Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Нередко развиваются острые язвы желудка с возникновением ЖКК.
https://t.me/medicina_free
Абдоминальный вариант чаще наблюдается при заднедиафрагмальной
локализации ИМ. В данном случае показательными являются данные
анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечнососудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за
грудиной и др.).
При обследовании больного отмечается бледность кожных покровов,
цианоз губ, повышенная потливость, ослабление I тона, появление ритма
галопа, иногда шум трения перикарда. АД чаще снижается. В первые сутки
нередко наблюдается тахикардия, различные нарушения ритма сердца, к
концу первых суток - повышение температуры тела до субфебрильных цифр,
которое сохраняется в течение 3-5 сут. Лабораторные исследования в
остром периоде ИМ отражают развитие резорбционно-некротического
синдрома. К концу первых суток в крови наблюдается лейкоцитоз, который
достигает максимума к 3-м суткам, анэозинофилия, сдвиг влево, с 4-5-го дня
- увеличение СОЭ при начавшемся снижении лейкоцитоза - симптом
перекреста. С первых суток наблюдается повышение активности КФК, МВфракции КФК, ЛДГ-1, АСТ, увеличение содержания миоглобина в моче и в
крови. Увеличивается титр моноклональных антител к миозину и тропонину.
Повышение содержания тропонинов Т и I выявляется в первые 2-3 ч от
начала ИМ и сохраняется до 7-8 дней. Характерным является
гиперкоагуляционный синдром - повышение в крови уровня фибриногена и
продуктов его деградации, снижается уровень плазминогена и его
активаторов.
Радионуклидное исследование выявляет накопление в очаге некроза пирофосфата технеция, что имеет значение особенно в поздние сроки (до 14-20го дня) заболевания. В то же время изотоп таллия 2C1 TI накапливается лишь
в участках миокарда с сохраненным кровоснабжением прямо
пропорционально интенсивности перфузии. Поэтому зона некроза
характеризуется снижением накопления изотопа («холодный очаг»).
При Эхо-КГ исследовании обнаруживаются признаки очагового поражения
миокарда - пассивное парадоксальное движение межжелудочковой
перегородки и снижение ее систолической экскурсии менее 0,3 см,
уменьшение амплитуды движения задней стенки и акинезия или
гипокинезия одной из стенок ЛЖ. О суммарной сократимости ЛЖ, наличии
аневризмы его и сегментарных нарушений свидетельствует радионуклидная
ангиография. В последние годы для диагностики ишемии миокарда и ИМ
используют позитронно-эмиссион-ную томографию, ядерно-магнитный
резонанс.
Сухой плеврит
Сухой плеврит может быть ограниченным, распространенным и
https://t.me/medicina_free
двусторонним. При острых воспалительных заболеваниях легких внезапно
появляется сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной
клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и наклоне в противоположную
сторону, кашле. Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах
грудной клетки. При диафрагмальном плеврите боль часто иррадиирует в
область живота, напоминая боль при аппендиците, холецистите,
гастродуоденальной язве. Дыхание учащенное, поверхностное. Пораженная
сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхательные шумы
ослаблены, появляется шум трения плевры, который не изменяется после
покашливания. Рентгенологически обнаруживаются высокое стояние купола
диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности
нижних легочных границ. Течение непродолжительно (1-3 нед), процесс
подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления
плевральных спаек или сращений. Рецидивирующий сухой плеврит в
большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией туберкулеза.
Пневмония
Нижнедолевая пневмония, в том числе инфаркт-пневмония, может вызывать
у пациентов боли в животе, болезненность при пальпации живота и даже
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, однако
дифференциальная диагностика проводится в таких случаях по синдрому
уплотнения легочной ткани.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс может начинаться с тяжелых, плохо
локализованных болей в животе, которые напоминают боли при
перфоративной язве желудка или ДПК; однако интенсивность болей в
животе постепенно снижается, и в клинической картине начинает
преобладать легочная симптоматика.
Перикардит
Боли при перикардите локализуются в области верхушки сердца, внизу
грудины, часто иррадиируют в шею, левую лопатку, эпигастральную область,
левое плечо, левое надплечье, усиливаются при движениях, часто
уменьшаются при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Боль в животе может появляться в начале экссудативного перикардита при
вовлечении в воспалительный процесс диафрагмальной части перикарда. В
последующем шум трения перикарда, закономерная динамика ЭКГ,
рентгенологические и УЗИ-признаки жидкости в полости перикарда
позволяют достаточно точно выйти на диагноз.
Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным
https://t.me/medicina_free
диабетом
Прекоматозные состояния у больных, страдающих СД (гипергликемия,
гипогликемия), также являются одной из причин ОАБ. Признаки
раздражения брюшины у этих больных развиваются всегда постепенно и
возникают вследствие ацидоза или мелкоточечных кровоизлияний в
брюшину. Характерно
дыхание Куссмауля. В данном случае показательным будет уровень глюкозы
крови. Острые боли в животе у таких больных быстро стихают после
нормализации углеводного обмена и устранения водно-электролитных
нарушений.
Тиреотоксический криз
Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до
фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек,
шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового
давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств.
Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей.
Нередко тирео-токсический криз сопровождает желтуха, что является
признаком нарастающей печеночной недостаточности. Типичными
признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе
заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови
связанного с белком йода; эффективность применения β-блокаторов в
качестве терапии ex juvantibus.
Гипотиреоидная кома
При кишечной форме комы абдоминальный болевой синдром возникает
вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника; при желчнопузырной вследствие атонии желчного пузыря с клиникой гепатопанкреатического
синдрома. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе
заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови
связанного с белком йода; низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление
дыхания, олигоанурия.
Криз при надпочечниковой недостаточности
Обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых. Характерно
падение АД и, как следствие, обильное выделение пота, появление
внезапной слабости, ощущение холода в руках и ногах. Также появляются
нарушения ритма сердца, тошнота и рвота, понос, сильные боли в животе,
олигоанурия, нарушение сознания. Затем больной впадает в кому.
Интоксикация свинцом
https://t.me/medicina_free
При свинцовой колике наблюдаются резкая схваткообразная боль в животе,
стойкий запор, артериальная гипертензия, умеренный лейкоцитоз,
повышение температуры тела, выделение мочи темно-красного цвета за
счет гиперкопро-порфиринурии. Колика всегда сопровождается
выраженным анемическим синдромом. На деснах «свинцовая кайма».
Живот при пальпации напряжен, втянут, разлитая болезненность, симптомов
раздражения брюшины нет. В анализе крови - базофильная пунктация
эритроцитов, ретикулоцитоз, гипохромная анемия. Высокое содержание
свинца в крови и моче. Выделение с калом копропорфирина увеличено.
Отравление таллием
Таллий используется в качестве инсектицида и средства для борьбы с
грызунами, как катализатор при проведении фейерверков и т. д. Сразу после
попадания таллия в организм (в течение 3-4 ч) развиваются рвота и
тошнота, боли в животе, понос и кровавый стул. Впоследствии (в течение 1
нед после проглатывания) появляются признаки поражения ЦНС, включая
спутанность сознания, психоз, хореоатетоз, синдром органического
поражения головного мозга, судороги и кому. Высокое содержание таллия в
крови и моче позволяет поставить диагноз.
Порфирия
Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная
гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим
потемнением. Этот важный феномен почти всегда выявляется случайно.
Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре
после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении
лабораторной диагностики всегда определяются уробилиноген,
уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе
классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). По
данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин.
Абдоминальные кризы при системных васкулитах
Абдоминальный синдром при геморрагическом
васкулите проявляется приступами сильной боли в животе. Также
характерны рвота, мелена, свежая кровь в кале, при раздражении брюшины
- симптомы «острого живота».
При узелковом периартериите возникают острые абдоминальные
кризы, когда внезапно возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота.
Они обусловлены ишемией кишечника и могут закончиться развернутой
картиной инфаркта органа и его перфорацией. Приступы болей в животе
https://t.me/medicina_free
возникают на фоне других признаков васкулита: лихорадки, похудания,
полинейропатии, АГ, приступов удушья.
При пальпации живот мягкий, болезненный, симптомов раздражения
брюшины нет.
Гемолитический криз
Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом часто проявляется
абдоминальной болью в связи с мезентериальным
микротромбообразованием и развитием ДВС-синдрома.
Опухолевые заболевания крови
Эритремия и лимфогранулематоз также сопровождаются
абдоминальными болями. Для эритремии характерны эпизоды
внутрисосудистого тромбообра-зования, особенно в печени и селезенке,
что проявляется приступами острой боли в левом или правом подреберье.
При лимфогранулематозе болевой синдром в животе появляется при
поражении лимфоидных структур селезенки, печени, желудка, тонкой кишки.
Нефротический криз
Нефротический криз - внезапное развитие перитонитоподобных симптомов
с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами,
резко ухудшающих состояние больных с выраженным нефротическим
синдромом.
Первые признаки нефротического криза - анорексия, тошнота, рвота; вскоре
после них или одновременно появляются абдоминальные боли и кожные
мигрирующие рожеподобные эритемы; затем могут развиться
гиповолемиче-ский шок и коллапс.
Абдоминальные боли обычно не имеют определенной локализации,
нередко сопровождаются симптомами раздражения брюшины,
субфебрильной температурой, лейкоцитозом, лейкоцитурией. При
диагностической абдоминальной пункции получают прозрачную пенящуюся
от присутствия в ней белка стерильную жидкость со всеми свойствами
транссудата, в котором определяется высокое содержание гистамина,
серотонина и брадикинина.
Хроническая почечная недостаточность в стадии уремии
Возникают сильные боли в животе, вздутие кишечника, частый жидкий стул
с примесью крови. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом. Значительно
понижается зрение, вплоть до слепоты. Дыхание учащено, выдыхаемый изо
https://t.me/medicina_free
рта воздух холодный, пахнет аммиаком (уриновый запах).
Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит)
Основной субстрат болезни - это жировая ткань, в которой время от
времени формируются асептические инфильтраты с последующей их
динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть
болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной
и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима
биопсия подозрительных участков сальника, жировой ткани.
Периодическая болезнь (абдоминальный вариант)
Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах
Средиземноморья. Абдоминальный болевой синдром наблюдается у 95%
больных. Интенсивность боли может быть различной. За 24-48 ч до начала
обострения появляются неприятные ощущения в животе. Как правило,
сначала боль локализуется в какой-либо одной области живота. Обычно эта
область резко болезненна при пальпации; позднее болезненность может
распространиться на всю брюшную стенку. Боль иррадиирует в спину, а при
раздражении диафрагмы - в плечи и грудную клетку. Иногда наблюдаются
тошнота и рвота. Живот вздут, напряжен, кишечные шумы приглушены или
отсутствуют. При рентгенологическом исследовании отмечаются отек стенки
тонкой кишки, замедление пассажа бариевой взвеси, иногда видны чаши
Клойбера. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз,
спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при
колоноскопии - бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.
Эссенциальная гиперлипидемия
Характерна клиническая картина «острого живота» любого варианта (правореберный, левореберный); ГСМ. В диагностике большое значение имеет
изменение сыворотки крови, которая принимает «молочный вид» с высоким
содержанием жиров.
Остеохондроз позвоночника
Абдоминальный болевой синдром возникает при остеохондрозе грудного
(реже поясничного) отдела позвоночника с корешковым синдромом.
Больные жалуются на острую боль в спине и боку, верхней части живота,
которая усиливается во время движений (позиционные боли), а также при
перемене погоды и в ночное время. В некоторых случаях болевой синдром
при остеохондрозе грудного отдела позвоночника может быть настолько
выраженным, что возникает подозрение на такие заболевания, как острый
аппендицит, острый холецистит, почечная колика. В грудном отделе
спинного мозга расположены важные вегетативные центры, регулирующие
деятельность внутренних органов, поэтому остеохондроз этого отдела
https://t.me/medicina_free
позвоночника может сопровождаться нарушением функции трахеи (сухой
кашель, потеря голоса), желудка («голодные» ночные боли в эпигастрии,
имитирующие язву желудка или ДПК), сердца (приступы стенокардии,
нарушения ритма).
Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis)
Форма позднего нейросифилиса, характеризующаяся развитием
дегенеративных изменений по типу хронического воспаления и
прогрессирующей дегенерацией в задних корешках и задних столбах
спинного мозга (особенно пояснично-крестцового отдела). Характерны
острые боли в животе и рвота (висцеральные кризы). Специфические
симптомы спинной сухотки: отсутствие сухожильных рефлексов на ногах
(ахиллова, коленного), нарушение чувства положения и вибрационной
чувствительности, утрата равновесия при закрытии глаз в положении стоя
(положительная проба Ромберга), двусторонние зрачковые нарушения симптом Аргайла-Робертсона (отсутствие сужения зрачка при освещении с
сохранением их реакции на аккомодацию). Из лабораторных
подтверждений необходимы реакция Вассермана и исследование
спинномозговой жидкости.
Опоясывающий герпес (herpes zoster)
Вирусное заболевание, поражающее нервную систему, кожу, слизистые
оболочки и протекающее с выраженным болевым синдромом. Чаще болеют
женщины и лица старшего возраста. Основным признаком болезни служит
появление группы пузырьков, которые чаще всего располагаются на одной
стороне на груди, животе, пояснице, плече или в затылочной и височных
областях головы. Пузырьки наполнены прозрачной жидкостью, диаметр их
0,3-0,5 см. Заболевание сопровождается довольно сильным болевым
синдромом, парестезиями и гиперестезиями. Ему предшествуют общее
недомогание, слабость, повышение температуры тела (38-39 °С). До
появления высыпаний при наличии абдоминальных болей ошибочно ставят
диагноз острого аппендицита, панкреатита, колита и т. д.
Тетания
Развивается при снижении уровня кальция. При втором клиническом
варианте развиваются боли в животе, связанные с парезом кишечника.
Характерны: симптом Хвостека, удлинение интервала QT на ЭКГ, снижение
кальция. Болевой синдром купируется внутривенным введением раствора
кальция.
Таким образом, при боли в животе неабдоминального генеза пациенты
могут проходить лечение как в хирургическом отделении (пневмоторакс,
при необходимости проведения оперативных вмешательств на сердце и
https://t.me/medicina_free
коронарных сосудах у больных с острым ИМ и др.), так и в терапевтическом
стационаре (пневмония, кома при сахарном диабете, кризы при системных
васкулитах и т. д.).
Любая абдоминальная боль не должна оставаться за пределами лечебнодиагностического процесса врачей любых специальностей. Правильное
понимание механизмов возникновения, тщательный пропедевтический
подход к выяснению основных характеристик боли позволят направить
дифференциальный поиск в нужное русло и вовремя оказать помощь
больному.
Рассмотрим тактику диагностических действий при некоторых клинических
синдромах.
Рис. 5.8. Алгоритм обследования больного с синдромом боли в животе
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.9. Алгоритм при острой боли в животе, коллапсе и анемии
Рис. 5.10. Алгоритм при острой боли в животе и падении артериального
давления
Рис. 5.11. Алгоритм при острой боли в животе и лихорадке
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана