Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3127_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 3412 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

110

О чем говорят симптомы

Так, для диагностики вирусного гепатита Аимеет

значение выявление контактов сбольными этим за-

болеванием всроки инкубационного периода (чаще

15–30 дней), авирусного гепатита В — внутривенное

употребление наркотиков ипереливание компонентов

крови впериод от 45 до 180 дней. Важно также посе-

щение косметологических салонов истоматологиче-

ских клиник.

Большое внимание следует уделить детальному опро-

су для выяснения хронологической последовательности

развития симптоматики.

Для диагностики алкогольной болезни печени необ-

ходимо выяснить сведения опрофессии, образе жизни,

употреблении алкоголя, при этом важны количество,

вид идлительность употребления алкогольных напит-

ков. Следует отметить, что пациенты эти данные часто

скрывают, поэтому при сборе анамнеза опрашивают

также членов семьи идрузей. При подозрении нацир-

роз печени вслучае отсутствия алкогольного анамне-

за иналичии характерных признаков уточняют, был

ливпрошлом вирусный гепатит.

Важно выяснить, принимал ли пациент

следующие препараты:

• эстрогены в высоких дозах;

• НПВС;

• амоксициллин/клавулановая кислота;

• статины;

• рифампицин;

• изониазид;

• амиодарон;

• азатиоприн;

• метотрексат и др.

Кроме этого, для диагностики токсических гепати-

тов имеет значение употребление гепатотропных ток-

https://t.me/medicina_free

111

Нарушения пищеварения

сических веществ, таких как технические жидкости

(дихлорэтан, этиленгликоль), атакже наличие профес-

сиональных вредностей (работа сокислителями наос-

нове азотной кислоты, гидразином), что особенно важ-

но при отсутствии проявлений инфекционного заболе-

вания.

В этом случае выясняют характер работы ипрофес-

сиональные вредности.

При указаниях ванамнезе наклиническую картину

ЖКБ: боль вправом подреберье, тошнота, рвота после

употребления жирной или жареной пищи, данные ра-

нее выполненных УЗИ, атакже оперативное лечение

поповоду желчнокаменной болезни, впервую очередь

следует заподозрить наличие обструкции желчевыво-

дящих путей.

Появлению механической желтухи, как правило,

предшествует нарушение диеты, приступ печеночной

колики или острого холецистита.

Наследственные болезни можно предположить

наоснове тщательного сбора сведений охолестатиче-

ских болезнях всемье.

Анализ анамнестических сведений

при синдроме желтухи

Вопрос

Клиническая значимость ответа

Какие заболевания

есть упациента

ванамнезе?

Диагностическое значение имеют ука-

зания наЖКБ, втом числе операции

нажелчных протоках;

Онкологические заболевания;

Вирусные гепатиты (при подозрении

нацирроз печени при отсутствии алко-

гольного анамнеза);

При наличии малярии ванамнезе воз-

можны ранние ипоздние рецидивы

https://t.me/medicina_free

112

О чем говорят симптомы

Вопрос

Клиническая значимость ответа

В каком возрасте

появилась желтуха?

В молодом возрасте наиболее вероятной

причиной синдрома желтухи являются

болезни, сопровождающиеся гемолити-

ческой желтухой, инфекционные (вирус-

ный гепатит, инфекционный мононукле-

оз идр.) иалкоголь-ассоциированные за-

болевания.

Механическая желтуха чаще встречает-

ся улиц старше 40 лет, однако при нали-

чии желчных камней удетей всегда следу-

ет заподозрить возможную гемолитиче-

скую природу желтухи.

ЖКБ чаще уженщин сожирением.

У пожилых желтуха вбольшей степени

связана сопухолевидными образования-

ми иЖКБ

Какие лекарственные

средства принимает

пациент?

Эстрогены ввысоких дозах, НПВС;

Амоксициллин + клавулановая кислота;

Статины, рифампицин, изониозид;

Амиодарон, азатиоприн, метотрексат

идругие обладают гепатотоксическим

эффектом

Есть лиупациента

вредные привычки?

