Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
средств, потенцирующих действие гипогликемических агентов. Под
https://t.me/medicina_free
влиянием инсулинов короткого действия уровень глюкозы снижается
быстрее, и поэтому преобладают симптомы адренергического
происхождения. Под влиянием инсулинов продленного действия более
выражен нейрогликопенический синдром. При артифициальной
гипогликемии высокий уровень инсулина сочетается с низким уровнем Спептида. Для гипогликемии, которая развивается при приеме пероральных
сахароснижающих средств, характерно постепенное начало с повышенным
чувством голода, склонность к рецидивированию вскоре после того, как
гипогликемия купирована. Действие сульфонилмочевины могут
потенцировать, например, барбитураты, салицилаты, сульфониламиды,
тиазидные диуретики. Следует напомнить также, что β-адреноблокаторы
могут блокировать адренергические симптомы гипогликемии и опасны для
пациентов с СД, поскольку делают малозаметными ранние признаки
гипогликемии. Иногда возможны также ситуации, когда препараты
сульфонилмочевины ошибочно принимаются больными вместо других
лекарственных средств.
Алкогольная гипогликемия развивается в связи с уменьшением
поступления глюкозы из печени в кровь.
Метаболизм этанола в печени катализируется алкогольдегидрогеназой.
Кофактором этого фермента служит НАД - вещество, необходимое для
глюко-неогенеза.
Прием этанола приводит к быстрому расходованию НАД и резкому
торможению глюконеогенеза в печени. Поэтому алкогольная гипогликемия
возникает при истощении запасов гликогена, когда для поддержания
нормогли-кемии особенно необходим глюконеогенез. Такая ситуация
наиболее вероятна при недостаточном питании. Чаще всего алкогольная
гипогликемия наблюдается у истощенных больных алкоголизмом, но бывает
и у здоровых людей после эпизодических приемов большого количества
алкоголя или даже небольшой дозы алкоголя, но натощак. Необходимо
подчеркнуть, что алкоголь снижает концентрацию глюкозы в плазме
больных с нормальной функцией печени. Особенно чувствительны к
алкоголю дети.
Алкогольная гипогликемия имеет три варианта. Ранняя гипогликемия
возникает после приема пищи через 5-10 мин и представлена
нейрогликопениче-ским синдромом. Поздняя реактивная гипогликемия
развивается через 3-5 ч после приема алкоголя и пищи, обычно богатой
углеводами. В этот период организм переключается с использования
экзогенных (пищевых) источников энергообеспечения на эндогенные. Здесь
сказывается несостоятельность глюконеогенеза и гликогенолиза в условиях
усиленной и пролонгированной секреции инсулина, вызванной алкоголем.
Признаки
Кома
алкогольная
гипогликемическая
Глазные яблоки
Маятникообразные движения
В норме
Зрачки
Миоз
Мидриаз
Дыхание
Поверхностное
Нормальное
Язык
Влажный, изо рта пена
Нормальный
Мышечный тонус
Быстро снижается
Повышен
Нарушение функции тазовых органов
Выражено
Нет
АД
Снижено
В норме или повышено
Рвота
Часто
Не бывает
Признак
Гипогликемия
Эпилепсия
Лицо (кожные покровы)
Обычное или розовое
Может быть асимметричное, цианотичное
Голова
Без особенностей
Запрокинута или повернута в сторону
Губы
В норме
Плотно сжаты
Глазные яблоки
Нормальные
Отведены в сторону или кверху
Зрачковые рефлексы
Сохранены
Угасают
Вены шеи
Не набухают
Набухшие
Язык
Влажный, нормальный
Прикушен, изо рта пена
Потливость
Обильная
Только в конце припадка
Дыхание
Нормальное
Хриплое, стридорозное, с участием
вспомогательных мышц
Температура тела
Снижена
Повышена
Непроизвольное
мочеиспускание
Нет
Есть
https://t.me/medicina_free
Клинически она проявляется нейрогликопеническим синдромом. Самый
тяжелый и опасный для жизни вариант алкогольной гипогликемии
(токсигенной) - третий, который может осложниться гипогликемической
комой (табл. 8.6). Для гипогликемической комы алкогольного
происхождения характерно отсутствие гиперадренергиче-ских симптомов в
дебюте комы, наличие кетоацидоза на фоне высокой секреции глюкагона
под влиянием алкоголя, лактацидоз. При этом запах алкоголя в выдыхаемом
воздухе часто отсутствует, а содержание этанола в крови низкое.
Таблица 8.6. Дифференциальная диагностика алкогольной и
гипогликемической комы
Всем больным с синкопальными пароксизмами, с судорожными припадками
и неадекватностью поведения необходимо исследовать уровень глюкозы.
Гипогликемический симптомокомплекс нередко диагностируется как
эпилепсия, энцефалит, ортостатическая гипотония, нейроциркуляторная
дистония, опухоли головного мозга, отравления, гипервентиляционный
синдром. Особенно актуальна дифференциальная диагностика
эпилептической и гипогликемической ком, так как при обоих состояниях
имеются тонические и клонические судороги, мидриаз (табл. 8.7).
Таблица 8.7. Дифференциальная диагностика эпилептической и
гипогликемической ком
Симптом Бабинского
Только при тяжелой
гипогликемии
Выражен
Сухожильные рефлексы
Повышены
Асимметричны или снижены
Мышечный тонус
Повышен
Снижен после судорог
Аура
Нет
Галлюцинации
Отек легких
Не бывает
Присоединяется часто
Реактивная (постпрандиальная) гипогликемия -
https://t.me/medicina_free
доброкачественный клинический синдром, имеющий различную этиологию
и заключающийся в развитии
симптомов гипогликемии после приема пищи. В отличие от гипогликемии
натощак у больных очень редко встречаются симптомы нейрогликопении,
не бывает обмороков и судорог; преобладает адренергический синдром,
выраженность которого широко варьирует у одного больного.
В реактивной гипогликемии выделяют две фазы: ранняя (через 1,5-3 ч после
еды) и поздняя (через 3-5 ч после приема пищи).
Идиопатическая реактивная гипогликемия не является четко
очерченной нозологической формой. Характерны нормальная реакция на
прием глюкозы в начале перорального теста на толерантность к глюкозе и
позднее возникновение гипогликемии. Динамика секреции инсулина
обычно не нарушена, хотя иногда секреция инсулина запаздывает или
усиливается. В основе патогенеза лежит дисфункция гипоталамуса и
повышение тонуса вагуса с развитием гипе-ринсулинемии и повышенной
чувствительностью β-клеток на пищевой стимул. Идиопатическая
гипогликемия иногда отмечается у больных с гипоталамическим и
алиментарно-конституциональным ожирением.
Существует нормоинсулинемическая форма реактивной гипогликемии,
которая выявляется при отсутствии ответа секреции инсулина на прием
глюкозы, что обусловлено повышением аффинности инсулиновых
рецепторов. У таких больных эпизоды гипогликемии могут сопровождаться
обмороками с развитием нейропсихического синдрома и энцефалопатии. В
типичных случаях больные жалуются на утомляемость, сонливость,
беспокойство, раздражительность, слабость, упадок сил, депрессию,
заторможенность, головную боль, внутреннюю дрожь, парестезии. Четкое
описание этих симптомов получить трудно; связь клинических проявлений с
приемом пищи не всегда очевидна. У некоторых больных симптомы
гипогликемии появляются вскоре после пробуждения и проходят только
через несколько часов после еды. У других больных симптомы возникают
через 30-60 мин после приема пищи.
Гастрогенная (пострезекционная) гипогликемия - проявление
болезней оперированного желудка. Эту форму гипогликемии называют
также гипогликемией ранней фазы. Из-за нарушения функции или
отсутствия пилорического сфинктера происходит ускоренное поступление
https://t.me/medicina_free
пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание глюкозы в тонкой кишке
вызывает гипергликемию. В ответ на гипергликемию усиливается секреция
инсулина, что приводит к гипогликемии. По-видимому, быстрая эвакуация
желудочного содержимого - не единственная причина пострезекционной
гипогликемии. В патогенезе пострезекционной гипогликемии участвует один
или несколько гастроэнтеро-панкреатических гормонов, усиливающих
секрецию инсулина в ответ на ускоренное всасывание глюкозы и
последующую гипергликемию. Гипогликемия, сходная с пострезекционной,
наблюдается и у больных, у которых операции на ЖКТ не проводились.
Возможно, гипогликемия, обусловленная слишком быстрым всасыванием
углеводов в тонкой кишке, может быть следствием разных заболеваний.
Критерии диагноза:
• при проведении глюкозотолерантного теста - раннее развитие
гипергликемии и гиперинсулинемии, которое через 1,5-3 ч сменяется
гипогликемией;
• наличие адренергического синдрома.
Гипогликемия при вегетативной дистонии - функциональный
гипогликемиче-ский симптомокомплекс. В его основе лежит выраженное
повышение реактивности симпатической нервной системы, в том числе на
снижение уровня глюкозы до уровня, не достигающего формально порога
гипогликемии. Клиническая картина такой гипогликемии появляется без
видимой гипогликемии в любое время суток. Некоторые эндокринологи
обозначают это состояние как псевдогипогликемия. При проведении
перорального теста на толерантность к глюкозе в нескольких пробах
регистрируют низкие концентрации глюкозы (близкие к концентрациям,
соответствующим гипогликемии). Часто больной убежден, что страдает
истинной гипогликемией, и потому требует назначения особой диеты,
витаминов, минеральных веществ или других специальных методов лечения.
Состояния, напоминающие реактивную гипогликемию, наблюдаются и у
здоровых людей. Однако у здоровых людей эти состояния имеют случайный
характер, тогда как при псевдогипогликемии адренергические симптомы
возникают после еды регулярно. Таким образом, можно заключить, что
псевдогипогликемия - это синдром, характеризующийся возникновением
адренер-гических симптомов после еды в отсутствие истинной
гипогликемии.
Алгоритм дифференциальной диагностики гипогликемии
Диагностика гипогликемии начинается с предположения о ее возможности,
https://t.me/medicina_free
сделанного на основании клинической картины и величин гликемии (рис.
8.1).
Если при случайном измерении глюкозы в крови обнаружен низкий ее
уровень, а симптомы отсутствуют, то гипогликемия, возможно, является
ложной. Низкий уровень глюкозы в крови может наблюдаться при
чрезмерном количестве лейкоцитов или эритроцитов. При этом, однако,
уровень глюкозы в плазме остается нормальным. У некоторых пациентов
может быть истинная бессимптомная гипогликемия. Такие больные, как
правило, имеют очень слабо выраженные симптомы, на которые они не
обращают внимания либо же адаптировались к длительной гипогликемии.
Обследование проводится по программе дифференциальной диагностики
симптомной гипогликемии.
Большинство пациентов, у которых отмечаются явления гипогликемии, больные СД, получающие пероральные гипогликемические препараты или
инъекции инсулина. Наиболее частая причина гипогликемии у таких
больных - прием гипогликемических препаратов без достаточного
потребления углеводов. Другие причины - неправильное дозирование
(передозировка), интенсивные физические нагрузки, потребление алкоголя
и одновременный прием лекарственных средств, потенцирующих действие
гипогликемических агентов. Действие сульфонилмочевины могут
потенцировать барбитураты, салицилаты, сульфониламиды, тиазидные
диуретики.
Тест толерантности к пище (стандартный прием твердой или жидкой пищи)
предпочтителен, чем пероральный тест толерантности к глюкозе. Если
гипогликемию выявить не удалось, важно рассмотреть другие причины
жалоб пациента. Перед дальнейшим подробным обследованием истинную
гипогликемию важно документировать, так как сходные адренергические
реакции могут наблюдаться при многих эмоциональных и психиатрических
состояниях.
Пищевая гипогликемия, также известная как реактивная гипогликемия,
обычно характеризуется преобладанием адренергических симптомов. При
голодной (или «тощаковой») гипогликемии, наоборот, чаще встречаются
симптомы нейрогликопении.
Постпрандиальная гипогликемия со спонтанным прекращением симптомов
рассматривается как реактивная гипогликемия. Реактивная гипогликемия
чаще всего является результатом демпинг-синдрома, но может быть и
предшественником СД. Демпинг-синдром может развиться после
гастрэктомии. Гипогликемия при этом - следствие быстрого поступления
углеводов в кишечник из желудка, что ведет к гиперинкреции инсулина и
гипогликемии. В редких случаях возможна идиопатическая реактивная
https://t.me/medicina_free
гипогликемия. Симптомы развиваются через несколько часов после приема
пищи и, как правило, разрешаются самостоятельно. Идиопатическая
гипогликемия может быть ранним предшественником СД типа 2.
Если уровень глюкозы в сыворотке после сахарной нагрузки не
возвращается к нормальным значениям спонтанно - это обычно признак
серьезного
Рис. 8.1. Алгоритм дифференциальной диагностики гипогликемии
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.1. Окончание
заболевания. Для выявления инсулиносекретирующей опухоли проводится
тест с голоданием в течение 72 ч. Голодание проводят под медицинским
контролем (например, в условиях больницы); как правило, тест начинается
после вечернего приема пищи, когда достигаются наибольшие уровни
глюкозы. В течение 72 ч исследования пациенту разрешается пить только
воду. Уровни глюкозы в крови, С-пептида (см. главу 10) и инсулина измеряют
в исходе и затем каждые 6 ч. Если появляются жалобы, проводят экспрессанализ глюкозы в крови из пальца, оценивают уровни инсулина, С-пептида и
прекращают исследование. Почти у 100% больных, страдающих
инсулиномой, в течение 72 ч голодания развивается гипогликемия.
При инсулинопродуцирующих опухолях нарушается регуляторный механизм
отрицательной обратной связи, при котором снижение количества глюкозы
в крови ведет к подавлению секреции инсулина. Наилучшим показателем,
характеризующим баланс между глюкозой и инсулином, является глюкозоинсулиновое отношение. У здоровых людей натощак отношение
концентрации инсулина в сыворотке (пмоль/л) к концентрации глюкозы в
https://t.me/medicina_free
плазме (ммоль/л) всегда меньше 37. При увеличении количества
эндогенного инсулина (что характерно для инсулиномы) оно больше 37. Не
более сложный способ доказать наличие относительной гиперинсулинемии
- это оценить уровень инсулина при гипогликемии.
При подозрении на искусственную гипогликемию полезно оценить уровень
С-пептида. С-пептид представляет собой фрагмент эндогенно
продуцируемого проинсулина, «отрезаемый» от него при образовании
инсулина. Если увеличивается продукция эндогенного инсулина, то и
количество С-пептида увеличивается в равной степени. Поэтому, если
исследуемый тайно ввел себе инсулин, эндогенная продукция инсулина
подавляется; при этом уровень инсулина в крови будет высоким, а уровень
С-пептида - непропорционально низким. Так как инсулин расщепляется в
печени, а С-пептид - в почках, количество последнего увеличивается при
почечной недостаточности. Уровень С-пептида может быть повышен и при
сочетании почечной недостаточности и инсулиномы. В таких случаях для
подтверждения наличия инсулиносекретирующей опухоли используются
провокационные тесты. К ним относятся тест супрессии С-пептида,
внутривенный толбутамидовый тест и внутривенный глюкагонсупрессивный тест. Тест супрессии С-пептида позволяет обнаружить
чрезмерную секрецию эндогенного инсулина (уровень С-пептида не
снижается после экзогенного введения инсулина внутривенно).
Внутривенный толбутамидовый тест проводится в течение 3 ч. При введении
толбутамида внутривенно у пациентов с инсулиномой содержание глюкозы
в плазме резко снижается. Оценка уровня инсулина в плазме при этом тесте
имеет меньшее диагностическое значение. Внутривенное введение глюкагона повышает содержание глюкозы в крови при одновременном
высвобождении инсулина. Однако все эти пробы оказались
малочувствительными и неспецифичными и поэтому в настоящее время
применяются редко.
Пероральные гипогликемические агенты (сульфонилмочевина) могут
стимулировать секрецию проинсулина с образованием С-пептида.
Результаты ранее описанных исследований на инсулиному не позволяют
выявить пациентов, которые тайно принимали препараты
сульфонилмочевины до начала исследования. В связи с этим перед
дальнейшим обследованием по поводу предполагаемой инсулиномы
должно быть проведено исследование крови на наличие в ней
сульфонилмочевины.
При повторных инъекциях инсулина к нему практически всегда образуются
антитела. Поэтому введение инсулина извне можно подтвердить, оценив
наличие антиинсулиновых антител. Следует иметь в виду, однако, что у
некоторых пациентов антитела к инсулину формируются вне зависимости от
https://t.me/medicina_free
введения извне.
Гипогликемия при инсулиноме обычно развивается спустя более чем 5 ч
после приема пищи. Диагностика заключается в выявлении неадекватно
высокого уровня инсулина при низком содержании глюкозы в крови. Для
подтверждения
диагноза может быть проведен ряд эндокринных провокационных тестов.
Крайне важно выяснить анатомическое расположение опухоли; его можно
определить с помощью разных инструментальных методов, таких как,
например, УЗИ, КТ с контрастированием или панкреатическая ангиография.
Достаточно редко у некоторых пациентов образуются антитела к
рецепторам инсулина, которые оказывают эффект подобно инсулиновым
агонистам, т. е. вызывают гипогликемию. Большинство таких больных
страдают инсулиноре-зистентным СД. Появление антител к рецепторам
инсулина следует рассматривать как аутоиммунную патологию.
Гипогликемия может сопровождать различные мезенхимальные опухоли. В
целом при наличии опухолей подобного рода (инсулинонепродуцирующих)
уровень инсулина остается относительно низким, в отличие от высокого
уровня инсулина при инсулинопродуцирующих опухолях.
Внепанкреатические опухоли могут продуцировать ИФР, который также
приводит к развитию гипогликемии. ИФР могут синтезировать и
высвобождать фибросаркома, нейролеммома, лейомиосаркома,
мезотелиома и гемангиоперицитома.
Если в течение 72-часового голодания зафиксировать понижение уровня
глюкозы не удалось, то у пациента вряд ли имеется гипогликемия. Менее
чем у 2% пациентов с инсулиномой обнаружить ее при жизни так и не
удается (т. е. не удается обнаружить гипогликемию в течение 72 ч). Помимо
невыяв-ленной инсулиномы, отрицательный результат 72-часового
голодания может быть получен у пациентов без СД, которые до
исследования тайно принимали препараты сульфонилмочевины или
инсулин, но не смогли принять их во время периода наблюдения.
Частой причиной гипогликемии являются заболевания печени или
нарушения ее функции, что связано с ролью печени в гомеостазе глюкозы.
Печень в состоянии поддерживать нормальный гомеостаз глюкозы даже
при количестве паренхиматозных функционирующих клеток, равном 20% от
исходного. В то же время биохимическая гипогликемия может отмечаться
при целом ряде первичных или вторичных заболеваний печени.
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
https://t.me/medicina_free
Больной около 40 лет, подобран на улице в бессознательном состоянии,
возможно, злоупотреблял алкоголем. Состояние крайне тяжелое, больной
без сознания. Зрачки сужены, корнеальные рефлексы снижены. Диффузное
снижение мышечного тонуса. Менингеальных симптомов нет, сомнительный
симптом Бабинского с обеих сторон. Больной истощен. Кожные покровы
бледные. Признаки чесотки. Педикулез. Дыхание 22 в 1 мин, пульс 90 в 1
мин, АД 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое. Живот мягкий,
пальпируется плотный, заостренный край печени, на 4 см выступающий изпод края реберной дуги, селезенка не пальпируется. ЭхоКГ: смещение
срединных структур мозга не выявлено. Анализ крови: Hb - 130 г/л,
лейкоциты - 6,8×109 г/л,
СОЭ - 19 мм/ч. БАК: общий белок 61 г/л, креатинин 0,06 ммоль/л, глюкоза
крови 1,0 ммоль/л. После внутривенного введения 60,0 мл 40% раствора
декстрозы (Глюкозы*) больной пришел в сознание, но несколько часов
отмечалась дезориентация, двигательное беспокойство, невнятность речи.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Проведите дифференциальную диагностику в ряду основного синдрома.
3. Сформулируйте окончательный диагноз.
Решение
1. Клиническая картина в данном случае включает следующие синдромы:
гипогликемический, нейрогликопенический, ГМ. Нейрогликопенический
синдром (дезориентация, двигательное беспокойство, невнятность речи)
является ведущим в клинике.
2. Нейрогликопенический синдром необходимо рассматривать в рамках 4-й
фазы гипогликемического синдрома. Наличие у больного при поступлении
4-й фазы гипогликемического симптомокомплекса заставляет нас провести
дифференциальную диагностику между алкогольной, гипогликемической
комами и эпилепсией. Ухудшение состояния больного после употребления
алкоголя указывает на кому алкогольного генеза. При осмотре обращали на
себя внимание снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание,
гипотония, тахикардия. Для эпилепсии характерны плотно сжатые губы,
запрокинутая или повернутая в сторону голова, набухшие шейные вены,
прикушенный язык, пена изо рта, стридорозное дыхание, выраженный
симптом Бабинского, сниженный мышечный тонус. Эти симптомы
отсутствуют у данного больного. После внутривенного введения 60 мл 40%
глюкозы больной пришел в сознание.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана