Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
3.14. Общее руководство по очистке
1.
По возможности инструменты следует очищать и
дезинфицировать непосредственно после их использования.
2.
Новые инструменты перед первой стерилизацией всегда
необходимо очистить.
3.
Тщательно следуйте инструкциям производителей по
использованию их продукции.
4.
Строго соблюдайте указания по дозировке, времени выдержки
и температуре для очистки и дезинфекции.
5.
Инструменты на штифтовых соединениях всегда разбирайте
перед очисткой.
6.
По мере возможности перед обработкой разбирайте все
инструменты, прежде чем обращаться с ними в соответствии с
инструкциями по применению.
7.
Обязательно используйте только подходящие для процесса
чистки инструменты и приспособления.
8.
Не перегружайте моечные агрегаты и приборы для
ультразвуковой очистки. Избегайте образования недоступных зон.
9.
Никогда не используйте для ручной очистки металлические
щетки и губки.
10.
Тщательно и осторожно промывайте предметы после
очистки. Если возможно, используйте деминерализованную воду.
11.
После ополаскивания изделия необходимо соответствующим
образом просушить.
12.
Изношенные, корродированные, деформированные, пористые
и прочим образом поврежденные инструменты следует отсортировать
и забраковать.
13.
По гигиеническим соображениям перед сдачей в ремонт
инструменты должны пройти полную обработку.
14.
Шарнирно соединенные/составные инструменты следует
обрабатывать парафиновой смазкой на масляной основе (не
применима для гибких эндоскопов и приспособлений).
15.
После сборки необходимо проверить работоспособность
каждого инструмента. Для проверки некоторых инструментов могут
применяться специальные протоколы. Инструменты со штифтовыми
соединениями перед прохождением теста должны быть смазаны.
16.
Инструменты, в конструкции которых есть храповик/собачка,
перед стерилизацией должны быть закрыты на первый зубец.
129
(Подготовлено по материалам: Надлежащий уход за
инструментами/Proper Maintenance of Instruments, Рабочая группа по
обработке инструмента/Working Group Instruments Preparation,
ArbeitsKreis Instrumenten-Aufbereitung, 2009).
130
Глава 4
МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
В медицинских учреждениях для ухода за пациентами
используется широкий ассортимент оборудования. Оборудование и
изделия медицинского назначения, предназначенные для
манипуляций в зонах высокого риска, должны быть стерильными.
Стандартный метод для стерилизации большинства изделий
медицинского назначения — стерилизация паром.
Ассортимент изделий медицинского назначения, которые
должны быть стерильными, растет с каждым днем. Многие новые
изделия содержат термолабильные материалы, которые нельзя
стерилизовать паром.
Однако материалы и предметы имеют разные свойства.
Например, халаты из хлопка или резина при воздействии сухим
жаром получат повреждения. Некоторые оптические инструменты не
выносят влажности пара и т.п.
Многие приборы и инструменты имеют пластмассовые детали,
чувствительные к высоким температурам. Такие, сделанные из
термолабильных материалов, изделия не выносят стерилизации
паром, для их стерилизации было разработано несколько других
методов стерилизации, каждый из которых имеет специфическую
область применения. Чтобы процесс был признан безопасным и
адекватным, он должен удовлетворять ряду условий:
-
обеспечивать гарантированный уровень стерильности.
Гарантированный уровень стерильности — вероятность того, что на
изделии присутствует менее одного жизнеспособного
микроорганизма организма на миллион;
-
в результате каждого процесса стерилизации должны быть
получены стерильные продукты (процесс должен быть
воспроизводимым);
-
после процесса стерильность продукта должна быть сохранена
(путем упаковки или дальнейшей асептической обработки).
Некоторые из методов, описанных в этой главе, особенно
основанные на применении токсичных химикатов и газов, опасны для
операторов и для окружающей среды. Именно поэтому, сегодня
131
ведутся интенсивные научные исследования по созданию более
эффективных и безопасных методов стерилизации.
Ограничить применение опасных методов стерилизации может
также выпуск изделий, допускающих стерилизацию паром, то есть
самым безопасным способом.
Производители изделий медицинского назначения
предпринимают меры для выпуска таких продуктов. Например,
недавно на рынке появились эндоскопы, которые можно
стерилизовать паром.
4.1.
Термическая стерилизация
Традиционно для стерилизации используется высокая
температура. В зависимости от того, при какой температуре
проводится стерилизация, микроорганизмы уничтожаются в
результате окисления клеточного вещества или коагуляции белков.
Выбор температуры стерилизации и метода термического
воздействия зависит от материалов, из которых изготовлен продукт.
4.1.1.
Стерилизация открытым пламенем
Вероятно, это самый древний метод стерилизации. Он известен
столько столетий, сколько человек знает, что употреблять в пищу
мясо, жаренное на открытом огне, безопаснее, чем сырое.
До сих пор в медицинских лабораториях используется
стерилизация пламенем (фламбирование) некоторых инструментов —
в течение некоторого времени их держат в пламени. Например, для
стерилизации микробиологической петли, используемой для отбора
различных образцов, достаточно подержать ее над пламенем две-три
секунды.
Однако для стерилизации нельзя просто провести петлю через
пламя. Этот метод может применяться только для инструментов,
выдерживающих высокотемпературное воздействие пламенем, таких
как металлические иглы, ножницы, пинцеты и т.д. После такой
стерилизации инструмент нужно использовать немедленно, даже
прежде, чем он остынет.
Если ждать дольше, то вокруг инструмента начнется остывание
воздуха, он сожмется и притянет к инструменту другую (возможно,
контаминированную) порцию воздуха. И вскоре инструмент снова
станет нестерильным.
132
Стерилизация на пламени является простым и надежным
методом для обработки различных термоустойчивых объектов: игл,
бактериальных петель, микробиологических шпателей, пипеток,
предметных и покровных стекол, пинцетов и т. п. Для этой цели
широко пользуются газовыми горелками системы Бунзена (рис. 1)
или Теклю (рис. 2).
Горелка Бунзена снабжена подвижной обоймой, перемещая
которую можно регулировать доступ воздуха.
В горелке Теклю количество поступающего воздуха
регулируется перемещением диска (рис. 1), количество газа —
винтом (рис. 2). При отсутствии или недостаточном доступе воздуха
образуется коптящее пламя. Доступ воздуха в горелку регулируют до
получения синего пламени. Примерное распределение температуры в
пламени горелки представлено на рис. 3.
Краткие сведения о стерилизации пламенем
Метод уменьшения
биологической нагрузки
Инактивация клеток путем их окисления при
воздействии открытым пламенем.
Условия стерилизации
Температура — около1800ºC.
Время воздействия— 2–3 секунды
Сфера применения
Стерилизации инструментов из металла, стекла
или керамики.
Материалы, для которых
метод не применим
Термолабильные материалы: пластики, жидкости,
оптические инструменты и т.д.
Преимущества
Метод простой, быстрый.
Недостатки
Из-за высокой температуры метод пригоден для
очень ограниченного ассортимента инструментов.
Инструменты, подлежащие стерилизации
открытым пламенем, не упакованы, поэтому
велика вероятность их скорой реконтаминации.
Данный метод надежен и безопасен только при
работе в асептических условиях
133
4.1.2.
Сжигание
При сжигании (инсинерации) разрушаются не только
микроорганизмы, но и сами продукты. Это не просто стерилизация, а
уничтожение. Сжигание применяют только для материалов
одноразового использования либо для продуктов, уровень
контаминации которых настолько высок, что по соображениям
безопасности их уничтожение оправданно.
Сжигание используется также для обработки инфицированных
медицинских отходов. Многие изделия медицинского назначения,
которые при использовании должны быть стерильными, содержат
пластики. При их сжигании могут образовываться газы. В частности,
материалы, содержащие хлор, например ПВХ (поливинилхлорид),
при сжигании образуют диоксины, представляющие серьезную
опасность для окружающей среды.
Медицинские изделия из ПВХ — это, в первую очередь, трубки,
перчатки и пакеты для внутривенных вливаний. Для их сжигания
требуются подходящие для этих целей установки, обеспечивающие
очень высокие температуры и надежную фильтрацию газообразных
продуктов сгорания. В то время, когда пишется эта книга, во всем
мире идет дискуссия о том, надо ли запретить сжигание медицинских
отходов, заменив его экологически более безопасными методами
обработки отходов.
4.1.3.
Автоклавирование
Из предыдущей главы мы узнали, что влажный жар — самый
эффективный агент для уничтожения организмов. В этом случае их
гибель наступает в результате коагуляции белков в клетке.
Влажный жар может быть в форме либо воды, либо водяного
пара. Для стерилизации обычно используют пар достаточно высокой
температуры. Для достижения такой температуры пар должен
находиться под давлением. Как мы увидим далее, пар обладает
следующими свойствами:
-
легко образуется;
-
чист;
-
не токсичен;
-
не вызывает коррозии (при условии чистоты пара);
134
-
будучи очень эффективным теплоносителем, пар способен
убивать живые организмы при относительно низких температурах за
короткое время;
-
процесс стерилизации очень хорошо контролируется и
валидируется.
Поэтому высокотемпературный водяной пар — самый надежный
и самый распространенный агент для стерилизации
изделий
медицинского назначения в медицинских учреждениях.
Пар
нетоксичен, но когда с ним неправильно обращаются, он может стать
очень опасным.
Применение
Большинство оборудования и материалов, например,
хирургические инструменты, ткани, резиновые и стеклянные изделия,
стерилизуются паром. В фармацевтическом производстве пар
применяют для стерилизации водных растворов, например, жидкости
для внутривенного вливания, глазные капли, и т.д.
Паровые стерилизаторы, или автоклавы
Стерилизатор, в котором для уничтожения микроорганизмов
используется высокотемпературный пар, называется автоклавом.
Процесс стерилизации в автоклавах называют автоклавированием. В
каждой больнице есть свой автоклав для стерилизации перевязочных
материалов, халатов и хирургических инструментов. Ассортимент
автоклавов достаточно широк, они бывают разных размеров и
разного назначения.
Рисунок. Горизонтальные настольные автоклавы
135
Малый настольный автоклав для разных типов загрузок.
Подходит для стерилизации Завернутых (в упаковку), незавернутых,
твердых, полых и пористых продуктов. Управление от компьютера,
камера горизонтальная.
Большой полностью автоматизированный автоклав для
стерилизационных отделений больниц. Управляется компьютером.
Горизонтальная камера оснащена вакуумным насосом для
вакуумирования и сушки.
Краткие сведения о стерилизации высокотемпературным паром
Метод уменьшения
биологической
нагрузки
Инактивация клеток за счет тепла подаваемого
под давлением высокотемпературного водяного
пара, вызывающего коагуляцию белков
Условия
стерилизации
Температура121 ºC в течение15 минут, 134ºC в
течение 3 минут
Продолжительность
цикла
45–60 минут.
Сфера применения
Для обработки большинства изделий
медицинского назначения, хирургических
инструментов,
операционных лотков, а также:
- перевязочных материалов, тканей,
- стекла, керамики,
- резиновых изделий,
- водных растворов.
Преимущества
Надежность.
Относительно быстрый процесс.
Нетоксичность.
Процесс легко поддается контролю и валидации.
Может использоваться для большинства изделий
медицинского назначения.
Недостатки
Неприменим для следующих материалов и
изделий:
- термолабильных материалов;
- чувствительных(оптических) инструментов;
- влаголабильных материалов;
- безводных минеральных масел, жиров,
парафина;
- порошков.
136
4.1.4.
Высокотемпературная вода
(температура выше 100ºC)
Традиционная стерилизация жидкостей паром известна
значительной продолжительностью цикла, обусловленной,
преимущественно, тем временем, которое требуется жидкостям в
контейнерах для остывания до безопасной температуры (обычно
около 80ºC).
Недавно были разработаны стерилизаторы для больших объемов
жидкостей, в которых в качестве стерилизующей среды используется
циркулирующая горячая вода (температура выше 100ºC). Горячая
вода создается в камере высокого давления, куда помещается также
загрузка. Вода, температура которой, как правило, около 121ºC,
равномерно распыляется по загрузке. Фокус в том, что одна и та же
вода используется и для нагревания, и для охлаждения жидкостей. В
этих целях горячая вода охлаждается холодной водой с помощью
теплообменника. Таким образом, удалось значительно снизить
продолжительность процесса.
Техническая охлаждающая вода полностью отделена от
стерильной воды. Поскольку циркулирующая охлаждающая вода в
течение фазы стерилизации имеет температуру стерилизации,
исключается опасность реконтаминации воды или загрузки.
Эти стерилизаторы с циркулирующей водой — очень
чрезвычайно сложные агрегаты, требующие высокотехнологичной
системы управления. Они используются для крупно-масштабного
производства стерильных жидкостей (парентеральных растворов
больших объемов — LVP ). Поскольку вода распыляется на загрузку
в виде дождя, такие стерилизаторы называют также «дождевыми».
Краткие сведения о стерилизации высокотемпературной
водой (выше 100ºC)
Метод уменьшения
биологической нагрузки
Инактивация клеток за счет нагрева горячей
водой, вызывающего коагуляцию белков
Условия стерилизации
75-90 минут
Сфера применения
В основном водные растворы: парентеральные
растворы больших объемов (LVP).
Преимущества
Быстрое охлаждение жидкостей
Недостатки
Метод загрузки требует большого внимания.
Процесс трудно контролировать
137
4.1.5. Сухой жар
Распространенный
обработка их сухим
способ
горячим
стерилизации материалов —
воздухом. Способ
уничтожения
организмов в этом случае иной, чем при использовании пара: сухой
жар обжигает организмы «до смерти» (уничтожение окислением). Но,
как мы уже видели, в качестве теплоносителя сухой горячий воздух
менее эффективен по сравнению с влажным жаром.
Микроорганизмы гораздо легче выносят высокую температуру в
сухом состоянии, чем на пару(влажный жар). Следовательно, процесс
стерилизации с использованием сухого жара занимает больше
времени и должен проводиться при более высоких температурах, чем
при использовании пара (например, два часа при температуре 160ºC).
Общая продолжительность цикла, включая время нагревания и
охлаждения до 80ºC, может достигать 10–11 часов. При
принудительном охлаждении это время может быть сокращено до
пяти часов.
Применение
Стерилизация горячим воздухом применяется для материалов,
которые невозможно надежно стерилизовать паром, но которые
выдерживают высокие температуры. Например, если в условиях
влажности или повышенного давления материалы и изделия могут
получить повреждения.
Поскольку высокие температуры могут наносить вред, сухой жар
нельзя использовать для стерилизации тканей, пластиков и изделий
из резины. Однако, в отличие от пара, сухой жар не вызывает
коррозии острых хирургических инструментов. Кроме того, он не
вызывает эрозии округлых поверхностей стекла в шприцах и
флаконах. Поэтому сухой жар хорошо подходит для стерилизации
режущих инструментов, игл, шприцев и стеклянных лабораторных
принадлежностей.
При температуре выше 210ºC инактивируются и пирогены.
Фармацевтические порошки должны оставаться сухими, поэтому их
тоже нельзя стерилизовать паром.
Масла и вещества типа вазелина содержат мало воды либо вовсе
безводны. Из-за их свойств пар не может проникнуть в эти вещества.
При воздействии паром вещество в итоге может достичь той же
температуры, что и пар. Но поскольку воды в этом веществе нет,
138