Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Однако большинство загрязнений обычно составляют остатки
тканей и крови, содержащие белки. При нагревании до температуры
выше 50°C белки начинают сворачиваться (подобно яйцу, которое
варится вкрутую). Это сворачивание называют коагуляцией.
При дезинфекции посредством горячей воды или при
стерилизации паром предметы подвергаются действию гораздо более
высоких температур, и любые остаточные белки могут накрепко
прилипнуть к материалу медицинского изделия. Поэтому очень
важно следующее:
а) удалять все эти загрязнения перед дезинфекцией и/или
стерилизацией;
б) не допускать, чтобы температура воды, используемой для
предварительного очищения, превышала 50°C.
3.4.
Важность незамедлительной очистки
медицинских изделий после их использования
Если органические загрязнения, такие как кровь, биологические
ткани и т.п., оставить высыхать, то они прочно прилипнут к
поверхности медицинских инструментов, и со временем удалить их
будет еще труднее. (Это как оставленная после еды грязная посуда —
спустя какое-то время ее сложнее мыть). Поэтому очень важно, чтобы
материалы очищались как можно скорее после их использования.
В некоторых странах использованные инструменты
незамедлительно помещают в дезинфицирующий раствор. Так
решается проблема засыхания загрязнений, однако обработка
дезинфицирующими растворами негигиенична и может вызывать
коррозию металла. Поэтому очистку медицинских изделий важно
производить как можно скорее после их использования.
3.5.
Процедура очистки
Очищение инструментов, которые использовались в ходе
медицинских процедур или хирургических операций, проводится в
несколько стадий.
В следующих разделах мы рассмотрим варианты таких стадий.
Они могут различаться в зависимости от того, по каким протоколам
проводится очищение, от оборудования и от имеющихся финансовых
ресурсов.
79
3.5.1.
Первоначальное отделение
одноразовых изделий
На лотках с использованными инструментами, поступающими из
операционной, могут находиться одноразовые предметы, такие как
тампоны, скальпели, однократно используемые инструменты и
другие изделия.
a.
Одноразовые изделия отделяются от комплекта инструментов
сразу после операции.
b.
Специальный контейнер для медицинских отходов.
с. Острые предметы помещают в контейнер для
колющих/режущих изделий.
Обычно их немедленно удаляют в зоне, находящейся рядом с
операционной. Для снижения риска случайных уколов или порезов
острые предметы, такие как иглы, скальпели и т.д., помещают в
контейнер, специально предназначенный для данной цели. Эти
предметы называют колющими/режущими.
Другие одноразовые предметы помещают в мусорные
контейнеры для медицинских отходов. Применяется цветовая
маркировка контейнеров, означающая, что они предназначены для
медицинских отходов. Часто для такой маркировки используют
желтый цвет, но это могут быть и другие цвета. Уточните, какая
маркировка принята в Вашем учреждении.
3.5.2.
Транспортировка комплектов инструментов
в стерилизационное отделение
В зону очистки стерилизационного отделения использованные
комплекты инструментов обычно поступают на лотках, на которые
они были изначально уложены.
Относительно последовательности операций в зоне очистки есть
разные мнения. Последовательность зависит от работ, которые
проводились в операционной, а также от способа транспортировки
материалов и от того, как комплект инструментов
поступает в стерилизационное отделение. При сухом способе
транспортировки, применяемом во многих медицинских
учреждениях, соблюдается нижеследующий алгоритм действий.
Зону очистки, или зал очистки, иногда называют также грязная
зона или грязный зал. Этот термин создает впечатление, что, якобы, в
этом помещении все может быть грязным. Однако это именно то
80
место, где все грязное чистят. Поэтому термин зона очистки лучше
отражает характер той работы, которая выполняется в этом
помещении.
3.5.3.
Первичная очистка/промывка
Использованные инструменты контаминированы. Вместе с
лотком их помещают в глубокую раковину и промывают ручным
душем при температуре менее 50°C.
Необходимо использовать достаточно глубокую раковину, чтобы
уменьшить расплескивание воды, и чтобы она не попадала на
оператора, занимающегося мытьем. Первичную очистку можно
проводить в промывочном устройстве или ультразвуковой ванне.
3.5.4.
Сортировка изделий для дальнейшей
ручной и машинной очистки
Все одноразовые материалы, еще не удаленные в операционной,
нужно вынуть, а инструменты, не подлежащие машинной мойке,
надо отделить от тех, которые можно мыть машинным способом. Эта
работа требует большой осторожности, так как она сопряжена с
самым высоким риском порезов. Необходимо выполнять эту работу в
фартуке, халате и защитных перчатках. Рекомендуется также
надевать маску.
Чтобы предотвратить повреждение инструментов, рекомендуется
их перекладывать из первоначального лотка во второй лоток, а не
«высыпать» на рабочий стол, так как при этом можно испортить
инструменты. Большой комплект инструментов следует разложить на
несколько лотков, чтобы вода достигла всех обрабатываемых
поверхностей.
3.5.5.
Очистка/дезинфекция
На стадии собственно очистки удаляются все оставшиеся
загрязнения. Очистка может быть ручной или машинной. В
автоматических мойках-дезинфекторах загрузка сначала моется,
после чего подвергается термической дезинфекции горячей водой.
Обычно предметы, предварительно промытые вручную, но
пригодные для машинного мытья, все-таки пропускают через цикл
машинного мытья, обеспечивающего их
дезинфекцию.
81
3.5.6.
Верификация очистки и сушки
После очистки все инструменты необходимо проверить на
предмет их сухости и адекватной чистоты. Особое внимание следует
уделять труднодоступным частям инструментов, таким как штифты,
остроугольные насечки, просветы и т.д. Такая проверка обычно
проводится одновременно с функциональной проверкой
инструментов.
Снижение рисков для персонала
Чтобы снизить степень риска для персонала, в некоторых странах
не рекомендуют проводить ручную предварительную очистку
инструментов. По возможности, предпочтение отдается
автоматической очистке.
Производители оборудования для очистки медицинских изделий
постоянно его совершенствуют, в результате чего одной машинной
очистки оказывается достаточно для достижения чистоты
надлежащего уровня. Если это возможно, не используйте ручную
очистку.
3.6.
Очищающее воздействие
Моя руки, мы трем их в течение некоторого времени, используя
при этом теплую воду и мыло. Затем мы ополаскиваем руки, чтобы
удалить оставшиеся на них грязь и мыло. Любой процесс очистки
включает факторы очистки, составляющие эту простую процедуру
мытья.
Цикл очистки: важны все факторы
1.
Вода: растворитель
Вода — это носитель, в котором грязь растворяется или
переходит во взвешенное состояние и удаляется с промываемых
изделий. Вода обеспечивает среду, в которой происходит очищение.
2.
Механическое воздействие
Такие действия, как протирка, обработка щеткой, водой,
распыленной под давлением, или ультразвуковая очистка в воде.
82
3.
Химическое воздействие
Моющее средство с водой используется для замачивания
предметов, при котором грязь и микробы переходят во взвешенное
состояние. Химические вещества, содержащиеся в загрязнениях и
образующие осадок (например, известковый налет), могут
раствориться. Чистящие средства могут содержать дополнительные
химикаты, которые нейтрализуют микроорганизмы, растворяют
белки и защищают инструменты.
4.
Высокая температура
Высокотемпературный нагрев повышает способность воды, мыла
или моющего средства растворять загрязнения.
5.
Время
Чтобы предметы подвергались всем этим действиям эффективно,
нужно некоторое минимальное время. Время, необходимое для
адекватной очистки, зависит от методов очищения и интенсивности
других действий.
Примечание: для предотвращения коагуляции биологических
тканей и крови температура нейтральных моющих средств,
применяемых для предварительной очистки, должна быть ниже 50°C.
Однако гидролиз белковых остатков щелочными
моющими
средствами сильно зависит от уровня температуры.
Поэтому
основную очистку нужно проводить при температуре,
соответствующей данному типу моющего средства.
Круговая диаграмма очистки
Процедура очистки, в результате которой получается чистый
продукт, может быть представлена в виде круговой диаграммы,
отражающей относительный вклад каждого фактора во всю
процедуру. Эта диаграмма называется диаграммой очистки по
Синнеру (Sinner).
В зависимости от используемого метода очистки, вклад
отдельных факторов очистки будет разным. В то время как при
ручной очистке значительный вклад в конечный результат вносит
использование щетки, при машинной очистке бывает доступно
только одно механическое действие – промывка водой.
83
Таким образом, для достижения аналогичного по чистоте
результата необходимо, чтобы было больше других факторов, таких
как химическая и термическая обработка.
Ручная или ультразвуковая очистка. Как правило, очищающий
эффект обеспечивается механическим воздействием. Машинная
очистка – значительную долю очищающего эффекта обеспечивают
химический, температурный и временной факторы.
3.7.
Химическая природа очистки
В процессе очищения с предметов должны быть удалены все
загрязнения. Достичь этого можно путем растворения загрязнений
или, если таковое невозможно, путем их растворения и перевода во
взвешенное состояние. Находящиеся в воде загрязнения можно
удалить в ходе промывки.
На медицинских инструментах, которые использовались во
время хирургических операций, могут быть кровь, частицы
биологических тканей, жиры, минеральные масла и всевозможные
химикаты. Все это должно быть удалено.
Вода играет важнейшую роль в процессе очистки. Такие
загрязнения, как нерастворимые в воде жиры, нужно обработать
таким образом, чтобы они образовали с водой взвесь.
Белки, еще менее растворимые в воде, нежели жиры, следует
вначале разбить на более мелкие частицы, которые затем будет
проще удалить.
Очевидно, для того, чтобы понять, как происходит очистка,
требуется глубокое представление о химической природе этого
весьма сложного процесса – взаимодействия очищаемых предметов,
загрязнений, чистящих средств и воды.
Сегодня действует целая отрасль промышленности,
производящая высокотехнологичные продукты для очистки
широкого ассортимента изделий.
Детальную информацию об очистке можно найти в различных
изданиях и на веб-сайтах. В этом разделе, чтобы читатель получил
базовое представление о химической природе очищения, мы более
пристально рассмотрим элементы, используемые в этом процессе:
воду и химические вещества, – а также то, как помогают этим
элементам механическое воздействие и температура раствора.
84
3.7.1.
Вода и очистка
Вода – удивительная жидкость с поразительными свойствами.
Она имеется в изобилии; она жизненно важна для всех живых
существ.
В обществе, домашнем хозяйстве и в промышленности имеется
невероятное множество способов использования воды. И вода играет
ключевую роль в процессе очищения.
3.7.1.1.
Структура и свойства воды
Химическая формула воды – H
2
O указывает на то, что молекула
(мельчайшая часть вещества) воды состоит из двух атомов водорода
(H)
и одного атома кислорода (O).
Благодаря взаимодействию электронов, вращающихся вокруг
ядра, атомы водорода и кислорода остаются вместе. Электроны
имеют отрицательный заряд, ядро — положительный.
В молекуле воды находящиеся снаружи отрицательные
электроны «склонны» дольше задерживаться вокруг кислородного
ядра, нежели вокруг водородного. Из-за этого молекула в целом
имеет отрицательный заряд со стороны кислорода и положительный
со стороны водорода, и молекула воды становится полярной.
Полярность заставляет находящиеся поблизости молекулы воды
притягиваться друг к другу. Благодаря этой так
называемой
водородной связи вода приобретает ряд поразительных
свойств,
делающих ее такой особенной.
Особые свойства воды:
1)
это хороший растворитель для очень многих веществ;
2)
вода имеет относительно высокую точку кипения;
3)
вода стабильна;
4)
у воды очень высокое поверхностное натяжение.
Все эти свойства воды влияют и на ее поведение в процессе
очистки.
3.7.2.
Проблемы, возникающие при очистке водой
Для надлежащей очистки необходимо, чтобы загрязнения
растворялись в воде или переходили во взвешенное состояние, и
потом их можно было бы смыть.
В воде растворяются многие вещества, но некоторые ее свойства
не позволяют использовать воду для непосредственного удаления
85
ряда загрязнений, таких как минеральные масла, жиры и белки.
Однако это именно те вещества, которых так много на
использованных хирургических инструментах и материалах. Эту
проблему необходимо как-то разрешить.
3.7.2.1.
Вода препятствует смачиванию
поверхностей: поверхностное натяжение
Для очистки вода должна растворить и перевести во взвешенное
состояние все виды загрязнений. Поэтому важно, чтобы вода
контактировала с загрязнениями, которые должны в ней
раствориться.
На практике обычная чистая вода «не любит» смачивать
поверхностности, предпочитая по ним скатываться. Внутри воды
каждая молекула окружена и притягивается другими молекулами
воды, что обусловлено их биполярной природой. Но на
поверхностности эти молекулы контактируют с другими молекулами
воды только со стороны воды.
Создается натяжение, так как находящиеся на поверхности воды
молекулы затягиваются в массу воды. Это так называемое
поверхностное натяжение заставляет воду растекаться каплями по
поверхностям (например, по стеклу и определенным материалам).
Капля сохраняет свою форму и не растекается, таким образом,
скатывание воды мешает смачиванию поверхности и, тем самым,
препятствует процессу очистки.
Между внутренними молекулами существует равновесие.
Молекулы на поверхности притягиваются только нижними
молекулами. В результате возникает сила, направленная внутрь
жидкости.
На поверхности в горизонтальной плоскости результирующая
сила действует как эластичная пленка, окутывающая и сжимающая
расположенную под ней жидкость. Чистая вода скатывается под
действием поверхностного натяжения, мешая, таким образом,
процессу очистки.
3.7.2.2.
Вода не способна растворять
жиры и минеральные масла
Благодаря своей биполярной природе вода способна растворять
огромное множество веществ. Обычно вещества, имеющие, как и
86
сама вода, полярную структуру, растворимы в воде. К таким
веществам относятся многие соли, кислоты, основания и т.д. Их
называют гидрофильными («любящими» воду).
Но есть важная группа нерастворимых в воде загрязнений
неполярной природы. Такие вещества называют гидрофобными
(«боящимися» воды). К ним относятся жиры, минеральные масла и
определенные белки. Последние как раз и есть те вещества, которые в
изобилии встречаются на использованных хирургических
инструментах. От них невозможно избавиться с помощью одной
лишь воды.
Для надлежащей очистки необходимо удалить все эти вещества.
Растительное масло плавает на поверхности воды, не растворяясь в
ней.
3.7.2.3.
Улучшение очищающей способности воды
помощью поверхностно-активных веществ:
сурфактанты (тензиды)
Первое требование – обеспечить контакт воды с поверхностью,
которой она касается. То есть нужно снизить поверхностное
натяжение. Этого можно добиться путем добавления химических
веществ, уменьшающих поверхностное натяжение, и тогда вода
будет, растекаясь, смачивать поверхности.
Химикаты, которые эффективно обеспечивают такое смачивание,
называются поверхностно-активными веществами (ПАВ), или
сурфактантами. Используется также термин тензиды. ПАВ – это
такие вещества, молекулы которых одним концом притягиваются к
воде (гидрофильный конец), а другим прилипают к жирным
веществам(гидрофобный конец, отталкиваемый водой). Такие
вещества делают воду «мокрее».
ПАВ способны также растворять жир и минеральные масла: они
их«расщепляют» и превращают в эмульсию(дисперсную систему).
Кроме того, они поддерживают пребывание загрязнений во
взвешенном состоянии, чтобы их можно было смыть водой. Обычные
ПАВ – это мыло и моющие средства.
Моющие средства могут содержать и другие вещества, такие как
фосфаты, способные эмульгировать жиры и минеральные масла.
Однако они не вызывают значительного уменьшения поверхностного
натяжения. Содержащиеся в мыльной воде ПАВ заставляют ее
растекаться и смачивать поверхности.
87
8.7.3. Состав и качество воды
По своей природе вода содержит различные вещества. Она может
содержать пыль и частицы грязи, микроорганизмы и минералы
(минеральные соли). Минералы – это химические вещества, которые
встречаются в природе, например, хлористый натрий (NaCL)
(поваренная соль), сульфат кальция (Ca
2
SO
4
) (гипс), бикарбонат
кальция (Ca
2
HCO
3
) и многие другие.
При растворении в воде эти соли обычно распадаются на ионы,
то есть заряженные частицы. В результате распада образуются
положительно заряженные ионы, или катионы (притягиваются
катодом, отрицательным электродом), в основном водород и ионы
металлов (калий – K, натрий – Na, кальций – Ca, железо – Fe и пр.), и
отрицательно заряженные ионы, или анионы (притягиваются анодом,
положительным электродом).
Обычно анионы – это кислотные и щелочные остатки. Уровень
концентрации этих ионов в воде очень сильно зависит от
геологического строения местности, откуда берется вода. В областях,
где много кальция (известняка) и магния, вода будет содержать ионы
этих металлов.
3.7.3.1.
Жесткая и мягкая вода
Вероятно, вам доводилось видеть налет на кране или в раковине,
либо на барабане стиральной машины. Причина его образования–
жесткость воды. Жесткая вода бывает в тех областях, где есть
известняк или мел. Ионы кальция и магния растворяются в воде.
Поэтому очевидно, что жесткость или мягкость воды меняются в
зависимости от состава пород в той области, откуда берется вода.
Жесткость имеет две составляющие, в том числе временная и
постоянная жесткость.
Временная жесткость (вызванная бикарбонатами
кальция и магния (налет)).
Когда вода содержит большие количества бикарбонатных солей
кальция и магния (бикарбонат кальция или карбонат магния, ее
называют жесткой. При повышении температуры бикарбонаты
превращаются в(нерастворимые) карбонаты, а карбонаты выпадают в
осадок. Через некоторое время они накапливаются, образуя все более
88