Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
5.2.14.
Использование ванны – конденсатора пара
Для работы автоклава требуется постоянная подача
качественного пара, генерируемого из качественной воды.
Использованный пар, выходящий из автоклава, можно
пропускать через ванну-конденсатор и использовать для получения
достаточно качественной воды. В такой ванне пар охлаждается
холодной водой и снова превращается в воду (конденсируется).
Таким образом, воду можно рециркулировать (повторно
использовать). При этом расход высококачественной воды можно
заметно сократить. Эта система особенно пригодна для районов, где
воды недостаточно и/или ее качество плохое.
Однако рекомендуется пополнять запасы воды не менее одного
раза в неделю, чтобы не допустить накопление со временем осадка.
Преобразование отработанного пара в воду путем конденсации часто
предусмотрено в портативных автоклавах.
5.2.15.
Влияние погоды и высоты над уровнем моря
При использовании для управления стерилизатором простого
утяжеления или устройства контроля давления на пружине возникает
зависимость давления, которое создается в камере, от разности
давлений в камере и вне ее — от атмосферного давления. Если
атмосферное давление низкое, давление в камере будет ниже; при
высоком атмосферном давлении давление в стерилизационной камере
повысится.
Атмосферное давление зависит от высоты над уровнем моря, на
которой расположена Ваша местность, а также от погоды. Поэтому на
условия стерилизации влияет и погода, и высота над уровнем моря.
Автоклавы, регулируемые таким образом, лучше работают при
высоком атмосферном давлении, то есть при хорошей погоде. Такие
автоклавы называют автоклавами хорошей погоды.
219
Таблица
Зависимость атмосферного давления и температуры
кипения воды от высоты над уровнем моря
Высота,
м
Атмосферное
давление,
бар
абс
Понижение
давления,
бар
отн
Температура
кипения в
открытом
сосуде,ºC
P
абс
и температура в
сосуде при заданном
относитель-ном
давлении в 2 бар
отн
бар
абс
ºC
0
1
0
100
3,0
134
1 000
0,9
0,1
96
2,9
132
2 000
0,8
0,2
93
2,8
131
3 000
0,7
0,3
90
2,7
130
4 000
0,6
0,4
86
2,6
129
5 000
0,5
0,5
83
2,5
128
6 000
0,5
0,5
79
2,5
127
7 000
0,4
0,6
76
2,4
126
Атмосферное давление и температура кипения воды зависят
от высоты над уровнем моря. В стерилизаторе, управляемом
стандартным клапаном – регулятором давления на основе разности
давлений, температура стерилизации понижается по мере увеличения
высоты над уровнем моря. Для достижения нужной температуры
стерилизации следует отрегулировать клапан, чтобы компенсировать
падение давления из-за увеличения высоты.
Однако эффективность автоклава не должна зависеть от погоды
или высоты его установки над уровнем моря. Поэтому
хорошо
продуманные автоклавы контролируются с помощью абсолютного
давления в камере. Этим обеспечивается независимость процесса
стерилизации от влияния погоды. Процессы в таких автоклавах не
зависят и от высоты над уровнем моря. Можно также управлять
процессами в автоклаве с помощью температуры.
Качественный автоклав управляется с помощью абсолютного
давления либо температуры.
220
5.2.16.
Стерилизаторы, использующие процесс
удаления воздуха гравитационным вытеснением
Все автоклавы, описанные в этой главе, были изначально
предназначены для самых простых процессов стерилизации с
использованием гравитационного способа удаления воздуха из
камеры.
Гравитационное вытеснение само по себе не может обеспечить
удаление воздуха из пористых загрузок. Однако удаление воздуха
можно существенно улучшить за счет применения пульсирующей
подачи пара (несколько импульсов) перед началом фазы
стерилизации.
Хотя базовые стерилизаторы имеют ряд преимуществ (простота
технологии, низкая стоимость оборудования и простота ухода за
ним), такие стерилизаторы имеют и ряд серьезных недостатков:
1.
Невозможно полностью удалить воздух гравитационным
вытеснением из завернутой(упакованной) загрузки и полых
инструментов. Для надежного удаления воздуха из таких загрузок
нужно использовать пульсирующую подачу пара. Сам по себе
процесс гравитационного замещения (без пульсирующей подачи
пара) считается надежным только для незавернутых или неплотно
завернутых(упакованных) неполых инструментов и бутилированных
жидкостей.
2.
Чтобы вся загрузка подверглась контакту с паром, требуется
время, то есть цикл стерилизации длится гораздо дольше, чем в
современных автоклавах вакуумного типа, которые будут описаны в
следующей главе.
3.
Метод загрузки оказывает серьезное влияние на возможность
удаления воздуха. Поэтому устанавливать загрузку нужно очень
тщательно, так, чтобы пар и воздух свободно проходили по всей
камере.
4.
При нагреве и стерилизации пар конденсируется на (более
холодной) загрузке, увлажняя ее. В базовых стерилизаторах, если не
принять дополнительных мер, это приводит к тому, что по окончании
процесса предмет остается влажным. Возникает серьезная опасность
реконтаминации.
Причины вышеуказанных недостатков: Согласно
международным стандартам стерилизации ИСО и СКС, процесс с
гравитационным замещением допускается только для незавернутых
инструментов и бутилированных жидкостей.
221
5.3.
Стерилизация полых инструментов
и пористых загрузок
В медицинской практике используется множество стерильных
изделий из текстиля и тканей. Вспомните халаты и хирургические
простыни, используемые в операционной. Обычно их стерилизуют в
упаковках(пачками).
Широко используются также разнообразные стерильные полые
инструменты и принадлежности: катетеры, трубки, иглы и т.д.
Появилась новая линейка инструментов для малоинвазивных
операций (МИО) с длинными просветами (полостями). Все
эти
материалы объединяет одно: внутри них есть воздух. Именно воздух
делает стерилизацию этих материалов такой трудной. Из этой
главы вы узнаете, как эффективно стерилизовать такие материалы.
Трудность стерилизации некоторых изделий медицинского
назначения является то, что материалы, из которых они сделаны, а
также конструкционно присущие им полости содержат воздух.
Гистерорезектоскоп,
один из инструментов
для малоинвазивных
операций, имеет
длинный просвет.
Зубоврачебный
инструмент с
множеством просветов
и полостей.
Завернутые в упаковку
халаты и простыни,
используемые во время
операций, содержат
воздух, который трудно
удалить.
222
Гистерорезектоскоп — это инструмент с кольцом (или петлей
иной формы) на конце, использующий электричество высокой
частоты для разрезания и коагуляции тканей матки. На кончике
имеется освещение, а также оптическая система для обзора рабочей
зоны.
5.3.1.
Полые инструменты и принадлежности
В обычных условиях внутри трубок и полых инструментов есть
воздух. Для стерилизации необходимо, чтобы пар достигал всех
поверхностей инструмента, в том числе находящихся внутри трубок
или инструментов.
Когда такое изделие помещают в стерилизатор, и туда впускается
пар, сжатый пар входит в трубку с обоих концов. И воздух будет
заперт внутри. Этот воздух может достичь той же температуры, что и
пар, но для стерилизации этого недостаточно. И тогда эти области
останутся нестерилизованными.
Если изделие открыто только с одной стороны, пар может войти
только с одной стороны, и воздуха останется еще больше. Проблема
удержания воздуха возникает при работе с принадлежностями и
изделиями, у которых диаметр меньше длины. Особую трудность
представляют трубки, катетеры, иглы шприцев и т.д. Для того чтобы
стерилизовать такие изделия, нужно сделать так, чтобы пар имел
доступ ко всей обрабатываемой поверхности.
Обрабатываемые поверхности: все поверхности изделия,
которые могут контактировать с частями тела. Все эти
поверхности должны быть стерильными.
Необходимо, чтобы в процессе стерилизации все эти
поверхности контактировали со стерилизующим агентом, в данном
случае — с паром. Этого можно достичь за счет эффективного
удаления воздуха перед началом фазы стерилизации.
Изделие, открытое с двух сторон. Пар
поступает с двух сторон.
Изделие, открытое с одной стороны.
Пар поступает с открытой стороны.
223
Когда на полое изделие воздействуют паром, находящимся под
давлением, воздух оказывается запертым внутри. Если изделие
открыто только с одной стороны, ситуация становится еще хуже.
Воздух будет иметь ту же температуру, что и пар, однако этого
недостаточно для адекватной стерилизации. Воздух нужно удалить.
5.3.2.
Пористые загрузки
Пар может проникать сквозь ткани достаточно хорошо.
Проникая в ткань, он конденсируется, превращаясь в мелкие
капельки воды. Объем такой капли конденсата гораздо меньше, чем
был у пара. Поэтому в этой точке возникнет всасывание, что
притягивает новую порцию пара. Пар
проникает и через бумагу, картон и некоторые пластиковые пленки.
Но находящийся внутри тканей воздух может вызывать проблемы,
как это будет рассказано в следующем разделе, что делает
стерилизацию таких изделий крайне трудной.
Такие загрузки, как перевязочные материалы и упакованные
медицинские изделия, и инструменты, называют пористыми
загрузками. Пористым называют предмет, имеющий много пустот
(пор), которые могут содержать воздух или жидкости.
5.3.3.
Проблемы, возникающие при стерилизации
пористых загрузок
Внутри пористых загрузок воздух может легко удерживаться.
Хирургические перевязочные материалы — это, как правило, ткани:
сетки из волокон, между которыми удерживается воздух.
Когда стопка (сверток) перевязочных материалов находится в
стерилизаторе, в камеру подается пар, который проникает в упаковку
со всех сторон. Воздух не сможет выйти и будет служить своего рода
барьером, препятствуя проникновению пара глубоко в центр
перевязочных материалов.
Давление внутри и вне упаковки сравняется, и воздух будет
удерживаться внутри. Единственный фактор, позволяющий
вытеснить воздух, это разница в весе пара и воздуха. Однако эта сила
очень маленькая, поэтому, чтобы воздух опустился, потребуется
много времени, и это может и вовсе не произойти.
В конце концов, воздух может достичь той же температуры, что
и пар, но этого будет недостаточно для стерилизации. Мы видели, что
224
для стерилизации горячим воздухом требуются гораздо
более
высокие температуры.
В результате, если в упаковке на самом деле остался воздух,
центральная часть упаковки перевязочного материала останется
нестерилизованной. Следовательно, стерильными могут стать только
наружные слои упаковки.
Рис. Трудность стерилизации
перевязочных материалов: пар
достигает только наружных частей
упаковки, в порах ткани в центре
упаковки остается воздух
(воздушный карман).
Рис. Свидетельство
некачественного удаления
воздуха из упаковки: в местах
контакта пара с контрольным
листом лист чернеет. Там, где
был воздух, он остается белым.
Рис. Трудность стерилизации перевязочных материалов
Изделия остаются влажными после стерилизации
При стерилизации пар проникает в находящиеся в автоклаве
материалы и конденсируется, как только к ним прикоснется. Из-за
этого изделия становятся влажными. Для металлических и других
инструментов это не является проблемой, так как вода может с них
легко стечь каплями; вода находится только на поверхности
инструментов.
Поскольку инструменты горячие, они помогают воде, которая на
них осталась, испариться. Однако стерилизация перевязочных
материалов, халатов, бинтов и т. п. представляют особую проблему.
Пар проникает вглубь ткани и там конденсируется, превращаясь
в воду. Эта влага остается внутри; полученной изделием теплоты
225
достаточно для испарения всей влаги, но это может занять весьма
продолжительное время.
Без сушки эти пористые материалы будут легко подвергаться
новой контаминации, следовательно, не будут стерильными. Отсюда
общее правило:
Рис. Данные регистрации температуры в камере и внутри
текстильной упаковки (по Бови-Дику). В конце 22-й минуты периода
стерилизации температура внутри текстильной упаковки достигает
всего 30°C
5.3.4.
Разрешение проблем: вакуум
до и после стерилизации
Откачивание воздуха из
камеры
(образование
вакуума)
непосредственно до и после
периода
стерилизации
позволяет
разрешить обе проблемы (наличие воздуха в упаковках и влажность
загрузки после стерилизации). Вот почему автоклав
оснащен
вакуумным насосом.
226
Вакуум перед стерилизацией: удаление воздуха форвакуумом.
Чтобы помочь пару глубже проникнуть в текстильные изделия,
воздух надо предварительно откачать из камеры с помощью
вакуумного насоса. Этот период называют форвакуум (фор = до;
форвакуум — это вакуум до стерилизации).
Насос работает достаточно долго, чтобы удалить из сосуда почти
весь воздух. После откачки воздуха открывают клапан и впускают
пар. Поскольку в камере вакуум, пар просто всасывается. То есть он
лучше контактирует со всеми материалами, лучше проникает внутрь;
и он также способен добраться до материалов, находящихся глубже, в
упаковках. Таким же образом пар достигает и внутренних
поверхностей полых инструментов и принадлежностей, в результате
чего эти материалы становятся стерильными.
Вакуум после стерилизации: сушка поствакуумом. При
стерилизации пар конденсируется, контактируя с более холодной
загрузкой, которая в свою очередь нагревается из-за конденсации
пара. Поэтому в камере появляется вода, отчего материалы после
завершения цикла стерилизации будут влажными.
Как мы уже знаем, снизив давление в камере, можно ускорить
достижение температуры кипения, и жидкость будет испаряться
быстрее. Этот принцип используется, чтобы вызвать быстрое
испарение оставшейся воды в камере автоклава. Следовательно, если
после стерилизации в течение некоторого времени производится
вакуумирование с помощью вакуумного насоса, вода снова закипает
и, таким образом, испаряется быстрее.
Если вакуум поддерживается достаточно долго, испаряется вся
вода; образовавшийся пар откачивается (отсасывается) из камеры, и
материалы становятся сухими. Наконец, клапан открывают, и в
камеру подается сухой воздух: это впускной клапан для воздуха, или
клапан снятия вакуума.
Воздух, поступающий в камеру, должен быть свободен от любой
пыли или микроорганизмов, которые могут вновь контаминировать
загрузку. Поэтому воздух следует пропускать через фильтр
(бактериальный фильтр или HEPA-фильтр). Так как в камере вакуум,
воздух будет всасываться до тех пор, пока давление внутри не
достигнет величины атмосферного давления снаружи.
Камера автоклава остается еще очень горячей. Оставшаяся
теплота поможет испариться последней влаге в загрузке. Когда
227
откроют крышку, материалы будут сухими, они останутся сухими и
после того, как остынут.
5.3.5.
Базовый процесс стерилизации пористых
загрузок и полых инструментов
Основные стадии всех процессов стерилизации в автоклаве с
вакуумной системой:
1.
Удаление воздуха форвакуумом.
2.
Нагревание/повышение давления.
3.
Стерилизация.
4.
Сброс пара.
5.
Сушка поствакуумом.
6.
Впуск воздуха.
Этот процесс называют стерилизацией с одним форвакуумом.
5.3.6.
Как улучшить процесс удаления воздуха
При откачке воздуха из камеры вначале некоторое его
количество будет выходить достаточно легко, но откачать остаток
будет очень трудно. Какое-то количество воздуха будет оставаться в
камере, особенно глубоко внутри перевязочных материалов и
упакованных или полых инструментов.
Простого удаления воздуха одним коротким периодом вакуума,
как было описано выше, оказывается недостаточно. Поэтому были
разработаны усовершенствованные методы удаления воздуха.
5.3.6.1.
Стерилизация глубоким форвакуумом
Используя более мощный вакуумный насос, можно удалить
больше воздуха. С помощью более мощного насоса достигается более
глубокий вакуум перед впуском пара. Этот вакуум также может
дольше сохраняться. Это процесс называется стерилизацией
глубоким форвакуумом.
Однако было показано, что для надлежащего удаления воздуха из
пористых загрузок и полых инструментов, одного
вакуума
недостаточно, нужно подавать пар несколькими импульсами.
Пересушивание хлопка при глубоком вакууме становится
источником проблем. По своей природе хлопок содержит некоторое
количество влаги.
Когда хлопковые ткани оказываются в загрузке, глубокий
форвакуум вызывает испарение этой естественной влаги. Ткань
228