Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 6. Дифференциальная диагностика
https://t.me/medicina_free
геморрагических диатезов
Геморрагические диатезы (ГД) - синдромы, характеризующиеся избыточной
кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких
компонентов системы гемостаза.
Физиология гемостаза
Гемостаз обеспечивают три взаимодействующих между собой компонента:
стенки кровеносных сосудов, тромбоциты и факторы свертывания.
Кровотечение из поврежденного сосуда сначала останавливается за счет
упругих сил стенки и вазо-констрикции в сочетании с образованием
тромбоцитарного тромба. Затем активируются факторы свертывания,
которые превращают жидкую кровь в нерастворимый фибриновый тромб, и
дефект стенки закупоривается окончательно.
Интактная сосудистая стенка предотвращает свертывание крови и агрегацию
тромбоцитов. Эндотелий вырабатывает множество веществ, вызывающих
вазодилатацию (окись азота), подавляющих агрегацию тромбоцитов
(простациклин) и свертывание крови (антитромбин III, тромбомодулин),
активирующих фибринолиз (тканевой активатор фибриногена). Кроме того,
в эндотелиальных клетках образуется фактор Виллебранда (ФВ),
необходимый для взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой. При
повреждении сосуда факторы свертывания и тромбоциты получают доступ к
субэндотелиальной сосудистой ткани.
Тромбоцит покрыт трехслойной мембраной, инвагинации которой образуют
систему открытых (сообщающихся
с поверхностью клетки) канальцев. Благодаря этому создается обширная
поверхность (тромбоцитарный фактор 3), на которой могут сорбироваться
факторы свертывания. Слой гликозаминогликанов на наружной поверхности
мембраны (гликокаликс) играет важную роль в адгезии тромбоцитов к
стенке сосуда, их агрегации и адсорбции факторов свертывания, особенно
фибриногена и фактора свертывания VIII. На поверхности тромбоцита
имеются глико-протеид Ib (его дефицит наблюдается при тромбоцитопатии
Бернара-Сулье) и гликопротеид IIb/Ша (дефицит наблюдается при
тромбоцитопатии Гланц-мана). Оба гликопротеида играют важную роль в
прикреплении тромбоцитов к ФВ и, следовательно, к эндотелию. Кроме того,
гликопротеид IIb/Ша после конформационных изменений превращается в
рецептор фибриногена и обеспечивает агрегацию тромбоцитов между
https://t.me/medicina_free
собой.
Микротрубочки, идущие параллельно внутренней поверхности мембраны
тромбоцита, поддерживают форму клетки. Микрофиламенты обеспечивают
сократительную и секреторную активность тромбоцитов, а также ретракцию
сгустка. Кроме того, в тромбоцитах имеются α-гранулы, содержащие
различные белки.
Считается, что тромбоциты прикрепляются к коллагену субэндотелиального
слоя поврежденного сосуда через ФВ.
После того как процесс свертывания запущен, происходит последовательная
активация факторов свертывания. Коагуляционный каскад завершается
превращением фибриногена, растворенного в плазме, в фибрин под
действием тромбина. Ингибиторами различных компонентов свертывающей
системы служат естественные антикоагулянты - антитромбин III, активаторы
плазми-ногена, протеины C и S.
В последующем процесс заканчивается фибринолизом, который приводит к
восстановлению нормального кровотока в поврежденном сосуде.
Общая методология распознавания геморрагических
заболеваний и синдромов. Клинические ориентиры
1. Анамнез призван ответить на вопросы о продолжительности
геморрагического синдрома, оценить наследственную отягощенность,
уточнить детали кровоточивости.
2. Данные о предшествующих и фоновых болезнях и
воздействиях, с которыми может быть связано кровотечение: шок;
септицемия; острый внутрисосудистый гемолиз; акушерская патология;
операции на паренхиматозных органах; ДВС-синдром.
3. Определение типа кровоточивости у больного и его
родственников.
Гематомный тип кровоточивости характеризуется массивными,
глубокими,
напряженными и очень болезненными кровоизлияниями в крупные суставы,
мышцы, в подкожную и забрюшинную клетчатку, под апоневрозы и фасции,
в серозные оболочки и т. д. Кровоизлияния вызывают расслоение и
деструкцию тканей, развитие тяжелых артрозов, атрофию мышц,
контрактуры. Определяется при гемофилии А или В (дефицит факторов VII и
IX).
Капиллярный, петехиально-пятнистый или
Клинические симптомы, отмечаемые наряду с ГД
Наиболее вероятный диагноз
Распространенные геморрагии кожи и слизистых с лихорадкой
Сепсис, острый промиелоцитарный лейкоз
Выраженные кожные геморрагии, вплоть до некроза кожи с
лихорадкой и артериальной гипертензией
Молниеносная пурпура
https://t.me/medicina_free
микроциркуляторный тип кровоточивости определяется
безболезненными, не напряженными, не сдавливающими окружающие
ткани и не вызывающими их деструкции поверхностными кровоизлияниями
в кожу и слизистые, петехиями, синяками, носовыми и маточными
кровотечениями при ничтожно малой травматизации или без
травматизации сосудов (диапедезный характер). Выявляется при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците
факторов X, V, II.
Смешанный микроциркуляторно-гематомный, капиллярногематомный тип кровоточивости. Преобладает
микроциркуляторная кровоточивость. Гематомы немногочисленные, но
нередко большие и опасные. Кровоизлияния в суставы очень редки, не
ведут к развитию деформирующих артрозов и атрофии мышц. Гематомы
могут имитировать картину острого живота. Бывает при тяжелых формах
болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов или
активаторов фибринолиза.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется
симметричными высыпаниями. Элементы сыпи четко отграничены, слегка
приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека. Имеют вид
небольших уплотнений, волдырей или пузырьков. Приобретают багряный
вид из-за пропитывания кровью. Могут приобретать сливной характер,
сопровождаться некротизацией эпидермиса с образованием корочек.
Оставляют после себя длительно сохраняющуюся бурого цвета сыпь. При
других типах кровоточивости такой остаточной пигментации не бывает.
Отмечается при геморрагическом васкулите.
Ангиоматозный - это такой тип кровоточивости, при котором
отсутствуют спонтанные и посттравматические кровоизлияния в кожу,
подкожную клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются упорные
кровотечения одной-двух локализаций. Возникают только из тех мест, где
имеются телеангиэктазии или ангиомы.
Диагностическая значимость геморрагического синдрома представлена в
табл. 6.1.
Таблица 6.1. Диагностическая значимость геморрагий при их сочетании с
другими симптомами
Распространенные геморрагии кожи и слизистых
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
(синдром Мошковица)
Умеренные кожные геморрагии с гемолитической анемией, с
острой почечной недостаточностью
Гемолитико-уремический синдром (синдром
Гассера)
Кожная пурпура (полиморфная, симметричная)
Болезнь Шенлейна-Геноха
Кожные и слизистые геморрагии с гемолитической анемией
Синдром Фишера-Эванса
Умеренные кожные и слизистые геморрагии
Тромбоцитемия
Клинические методы исследования
https://t.me/medicina_free
Симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. При наложении на плечо
широкого эластичного бинта при положительном результате через 5 мин изза застоя крови в локтевом сгибе или на предплечье выступают точечные
кровоизлияния. Положительный результат свидетельствует о нарушении
сосудистого фактора и тромбоцитарной дисфункции.
Симптом щипка Юргенса. Заключается в появлении точечных
кровоизлияний, если ущипнуть кожу под ключицей. Положительный
результат свидетельствует о нарушениях сосудистого фактора и функции
тромбоцитов. Равноценен симптому Румпель-Лееде-Кончаловского.
Резистентность капилляров определяют наложением на кожу
присасывающейся банки. При положительном результате появляются
точечные кровоизлияния.
Некоторые лабораторные тесты оценки системы гемостаза
Удлинение времени кровотечения по Дуке, как правило, связано с
уменьшением количества и качества тромбоцитов. У здоровых людей равно
2-4 мин.
Время свертывания удлинено при коагулопатиях. У здорового человека
начало свертывания соответствует 5-8-й минуте, конец - 15-18-й минуте.
Определение времени ретракции кровяного сгустка. При
свертывании кровь образует сгусток, который, постепенно сокращаясь,
выделяет сыворотку. Ретракция сгустка зависит от количества и функции
тромбоцитов. У здоровых людей сокращение сгустка заканчивается в
течение 18-24 ч. Ретракции кровяного сгустка не происходит при
тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, лейкозах и апластической анемии.
Бывает нарушенной при эритремии из-за резкого уменьшения сыворотки
крови при этом заболевании.
Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена проводят подсчетом
тромбоцитов, по аденозиндифосфат (АДФ) -индуцированной агрегации
тромбоцитов (Шитикова А.С., 1984) с концентрацией АДФ 1×10-5 моль и
проценту адгезии тромбоцитов. Количество тромбоцитов определяют с
помощью традиционного метода подсчета в камере Горяева. Агрегацию
тромбоцитов, индуцированную агрегирующим агентом (АДФ, ристоцетином
https://t.me/medicina_free
и др.), изучают по методу А.С. Шитиковой (1984) до появления феномена
«снежной бури». Адгезивную способность тромбоцитов к стеклу определяют
методом К.М. Лакина и В.А. Фельдбаума (1969).
Маркеры внутрисосудистого свертывания изучают по уровню
растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом В.А.
Елыкомова и А.П. Момота (1987) с помощью РФМК-теста
(ортофенантролинового).
Состояние внутреннего коагуляционного каскада определяют по
тесту активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)
методом J. Caen и соавт. (1968), внешнего - по протромбиновому времени
(ПТВ) (Quik A., 1966) и уровню фибриногена (Рутберг Р.А., 1961). При оценке
ПТВ используют реактив техпластин-тест. Уровень фибриногена определяют
методом Р.А. Рутберга (1961). Производные ПТВ - протромбиновый индекс
(ПТИ)
и международное нормализованное отношение (МНО). ПТИ рассчитывается
как отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы
пациента, выражается в процентах. Результаты ПТВ у здоровых людей
варьируют в зависимости от типа реагента - тканевого фактора
(тромбопластина), используемого в разных лабораториях. Показатель МНО
был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты
теста ПТВ. Производители реагента (тканевого фактора) для теста ПТВ
обязаны указывать международный индекс чувствительности (МИЧ) для
реагентов. МИЧ показывает активность тканевого фактора в данной
произведенной партии реагента в сравнении со стандартизованным
образцом. Значение МИЧ обычно между 1,0 и 2,0. МНО рассчитывается как
отношение ПТВ пациента к нормальному ПТВ, возведенное в значение МИЧ
использованного при тесте реагента: МНО = (ПТВ пациента/ПТВ норма)
МИЧ.
Антикоагуляционную систему оценивают по количеству
антитромбина III методом осажденного белка по К.М. Бишевскому (1983).
Используют реактивы «Антитромбин III» и биохимический анализатор
«Humalyzer 2000».
Состояние фибринолитической системы определяют по уровню
плазмино-гена и ХПа-калликреин- (Хагеман) -зависимому фибринолизу.
Основные причины геморрагического синдрома представлены в табл. 6.2.
Таблица 6.2. Наиболее частые причины геморрагий при отдельных
патологических состояниях
Вид патологии
Наиболее вероятные причины кровоточивости
Опухоли
ДВС-синдром, тромбоцитопения (метастатическое поражение
костного мозга), прорастание сосудов
Инфекционные заболевания
ДВС-синдром, тромбоцитопения (угнетение костного мозга,
аутоиммунное поражение тромбоцитов)
ОЛ
ДВС-синдром, тромбоцитопения (поражение костного мозга)
Шок
ДВС-синдром
Побочная реакция на прием лекарства
Васкулиты (гиперчувствительность), тромбоцитопения (угнетение
костного мозга, повышенное разрушение тромбоцитов иммунными
механизмами), тромбоцитопатия
Заболевания печени, сопровождающиеся
печеночно-клеточной недостаточностью
Снижение синтеза факторов свертывания крови
в гепатоцитах, тромбоцитопения (при гиперспленизме)
Хронический миелопролиферативный
синдром (болезнь Вакеза, хронический
миелолейкоз)
Тромбоцитемия
Множественная миелома
Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Макроглобулинемия Вальденстрема
Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Криоглобулинемия
Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
АМ
Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Коллагенозы (СКВ, РА, дерматомиозит и др.)
Тромбоцитопения (повышенное разрушение в результате иммунных
механизмов), ингибиторная гемофилия (антитела к какому-либо
фактору свертывания), васкулит
Классификация геморрагических диатезов
https://t.me/medicina_free
Общепринятая классификация ГД отсутствует. В зависимости от ведущего
механизма выделяют нарушения тромбоцитарного и сосудистого гемостаза
и нарушения коагуляционного гемостаза.
Нарушение тромбоцитарного звена тромбоцитопении
Тромбоцитопении - группа геморрагических заболеваний и синдромов,
характеризующихся снижением количества тромбоцитов ниже 150×109/л.
Патогенетическая классификация тромбоцитопении
1. Нарушение продукции тромбоцитов:
• изолированная депрессия мегакариоцитарного ростка (воздействие
лекарственных, химических веществ, вирусов);
• частичная или полная аплазия костного мозга (апластическая анемия,
воздействие цитостатиков, лучевой терапии);
• заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы, миелодиспластические синдромы, множественная миелома, неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, мегалобластные анемии, пароксизмальная
ночная гемоглобинурия);
• вирус-индуцированная инфекция человека (ВИЧ-инфекция).
2. Повышенное разрушение или потребление тромбоцитов:
• иммунные тромбоцитопении: аутоиммунные, гетероиммунные, аллоим-
https://t.me/medicina_free
мунные, неонатальная изоиммунная пурпура;
• неиммунные тромбоцитопении:
- при терапевтических (СКВ, ХЛЛ, злокачественные лимфомы) и
инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз,
малярия и др.);
- посттрансфузионная пурпура;
- ДВС-синдром.
3. Потеря тромбоцитов из системной циркуляции:
• СМ (ПГ, синдром Фелти, талассемия, злокачественные лимфомы);
• массивные или обменные трансфузии.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Вергольфа)
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура обусловлена уменьшением
продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным разрушением в
связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител. Самая
распространенная тромбоцитопения встречается с частотой 5:100 000
населения в год, преимущественно у женщин 20-40 лет.
Практическое значение имеет снижение тромбоцитов ниже 100×109/л.
Кровотечения после макротравм обычно возникают при тромбоцитопении
ниже 40×109/л, спонтанные - ниже 20×109/л, частые и тяжелые - ниже
10×109/л.
Характеризуется петехиально-пятнистым типом
кровоточивости.Определяются геморрагии на коже конечностей в виде
петехий, экхимозов (подкожные), крупных кровоизлияний в месте инъекций,
кровотечения из слизистых оболочек. Положительные симптомы жгута,
щипка. Кровоизлияния появляются сразу после травм или спонтанно,
«синяки» имеют разную окраску в зависимости от времени их появления
(свежие и старые).
Лабораторные показатели.
• Снижение тромбоцитов в периферической крови ниже критического
уровня, особенно на высоте кровотечения. Характерен полиморфизм
тромбоцитов, преобладают гигантские и молодые формы. Лейкоцитарная
формула не изменена, при значительной кровопотере возможен сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нормы.
• Удлинение времени кровотечения и нарушение ретракции кровяного
https://t.me/medicina_free
сгустка вплоть до полной несвертываемости крови.
• Время свертываемости и другие показатели гемостаза не нарушены.
• В миелограмме при нормальной клеточности увеличивается количество
клеток мегакариоцитарного ряда. При длительном течении и отсутствии
адекватного лечения возможно уменьшение числа мегакариоцитов
(воздействие на мегакариоциты аутоантител). Преобладают базофильные
формы тромбоцитов. Отсутствует видимая отшнуровка тромбоцитов (из-за
резко повышенного их разрушения).
Гетероиммунные тромбоцитопении
При гетероиммунных тромбоцитопениях аутоантитела вырабатываются к
чужеродному агенту, фиксированному на поверхности тромбоцитов
(лекарству или вирусу), или в связи с изменением антигенной структуры
тромбоцита.
Лекарственная тромбоцитопения
Наиболее часто развивается при лечении гепарином натрия (Гепарином*),
солями золота, рифампицином, сульфаниламидами, Н2-блокаторами и хинидином. Лекарственный препарат связывается с белками плазмы и
приобретает свойства антигена. Антигены связываются с антителами,
образуя иммунные комплексы, которые фиксируются на поверхности
тромбоцита. Это приводит к укорочению жизни тромбоцита и их удалению
из кровеносного русла клетками ретикулоэндотелиальной системы или из-за
разрушения С3-компонентом комплемента. Клиническая картина, как
правило, развивается через 12 ч после приема препарата. Геморрагический
синдром чаще сочетается с признаками аллергии. Через 3-4 дня после
отмены препарата количество тромбоцитов начинает увеличиваться и
нормализуется в течение 3-4 нед.
Тромбоцитопения, индуцированная вирусной инфекцией
Наиболее часто развивается у детей 2-6 лет, обычно через 2-3 нед после
перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. Пик заболеваемости
отмечается весной. Наиболее часто наблюдаются кожная сыпь и носовые
кровотечения. Физикальные данные в пределах нормы.
Гемолитико-уремический синдром
Чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 3 лет.
Этиология:
• инфекции (кишечная палочка, шигелла, вирус, сальмонелла, стрептококки и
др.);
• иммунные нарушения, СКВ, ССД, прием иммуносупрессивных лекарств;
https://t.me/medicina_free
• злокачественная артериальная гипертония;
• ионизирующее облучение.
Клинические проявления заболевания
Инфекционный синдром характеризуется интоксикацией, лихорадкой,
поносом, часто с кровью.
Острая приобретенная гемолитическая анемия проявляется выраженным
гемолизом с анемизацией, ретикулоцитозом.
Геморрагический диатез с тромбоцитопенией и коагулопатией
потребления обусловлен утилизацией тромбоцитов в микротромбы,
развитием тромбоцитопении и повреждением тромбоцитов эндотоксином,
формированием тромбоцитопатии со снижением агрегационной
способности. Возникают кровотечения из слизистых оболочек, кожные
гематомы, петехии. Может развиться ДВС-синдром на фоне гемолиза и
коагулопатии потребления,
Острая почечная недостаточность.
Неврологическая симптоматика проявляется нарушением мозговой
микроциркуляции с развитием мозговых знаков, стробизма,
формированием сопорозного состояния.
Аллоиммунные тромбоцитопении
Могут развиваться при трансфузии тромбоцитов пациенту, имеющему антитромбоцитарные антитела, и при непереносимости между матерью и
ребенком по тромбоцитарным антигенам.
Тромбоцитопатии
Тромбоцитопатиями называются геморрагические заболевания и синдромы,
обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией
тромбоцитов. Общие признаки тромбоцитопатий: петехиально-пятнистый
тип кровоточивости, нормальный или незначительно сниженный уровень
тромбоцитов. Выделяют наследственные и приобретенные
тромбоцитопатии. Каждая третья тромбоцитопатия носит наследственный
характер.
Основные виды тромбоцитопатий
Обусловленные нарушением адгезии:
• наследственные (болезнь Виллебранда, тромбодистрофия Бернара-Сулье);
• приобретенные (уремия, приобретенная болезнь Виллебранда).
Обусловленные нарушением агрегации:
https://t.me/medicina_free
• наследственные (тромбостения Гланцмана, аномалия Мея-Хегглина,
афибриногенемия);
• приобретенные (избыток продуктов деградации фибрина и/или
фибриногена, моноклональные гаммапатии, медикаментозные).
Обусловленные нарушением реакции высвобождения:
• наследственные (синдром Чедиака-Хигаси, дефицит плотных гранул,
синдром серых тромбоцитов - комбинированный дефицит плотных и αгранул);
• приобретенные (использование аппаратов искусственного
кровообращения, онкогематологические заболевания, медикаментозные).
Наследственные тромбоцитопатии
Наследственные тромбоцитопатии - редкие заболевания, при которых
нарушается тот или иной этап тромбообразования.
Болезнь Виллебранда
Наиболее распространенный вариант наследственных нарушений гемостаза.
Частота в популяции составляет 1%. Характеризуется чаще аутосомнодоминантным, реже - аутосомно-рецессивным типом наследования.
Впервые описано в 1926 г. von Willebrand у жителей Аландских островов.
Структура ФВ установлена в 1985 г. Ген, кодирующий ФВ, локализуется на 12й хромосоме. Первичным продуктом является мономер, содержащий 2791
аминокислоту. При последующих модификациях и полимеризации
последовательно образуются димер, тетрамер и мультимер ФВ, имеющие
молекулярную массу от 1000 до 20 000 килодальтон, и хранятся в
эндотелиальных клетках и тромбоцитах. При высвобождении ФВ образует
комплекс с фактором VIII. ФВ является основным компонентом фактора VIII,
принимает участие в адгезии тромбоцитов к субэндотелию и в их агрегации.
С ФВ тесно связан белок, участвующий в организации мультимеров, и
кофактор коагулянтной части фактора VIII (VIII: C). Поэтому снижение уровня
ФВ сопровождается уменьшением содержания фактора VIII. Таким образом,
при болезни Виллебранда имеются дефекты в сосудисто-тромбоцитарном и
коагуляционном звеньях гемостаза.
Различают 3 типа болезни Виллебранда.
Для I типа характерно небольшое или умеренно сниженное содержание ФВ
в плазме. Этому типу свойственно параллельное снижение уровня антигена
ФВ, фактора VIII и ристоцетин-кофакторной активности. Эндотелиальные
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана