Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Может возникать при поражениях кишечника (тромбозе брыжеечных
https://t.me/medicina_free
сосудов, кишечной непроходимости, гнилостных инвазиях), печени и почек,
воспалении брюшины и т. д. Особенность фекалоидной рвоты заключается в
том, что сначала отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом.
Тошнота и рвота у беременных женщин. Сопровождаются изменением
аппетита, появлением извращений вкуса и/или обоняния. Чаще возникают
утром, до еды. К концу 4-го месяца беременности тошнота и рвота обычно
исчезают без лечения.
Для неукротимой рвоты, в основе которой лежат психогенные
факторы, характерно ее учащение, появление и нарастание истощения, а
также появление неприятного запаха изо рта.
Тошнота и рвота возможны и у здоровых людей в связи с раздражением
вестибулярного аппарата при вращательных движениях туловища,
движениях с ускорением, укачивании.
Диагноз функциональной рвоты ставится тогда, когда на протяжении не
менее 12 нед в течение 6 мес не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а
тщательно проведенное исследование не выявляет других причин,
объясняющих наличие данного симптома.
Прогрессирование любой рвоты может привести к гипокалиемии, гиповолемии, дегидратации, метаболическому алкалозу, что, в свою очередь,
вызывает нарушения функционирования сердца, почек, мозга.
Симптомы кишечной диспепсии
Боли в животе связаны с деятельностью кишечника, чаще усиливаются
перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. При
поражении поперечной ободочной кишки боли могут появляться после еды
(обусловлено рефлекторным усилением перистальтики поперечной
ободочной кишки после еды). По механизму развития выделяют:
• спастические боли (кишечные колики), возникают при резком сокращении
гладкой мускулатуры кишок;
• дистензионные боли, возникают при растяжении петель кишечника
содержимым и прежде всего газами;
• боли, связанные с развитием спаечного процесса.
Локализация боли определяется уровнем патологического процесса. При
поражении тонкой кишки боли локализуются в околопупочной области,
слепой кишки и аппендикса - в правой подвздошной области, сигмы - в
левой подвздошной области. Боли, связанные с патологией прямой кишки,
локализуются в промежности, усиливаются при акте дефекации и могут
сочетаться с тенезмами, иногда сопровождаются выделением комочков
https://t.me/medicina_free
слизи из прямой кишки.
Метеоризм - вздутие, пучение живота, увеличение живота, учащенное
отхождение газов, урчание - возникают в результате усиленного
газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих
большое количество клетчатки
и крахмала (бобовых, капусты, картофеля, черного хлеба), чрезмерном
заглатывании воздуха (аэрофагия), нарушении выделения газов из
кишечника, ферментной недостаточности и нарушении состава кишечной
микрофлоры, истерии.
Понос (диарея) - учащенное, более 3 раз в сутки опорожнение кишечника с
выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Обусловлено
увеличением осмолярности кишечного содержимого (при приеме
слабительных средств), повышением секреции воды и электролитов
энтероцитами, нарушением процессов пищеварения и всасывания,
дискинетическими и воспалительными явлениями кишечника. Энтеральные
поносы характеризуются редкой частотой (3-5 р/сут), значительным
объемом каловых масс и служат проявлением синдрома
мальабсорбции (недостаточности всасывания). При наличии поносов
устанавливают форму кишечной диспепсии (нарушение полостного
пищеварения).
Нарушение переваривания и всасывания белков вызывает гнилостную
диспепсию, которая проявляется темным калом щелочной реакции с резким
зловонным запахом.
Микроскопически обнаруживают обилие непереваренных поперечномышечных волокон (креаторея).
Нарушение переваривания и всасывания углеводов вызывает бродильную
диспепсию, которая проявляется метеоризмом, ощущением урчания,
переливания, пенистым светлым калом. Микроскопически выявляют много
крахмала (амилорея), клетчатки (лиенторея) и бродильной флоры.
Нарушение переваривания и всасывания жиров вызывает жировую
диспепсию, которая проявляется светлым калом, содержащим много
нейтрального жира (стеаторея), жирных кислот, мыл, желчных кислот. Чаще
наблюдается диспепсия смешанного типа.
Энтеральные поносы могут привести к истощению больных, трофическим,
электролитным расстройствам, анемии, эндокринным нарушениям - синдром
мальассимиляции.
Поносы при поражении толстой кишки обусловлены ее воспалительными
https://t.me/medicina_free
или дискинетическими расстройствами. Характеризуются большей частотой
(до 10 и более раз в сутки), выделением небольшого количества каловых
масс, с примесью слизи и крови, могут сопровождаться схваткообразными
болями внизу живота и тенезмами.
Запоры - задержка опорожнения кишечника до 48 ч и более. При запоре
содержание воды в кале уменьшается, кал становится более твердым,
выделяется с трудом, часто по типу мелких «горошков» - «овечий кал».
Причины запоров могут быть самые различные:
• алиментарные запоры - из-за недостаточного содержания в рационе
растительной клетчатки, уменьшения потребления жидкости, голодания;
• привычные запоры - вследствие ослабления дефекационного рефлекса;
• нейрогенные запоры - из-за нарушения нервной регуляции двигательной
функции кишечника;
• упорные запоры - при тяжелых поражениях центральной нервной
системы;
• запоры вследствие вторичных нарушений кишечной моторики;
• проктогенные запоры;
• органические поражения кишечника.
Кишечное кровотечение - может быть при опухолях кишечника, геморрое,
язвенном колите и других заболеваниях.
Кишечная диспепсия описана в разделах «Дифференциальная диагностика
синдрома диареи» и «Дифференциальная диагностика запоров» настоящего
издания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСПЕПСИИ (РИМСКИЙ III КОНСЕНСУС, 2006
г.)
1. Органическаядиспепсия.
Обусловлены эндогенными заболеваниями:
• ЯБ желудка и ДПК;
• ГЭРБ;
• заболевания ЖВП;
• хронический панкреатит;
• злокачественные опухоли желудка, ПЖ, толстой кишки;
• другие инфильтративные поражения желудка;
https://t.me/medicina_free
• синдром мальабсорбции;
• сосудистые мальформации.
Обусловлены экзогенными поражениями:
• лекарственные (НПВП, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки,
железа);
• алкоголь.
Другие причины органической диспепсии:
•СД;
• гиперили гипотиреоз;
• гиперпаратиреоз;
• электролитные нарушения;
• заболевания соединительной ткани;
• заболевания печени.
2. Функциональная (неязвенная) диспепсия.
Классификация функциональных желудочно-кишечных
расстройств (Римский III Консенсус, 2006 г.).
1. Функциональные расстройства пищевода.
2. Функциональные гастродуоденальные расстройства:
• функциональная диспепсия;
• расстройства, связанные с отрыжкой;
• тошнота и рвота;
• руминационный синдром.
3. Синдром функциональной абдоминальной боли.
4. Функциональные расстройства кишечника.
5. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
6. Функциональные аноректальные расстройства.
7. Функциональные расстройства у детей.
Функциональные расстройства пищевода
Функциональная изжога
Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее
https://t.me/medicina_free
чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического
гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных
нарушений пищевода (Римские критерии II, 1999).
Чаще встречается у молодых людей с нормальной массой тела. У женщин
наблюдается чаще.
Факторы, влияющие на развитие изжоги:
• кислотный рефлюкс;
• гиперчувствительность пищевода к кислоте;
• действие механического стимула (растяжение стенок вследствие
увеличения объема);
• изменения моторики (спастического сокращения мышц) даже в отсутствие
кислотного рефлюкса;
• воздействие компонентов желчи при развитии билиарного рефлюкса.
Классификация больных с функциональной изжогой
1. Больные, у которых связь между кислотными рефлюксами и появлением
симптомов есть - гиперчувствительный или чувствительный к кислоте
пищевод. К этой категории относятся пациенты, у которых обнаруживается
связь между временем появления симптомов и кислотными рефлюксами,
несмотря на то что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки
физиологических показателей. Положительный ответ на терапию в этой
категории пациентов достигается только при применении высоких доз
ингибиторов протонной помпы.
2. Больные, у которых связи между кислотными рефлюксами и появлением
симптомов нет. Корреляция между изжогой и кислотными рефлюксами
отсутствует или носит крайне низкий характер:
а) больные с симптомами, обусловленными действием некислотных реф-
люксов («щелочного рефлюкса», нарушениями моторики);
б) больные с кратковременными эпизодами кислотных рефлюксов, не
рассматриваемых как патологические, с повышенной чувствительностью
пищевода, проявляющейся появлением симптома изжоги (рис. 10.1).
Диагностика функциональной изжоги:
• ЭГДФС с биопсией для подтверждения или исключения повреждений
пищевода;
• рН-метрия, 24-часовая рН-метрия;
• отрицательный ответ на начальную терапию омепразолом (20 мг).
https://t.me/medicina_free
Функциональные гастродуоденальные расстройства
Синдром функциональной желудочной диспепсии
(СФЖД) включает ощущение боли или дискомфорта (тяжести,
переполнения, раннего насыщения),
Рис. 10.1. Классификация больных с функциональной изжогой
локализованных в подложечной области, ближе к срединной линии,
длящихся более 12 нед в течение 6 мес (Римские критерии III, 2006).
Распространенность: 25-40% популяции развитых стран (чаще в городах,
реже в сельской местности) со значительным преобладанием женщин: 2-4:1.
Из них 25% не обращаются к врачу.
В соответствии с решениями согласительного совещания Международной
рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев
функциональных заболеваний ЖКТ (Рим, 2006), диагноз функциональной
желудочной диспепсии может быть поставлен при наличии обязательных
условий.
1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы
диспепсии.
2. При обследовании больного не выявляется органических заболеваний,
способных объяснить имеющиеся у него симптомы.
Исключить:
• заболевания, входящие в круг органической диспепсии (ЯБ, рак желудка,
заболевания желчного пузыря и ПЖ и др.);
• вторичные нарушения моторики верхних отделов ЖКТ (СД, ССД,
https://t.me/medicina_free
заболевания щитовидной и паращитовидных желез и др.).
3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации
или же связаны с изменениями частоты и характера стула (т. е. нет
признаков СРТК).
В перечень органических заболеваний желудка, исключающих диагноз
СФЖД, часто безосновательно не включают ХГ - самое распространенное
органическое заболевание желудка (85% всех случаев), которое в 50%
случаев протекает с синдромом органической диспепсии и только в 50% имеет латентное течение.
Этиология и патогенез СФЖД изучены недостаточно.
Предполагаемые причины и механизмы развития синдрома
функциональной желудочной диспепсии
1. Двигательная дисфункция желудка и ДПК:
• нарушение аккомодации желудка (не происходит увеличения объема
проксимального отдела желудка после приема пищи, в связи с чем
наблюдается повышение внутрижелудочного давления);
• дизритмия: нарушение ритма и частоты перистальтики желудка (в норме
около 3 перистальтических волн в 1 мин); дискоординация антродуоденальной моторики (в норме на каждое сокращение желудка приходится 4
сокращения ДПК/мин);
• ослабление двигательной активности антрума желудка, ответственного за
эвакуацию пищевого химуса в ДПК (стаз пищи в желудке, вплоть до
гастропареза).
2. Висцеральная гиперчувствительность (повышенная сенсорная реакция
механо- и барорецепторов в стенке желудка на растяжение).
3. Психоэмоциональный и психосоциальный стресс с психосоматическими
реакциями.
4. Курение увеличивает в 2 раза развитие СФЖД.
5. Гиперсекреция хлористоводородной (соляной) кислоты в желудке (при
болевом варианте СФЖД).
Не имеют значения в этиологии и патогенезе СФЖД:
• прием алкоголя, крепкого чая и кофе;
• прием медикаментов (включая НПВС);
• нарушения в гормональном профиле больных;
• Helicobacter pylori-инфекция;
https://t.me/medicina_free
• возраст, масса тела.
В Римских критериях III (2006) выделены 2 следующих клинических варианта
СФЖД.
1. Вариант с EPS.
EPS (ранее - болевой вариант функциональной диспепсии). При EPS больных
беспокоит периодическое чувство жжения в эпигастральной области.
Основное патогенетическое значение в возникновении этого варианта
функциональной диспепсии имеет гиперсекреция соляной кислоты.
2. Диспепсический вариант, индуцированный приемом пищи (mealinduced dyspeptic syndrome), или постпрандиальный дистресс-
синдром (postprandial distress-syndrome - PDS).
PDS (ранее - дискинетический вариант функциональной диспепсии). PDS
характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в
эпигастраль-ной области после еды и раннее насыщение, обусловленные
нарушением моторики желудка.