Злоупотребление алкоголем может обу-

словить развитие алкогольной болезни

печени, хронического панкреатита. Ал-

коголь рассматривается как причина за-

болевания печени улюбого пациента при

приеме более 80 галкоголя вдень.

Внутривенное употребление наркоти-

ков— вирусные гепатиты ВиС

Какие продукты

употребляет пациент?

Грамотно собранный анамнез попище-

вому статусу всочетании сданными ос-

мотра больного помогает диагностике

ложной желтухи: употребление впищу

большого количества моркови, тыквы,

апельсинов, атакже акрихина, риванола,

пикриновой кислоты идр. препаратов.

https://t.me/medicina_free

113

Нарушения пищеварения

Вопрос

Клиническая значимость ответа

Какие продукты

употребляет пациент?

При осмотре таких пациентов обраща-

ет насебя внимание отсутствие желто-

го окрашивания склер спреимуществен-

ным желтушным окрашиванием подошв

истоп.

Кроме этого, нарушение обмена каротина

может быть при сахарном диабете

Был ликонтакт

спациентами

сжелтухой или

инфекционными

больными?

Тщательный сбор эпиданамнеза всоче-

тании склиническими критериями, ука-

зывающими наинфекционный процесс,

важны для диагностики инфекционных

заболеваний, сопровождающихся желту-

хой (см. соответствующий раздел)

Укажите время идли-

тельность пребыва-

ния врегионе стропи-

ческим исубтропиче-

ским климатом

Подозрение намалярию, желтую

лихорадку

Выполнялись липере-

ливание крови иопера-

тивные ипарентераль-

ные вмешательства?

Вирусные гепатиты

Посещали ливтече-

ние последних 6 ме-

сяцев стоматоло-

гические кабинеты

икосметологические

салоны?

Выполнялась ливак-

цинация против гепа-

титов?

Таким образом, расспрос больного относительно

начала болезни, еетечения, возможных ее причинах

является одним изсамых главных ключей кдиагнозу

(см. табл. выше).

Окончание табл.

https://t.me/medicina_free

114

О чем говорят симптомы

Для надпеченочной (гемолитической)

желтухи также характерны следующие

симптомы:

• бледность кожных покровов;

• увеличение печени, которое может быть незначитель-

ным;

• увеличение селезенки (спленомегалия) — при хрони-

ческом течении заболевания;

• кал темно-коричневого цвета за счет содержания

большого количества стеркобилина (плейохромия).

Сочетание кахексии ижелтухи может быть призна-

ком онкогематологических заболеваний (например,

рака желудка икишечника) или заболеваний, ассоции-

рованных схронической алкогольной интоксикацией.

Важным является выявление при осмотре маркеров

(стигм) хронического алкоголизма.

Нabitus alcoholica отличается характерным внеш-

ним обликом: одутловатое лицо цианотичного цвета,

инъецированность склер, ринофима, двустороннее уве-

личение иуплотнение околоушных желез (хронический

паротит), отсутствие зубов. Кмаркерам хронической ал-

когольной интоксикации относят также гипергидроз,

тремор рук, губ, языка, татуировки, множественные сле-

ды бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожо-

гов, отморожений, ссадины накоже кистей рук, перед-

ней поверхности голеней, лице), двустороннюю кон-

трактуру Дюпюитрена (укорочение исморщивание

апоневроза ладоней сульнарной контрактурой паль-

цев), изменения концевых фаланг пальцев рук потипу

барабанных палочек, множественные мелкие телеан-

гиоэктазии наверхней половине груди, гинекомастию,

«печеночные» ладони (покраснение возвышений боль-

шого пальца имизинца) (см. рис. нас. 116).

При симптомах, которые относятся к «красным фла-

гам»— нарушение сознания, хлопающий тремор, боли

https://t.me/medicina_free

115

Нарушения пищеварения

вобласти правого подреберья, быстрое инемотивиро-

ванное снижение веса, анемия, лихорадка исиндром

желтухи— немедленная госпитализация встационар!

Кроме этого, иногда убольных желтухой наблюдает-

ся крапивница, herpes circinatus. Вредких случаях встре-

чаются ксантелазмы — желтые пятна, локализующие-

ся раньше всего навеках, азатем инадругих участках

кожи.

Дифференциальная диагностика желтух

Гемолитиче-

ская желтуха

Паренхиматоз-

ная желтуха

Механиче-

ская желтуха

Общий

билирубин

Норма/

Увеличен

Увеличен Увеличен

Неконъюгиро-

ванный

билирубин

Увеличен

Норма/

Увеличен

Норма

Конъюгирован-

ный билирубин

Норма Увеличен Увеличен

Щелочная

фосфатаза

Норма Увеличена Увеличена

АСТ иАЛТ Норма Увеличены Норма

Цвет мочи

Оранже-

во-желтый

Слабо

окрашена

Темная, цвет

«пива»

Уробилиноген Увеличен

Норма/

Увеличен

Снижен/От-

рицательный

Цвет стула Темный Обесцвеченный

Обесцвечен-

ный

Таким образом, для правильной маршрутизации па-

циента ссиндромом желтухи большое значение имеет

уточнение еепричины.

Амбулаторному доктору для ведения пациента ссин-

дромом желтухи поможет впрактической работе сле-

дующий алгоритм:

https://t.me/medicina_free

116

О чем говорят симптомы

https://t.me/medicina_free

117

Нарушения пищеварения

нет

№ 2

Имеют ли место желтизна кожи, склер глаз,

потемнение мочи, обесцвечивание кала?

Можно предположить острый гепатит.

Острый гепатит. Воспалительное заболевание печеночной ткани,

сопровождаемое гибелью клеток печени изамещением ихсоедини-

тельной тканью. Чаще всего гепатит имеет инфекционную (вирусную)

природу или является следствием токсического поражения печени.

Проявления: степень выраженности проявлений гепатита зависит отак-

тивности ираспространенности процесса. Начало чаще всего имеет вид

простудного заболевания. Появляются общая слабость, недомогание,

температура тела повышается до 38–39

С. Пропадает аппетит, появ-

ляются тошнота, рвота, горечь ворту. Вправом боку возникают тупые

боли, чувство тяжести ираспирания. Затем появляются характерные

признаки острого гепатита: желтуха, обесцвечивание кала, потемнение

мочи. Желтуха— желтизна кожи ивидимых слизистых оболочек различ-

ной степени интенсивности (от светло-желтого дожелто-зеленого, жел-

то-шафранового оттенков). Впервую очередь желтеют склеры глаз. Это

происходит из-за накопления желчных пигментов вних. Желтуха может

сопровождаться кожным зудом. Изменения кала: кал обесцвечивается,

вплоть доочень светлых оттенков коричневого цвета. Изменения мочи:

моча приобретает темный цвет (цвет пива).

Лечение проводит винфекционном отделении врач-инфекционист.

Носят ли боли в правом подреберье схваткообразный характер?

Можно предположить желчнокаменную болезнь.

Желчнокаменная болезнь. Возникновение связано снарушением об-

менных процессов ворганизме. Проявляется образованием камней

вжелчном пузыре, реже— вжелчных протоках из-за затруднений свы-

ведением желчи изпузыря вдвенадцатиперстную кишку.

Проявления: боли вправом подреберье, возникающие внезапно, интен-

сивные, распирающего, давящего, режущего характера, отдающие под

правую лопатку, вправое плечо, шею справа. Боль тоутихает, тоуси-

ливается: если камень вжелчном пузыре перестает мешать оттоку жел-

чи,— уменьшается, при нарушениях оттока сохраняется. Возможно по-

явление так называемой механической желтухи. Стойкое еенараста-

ние— грозный признак прекращения оттока желчи изпузыря! Мышцы

вправом подреберье напряжены. Постукивание покраю реберной дуги

справа болезненное. При усилении болей появляются тошнота, рвота.

Живот вздут. Отмечается задержка стула.

Лечение осуществляет врач-хирург.

Если вы не можете поставить диагноз по этой схеме,

обратитесь к врачу

да

нет

https://t.me/medicina_free

118

О чем говорят симптомы

Высокая температура

Принято считать, что высокая температура тела— это

признак инфекционного заболевания. Это верно! Однако

встречаются идругие виды заболеваний, при которых повы-

шение температуры происходит при отсутствии инфекции.

Повышение температуры тела— это один изоснов-

ных признаков воспалительного процесса, возникаю-

щий также при некоторых заболеваниях, связанных

снарушением деятельности нервных центров, регули-

рующих этот процесс. Рассмотрим некоторые изнаибо-

лее часто встречающихся заболеваний.

Чаще всего лихорадка— это признак инфекционно-

го процесса, тоесть заболевания, вызванного болезне-

творными микроорганизмами.

нет

да

Сопровождается ли повышение температуры насморком, кашлем,

головной болью?

Можно предположить

острую респираторно-ви-

русную инфекцию (описа-

ние болезни см. на с. 14).

Сопровождается ли повышение тем-

пературы болью в горле, появле-

нием налета на миндалинах, легко

снимаемого с их поверхности?

Можно предположить ангину

(описание болезни см. на с. 26).

Сопровождается ли повышение температуры болью в

горле, появлением налета на миндалинах, не снимаемого

с их поверхности?

Можно предположить дифтерию (описание болезни см. на с.25).

https://t.me/medicina_free

119

Высокая температура

нет

да

Продолжение

наследующей

странице. № 1

Сопровождается липовышение температуры появлением

накоже сыпи ввиде ярко-красных пятен?

Можно предположить корь.

Корь. Инфекционное вирусное заболевание. Заражение про-

исходит отбольного человека.

Проявления: острое начало, повышение температуры тела до

38–39

С. Появляются головная боль, насморк, кашель, охрип-

лость голоса. Выражена общая слабость, недомогание. Разви-

вается конъюнктивит, усиливается сосудистый рисунок белков

глаз, появляется слезотечение, светобоязнь. Лицо становит-

ся отечным, одутловатым, веки утолщены, нос иверхняя губа

отечны, обильные выделения износа. Через 2–3 дня появля-

ется коревая сыпь ввиде ярко-красных мелких пятен, быстро

увеличивающихся вколичестве исливающихся вкрупные, не-

правильной формы пятна красного цвета.

Лечение осуществляет врач-инфекционист. Доэтого можно

принять жаропонижающие ипротивовоспалительные препа-

раты.

Сопровождается липовышение температуры

появлением боли воколоушной области?

Можно предположить эпидемический паротит.

Эпидемический паротит (свинка). Инфекционное вирусное заболе-

вание. Заражение происходит воздушно-капельным путем отболь-

ного человека.

Проявления: начинается заболевание срезкого повышения температу-

ры тела до 38–39

С. Одновременно появляются припухлость итяну-

щая боль воколоушной области. Нарастает отек, область околоушной

железы становится плотной иболезненной наощупь. Боль резко уси-

ливается при жевании иглотании, возникают значительные затруд-

нения при открывании рта. Чаще процесс односторонний, нобыва-

ет идвусторонний. Припухлость усиливается впервые 3–5 дней. За-

тем процесс проходит обратное развитие.

Лечение: постельный режим, жаропонижающие ипротивовоспали-

тельные препараты.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 3412 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3115_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20265 Мб0Книга_3119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3120_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3123_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3127_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3128_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20265 Мб0Книга_3133_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3135_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб1Книга_3136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3140_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf