетчатке, мышцах с формированием стойких контрактур
и почти полной обездвиженности.
Диагноз. Для диагностики дерматомиозита и полимиозита исполь-
зуют диагностические критерии Tanimoto, et al. (1995).
1. Поражение кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритема-
тозные высыпания на веках); признак Готтрона (пурпурно-красная, шелуша-
щаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности
кистей над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей
над локтевыми и коленными суставами.
2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности
и туловище).
3. Повышение уровня КФК и (или) альдолазы в сыворотке.
4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 265
5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы
моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).
6. Обнаружение антител к гистидил тРНК-синтетазе.
7. Недеструктивный артрит или артралгии.
8. Признаки системного воспаления (лихорадка, увеличение концентра-
ции C-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).
9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному мио-
зиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией
или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки ак-
тивной регенерации).
Наличие, по крайней мере, одного типа поражения кожи и, по крайней
мере, 4 признаков (пункты 2–9) соответствует диагнозу дерматомиозит
(чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%). Наличие, по крайней мере,
4 признаков (пункты 2–9) соответствует диагнозу полимиозит (чувст-
вительность 98,9%, специфичность 95,2%).
Лечение. Показана терапия глюкокортикоидами короткого действия,
начальная доза в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 1 до
2 мг/кг в сутки. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед
служит основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов. После достиже-
ния эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу глюкокортикои-
дов постепенно снижают под строгим клиническим и лабораторным контро-
лем до поддерживающей — каждый месяц примерно на
1
/
4
суммарной.
В случае обострения заболевания необходимо увеличить дозу, прекратить
снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации клиничес-
ких и лабораторных показателей.
При отсутствии эффекта от гормонотерапии, а также при наличии
сопутствующих заболеваний или развитии побочных эффектов, ограничива-
ющих применение глюкокортикоидов в адекватной дозе, применяют цитоток-
сические средства — метотрексат, азатиаприн, циклоспорин А и др. В пос-
ледние годы рекомендуют раннее назначение метотрексата, позволяющее
быстрее перевести больных на поддерживающую дозу глюкокортикоидов.
Доза метотрексата варьирует от 7,5 до 25 мг/нед перорально, подкожно
или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переноси-
мости при пероральном приеме, особенно высоких доз).
Применение антималярийных препаратов (плаквенил по 200 мг/сут)
иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме
того, плаквенил используют для поддерживающей терапии в сочетании
с низкими дозами глюкокортикоидов.
Плазмаферез применяют главным образом у больных с тяжелым, ре-
зистентным к другим методам лечения дерматомиозитом в сочетании с глю-
кокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами.
Внутривенный иммуноглобулин — эффективный, но дорогостоящий
метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного).
При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкой
ремиссии.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые долж-
ны проводиться дифференцированно в зависимости от стадии заболевания.
В острую фазу показаны пассивные упражнения и напряжение мышц,
в стадию выздоровления — изометрические, а затем изотонические упражне-
ния, в хронической стадии — анаэробные упражнения.
Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно
увеличило выживаемость больных поли- и дерматомиозитом, которая в це-
лом по группе (за исключением больных миозитом, ассоциирующимся со
злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после
266 Ã ë à â à 11
установления диагноза. Ухудшают прогноз такие факторы, как пожилой
возраст, поздняя диагностика заболевания, неадекватная терапия в на-
чале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение
легких, сердца, желудочно-кишечного тракта), миозит при злокачественных
новообразованиях (5-летняя выживаемость только 50%), антисинтетазный
синдром.
СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ — системное заболевание соедини-
тельной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фибро-
зом кожи и висцеральных органов.
Этиология неизвестна. Предполагается сочетание генетической пред-
расположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами
(вирусы, токсины). Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакци-
нацией и др. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
В патогенезе ведущее значение имеет нарушение метаболизма кол-
лагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов
и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Не менее важным фактором
патогенеза является нарушение микроциркуляции, обусловленное пораже-
нием сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных
свойств крови. В известном смысле системная склеродермия — типичная
коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием
(и фиброзом) функционально неполноценными фибробластами и други-
ми коллагено-образующими клетками.
Симптомы, течение. Обычно заболевание начинается с синдрома
Рейно (вазомоторных нарушений), нарушений трофики или стойких
артралгий, похудания, повышения температуры тела, астении. Начавшись
с какого-либо одного симптома, системная склеродермия постепенно или
довольно быстро приобретает черты многосиндромного заболевания.
Синдром Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм, харак-
теризующийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побе-
ление, цианоз, покраснения), сопровождающийся ощущением напряжения
и болезненности. Наблюдается у подавляющего большинства больных,
ассоциируется с кожным фиброзом и изъязвлениями кожи пальцев. Иногда
у больных лимитированной формой системной склеродермии наблюдается
так называемый системный феномен Рейно, проявляющийся генерализован-
ным вазоспазмом артерий, кровоснабжающих почки, сердце, а возможно,
и другие висцеральные органы с клинической картиной тяжелого висце-
рита (распад легочной ткани, «истинная склеродермическая почка» и др.).
Сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, его тяжесть
и нередко исход заболевания. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется
с увеличением риска поражения почек.
Поражение кожи — патогномоничный признак заболевания. Начальная
стадия, которая может длиться несколько месяцев, характеризуется отеком
кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопро-
вождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица
сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям (язвы, гнойники,
деформация ногтей и др.). Одновременно развиваются очаговая или
распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии.
Характерны изъязвления и гнойнички на кончиках пальцев, длительно не
заживающие и чрезвычайно болезненные, деформация ногтей, выпадение
волос вплоть до облысения и другие нарушения трофики. При диффузной
форме склеродермии процесс быстро распространяется на кожу туловища,
при лимитированной — изменения затрагивают только дистальные отделы
конечностей и лицо.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 267
Поражение мышц проявляется миалгиями, прогрессирующим уплотне-
нием, затем атрофией мышц, снижением мышечной силы, повышением
уровня КФК. Поражение суставов связано главным образом с патологи-
ческими процессами в периартикулярных тканях (коже, сухожилиях,
суставных сумках, мышцах). Артралгии наблюдаются у подавляющего
большинства больных, нередко сопровождаясь выраженной деформацией
суставов за счет пролиферативных изменений околосуставных тканей;
рентгенологическое исследование не выявляет значительных деструкций.
Важный диагностический признак — остеолиз концевых, а в тяжелых
случаях и средних фаланг пальцев рук, реже ног. Отложение солей кальция
в подкожной клетчатке локализуется преимущественно в области пальцев
и периартикулярных тканях, выражается в виде болезненных неровных
образований, иногда самопроизвольно вскрывающихся с отторжением
крошковидных известковых масс.
Поражение сердечно-сосудистой системы (миокарда, эндокарда, ред-
ко — перикарда) наблюдается почти у всех больных и проявляется боле-
вым синдромом, одышкой, экстрасистолией, приглушением тонов и систоли-
ческим шумом на верхушке, расширением сердца влево. При рентгенологи-
ческом исследовании отмечают ослабление пульсации и сглаженность
контуров сердца; в наиболее тяжелых случаях образуется аневризма сердца
в связи с замещением мышечной ткани фиброзной. На ЭКГ обычно отмечают
снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикуляр-
ной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных
очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в эндокарде, возмож-
ны развитие склеродермического порока сердца и поражение пристеночного
эндокарда. Обычно страдает митральный клапан. Склеродермическому
пороку сердца свойственно доброкачественное течение, сердечная недоста-
точность развивается редко, главным образом при распространенном пора-
жении мышцы сердца или всех трех его оболочек.
Поражение легких в виде диффузного или очагового пневмофиброза,
преимущественно базальных отделов легких, сопровождается, как правило,
эмфиземой и бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Отмечаются
одышка, затруднение глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускуль-
тации легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной
емкости легких, рентгенологические изменения — двустороннее усиление
и деформация легочного рисунка иногда с мелкоячеистой структурой
(«медовые соты»). При развитии плеврита появляется боль в грудной клетке
при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры.
Поражение почек проявляется чаще очаговым нефритом, однако возмо-
жен диффузный гломерулонефрит с гипертоническим синдромом и почеч-
ной недостаточностью. При быстро прогрессирующем течении системной
склеродермии нередко развивается «истинная склеродермическая почка»,
обусловленная поражением сосудов почки, приводящим к очаговым некрозам
коры и почечной недостаточности. Наиболее тяжелым последствием пораже-
ния почечных сосудов является склеродермический почечный криз, который,
как правило, развивается в первые 5 лет болезни у больных с диффузной
формой и проявляется злокачественной артериальной гипертензией (АД
более 170/130 мм рт. ст.), быстро прогрессирующей почечной недостаточнос-
тью, гиперренинемией; в половине случаев наблюдаются микроангиопатичес-
кая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, застойная сердечная недоста-
точность, перикардит, а также разнообразные неспецифические симптомы
(одышка, головные боли, судороги).
Поражение пищевода, проявляющееся дисфагией, расширением, ослабле-
нием перистальтики и ригидностью стенок с замедлением пассажа бария
268 Ã ë à â à 11
при рентгенологическом исследовании, наблюдается весьма часто и имеет
важное диагностическое значение. Нередко в нижнем отделе ригидного
пищевода образуются пептические язвы. В связи с поражением сосудов
возможно развитие изъязвлений, кровоизлияний, ишемических некрозов
и кровотечений в пищеварительном тракте.
Поражение нервной системы проявляется полиневритом, вегетативной
неустойчивостью (нарушение потоотделения, терморегуляции, вазомоторные
реакции кожи), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плакси-
востью и мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает
картина энцефалита или психоза. Возможна симптоматика склероза сосудов
головного мозга в связи с их склеродермическим поражением даже у лиц
молодого возраста. Наблюдается поражение ретикулоэндотелиальной (поли-
адения, а у ряда больных и гепатоспленомегалия) и эндокринной (плюри-
гландулярная недостаточность или патология той или другой железы
внутренней секреции) систем.
Лабораторные данные не характерны, исключение составляют специфи-
ческие для системной склеродермии антитела Sci-70 и антицентромерные
антитела. Могут наблюдаться умеренная нормо- или гипохромная анемия,
умеренные лейкоцитоз или лейкопения. СОЭ нормальна или умеренно
повышена при хроническом течении и значительно увеличена (до 50—
60 мм/ч) при подостром. При исследовании мочи обнаруживают микро-
гематурию, протиенурию, цилиндрурию, лейкоцитурию.
Выделяют несколько основных форм заболевания. Пресклеродермия
характеризуется наличием синдрома Рейно в сочетании с изменением ка-
пилляров ногтевого ложа, дигитальной ишемией и иммунологическими на-
рушениями, характерными для системной склеродермии. При диффузной
кожной склеродермии наблюдается симметричное распространенное утол-
щение кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица,
туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение
первого года) висцеральных органов. При лимитированной кожной склеро-
дермии — симметричное поражение кожи с ограниченным вовлечением
дистальных отделов конечностей и лица, а позднее висцеральных органов,
включая особые варианты, такие как CREST-синдром (сочетание кальциноза,
феномена Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий),
легочная гипертензия и первичный билиарный цирроз. Склеродермия без
склеродермы подразумевает поражение внутренних органов и сосудов
в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для ССД, но
без типичных признаков поражения кожи. При перекрестном синдроме лю-
бые выше перечисленные проявления системной склеродермии сочетаются
с признаками других системных заболеваний соединительной ткани.
Различают три основных варианта течения заболевания. Острое течение
характеризуется быстрым (в течение первого года болезни) развитием
генерализованного фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов
(сердца, легких, почек) наряду с сосудистой патологией, нередко включая
поражение почек (истинная склеродермическая почка). При подостром
течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи,
артрит, миозит), вазомоторные расстройства не выражены. Чаще имеет место
хроническое, медленно прогрессирующее течение с преобладанием сосудис-
той патологии. Синдром Рейно нередко остается единственным проявлени-
ем заболевания в течение длительного времени. Заболевание продолжает-
ся десятки лет с минимальной активностью процесса, умеренными кожными
изменениями (лимитированная форма с поражением кожи кистей, стоп,
лица) и постепенным распространением поражений на разные внутренние
органы (пищеварительный тракт, легкие), функция которых долго не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 269
нарушается. В рамках хронической системной склеродермии выделяют
CREST-синдром, характеризующийся длительным доброкачественным те-
чением с крайне медленным развитием висцеральной патологии.
Диагноз основывается на характерных симптомокомплексах, предпо-
ложить системную склеродермию можно при сочетании синдрома Рейно,
суставного синдрома и плотного отека кожи. Ниже приведены диагностические
критерии Американской ревматологической ассоциации.
À. «Большой» критерий — проксимальная склеродерма: симметричное
утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от
пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затра-
гивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Á. «Малые» критерии: склеродактилия (перечисленные выше кожные
изменения, ограниченные вовлечением пальцев); рубцы на кончиках пальцев
или потеря вещества подушечек пальцев; двусторонний базальный легочный
фиброз (двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее
выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологи-
ческом исследовании; возможно «сотовое легкое»; эти изменения не должны
быть связаны с первичным поражением легких).
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами
склеродермии, эозинофильным фасцитом и различными типами псевдо-
склеродермы. У больного должны быть либо «большой» критерий, либо, по
крайней мере, 2 «малых» критерия. Чувствительность — 97%, специфич-
ность — 98%.
Лечение включает антифиброзную терапию при остром, противовоспа-
лительную — при подостром и сосудистую — при хроническом течении
заболевания, восстановление утраченных функций опорно-двигательного
аппарата, профилактику и лечение поражения внутренних органов.
Отчетливым антифиброзным, умеренным иммунодепрессивным и сосу-
дистым действием обладает D-пеницилламин, особенно показанный при
быстром прогрессировании болезни. Препарат применяют в дозе 125 мг
через день. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия,
гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции
и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата.
Активная противовоспалительная терапия глюкокортикоидами (не бо-
лее 15–20 мг преднизолона в сутки) показана при явных клинических
признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрак-
терный артрит, теносиновит) и в раннюю (отечную) стадию; не влияют на
прогрессирование фиброза.
При синдроме Рейно, легочной и ренальной гипертензии широко
применяют блокаторы кальциевых каналов (ретардированные формы нифе-
дипина в дозе 30–60 мг в сутки). Терапию при хорошей переносимости
проводят длительно, месяцами. Вазодилататоры целесообразно сочетать
с антиагрегантами (пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином
и др.). При тяжелых сосудистых язвенно-некротических поражениях
конечностей, при почечном кризе применяют простагландин Е (альпроста-
дил). Больные должны избегать длительного воздействия холода, держать
руки в тепле, отказаться от курения, избыточного приема кофеина и пре-
паратов, провоцирующих возникновение вазоспазма (например, бета-адрено-
блокаторов), избегать стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации.
Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных
ванн с постепенно возрастающим градиентом температуры.
При развитии почечного криза показано как можно более раннее
применение ингибиторов АПФ (каптоприл 12,5–50 мг в сутки, эналаприл
10–40 мг в сутки), менее эффективны антагонисты кальция (пролонгиро-
270 Ã ë à â à 11
ванные формы нифедипина). В случае прогрессирования почечной недо-
статочности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение
плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов
противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной
патологии, но, напротив, могут способствовать обострению процесса.
При поражении пищевода в целях профилактики дисфагии реко-
мендуют частое дробное питание. Позже 18 ч прием пищи исключают. Для ку-
пирования дисфагии применяют прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3–
4 раза в сутки), цизаприд (5–40 мг 2–3 раза в сутки за 15 мин до еды), при
рефлюкс-эзофагите — антисекреторные препараты (омепразол 20 мг/сут).
При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препараты
(ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В ранней
стадии используют прокинетики, а также синтетический аналог соматоста-
тина — октреотид (100–250 мг 3 раза в день подкожно).
При интерстициальном легочном фиброзе применяют D-пеницилламин,
низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов
не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно
влияет на проявления легочной гипертензии.
Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам.
Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза,
ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почеч-
ного криза.
ШЕГРЕНА СИНДРОМ, БОЛЕЗНЬ — системное заболевание соеди-
нительной ткани, характеризующееся поражением экзокринных желез,
преимущественно слюнных и слезных, с признаками их секреторной
недостаточности. Может протекать изолированно (болезнь Шегрена) или
в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена).
Этиология неясна. Предполагают, что иммунопатологические реакции
возникают вследствие вирусной инфекции, обсуждается роль вируса Эп-
штейна—Барр, цитомегаловируса, ретровирусов. Наиболее распространено
мнение об аутоиммунном генезе в связи с частым сочетанием с другими
заболеваниями аутоиммунной природы — ревматоидным артритом, систем-
ной красной волчанкой, системной склеродермией и др.
Симптомы, течение. Болеют преимущественно женщины среднего
возраста. Начало заболевания постепенное. Характерно сочетание сухого
кератоконъюнктивита (ксерофтальмия) и сухого стоматита (ксеростомия),
связанных с поражением слезных и слюнных желез и секреторной недос-
таточностью. Отмечают также рецидивирующие паротиты, обычно симметрич-
ные, боль и припухлость в области подчелюстных желез. Ксерофтальмия
сопровождается постоянным чувством жжения, зуда, дискомфорта, ощущением
«песка в глазах», светобоязнью, уменьшением или полным исчезновением
слезы. В случае присоединения гнойной инфекции развиваются язвы и пер-
форации роговицы. Из-за постоянной сухости во рту затруднено жевание
и глотание, развиваются глоссит, хейлит, прогрессирующий кариес зубов.
Кроме того, наблюдается сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани,
трахеи, бронхов, наружных половых органов, влагалища и кожи. У многих
больных развиваются хронический атрофический гастрит с секреторной
недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки (гипомоторная
дискинезия и бульбостаз), кишечника (запор, неустойчивый стул, боли при
пальпации толстой кишки) и хронический панкреатит. Больных беспокоит
постоянная боль в суставах, периодически припухлость, однако тяжелых
деформаций и деструктивных изменений при сухом синдроме не развивает-
ся. Наблюдаются синдром Рейно, часто лекарственная непереносимость.
Течение хроническое рецидивирующее.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана