Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Боли в грудной клетке, которые не ассоциируются с угрожающими жизни
https://t.me/medicina_free
состояниями, связаны с воспалительными, токсическими,
соединительнотканными диспластическими, дисгормональными
заболеваниями сердца, кардиомиопатиями, ГБ, заболеваниями плевры,
заболеваниями ЖКТ, кожно-мышечной и суставной системы.
БОЛИ ПРИ ПЕРИКАРДИТЕ
Перикардит - это воспаление серозной оболочки сердца, чаще всего
инфекционной, иммунной или токсической природы. Считается, что
обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетального
листка перикарда или раздражением афферентных нервных волокон сердца,
лежащих в периадвентициальном слое поверхностных КА, а также с
одновременным поражением плевры.
Боль в области сердца наиболее характерна для сухого (фибринозного)
перикардита и считается основным симптомом этой патологии, однако
бывает не во всех случаях заболевания.
Клиническая характеристика
Обычно больные жалуются на тупые, однообразные, не слишком
интенсивные боли за грудиной или слева от нее (иррадиируют в обе руки,
трапециевидные
мышцы, в эпигастральную область). В большинстве случаев боли возникают
и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приема
анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками. В
других случаях боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая
приступ стенокардии или даже ангинозный статус при ИМ.
Характерной особенностью перикардиальных болей является их усиление в
положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании.
Часто боли уменьшаются в положении сидя и при поверхностном дыхании.
Нитроглицерин не купирует боль.
Иногда больные жалуются на сухой кашель, одышку, сердцебиение, дисфагию. Все эти симптомы носят преимущественно рефлекторный характер.
Диагностический алгоритм
Для болей в области сердца при сухом фибринозном перикардите
характерны:
• связь болей с вирусной инфекцией, травмой, СКВ, уремией и др.;
• постоянный, длительный и однообразный характер боли;
• связь с положением тела (боли усиливаются в положении лежа на спине и
https://t.me/medicina_free
ослабевают в вертикальном положении);
• связь с дыханием и кашлем (усиление при глубоком вдохе и кашле);
• отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина.
Физикальное исследование
Характерным признаком фибринозного перикардита служит шум трения
перикарда. Характерно также небольшое повышение температуры тела,
познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах.
Лабораторные исследования
При лабораторных исследованиях возможны неспецифические признаки
вирусной или бактериальной инфекции, нередко предшествующей
заболеванию (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение
содержания серо-мукоида и СРБ, гипергаммаглобулинемия, обнаружение
XT-клеток, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов,
высокий титр антинукле-арного фактора, повышение содержания
креатинина и мочевины).
Инструментальные исследования
Характерны изменения ЭКГ (конкордантный подъем сегмента RS-T с
инверсией зубцов Т в нескольких отведениях; значительное снижение
вольтажа ЭКГ при появлении экссудата в полости перикарда).
При ЭхоКГ обнаруживают небольшое уплотнение листков перикарда.
Следует помнить, что расхождение листков (сепарация) и появление между
ними узкого эхонегативного пространства свидетельствуют о наличии в
полости перикарда небольшого количества экссудата.
Синдром Дресслера - аутоиммунный синдром, развивающийся на 9-12-е
сутки от начала ИМ, обусловленный появлением аутоантител к
миокардиаль-ным и перикардиальным антигенам.
Критерии диагностики синдрома Дресслера:
• перикардит, плеврит, пневмонит, периартрит;
• повышение температуры тела, повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.
БОЛИ ПРИ МИОКАРДИТЕ
Миокардиты - воспалительные заболевания сердечной мышцы
различной этиологии, при которых гистологически в миокарде
обнаруживается сочетание дистрофических, воспалительноинфильтративных и сосудистых поражений.
Боли в области сердца - частый симптом миокардита и миоперикардита.
https://t.me/medicina_free
Клиническая характеристика
Боли локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят
давящий, колющий характер. В отличие от стенокардии боли при
миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической
нагрузкой и не купируются нитроглицерином.
Помимо болевого синдрома больные в большинстве случаев отмечают
одышку и прогрессирующую мышечную слабость, утомляемость, снижение
работоспособности, сердцебиения и перебои в работе сердца повышение
температуры тела.
Анамнез
В диагностике острого диффузного миокардита особое внимание следует
уделять связи внезапно возникших кардиальных симптомов с
предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных
инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими
веществами и т. д.
Физикальные исследования
При аускультации характерны ослабление и приглушенность тонов сердца,
протодиастолический ритм галопа, нарушения ритма и проводимости.
Лабораторные исследования
При хроническом миокардите часто вышеупомянутой связи проследить не
удается, и диагноз устанавливают на основании результатов лабораторных
исследований определения высоких титров противокардиальных антител и
подтверждения воспалительного синдрома (увеличение СОЭ, лейкоцитоз,
фибриногенемия, повышение содержания СРБ, серомукоида). Характерно
небольшое увеличение активности кардиоспецифических ферментов (КФК,
МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов.
Инструментальные исследования
На ЭКГ возможны неспецифические изменения (депрессия или подъем
сегмента RS-T, инверсия зубцов Т, снижение вольтажа).
При ЭхоКГ в тяжелых случаях определяют снижение функции выброса,
дилатацию полостей, локальные нарушения сократимости ЛЖ,
диастолическую дисфункцию.
БОЛИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА
А. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз).
Практически все случаи митрального стеноза являются следствием
https://t.me/medicina_free
ревматической лихорадки. Значительное уменьшение площади левого
атриовентрикулярного (АВ) отверстия вызывает заметные
гемодинамические изменения, повышение давления в левом предсердии,
легочных венах и легочной артерии. У части больных возникают типичные
стенокардитические боли. Их причиной может быть:
1) растяжение левого предсердия;
2) растяжение легочной артерии;
3) диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением, т. е.
относительная коронарная недостаточность правого желудочка;
4) сдавление левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
Критерии диагностики митрального стеноза:
• на верхушке: трехчленный ритм («ритм перепела») - I хлопающий тон, за II
тоном - щелчок открытия митрального клапана;
• акцент и раздвоение II тона в II межреберье слева;
• на верхушке выслушивается убывающий диастолический шум,
сопровождающийся диастолическим дрожанием;
• на эхокардиограмме - деформация створок митрального клапана,
однонаправленное движение передней и задней створок митрального
клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней
створки, уменьшение амплитуды движения передней створки клапана,
уменьшение площади митрального отверстия;
• признаки увеличения левого предсердия и правого желудочка на
рентгенограммах в двух проекциях при контрастировании пищевода и на
эхокардиограммах.
Б. Стеноз устья аорты (СУА). Наиболее частыми причинами
коронарогенных болей в грудной клетке по типу стенокардии без развития
ИБС являются аортальные пороки. Развитие выраженной гипертрофии ЛЖ
при аортальных пороках ведет к сдавлению интрамиокардиальных КА и
недостаточному снабжению кислородом увеличенной массы миокарда ЛЖ
при сохраненном количестве сосудов сердца, что может значительно
ограничивать коронарный кровоток и провоцировать ангинозные боли.
Наиболее часто наблюдаются клапанные стенозы устья аорты, когда
сужение формируется за счет поражения створок аортального клапана.
При значительном сужении площади аортального отверстия уменьшается
https://t.me/medicina_free
минутный объем, что ведет к ухудшению периферического кровообращения
и, в том числе, коронарного.
Критерии диагностики аортального стеноза (клапанного):
• наличие острой ревматической лихорадки, атеросклероза или ИЭ в
анамнезе или в настоящее время;
• систолическое «дрожание» в II межреберье справа от грудины;
• на аорте I тон сохранен или ослаблен, иногда выслушивается
систолический щелчок, II тон ослаблен или не определяется;
• грубый (скребущий, режущий) систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба с проведением на сосуды шеи, в межлопаточное пространство,
реже - на верхушку сердца; при развитии относительной митральной
недостаточности (МН) - систолический шум на верхушке с ослаблением I
тона;
• на эхокардиограмме - деформация створок клапана аорты, уменьшение
его раскрытия, постстенотическое расширение аорты, признаки
гипертрофии ЛЖ, при развитии относительной МН - признаки гипертрофии
левого предсердия и легочной гипертензии.
БОЛИ ПРИ МИОКАРДИОДИСТРОФИИ ЧРЕЗМЕРНОГО
ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ
У спортсменов при длительных чрезмерных неадекватных соревновательных
нагрузках могут отмечаться боли в грудной клетке по типу кардиалгии.
Данный болевой синдром является проявлением миокардиодистрофии
чрезмерного физического напряжения или патологического «спортивного
сердца».
Критерии диагностики патологического «спортивного сердца»:
• чрезмерные длительные спортивные (физические) нагрузки;
• на ЭКГ - признаки гипертрофии и перегрузки желудочков,
неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часты блокады сердца и
аритмии.
БОЛИ ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда
левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметричного
характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки с частым
развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного
тракта ЛЖ при отсутствии известных причин (артериальная гипертония,
https://t.me/medicina_free
пороки и специфические заболевания сердца).
Клиническая характеристика
Боль в области сердца при ГКМП очень напоминает приступ стенокардии у
больных ИБС. Боли чаще локализуются за грудиной, иррадиируют в левую
руку и лопатку, возникают во время физической нагрузки или при
психоэмоциональном напряжении. Боли развиваются в результате сужения
мелких КА и характерных для этой патологии изменений внутрисердечной
гемодинамики. Важное отличие болевого синдрома при ГКМП - отсутствие
эффекта от применения нитроглицерина. Мало того, прием нитратов может
ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень обструкции и
способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ. Более
характерными клиническими симптомами ГКМП бывают прогрессирующая
одышка, головокружения и обмороки, обусловленные обструкцией
выносящего тракта ЛЖ, а также пароксизмальны-ми нарушениями ритма и
проводимости.
Физикальное исследование
Проводя физикальное исследование, определяют двойной, а при обструктивной ГКМП - тройной верхушечный толчок, пресистолический ритм
галопа, а также грубый систолический нарастающе-убывающий шум по
левому краю грудины, связанный с обструкцией выносящего тракта ЛЖ.
Инструментальные исследования
Золотым стандартом диагностики считают ЭхоКГ и допплеровское
исследование, что в большинстве случаев позволяет определить основные
признаки ГКМП:
• неравномерное утолщение межжелудочковой перегородки и задней
стенки ЛЖ;
• уменьшение полости ЛЖ и расширение ЛП;
• систолическое движение передней створки митрального клапана,
возникающее в результате значительного ускорения кровотока в суженной
части выносящего тракта ЛЖ и присасывающего эффекта Вентури;
• систолическое прикрытие аортального клапана в середине систолы и
появление динамического градиента давления в выносящем тракте ЛЖ;
• высокая линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ и
характерная двугорбая форма спектрограммы скорости трансаортального
потока крови;
• признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.
БОЛИ ПРИ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
https://t.me/medicina_free
Пролапс митрального клапана - патологическое прогибание одной или
обеих створок в ЛП во время систолы ЛЖ.
Клиническая характеристика
В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает
бессимптомно. При более выраженном пролапсе возможно появление
наджелудоч-ковых и желудочковых аритмий (например, экстрасистолии,
пароксизмальной тахикардии), болей в прекардиальной области, одышки.
Обычно боли в грудной клетке носят характер некоронарогенных
кардиалгий. Как правило, это продолжительные малоинтенсивные, ноющие
и давящие боли, локализирующиеся в области верхушки сердца и слева от
грудины. Боли часто возникают при психоэмоциональном стрессе,
физической нагрузке, а иногда и в покое. Они купируются самостоятельно
или после приема седативных лекарственных препаратов.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании часто, особенно у лиц молодого возраста,
определяют несколько фенотипических признаков соединительнотканной
дисплазии (астеническое телосложение, длинные руки и пальцы,
воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз в сочетании с
плоскостопием, высокое «готическое» нёбо и другие симптомы). При
аускультации сердца можно выявить короткий среднесистолический
высокочастотный клик, который относят
к числу патогномоничных признаков пролапса митрального клапана, и
поздний систолический шум на верхушке сердца, следующий за
систолическим кликом.
Инструментальные исследования
Диагноз подтверждается при ЭхоКГ, однако у больных среднего и пожилого
возраста всегда следует проводить дополнительные исследования для
исключения ИБС и атипичной стенокардии (пробу с дозированной
нагрузкой, хол-теровское мониторированное ЭКГ, сцинтиграфию миокарда).
БОЛИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЦА
Клиническая характеристика
Характер болевого синдрома при алкогольной кардиомиопатии весьма
разнообразен. Обычно преобладают продолжительные, умеренно
интенсивные ноющие и давящие боли в прекардиальной области,
возникающие после эмоционального или физического напряжения, а также
после очередных алкогольных эксцессов. В последних случаях боли в
области сердца можно рассматривать как одно из проявлений
https://t.me/medicina_free
абстинентного синдрома наряду с другими признаками выраженного
симпатико-тонического перевозбуждения (головной болью,
головокружением, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, нарушениями в
психоэмоциональной сфере). Нередко эти симптомы, в том числе боли в
области сердца, уменьшаются после повторного приема небольших
количеств этанола. Прием нитроглицерина, как правило, не купирует
болевой синдром.
Реже у лиц, злоупотребляющих алкоголем, боли в области сердца
напоминают типичные приступы стенокардии и связаны с развитием
преходящей ишемии миокарда, обусловленной спазмом КА на фоне
нарушенной регуляции коронарного кровотока.
Следует также помнить, что примерно у 20% лиц, злоупотребляющих
алкоголем, со временем развивается ДКМП.
Механизм развития
Поражение сердца при длительном злоупотреблении алкоголем развивается
в результате токсического воздействия этанола и его метаболита
ацетальдегида на миокард, вызывающего уменьшение синтеза
сократительных белков, образование свободных радикалов, повреждение
митохондрий и кардиомиоцитов.
Диагностический алгоритм
У лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных хроническим алкоголизмом,
диагноз алкогольной кардиомиопатии может быть поставлен только после
исключения некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы, для
которых также характерен болевой синдром (ИБС, ГКМП, миокардиты,
перикардиты и др.). Для этого необходимо тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, в том числе регистрация ЭКГ, ЭхоКГ,
суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрическая проба или тредмилтест и при необходимости нагрузочная сцинтиграфия миокарда или КАГ.
Анамнез
Возможно наличие сопутствующих заболеваний - хронического обструктивного бронхита, АГ, хронического гастрита (ХГ), гастродуоденита, панкреатита.
Физикальное исследование
Помимо анамнестических данных, существуют многочисленные
объективные признаки, характерные для лиц, злоупотребляющих алкоголем,
наиболее полно представленные у больных хроническим алкоголизмом:
• психологическая и физическая зависимость от алкоголя и наличие
https://t.me/medicina_free
абстинентного синдрома;
• психологическая и социальная дезадаптация, снижение памяти и
интеллекта;
• одутловатое пастозное лицо (иногда своеобразного багрового цвета),
выраженный сосудистый рисунок на крыльях носа, щеках, шее, верхних
конечностях;
• тремор век и рук;
• увеличение печени и снижение ее функции;
• раздражительность, агрессивность, бессонница;
• нарушение пищеварения, признаки хронического панкреатита.
Лабораторные исследования
При алкогольной кардиомиопатии возможны изменения в биохимических
анализах крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), Yглутамилтрансаминопептидаза и др.).
Инструментальные исследования
Часто, хотя не всегда, у больных алкогольной кардиомиопатией выявляют
неспецифические изменения ЭКГ (депрессия сегмента RS-T, сглаженность
или инверсия зубцов T, нарушения ритма и проводимости) и ЭхоКГпризнаки гипертрофии ЛЖ.
БОЛИ ПРИ ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Клиническая характеристика
При дисгормональной кардиомиопатии боли в области сердца обычно
колющие, ноющие, режущие. Как правило, они локализуются в области
верхушки сердца или слева от грудины на уровне II-V межреберий. Боли
часто сопровождаются чувством нехватки воздуха, «приливами», дрожью,
похолоданием конечностей и другими вегетативными симптомами. У
женщин боли часто возникают в предменструальном периоде. В типичных
случаях купирующий эффект нитроглицерина полностью отсутствует.
На ЭКГ может регистрироваться отрицательный зубец Т и депрессия
сегмента ST, хорошо корригируемые нагрузкой калием и βадреноблокаторами, нередко экстрасистолия.
Диагностический алгоритм
Следует помнить, что не менее чем у четверти женщин в климактерическом
или раннем постменопаузальном периоде боли в области сердца, нередко
носящие атипичный характер, обусловлены начальными проявлениями ИБС.
https://t.me/medicina_free
Поэтому в большинстве случаев диагноз дисгормональной кардиомиопатии
может быть поставлен только после исключения других возможных причин
болевого синдрома, в том числе ИБС, миокардита, перикардита и др.
БОЛИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Наличие выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ГБ
(«гипертоническое сердце») часто сопровождается появлением болей в
области сердца.
Клиническая характеристика
Боли в области сердца обычно продолжительные, при гипертоническом
кризе могут быть довольно интенсивными, локализуются в прекардиаль-ной
области, обычно не купируются приемом нитратов. В ряде случаев, когда ГБ
сочетается с ИБС, боли в области сердца приобретают характер
стенокардических.
Патогенез
В основе болей при АГ может быть относительная недостаточность
коронарного кровотока, развивающаяся на фоне увеличения массы
миокарда ЛЖ и повышения конечно-диастолического диаметра в
желудочке, а также выраженная вегетативная дисфункция со значительным
преобладанием тонуса симпатической нервной системы, особенно
характерным для больных с гипертоническим кризом.
Диагностический алгоритм
В любом случае выраженный болевой синдром у больных с АГ следует
дифференцировать со стенокардией напряжения или покоя, или острым
ИМ. С этой целью регистрируют ЭКГ, проводят лабораторные тесты
(определение признаков резорбционно-некротического синдрома и
маркеров некроза), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и ЭхоКГ. При
отсутствии противопоказаний целесообразно проведение пробы с
дозированной нагрузкой, в том числе стресс-ЭхоКГ.
БОЛИ ПРИ ПЛЕВРОПНЕВМОНИИ И СУХОМ (ФИБРИНОЗНОМ)
ПЛЕВРИТЕ
В основе их развития лежит воспалительный процесс париетального и
висцерального листков плевры с выпадением на их поверхности нитей
фибрина. Острые боли в грудной клетке, в том числе в области сердца,
служат ведущим клиническим симптомом плевропневмонии и сухого
фибринозного плеврита.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана