Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
нагрузка сокращается. При стерилизации она сокращается до уровня
гарантированной стерильности (Sterility Assurance level – SAL).
Во многих источниках контаминацию перед процессом
стерилизации называют биологической нагрузкой. Однако в таком
случае предпочтительно использовать термин «первоначальная
биологическая нагрузка» или «первоначальная контаминация».
Первоначальная контаминация(первоначальная биологическая
нагрузка): популяция микроорганизмов непосредственно перед тем,
как продукт проходит очистку, дезинфекцию и стерилизацию.
1.2.
Профилактика инфекций путем снижения
биологической нагрузки до приемлемого уровня
В медицинских учреждениях, где так много больных, огромное
множество и разнообразие микроорганизмов. Многие из них опасны.
Чтобы предотвратить распространение инфекций, необходимо
сократить до приемлемого уровня биологическую нагрузку на всем
инструментарии, который будет использоваться. Зона вокруг
больного должна иметь низкий уровень микроорганизмов. Какая
биологическая нагрузка на данный объект будет приемлемой для
безопасного использования, зависит от ряда факторов риска:
1.
Предполагаемая область применения. Будет ли инструмент
использоваться рядом или в прямом контакте с телом? В случае
прямого контакта важна также степень риска зоны, где будет
использоваться инструмент.
2.
Ожидаемая биологическая нагрузка (количество, а также
видовой состав микроорганизмов).
3.
Общее состояние здоровья пациента
Совокупность всех этих факторов риска определяет общий риск
того, что больной получит инфекцию.
На практике в больничной гигиене и профилактике инфекций
используется несколько методов сокращения биологической
нагрузки. Метод, который используется в конкретной ситуации,
определяется уровнем этого совокупного риска приобретения
инфекции. При выборе метода руководствуются тем, на какой
области тела будет использован данный инструмент (фактор риска 1).
Эту классификацию зон риска и соответствующих методов обработки
используемых на них предметов разработал в 1968 году доктор Эрл
Сполдинг. При необходимости метод адаптируется к особым
условиям (факторы 2 и 3). Для конкретного инструмента,
29
применяемого в нормальных условиях, может быть достаточно
очистки; однако, если этот инструмент будет использоваться для
лечения крайне ослабленного пациента, может потребоваться
дезинфекция.
В приведенной ниже таблице представлены зоны использования
инструмента и рекомендуемый метод его повторной обработки для
«нормальной» ситуации, а также для случаев повышенного риска.
Таблица. Зоны предполагаемого использования медицинских
инструментов и соответствующие методы сокращения биологической
нагрузки до уровня их безопасного повторного использования.
Зона предпо-
лагаемого
использова-
ния:
внутри орга-
низма либо
вблизи него
Примеры
окружающих
предметов и
применяемых
инструментов
Стандартный риск
Нормальная ситуация
Повышенный риск:
Ослабленный пациент
или вирулентная
биологическая
нагрузка
Риск
Метод
Риск
Метод
ВБЛИЗИ
(ВОКРУГ)
ПАЦИЕНТА
Стены, полы,
прикроватный
шкафчик,
кровати
Низкий
Очистка
Сред-
ний
Дезин-
фекция
ЗОНЫ
НИЗКО-ГО
РИСКА
Поверхность
тела:
неповреж-
денная кожа
Манжеты сфиг-
моманометров
Стетоскопы
Ушные зеркала
Низкий
Очистка
Сред-
ний
Дезин-
фекция
ЗОНЫ СРЕД-
Ларингоскопы
Средний
Дезин-
Высо-
Дезин-
НЕГО РИСКА
Гибкие
фекция
кий
фекция
В/на пациенте:
эндоскопы
высокого
высокого
неповрежден-
Вагинальные
уровня
уровня
ные слизистые
зеркала
Предпо-
оболочки
чтит. стер-
илизация
ЗОНЫ ВЫСО-
КОГО РИСКА
Внутри
пациента:
стерильные
ткани
Хирургические
инструменты
Катетеры
Инъекционные
иглы
Имплант
Высокий
Стерили-
зация
Высо-
кий
Стерилизац
ия
Для каждой зоны приводятся примеры
инструментов,
применяемых для данной зоны. Таблица содержит
общие
30
рекомендации. В конкретных ситуациях, таких как контаминация
высоко вирулентными организмами либо лечение очень ослабленных
пациентов, применяемый метод может быть соответствующим
образом адаптирован. Понятно, что для каждого метода основной
процедурой является мытье, за которой, когда это уместно, следуют
дезинфекция или стерилизация.
Инструменты и поверхности, контактирующие с телесными
жидкостями (кровь, моча, кал) всегда дезинфицируются. Это касается
таких предметов, как подкладные судна и мочеприемники, а также
постельное
белье
и униформа. Необходимо дезинфицировать и
поверхности, на которые попадают брызги крови. В
следующих
разделах методы сокращения биологической нагрузки путем мытья,
дезинфекции и стерилизации будут описаны более детально.
1.2.1.
Очистка: удаление видимых загрязнений
и основной части микроорганизмов
Предметы, находящиеся вне дома, могут быть загрязнены. Все
может содержать грязь и пыль, на которых живут всевозможные
организмы, включая огромное число микроорганизмов.
Дома, где мы живем, желая оставаться здоровыми, предметы,
которыми мы обычно пользуемся, — чашки, стаканы, полотенца,
простыни и т.д. — должны быть чистыми. Любые продукты, из
которых мы готовим еду, следует тщательно мыть.
При очистке основная часть микроорганизмов будет стерта или
смыта вместе с пылью и грязью. Таким образом, биологическая
нагрузка заметно сокращается, и число болезнетворных
микроорганизмов будет ограничено. В чистом доме организм может
самостоятельно поддерживать наше здоровье. Для наведения чистоты
можно использовать швабру, тряпку или пылесос. Для более
тщательной уборки можно использовать воду и мыло вместе со
щеткой и тряпкой для пола. При хорошей уборке вся видимая грязь
будет удалена.
Очистка – это удаление всех видимых загрязнений, пыли или
других инородных материалов. Чистый— значит свободный от
остатков, а именно:
-
от физиологических остатков (белков, жиров, крови, частиц
костей);
-
от химических остатков (мыла, кислот, средств, добавляемых в
моечные
31
машины);
-
практически свободный от микроорганизмов
(низкая
биологическая нагрузка).
После очистки может остаться некоторое количество
микроорганизмов, но, поскольку влага и вещества, служащие им
пищей, удалены, они больше не могут размножаться.
Ручная очистка щеткой и очищение
полых инструментов путем
промывания их пульверизатором
Очистка инструментов в
автоматической мойке/
дезинфекторе.
Рисунок – В ходе надлежащей очистки удаляются вся видимые загрязнения
и основная часть биологической нагрузки.
В больнице находятся слабые и больные люди; многие из них
несут на себе огромное количество опасных микроорганизмов.
Очевидно, что для больницы процедуры очистки чрезвычайно важны
в борьбе с инфекциями.
Поскольку очистка чрезвычайно важна (и часто сопровождает
дезинфекцию) в процессе повторной обработки стерильного
медицинского оборудования, этой теме посвящена отдельная глава.
Адекватная очистка удаляет всю видимую грязь и большую часть
биологической нагрузки. Иными словами, при проведении
очистки/дезинфекции выполняется
большая работа. При последующей стерилизации
нейтрализуются только те микроорганизмы, которые, вероятно,
пережили эту процедуру.
32
При качественной очистке достигается снижение биологической
нагрузки порядка log 4-5 (фактор сокращения биологической
нагрузки 10000 – 100000).
1.2.2.
Дезинфекция
Дезинфекция — это процесс, при котором биологическая
нагрузка в значительной мере сокращается, но уничтожаются не все
микроорганизмы. Отдельные устойчивые споры выживут и после
дезинфекции. Различают два уровня (высокий и низкий)
дезинфекции, применяемые в зависимости от риска возникновения
инфекции.
Дезинфекция низкого уровня
Микроорганизмы (болезнетворные) могут переместиться на кожу
при прямом контакте или через приборы или инструменты и
представлять опасность для пациентов, особенно,
для ослабленных. В случае переноса на кожу вирулентных
микроорганизмов возникнет повышенный риск инфекции. В таких
случаях биологическая нагрузка требует дальнейшего сокращения.
В процессе очистки многие микроорганизмы будут смыты. Но
некоторые могут быть не удалены с помощью чистящего(моющего)
средства и остаться. В таких случаях, чтобы сократить риск инфекции
до приемлемого уровня, необходимо инактивировать все активные
живые микроорганизмы. Это относится к грибам,
простейшим,
вегетативным бактериям и вирусам.
Инактивация (блокирование активности) вегетативных
микроорганизмов — относительно простой процесс. Однако при
использовании обычных концентраций дезинфицирующих средств
большинство спор не инактивируется. Процесс
инактивации
вегетативных микроорганизмов называется дезинфекцией.
Дезинфекция, степень которой достаточна для объектов,
контактирующих с зонами низкого риска, называется дезинфекцией
низкого уровня. Дезинфекция низкого уровня применяется
для
следующих объектов:
-
материалов или предметов, контактирующих с жидкостями
организма или калом, таких как подкладные судна и мочеприемники;
-
всех контактирующих с кожей материалов и инструментов при
использовании их для лечения ослабленных пациентов или в случае
высокой вирулентности микроорганизмов;
33
-
поверхностей, на которые попали брызги крови или других
биологических жидкостей.
В современной практике хирургические инструменты и другие
предметы многоразового использования подвергаются термической
дезинфекции (например, при температуре 90–95°C в течение 1–10
минут) в автоматических мойках/дезинфекторах. Таким образом,
происходит дальнейшее сокращение биологической нагрузки и
облегчается последующее обращение с этими предметами
(транспортировка, комплектация и т.д.).
Наиболее распространены методы термической и химической
дезинфекции.
Предметы, которые многократно используются для разных
пациентов медицинского учреждения, должны проходить
дезинфекцию после каждого применения. Для подкладных суден и
мочеприемников используются специальные мойки для суден.
Униформа и постельное белье подлежат стирке с соблюдением
определенных правил.
Дезинфекция высокого уровня для зон среднего риска
Это касается оборудования и материалов, контактирующих со
слизистыми оболочками, которые относятся к зонам среднего риска.
На всем, что контактирует с этими зонами, не должно быть никаких
вегетативных микроорганизмов.
Большинство спор не вызывает проблем. Однако слизистые
оболочки имеют достаточно хорошие условия для прорастания спор
некоторых болезнетворных микроорганизмов, таких как
сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis). Поэтому споры должны
быть уничтожены. Споры труднее поддаются уничтожению, для
этого нужны более жесткие методы.
Уничтожение микроорганизмов на инструментах, применяемых в
зонах среднего риска, тоже называется дезинфекцией. Однако
требуемый уровень инактивации в этом случае выше, поэтому и
процесс называется дезинфекцией высокого уровня.
Сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis), вызывающая
сибирскую язву.
В центре отчетливо видна ее спора. Эта спора может прорасти в
слизистой оболочке, поэтому ее нужно убить путем дезинфекции
высокого уровня.
34
Наиболее распространенные методы дезинфекции высокого
уровня – обработка влажным жаром, сухим жаром и химикатами. При
этом создаются более жесткие условия инактивации, чем при
дезинфекции для зон низкого риска.
Перед использованием инструментов, контактирующих с зонами
среднего риска, таких как ларингоскопы и гибкие эндоскопы, они
должны пройти дезинфекцию высокого уровня.
1.2.2.1.
Дезинфекция после каждого применения
Наиболее частый способ распространения в больнице инфекции
от носителя инфекционного заболевания к другому пациенту —
прямой и непрямой контакты. Как правило, предметы, используемые
для личных нужд пациентов, такие как раковина для умывания,
подкладное судно, мочеприемник и постельное белье, могут
переносить инфекции. Это может происходить очень легко и
неумышленно; медицинская сестра может забирать полный
мочеприемник у одного пациента и тут же давать чистый другому
пациенту. Таким образом, чистый мочеприемник может быть
контаминирован, возникает вероятность того, что второй пациент
будет инфицирован.
Следовательно, для сокращения приобретенных
внутрибольничных инфекций каждый предмет, который мог
контактировать с пациентом, должен проходить дезинфекцию перед
применением на другом пациенте. Кроме того, важно, чтобы врачи и
медицинские сестры мыли руки после манипуляций, проведенных с
одним пациентом, перед тем, как заняться другим.
Благодаря замкнутой системе, предусматривающей дезинфекцию
всех предметов личного пользования после каждого случая их
применения, распространение инфекции может быть эффективно
ограничено.
1.2.2.2 Дезинфекция стен, полов и пр.
При высоком риске распространения заболевания, когда
оказывается, что очищения близлежащего к пациенту пространства
недостаточно, может возникнуть необходимость провести
дезинфекцию территории вокруг пациента, например стен, полов,
шкафов и пр. Это может потребоваться в помещениях, где находятся
35
очень ослабленные пациенты, либо при наличии инфекции,
вызываемой вирулентными микроорганизмами.
Хорошо известный и вызывающий страх пример больничной
инфекции – контаминация МRSA. Это разновидность Staphylococcus
aureus, который живет как резидентная флора у нас в носу и на коже;
однако эта разновидность стала устойчивой к антибиотикам, поэтому
с ней очень трудно бороться. После выписки пациента,
контаминированного МRSA, помещение должно пройти полную
дезинфекцию.
В случае контаминации штаммами МRSA в медицинском
учреждении все рабочие поверхности в стерилизационном отделении
должны быть продезинфицированы.
1.2.2.3. Интерпретация терминов «дезинфекция»
и «деконтаминация»
В литературе и обычной речи часто используют такие
выражения, как «дезинфекция изделий медицинского назначения»
или «дезинфекция инструментов». Очень распространен и термин
«дезинфицирующее средство», который относится к химикатам,
применяемым для «дезинфекции» предметов. Выражение
«дезинфекция предмета»: буквально означает «удаление инфекции» с
этого предмета. Однако инфекция – это реакция живого организма на
контаминацию другим организмом. Поэтому термин дезинфекция
изделия медицинского назначения некорректен. Предмет не может
быть инфицирован. Только живые существа могут быть
инфицированы.
А поскольку предмет не может быть инфицирован, его
невозможно дезинфицировать. Инструмент может быть
контаминирован. Поэтому правильнее было бы говорить об удалении
контаминации, что можно обозначить термином «деконтаминация»,
что подразумевает сокращение контаминации до приемлемого уровня
(как правило, до уровня, при котором стерильность не требуется).
Однако обычно в этом смысле используют слово «дезинфекция».
Например: дезинфекция инструментов; дезинфектор/мойка;
дезинфицирующие средства. Строго говоря, употребление термина
«дезинфекция» в таком значении некорректно, но поскольку это
широко принято в повседневном обиходе, то он будет использоваться
в этом значении и в данной книге.
36
Дезинфекция – это уничтожение всех вегетативных
микроорганизмов, при котором, однако, не обязательно будут убиты
все споры бактерий.
Слово «деконтаминация» все чаще используется для
обозначения всего цикла повторной обработки стерильных
медицинских принадлежностей и подразумевает очищение, а также
дезинфекцию и стерилизацию. В этом контексте раздел
знаний,
имеющий отношение к повторной обработке изделий медицинского
назначения, называется наукой деконтаминации.
1.2.3. Стерилизация
Зоны высокого риска – это все зоны под кожей и слизистыми
оболочками. Внутренние жидкости организма представляют собой
отличную питательную среду для патогенных микроорганизмов. Это
также идеальное место с идеальной температурой и влажностью для
прорастания спор. Поэтому все инструменты и материалы, которые
будут контактировать с открытой раной, прокалывать кожу или
слизистую оболочку, должны быть абсолютно свободными от
любых микроорганизмов.
Все споры также должны быть убиты. Особенно трудно убить
споры возбудителя столбняка (Clostridium tetani). Для уничтожения
этих спор требуются особенно жесткие методы. Процесс
уничтожения всех микроорганизмов, включая все споры, называется
стерилизация.
Стерилизация – это уничтожение всех микроорганизмов,
включая споры. В некоторых литературных источниках используется
следующее определение стерильности: Стерильность – это отсутствие
жизнеспособных организмов, в том числе, вирусов.
Всемирная организация здравоохранения, а также другие
медицинские учреждения рекомендуют стерилизовать перед каждым
применением все инструменты, которые могут контактировать с
жидкостями внутри организма. Стерилизацию в
медицинском
учреждении можно проводить несколькими методами:
1)
влажным жаром (горячим паром или водой);
2)
сухим жаром;
3)
ядовитым газом или химикатами;
4)
облучением от радиоактивного источника;
5)
сочетанием влажного жара и ядовитого газа.
37
Во многих странах стерилизация сухим жаром в медицинских
учреждениях вышла из употребления и теперь запрещена. Наиболее
распространенный метод стерилизации изделий медицинского
назначения это – стерилизация горячим паром под давлением
(автоклавирование). Более подробно вы узнаете о методах
стерилизации из последующих глав.
Рис. Инструменты и материалы, используемые при проведении
хирургических операций, после очищения и дезинфекции
необходимо стерилизовать.
1.3.
Хранение стерильных изделий медицинского
назначения: важность упаковки
Сам по себе стерильный инструмент свободен от организмов.
Для предотвращения повторного заражения (реконтаминации) его
следует незамедлительно использовать. Отсюда требование:
стерилизация неупакованных инструментов должна производиться в
месте их использования (например, в операционной), после чего
инструмент незамедлительно должен быть использован.
В прошлом подобная практика была вполне обычной: в
операционной стоял небольшой стерилизатор для инструментов,
которые тут же использовались. Но это не был пункт доступа к
стерильным инструментам. Например, мог потребоваться какой-то
особый инструмент либо во время операции хирург мог нечаянно
уронить инструмент, который был еще нужен.
В настоящее время принято стерилизовать медицинские
инструменты задолго до их использования. Задача Центрального
стерилизационного отделения состоит в том, чтобы обеспечивать
38