Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Щелочи
Щелочи – это вещества, дающие в воде щелочную реакцию
(выделяют в раствор моющего средства ионы OH
–
). К ним относятся
аммиак (NH
3
), сода (Na
2
CO
3
), фосфаты, силикаты и гидроксиды
(гидроксид натрия NaOH и гидроксид калия KOH). Действие щелочей
состоит в следующем:
1.
Они обеспечивают оптимальную активность ПАВ.
2.
Щелочные растворы используются для удаления жира и
минеральных масел. Вступив в реакцию с основаниями, жир и
минеральные масла превращаются в растворимые в воде жирные
кислоты и глицерин.
Жирные кислоты сами являются тензидами и способствуют
эмульгированию жира. Этот процесс называют сапонификация.
Таким образом, жирные вещества относительно легко удаляются.
3 В процессе гидролиза они могут расщепить (и затем
растворить) нерастворимые в воде белки. При этом молекулы белка
расщепляются на более мелкие фрагменты, которые, в свою очередь,
растворяются в воде.
Гидролиз лучше идет при повышенных температурах. Уточняйте
в инструкциях к моющим средствам, какой именно должна быть
температура. Некоторые щелочи (например, фосфаты) могут также
связывать ионы жесткости – содержащиеся в воде или в загрязнениях
ионы кальция (Ca
2+
) и магния (Мg
2+
).
Комплексообразователи
Комплексообразователи – это химические соединения,
связывающие ионы жесткости – ионы кальция и магния,
предотвращая осаждение накипи. К ним относятся, например,
фосфаты и фосфонаты. Правда, в результате применения фосфатов
возникла серьезная проблема – резкий всплеск размножения
водорослей на поверхности воды, причем в таких количествах, что их
невозможно уничтожить достаточно быстро. Поэтому использовать
фосфаты не рекомендуется.
Были найдены новые, более благоприятные для окружающей
среды вещества. Сегодня в качестве комплексообразователей стали
использовать цеолиты для умягчения воды. С их помощью
происходит замена ионов жесткости на ионы натрия.
99
Количество и состав применяемого комплексообразователя в
немалой степени зависит от качества воды, используемой для мытья.
Хирургические инструменты обычно моют в мойках-дезинфекторах с
использованием деионизированной или деминерализованной воды.
Поэтому, как правило, каких-либо комплексообразователей в
моющие средства для машинного мытья хирургических
инструментов не добавляют. Комплексообразователи входят в состав
обычных средств, предназначенных для использования с простой
водопроводной водой (при мытье посуды, стирке и т.п.).
Ингибиторы коррозии
На нержавеющую сталь растворы моющих средств, практически
не действуют. Однако алюминий чувствителен к действию щелочных
растворов, входящих в состав моющих средств. Поэтому для защиты
изделий из алюминия в моющие средства добавляют ингибиторы
коррозии, обычно силикаты алюминия. Эти соединения
предотвращают повреждение защитной оксидной пленки на
алюминии.
Биоциды
Эти вещества уничтожают микроорганизмы, такие как бактерии,
грибы, вирусы. Обычно биоциды уничтожают микроорганизмы
путем окисления белка живой клетки. Примером биоцидов могут
служить пероксид (перекись водорода), надуксусная кислота,
гипохлорид натрия и некоторые соединения аммония. При очищении
медицинского оборудования инактивация организмов, как правило,
производится за счет горячей воды (термическая дезинфекция).
Ферменты, или энзимы
В биологии фермент – особая молекула белка, функция которой
состоит в том, чтобы облегчать или иным образом ускорять
большинство происходящих в клетках химических реакций. Это
биологические катализаторы, способные расщеплять крупные
молекулы, такие как молекулы белка, жира или крахмала, на более
мелкие фрагменты, которые затем могут раствориться в воде. Таким
образом, могут быть удалены пятна крови и жира.
Катализатор – это вещество, которое воздействует на скорость
химической реакции, не вступая в реакцию. Обычно катализатор
100
ускоряет реакцию. Для расщепления каждой группы биологических
веществ имеется свой особый фермент (энзим). Например, протеазы
расщепляют белки; липазы — жиры (липиды).
Сам фермент в процессе расщепления этих крупных молекул не
расходуется. Если времени достаточно, то очень малые количества
фермента могут расщепить много белка. Поскольку на
использованных хирургических инструментах находится много
органических веществ, то предназначенные для очистки
инструментов средства могут содержать и ферменты.
3.8.2.
Нейтрализаторы
Нейтрализаторы используются в случае, если основная очистка
выполняется с применением щелочного средства. Чтобы
предотвратить воздействие остатков щелочи на подлежащие мытью
материалы, щелочность раствора снижают, добавляя в воду кислоту
на стадии нейтрализации. Обычно для этого применяют слабые
кислоты, такие как лимонная кислота. Используют также
ортофосфорную кислоту. Нейтрализаторы нужны лишь при
употреблении щелочных моющих средств.
3.8.3.
Смазки
Хирургические инструменты склонны к коррозии, особенно
стальные поверхности в области штифтовых креплений. По своей
природе нержавеющая сталь имеет защитную пленку из оксида
хрома, которая со временем утолщается. Но из-за трения защитная
пленка повреждается. В этих местах обнажается железо, и сталь легко
коррозирует.
Стимулируют коррозию и минеральные остатки(налет) на
штифтах. Поэтому в воду для ополаскивания добавляют смазки,
которые образуют на стали защитный слой. То есть смазки образуют
слой, который предотвращает повреждения.
Смазка для инструмента должна быть водорастворимой, ее
разрабатывают специально, чтобы она была совместимой со
стерилизацией. Обычно в качестве смазки используют парафиновое
масло. Избыток или неправильный выбор смазки может вызвать
усиление поверхностного натяжения и тем самым затруднить сушку,
и после стерилизации загрузки могут оказаться влажными. Поэтому
важно соблюдать инструкции производителей смазок.
101
3.8.4.
Ополаскиватели
После дезинфекции с использованием горячей воды загрузку
следует высушить. Как Вы помните, у воды высокое поверхностное
натяжение и она имеет свойство растекаться каплями по поверхности
материалов. Эти капли испаряются очень медленно, в результате чего
время сушки растягивается.
Поэтому в воду, используемую для заключительной промывки,
может добавляться ополаскиватель. Он содержит ПАВ, которое
заставляет воду распространяться по поверхности, испарение с
большей поверхности идет быстрее, и время сушки
заметно
сокращается. При этом уменьшается и расход энергии для всего
процесса.
3.9.
Необходимость промежуточного
ополаскивания после очистки
После очистки на инструментах и материалах могут оставаться
химические вещества. Если они не были надлежащим образом смыты
или для ополаскивания использовалась вода плохого качества
(содержащая минеральные соли), химические вещества могут
остаться на поверхности. Эти остатки могут привести к серьезному
повреждению инструментов во время сушки и, особенно, во время
последующей стерилизации паром, когда горячая влажная среда
может легко вызвать коррозию.
Кроме того, оставшиеся на инструментах химические вещества
могут причинить вред пациентам, особенно при соприкосновении с
такими чувствительными тканями, как ткани глаза. Поэтому важно
после очистки тщательно прополоскать загрузку.
Предпочтительно использовать для ополаскивания
высококачественную воду, например, приготовленную путем
деионизации или обратного осмоса.
Конструкция оборудования также влияет на концентрацию
химикатов, используемых для очищения инструментов, поэтому
конструкцию следует оптимизировать, чтобы сократить количество
остатков химикатов на загрузке.
На количество моющих средств, которые переходят из одного
цикла очистки в другой, могут влиять следующие конструктивные
параметры:
-
наклон пластин в установке и наклон трубопровода;
102
-
организация стока между стадиями очистки;
-
число горизонтальных поверхностей;
-
объем «мертвой» воды (которая не спускается после очистки).
3.10.
Дезинфекция и сушка
В мойке-дезинфекторе, как
говорит само
название, за
промежуточным ополаскиванием
следует стадия
дезинфекции,
которая обычно производится путем промывки горячей водой.
В некоторых странах, таких как Нидерланды, горячая
вода
используется при температуре 90°C в течение 5 минут. После этой
дезинфекции и последующей сушки материалы, для
которых
достаточно одной дезинфекции, готовы к использованию.
Остальные материалы теперь безопасны для проведения
дополнительной обработки в отделении стерилизации, где
их
подготавливают к стерилизации.
3.10.1.
Параметры дезинфекции влажным
жаром; параметр A
0
Требования
к уровню дезинфекции
устанавливаются в
зависимости от
зоны риска, на которой
будет применяться
медицинский инструмент. Эти требования основаны на инактивации
определенной(заданной) доли популяции самых
устойчивых
микроорганизмов, которые могут присутствовать в
качестве
биологической нагрузке на поверхности инструментов,
предназначенных для использования в данной зоне
риска
(организма). Иначе говоря, уровень «летальности»
процесса
дезинфекции задается в зависимости от зоны риска, где будут
использоваться инструменты.
Параметр Z наиболее высокоустойчивых микроорганизмов
равняется приблизительно 10°C. Поэтому при разработке циклов
дезинфекции следует исходить из того, что Z=10.
Ниже в таблице 13.1 представлено значения параметра A
0
для
процессов очищения изделий, предназначенных для использования
на разных зонах риска. Даны также примеры комбинаций параметров
времени и температуры с эквивалентной летальностью.
103
Значения параметра A
0
для процессов очищения изделий,
Таблица
предназначенных для использования на разных зонах риска и
примеры комбинаций параметров времени и температуры с
эквивалентной летальностью
Зоны риска
применения
Примеры
Время
воздействия
при
температуре
80°C
Альтернативн
ые параметры
секунд
ы
(A0)
минут
ы
Малый риск
Очистка/дезинфекция,
заключительная
стадия обработки.
Контейнеры
для физиоло-
гических отходов
(например,
подкладные
судна)
60
1
0,1 мин. при
90°C
Средний риск
Очистка/дезинфекция,
заключительная
стадия обработки.
Ларингоскопы,
эндоскопы
3000
50
5 мин. при
90°C
Высокий риск
После дезинфекции
предметы подлежат
стерилизации
Хирургические
инструменты
3000*
50
5 мин. при
90°C
Примечание:
*Рекомендация по дезинфекции хирургических инструментов, согласно EN
15883, это процесс с A
0
= 600. Однако в некоторых странах это считается
недостаточным. Например, в Германии и Нидерландах придерживаются
величины A
0
= 3000. (См. WIP Richtlijn: Больницы: Стратегия очистки,
дезинфекции и стерилизации, редакция 2009 г./Hospitals: Policy on cleaning,
disinfection and Sterilisation; revision July 2009). Также для инструментов и
других материалов, для которых дезинфекция является конечным методом
обработки, в этой инструкции приводится безопа
сный параметр A
0
= 3000.
Иными словами, все инструменты проходят один и тот же процесс, на
практике это оказывается очень удобным, экономя большое количество
времени и усилий на классификацию предметов, выбор надлежащего процесса,
разделение загрузок, и т.д.
104
Время в секундах, необходимое для достижения заданного
уровня инактивации популяции микроорганизмов при температуре
80°C, это параметр А. Если Z для микроорганизмов составляет 10°C,
это время называют А
0
.
Любая мойка-дезинфектор должна быть пригодна для
проведения дезинфекции с A
0
=3000. Перед дезинфекцией проведена
очистка, в результате которой достигнут логарифм 4–5 сокращения
популяции микроорганизмов (в 10 000–100 000 раз).
После очищения проведена дезинфекция, параметры которой,
как показывает таблица, обеспечат гарантированный результат
безопасности, чтобы проводящий обработку персонал мог
обращаться с предметами, не рискуя здоровьем.
В любом случае, все самые важные инструменты также
стерилизуются перед манипуляциями на пациентах. Время
дезинфекционной выдержки при 80°C длится относительно долго.
Для сокращения продолжительности процесса можно
использовать более высокие температуры. Зная величину параметра
Z, можно легко определить время дезинфекционной выдержки через
интервалы в 10°C, при которых достигается эквивалентная
летальность.
Параметр A
0
процесса дезинфекции влажным жаром — это
время в секундах, необходимое для достижения при температуре
80°C заданного уровня летальности микроорганизмов, для
которых величина Z равна 10°C.
Пример расчета времени, необходимого для дезинфекции:
Согласно инструкциям по дезинфекции для Германии и Нидерландов
для надлежащей дезинфекции хирургических инструментов нужен
процесс с параметром A
0
= 3000 секунд. Вы можете рассчитать время
дезинфекционной выдержки, необходимое при 90°C, 100°C и 70°C с
эквивалентной производительностью для инактивации
микроорганизмов:
Решение: 90°C на10°C выше, чем 80°C. При величине параметра
Z, равной10°C, это означает, что с повышением температуры на
каждые 10°C время достижения той же летальности будет в 10 раз
короче (определение величины параметра Z), чем время при 80°C.
Поэтому время дезинфекционной выдержки при 90°C может быть
3000:10 =300 секунд (5 минут).
При 100°C (на 2×10°С выше, каждому повышению соответствует
10-кратное уменьшение времени) необходимое время будет равно
105
3000:(10x10) =30 секунд. При 70°C времени нужно в 10 раз больше.
Следовательно, 3000×10 =30000 секунд =500 минут = 3 часа. Столь
большая продолжительность очень непрактична.
При некотором знании математики и знании формулы, которую
вы найдете в определении A
0
в глоссарии в конце этой книги, Вы
можете рассчитать точное минимальное время воздействия при
любой температуре.
В процессе дезинфекции температура и время измеряются с
заранее заданным интервалом. На основе этих измерений процессор в
автоматической мойке-дезинфекторе может рассчитать уровень
летальности для каждого интервала.
Когда общая летальность достигнет нужного уровня, стадию
дезинфекции можно закончить. В такой системе учитывается также
летальное действие периода нагревания (начиная с температуры
65°C).
Таким образом, время дезинфекции можно свести к минимуму,
что особенно важно для термолабильных материалов.
Валидация стадии дезинфекции
Любые открытые поверхности изделий медицинского назначения
должны быть подвергнуты процессу дезинфекции с определенными
параметрами. Соответствие любой типичной загрузки заданным
параметрам необходимо верифицировать путем валидации.
Для любых подлежащих дезинфекции предметов нужно
проводить верификацию. Все релевантные поверхности предметов
должны быть подвергнуты дезинфекции с необходимыми для этого
параметрами. К ним относятся все поверхности, которые могут
контактировать с частями тела и/или телесными жидкостями.
В отношении изделий, которые будут использоваться на зонах
малого и среднего риска, для того, чтобы они были готовы к работе,
достаточно дезинфекции. Предметы, которые будут использоваться
на зонах высокого риска, должны быть достаточно безопасными для
последующего обращения с ними в стерилизационном отделении, где
их будут готовить к стерилизации.
106
3.10.2 Сушка
После стадии дезинфекции загрузку высушивают. Есть
несколько причин, чтобы она была сухой по окончании очистки:
-
остаточная влага на продезинфицированных предметах создает
благоприятную среду для размножения микроорганизмов, что
повышает вероятность повторной контаминации;
-
влага может ухудшить сушку в последующем процессе
стерилизации (если таковая производится), вероятность получения
влажной загрузки после стерилизации увеличивается;
-
влага может ослабить упаковочный материал, особенно если он
сделан на основе бумаги.
3.11.
Методы очистки в центральном
стерилизационном отделении больницы
В зависимости от материалов, подлежащих очистке, и
имеющихся ресурсов, очищение производится разными способами.
Одни материалы можно промывать в автоматических мойках-
дезинфекторах. Другие можно мыть только вручную. Часто
используют комбинацию ручной и машинной очистки.
3.11.1.
Ручная очистка
Для снижения риска любую очистку, которую можно выполнить
машинным способом, следует им и проводить. Поскольку ручная
очистка – самая рискованная операция в стерилизационном
отделении, то следует, по возможности, производить машинную
очистку.
Ручную очистку делают лишь в том случае, если машинная
очистка невозможна. Для определенных инструментов пригодна
только ручная очистка. Либо Вы можете оказаться в ситуации, когда
машинная очистка недоступна. В таком случае ручная очистка
необходима. Для ручной очистки могут использоваться
разнообразные приспособления:
а) ручная очистка с помощью щетки;
б) обработка полого инструмента с помощью пистолета—
распылителя воды.
107
Рис. Ручная очистка с помощью щетки.
Рис. Ручная очистка с помощью пистолета – распылителя воды.
Щетки наружные и внутренние
Существует широкий ассортимент щеток для ручной очистки,
которые подходят для конкретных задач, касающихся очистки.
Наружные щетки предназначены для очистки наружных
поверхностей предметов. Они могут быть с жесткой или мягкой
щетиной.
Внутренние щетки используют для очистки полых
инструментов. Щетки бывают разных диаметров и длины для полых
инструментов и материалов любых типоразмеров.
108