Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
разные отделения больницы стерильными материалами и
инструментами, готовыми к использованию. Однако если
неупакованные инструменты после стерилизации достают и
выкладывают на стол, то они контактирует со столом и окружающим
воздухом. И на столе, и в воздухе обязательно есть микробы. Таким
образом, довольно быстро инструменты вновь станут
контаминированными. Нередко приходится длительное время
хранить инструменты.
Для предотвращения их реконтаминации они должны быть
надлежащим образом упакованы до того, как их поместят в
стерилизатор. Упаковочный материал позволяет стерилизующему
агенту(например, пару) достигать поверхности предметов,
подлежащих стерилизации Таким образом, и предметы, и упаковка
становятся стерильными. К тому же упаковка не пропускает частицы
и микроорганизмы. Следовательно, стерилизация упаковки
предотвращает реконтаминацию предметов, находящихся внутри
нее.
Упаковка наборов инструментов
в обертку
Упаковка отдельных
инструментов в герметичный пакет
Рис. Надлежащая упаковка сохраняет стерильность материалов.
Стерильные барьерные системы
Упаковочные системы, используемые в процессах стерилизации,
которые должны сохранять стерильность вплоть до момента
использования, называют также стерильными барьерными системами
39
(Sterile Barrier Systems– SBS). Эти системы сконструированы таким
образом, чтобы облегчать асептическое состояние содержимого в
момент использования во время выполнения процедуры.
Все поверхности предметов, для которых существует
вероятность контакта со стерильными органами, тканями или
жидкостями, должны быть стерильны. Все эти поверхности должны
подвергнуться обработке стерилянтом (стерилизующим агентом).
1.4.
Больничная гигиена и асептика
Мы обсудили способы, применяемые для удаления и
уничтожения микроорганизмов, — очищение, дезинфекцию и
стерилизацию. Мы также увидели, как важно сохранять стерильность
материалов.
1.4.1
Гигиена в больнице
Все эти мероприятия проводятся для предотвращения
инфицирования пациентов и ухаживающего за ними персонала. Это
часть мер по достижению общей цели— поддержания в больнице
необходимой для работы чистоты и предотвращения
распространения заболеваний. Иначе говоря, эти мероприятия
помогают обеспечивать в больнице надлежащий стандарт гигиены.
Эта цель может быть достигнута путем введения и реализации
программы надлежащей профилактики инфекции. Такая программа
является также и лучшим способом защиты медицинских работников.
Обеспечение дезинфекции и стерилизации изделий
медицинского назначения — лишь один аспект (часть) больничной
гигиены. К другим аспектам относятся: надлежащее мытье рук после
общения с каждым пациентом, перед тем как приступать к лечению
следующего; поддержание чистоты в палатах и на кухне; контроль за
качеством пищи; установка хорошей системы канализации и вывоза
отходов и т.п. И не последнее место в этом списке занимают
бдительность и работа с персоналом, направленная на
предотвращение распространения инфекций. Программу
профилактики инфекции следует составлять с учетом всех этих
аспектов.
40
1.4.2
Асептика
Перед тем как инструмент будет применен к
пациенту,
принимается целый ряд мер по защите его от контаминации.
Стерилизация – это лишь одно звено в длинной цепочке
мероприятий, обеспечивающих сохранение стерильности
инструмента до момента его использования.
Каждый вид деятельности требует определенных методов и
приемов, направленных на предотвращение контаминации
инструментов, материалов и живой ткани. Такой комплекс мер для
предотвращения контаминации инструментов, материалов и живой
ткани называется асептика. Не путать с антисептикой —
дезинфекцией кожи, которая производится перед операцией или
обработкой раны. Однако антисептика относится к асептике.
Асептика – это способ работы в медицинском учреждении,
применяемый с целью сведения к минимальному уровню микробной
контаминации живой ткани и изделий медицинского назначения.
Вот несколько примеров мероприятий по обеспечению асептики:
-
укрывание пациента стерильной тканью во время операции;
-
дезинфекция рабочей зоны дезинфицирующим средством;
-
использование стерильных инструментов и материалов;
-
выполнение работы чистыми руками;
-
подача фильтрованного воздуха.
Все меры по поддержанию стерильности инструмента так же
важны, как и сама стерилизация.
Техника упаковки: складывание в виде свертка используется для
крупных предметов.
Техника стерильной упаковки обеспечивает асептическое
открытие упаковки в момент использования ее содержимого.
В стерилизационном отделении мы также должны соблюдать
асептический метод работы. Это означает:
-
разделение зон очищения, упаковки и хранения;
-
ношение соответствующей одежды;
-
соблюдение правил личной гигиены;
-
использование надлежащего способа упаковки;
-
упаковка должна легко открываться. Если это делается с
трудом, может произойти реконтаминация, и вся
процедура
стерилизации станет бесполезной.
Благодаря асептике стали популярны наборы инструментов и
процедурные лотки: все инструменты, которые требуются для одной
41
операции или процедуры, складываются вместе в упаковку. Когда эта
упаковка открывается, доступными оказываются сразу все
инструменты, поэтому контакты с ними, а значит и возможность их
реконтаминации, сводятся к минимуму.
Кроме того, будет меньше движений близи рабочей зоны
(поскольку упаковка открыта), поэтому движение воздуха, который
может содержать микроорганизмы, способные привести к
реконтаминации, также уменьшается.
Цепочка действий по достижению стерильности медицинского
изделия и поддержанию его стерильного состояния до момента
использования: надлежащее очищение, упаковка, загрузка,
стерилизация, выгрузка, распределение, транспортировка, распаковка
и надлежащее использование. Если одну из операций выполнить
неправильно, изделие не будет стерильным.
1.5.
Повторная обработка изделий
медицинского назначения
В период пребывания пациента в больнице в уходе за ним
применяются всевозможные инструменты и материалы. Все они
представляют ценность и, если это возможно, подлежат повторному
использованию. Однако для повторного использования их
необходимо повторно обработать таким образом, чтобы они снова
стали пригодными для использования по назначению, и это
использование было бы безопасным.
Как мы уже видели, важную роль в повторной обработке
инструментов играют очищение, дезинфекция и стерилизация. Для
надлежащего осуществления повторной обработки следует
соблюдать ряд принципов.
1.5.1.
Основные принципы повторной обработки
Любые инструменты, предназначенные для использования в
диагностике и лечении или при обеспечении общего ухода за
больным, должны после каждого использования проходить
тщательную повторную обработку.
Целью всех процедур дезинфекции и стерилизации является
профилактика инфекций. Поэтому самый важный вопрос при
разработке процедур повторной обработки оборудования – защита
пациентов и персонала. Перед очищением (ручным способом)
42
использованные инструменты, предметы ухода за больными и
лабораторное оборудование должны быть продезинфицированы.
В некоторых странах, например во Франции,
предписано
дезинфицировать перед очищением все
использованные
инструменты, изделия для ухода за больными и материалы. Эта
стадия называется предварительной дезинфекцией.
Работодатели должны обеспечить персонал защитными
перчатками и соответствующими защитными средствами и обязать
персонал использовать их при очищении и дезинфекции.
Очень важно предотвращать повреждения и раздражения кожи
во время дезинфекции. На случай, если кожа все же будет
повреждена либо произойдет иной случайный контакт с кровью (или
другими потенциально опасными биологическими жидкостями), в
больнице должен быть специальный протокол с описанием
процедуры, которую необходимо при этом соблюдать.
Следует избегать вдыхания потенциально опасных газов, паров и
аэрозолей.
Термические методы (Методы, использующие пар, горячую воду
или воздух в качестве агентов для дезинфекции или стерилизации.)
дезинфекции и стерилизации предпочтительнее химических.
Процедурные правила и рабочие инструкции с указанием, какой
процедуре надлежит следовать в любой конкретной ситуации,
должны быть представлены в письменном виде.
Разумеется, при их разработке следует учитывать местные
условия и особенности данного медицинского учреждения.
Например, нет смысла включать в эти правила процедуру,
требующую наличия оборудования, которое отсутствует в больнице.
1.5.2.
Цикл повторной обработки стерильных изделий
В зависимости от того, как организован цикл повторной
обработки и какое оборудование используется, он может в некоторых
деталях отличаться от цикла, принятого в вашей больнице. Однако
схема показывает общий подход к организации повторной обработки
всего ценного оборудования.
Ниже представленном рисунке схематично показан цикл
повторной обработки стерильных инструментов и
материалов
многократного использования, использованных при лечении
пациента.
43
Рис. Замкнутый цикл повторной обработки стерильных изделий.
В зависимости от того, как организован цикл повторной
обработки и какое оборудование используется, он может в некоторых
деталях отличаться от цикла, принятого в вашей больнице. Однако
схема показывает общий подход к организации повторной обработки
всего ценного оборудования. Ниже приводится краткое описание
каждой стадии.
Предварительная дезинфекция
Такая практика принята в качестве обязательной во Франции,
однако во многих других странах практикуется в основном сухая
транспортировка грязных использованных инструментов и
материалов. Это стало возможным благодаря тому, что в
современном стерилизационном отделении перед очищением
инструментов до них практически не дотрагиваются. Кроме того,
после использования инструменты очень быстро транспортируются,
что предотвращает засыхание. Благодаря сухой транспортировке вес
44
груза незначительный, нет опасности расплескивания
дезинфицирующего средства, и наносит меньший ущерб
окружающей среде.
В некоторых странах, например во Франции, требуется, чтобы
предварительная дезинфекция проводилась как можно скорее после
использования медицинского инструмента.
Цель предварительной дезинфекции – сократить биологическую
нагрузку и предотвратить засыхание белков. Если, как это часто
бывает, в стерилизационном отделении, где обычно проводится
очистка и дезинфекция, нет возможности провести такую обработку
немедленно, то предварительная дезинфекция проводится недалеко
от места использования инструмента.
Предметы полностью погружаются в
дезинфицирующее
средство, перед этим, если необходимо, их разбирают или открывают.
В погруженном состоянии они находятся в течение определенного
времени. Затем предметы транспортируются для последующей
обработки в Центральное стерилизационное отделение больницы.
Транспортировка в стерилизационное отделение
После использования, например,
в операционной или
в
процедурном кабинете, загрязненные
материалы собирают
и
транспортируют в подходящих для этой цели контейнерах или
тележках к месту, где производится повторная обработка, – в
Центральное стерилизационное отделение.
Очистка
Инструменты и материалы принимают в подразделении очистки
стерилизационного отделения. В этом подразделении имеют дело с
грязными материалами, поэтому его называют «грязной зоной»
стерилизационного отделения.
Очистка подразумевает удаление всех (видимых) частиц и
загрязнений. Здесь удаляется значительное большинство
микроорганизмов, включая болезнетворные агенты.
Надлежащяя очистка – чрезвычайно важная стадия цикла
повторной обработки стерильных изделий.
45
Осмотр и комплектация лотка
Если во время хирургической операции окажется, что какой-то
инструмент отсутствует или он в нерабочем состоянии, любой хирург
испытает досаду. Это может создать большие проблемы, как для
пациента, так и для персонала, выполняющего операцию. Поэтому
очень важно, чтобы инструментальные лотки для всех процедур были
полностью укомплектованы, и чтобы каждый инструмент находился
в рабочем состоянии. Для этого каждый отдельный инструмент
подлежит тщательному осмотру, а все лотки должны проходить
двойную проверку на комплектность.
Упаковка
Стерильные изделия находятся на хранении до тех пор, пока не
понадобятся. Для предотвращения реконтаминации при хранении их
необходимо упаковать. Предполагается, что стерилизация также
проводится в упаковке. Поэтому упаковка должна пропускать
стерилянт к стерилизуемым предметам.
А после стерилизации упаковка должна предотвращать
попадание микроорганизмов к находящимся внутри предметам,
служить противомикробным барьером. Упаковка должна
гарантировать стерильность до момента использования изделия.
Плохая или поврежденная упаковка делает бессмысленной всю
работу по очищению, упаковке и стерилизации.
Стерилизация
После упаковки содержимое пакета готово к стерилизации. В
стерилизаторе уничтожаются микроорганизмы, остающиеся после
очищения. Их число снижается до уровня, который считается
безопасным, – уровня гарантированной стерильности.
Для стерилизации используется ряд методов, каждый из которых
имеет свою область применения: обработка влажным жаром, сухим
жаром, этиленоксидом, формальдегидом, газоплазменная обработка.
Самый распространенный и безопасный метод из используемых
в медицинских учреждениях – обработка влажным жаром, т.е.
горячим паром под давлением (автоклавирование).
Оборудование для стерилизации паром называется паровым
стерилизатором, или автоклавом. Стерилизаторы должны отвечать
строгим техническим стандартам производительности и безопасности
46
(например, европейским нормам EN 285 для больших паровых
стерилизаторов).
Для обеспечения безопасности пациентов и персонала все
процессы в комбинации с каждым типом биологической нагрузки в
упаковке подлежат утверждению для каждого стерилизатора. Иными
словами, вам нужно доказать, что ваш стерилизатор действительно
стерилизует.
Стерильное хранение
После завершения цикла стерилизации изделия вынимают из
стерилизатора. На основе зарегистрированных данных о процессе и
показаний индикаторов цикл проверяется и, если требуемые условия
соблюдены, изделия выдаются для хранения, транспортировки и
использования.
Стерильные изделия хранятся в специально отведенной зоне
хранения до того момента, пока их не заберут для очередного
использования. В стерильном хранилище должны соблюдаться
особые требования к окружающей среде и порядок обращения с
предметами хранения. Для каждого предмета установлен срок
годности, до которого его стерильность не будет нарушена.
Транспортировка к месту пользования
Когда возникает потребность в стерильных изделиях, подается
заявка на изъятие их из стерильного хранилища и транспортировку в
специальных закрытых тележках или контейнерных системах к
месту, где эти изделия требуются.
Если транспортировка производится за пределы данного
учреждения, следует принять дополнительные меры для обеспечения
целостности материалов. Поэтому должен быть разработан
соответствующий протокол о порядке передачи медицинских
изделий конечному пользователю.
Использование стерильных изделий
Чтобы обеспечить безопасность для пациента любого
стерильного продукта, он должен использоваться правильно.
Достаточно неверно открыть стерильную упаковку – и инструменты
могут контаминироваться еще до начала их применения. При
соблюдении асептических процедур вероятность реконтаминации в
47
момент использования стерильных предметов сводится к минимуму.
Примеры таких процедур – асептическое вскрытие стерильной
упаковки и передача инструмента хирургу
Гарантия качества
Каждая стадия в Цикле повторной обработки медицинских
изделий важна для надлежащего и безопасного использования
стерильного инструмента или другого предмета во время
медицинского вмешательства. Ошибка или сбой на любой стадии
может вызвать реконтаминацию, сделать всю процедуру
бесполезной, а также привести к огромным затратам, усилить
страдания и поставить под угрозу жизнь пациентов и самого
персонала. Поэтому каждая стадия должна тщательно
контролироваться.
Контроль осуществляется с помощью Системы обеспечения
качества (Quality Assurance system): каждая стадия цикла
анализируется, документируется и подвергается мониторингу. Таким
образом, эта система представляет собой инструмент для обеспечения
соответствия продукта заранее определенным стандартам качества. А
это означает предоставление стерильных изделий, безопасных для
пациентов и персонала, и выполнение ими нужных манипуляций по
приемлемой цене.
1.6 Истоки современного (западного)
здравоохранения: Асклепий и Гигея
По сей день в современной медицине используются слова и
символы, уходящие корнями в древность. Истоки современной
медицины тесно связаны с двумя древнегреческими именами.
Асклепий
Больницы Эллады (древней Греции) были святилищами
греческого бога Асклепия (на латинском языке – Эскулап). Асклепий
– в греческой мифологии бог врачевания, сын Аполлона и нимфы
Корониды.
Основными атрибутами Асклепия являются скипетр
– символ
божественной власти, средоточие жизненной силы, и змея
– символ
таинств жизни и смерти, мудрости и обновления. Именно змея стала
главным символом медицины.
48