Критерии диагностики клинического варианта с преобладанием эпигастрального болевого синдрома (EPS):
а) периодически возникающие боли и/или жжение в эпигастрии, обычно
умеренной интенсивности с частотой не реже 1 раза в неделю;
б) отсутствие генерализованной боли и/или боли, локализованной в других
отделах живота (кроме эпигастрия), или в грудной клетке; отсутствие
упорной изжоги;
в) боль в эпигастрии не исчезает после дефекации и отхождения газов;
г) отсутствуют симптомы дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Примечание. Уточняется, что боль может иметь жгучий характер, но не
должна распространяться ретростернально; эпигастральная боль может
возникать не только после приема пищи, но и натощак.
Болевой вариант СФЖД (EPS) в части случаев может сочетаться с диспептическим вариантом (PDS).
Критерии диагностики клинического варианта с преобладанием диспептических явлений (PDS):
• появление беспокоящего чувства полноты в эпигастрии после приема
обычного объема пищи, которое возникает как минимум несколько раз в
неделю;
• чувство быстрого насыщения (сытости), препятствующее приему обычного
https://t.me/medicina_free
объема пищи, которое появляется несколько раз в неделю.
Примечание. Дополнительно могут наблюдаться: вздутие в верхней части
живота и/или тошнота и чрезмерная отрыжка после еды.
Диспептический вариант (PDS) может в части случаев сочетаться с болевым
вариантом (EPS).
Диагноз СФЖД - это диагноз исключения (необходимо исключить
органические заболевания, протекающие с аналогичными симптомами, органическую диспепсию).
Диагноз СФЖД устанавливают при наличии 3 обязательных условий.
1. Имеются признаки СФЖД (боли, дискомфорт, диспептические явления и
др.).
2. При всестороннем обследовании (включая эндоскопию и биопсию) не
выявляют органических заболеваний, способных объяснить имеющуюся
симптоматику (ХГ, ЯБ, рак желудка, ГЭРБ).
3. Симптомы не исчезают после акта дефекации или сопровождаются
изменением характера или консистенции стула: исключение - СРТК (между
тем СФЖД в 12-30% случаев сочетается с СРТК). Отсутствует упорная
(мучительная) изжога: исключение ГЭРБ (однако СФЖД сочетается с ГЭРБ в
22-24% случаев).
Важную роль при проведении дифференциальной диагностики играет
выявление так называемых симптомов тревоги.
Симптомы тревоги (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags),
обнаружение которых исключает диагноз функциональной диспепсии и
требует проведения тщательного диагностического поиска с целью
выявления органического заболевания:
• лихорадка;
• дисфагия;
• видимая примесь крови в кале;
• немотивированное похудание;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• увеличение СОЭ;
• рвота с кровью;
• пальпируемое образование в брюшной полости;
https://t.me/medicina_free
• наследственность, отягощенная по раку желудка;
• симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ СИНДРОМЕ
ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
Лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия и т. п.
2. БАК: «печеночные пробы», панкреатические ферменты, сахар и др.
3. Анализ мочи на диастазу.
4. Определение контаминации слизистой оболочки желудка Нр-инфекцией
(неинвазивные и инвазивные методы).
5. Анализ кала, в том числе на яйца глистов, копрологию, дисбактериоз,
скрытую кровь - не менее 3 раз. Эластаза-1 в кале.
6. рН - пищевода и желудка. Суточное мониторирование
внутрипищеводного рН позволяет исключить эндоскопически негативную
ГЭРБ.
7. Фракционное или мониторное исследование желудочной секреции в
натоща-ковую, базальную и стимулированную фазы.
8. Дуоденальное зондирование: общий анализ, СРБ, кристаллы и
преципитаты холестерина, лямблии, глисты и их яйца, посев на микробную
флору пузырной желчи, антибиотикограмма.
Инструментальные исследования
1. Рентгеноскопия (-графия) пищевода, желудка и ДПК в положении стоя и
лежа. Релаксационная дуоденография.
2. ЭГДФС с прицельной биопсией для гистологического, цитологического и
биохимического исследования материала с оценкой морфологического
субстрата болезни, степени воспаления, активности, атрофии, кишечной
метаплазии, инфицированности H. pylori.
3. Электрогастрография.
4. УЗИ, КТ, МРТ, МР-ПХГ органов брюшной полости с целью оценки
состояния ПЖ, желчного пузыря, печени.
5. Электрогастромиография.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана