Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Трудность диагностики данного случая связана с отсутствием типичной
https://t.me/medicina_free
рентгенологической картины в первые дни заболевания, отрицательными
результатами исследования мокроты на ВК. Появление милиарной диссеминации на рентгенограммах легких подтверждает диагноз.
Диагноз: милиарный туберкулез легких. Дыхательная недостаточность II ст.
ТЕСТЫ
1. Назовите ведущий клинический симптом диссеминированного поражения
легких:
а) боли в грудной клетке;
б) похудание;
в) лихорадка;
г) одышка.
2. Какой тип нарушений функций внешнего дыхания формируется при ДЗЛ:
а) обструктивный;
б) рестриктивный;
в) смешанный.
3. Какой рентгенологический синдром является ведущим при ИФА:
а) сетчатое поражение;
б) очаговое поражение;
в) сетчато-очаговое поражение.
4. Назовите основной звуковой феномен при аускультации у больных ИФА:
а) сухие свистящие хрипы;
б) крепитация;
в) влажные мелкопузырчатые хрипы;
г) шум трения плевры.
5. Какое исследование необходимо для установки окончательного диагноза
ИФА:
а) биопсия легкого;
б) фибробронхоскопия;
в) легочная ангиография;
г) рентгенография легких.
6. Для какого заболевания характерно выделение пенистой мокроты в
https://t.me/medicina_free
количестве 500 мл и более:
а) ИФА;
б) саркоидоз;
в) бронхиолоальвеолярный рак;
г) ЭАА.
7. При каком заболевании встречается синдром Лефгрена:
а) туберкулезе;
б) саркоидозе;
в) ИФА;
г) узелковом полиартериите.
8. Какие органы поражаются при гранулематозе Вегенера:
а) почки, легкие;
б) сердце, почки;
в) почки, легкие, верхние дыхательные пути;
г) ЖКТ, почки.
9. Назовите характерный тип поражения нервной системы при узелковом
периартериите:
а) асимметричный полиневрит;
б) энцефалит;
в) менингит;
г) радикулоневрит.
10. Для какого из перечисленных заболеваний не характерна
медиастинальная лимфоаденопатия:
а) туберкулез;
б) ИФА;
в) саркоидоз;
г) раковый лимфангит.
Эталоны ответов: 1 - г; 2 - б; 3 - а; 4 - б; 5 - а; 6 - в; 7 - б; 8 - в; 9 а; 10 - б.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
https://t.me/medicina_free
1. Авдеева О.Е., Авдеев С.Н. Идиопатический фиброзирующий альвеолит:
современные подходы к диагностике и терапии // Consilium medicum. - 2002.
- Т. 4, № 4. - С. 195-201.
2. Александровский Б.П., Барентойм А.М. Дифференциальная диагностика в
пульмонологии. - Киев: Здоровя, 1973. - 233 с.
3. Визель А.А., Гурылева М.Э. Потенциальные инфекционные триггеры при
сар-коидозе // КМАХ. - 2002. - № 4. - С. 313-324.
(http://www.antibiotic.ru/cmac/).
4. Визель А.А., Гурылева М.Э. Саркоидоз // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4,
№ 4. - С. 202-208.
5. Илькович М.М. Интерстициальные болезни легких // Заболевания органов
дыхания. - СПб., 1998. - С. 109-318.
6. Интерстициальные болезни легких / Под ред. Н.А. Мухина. - М.: Литтерра,
2007.
7. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие / Под ред.
академика РАН и РАМН, профессора М.А. Пальцева. - М., 2003. - 254 с.
8. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. - М.:
Медицина, 1984. - С. 132-146.
9. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких - клинические аспекты
проблемы // Терапевтический архив. - 1995. - № 5. - С. 68-71.
10. Мухин Н.А. Клинические разборы. Внутренние болезни. - М.: Литтерра,
2005. - С. 11-45, 525-551.
11. Мухин Н.А. Синдром Гудпасчера. Нефрология (руководство для врачей) /
под ред. Тареева Н.Е. - М., 2000.
12. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999.
13. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль, 1999.
14. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. - М.: Медицина, 1990. - С. 134-157.
15. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. - М.: Медицина, 1984.
- С. 23-110.
16. Путов Н.В., Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты. - М.: Медицина,
1986. - 187 с.
17. Ревматические болезни / Под ред. Насоновой В.А. - М.: Медицина, 1997.
18. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика
https://t.me/medicina_free
заболеваний органов дыхания и средостения. - М.: Медицина, 1991. - С. 123-
156.
19. Саркоидоз / под ред. проф. А.А. Визеля. - М.: Атмосфера, 2010.
20. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. - М.: Медицина, 1988. - 203 с.
21. Семенкова Е.П. Системные некротизирующие васкулиты. - М.: Изд. дом
«Русский врач», 2001.
22. Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Б.Н.
Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика
гранулематозных заболеваний. - М., 2005. - 89 с.
23. Тернер-Уорвик М. Иммунология легких. - М.: Медицина, 1982. - С. 45-56.
24. Хоменко А.Г. Диссеминированное поражение легких. Пути
дифференциальной диагностики // Клиническая медицина. - 1991. - № 1. - С.
104-107.
25. Чучалин А. Г. Первичные системные и легочные васкулиты // Русский
медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 21. - С. 912-918.
26. Шестаков Ф.В. Туберкулез. - М.: Медицина, 1981. - С. 67-89.
27. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных
заболеваний легких неопухолевой природы // РМЖ. - Т. 9, № 21. - 2001.
Глава 12. Дифференциальная диагностика дисфагии
https://t.me/medicina_free
Дисфагией называется затруднение акта глотания - прохождения твердых
или жидких веществ изо рта в желудок.
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод - мышечная трубка длиной около 20-22 см, расположена в заднем
средостении между нижней границей перстнеглоточной мышцы и
кардиальным отделом желудка, заканчивается на уровне или чуть ниже
пищеводного отверстия диафрагмы. Проксимальная часть мышечного
пищевода является продолжением поперечно-полосатой мускулатуры
глотки. У самой верхней части пищевода расположен ВПС, который почти
полностью состоит из перстнеглоточной мышцы.
Сокращение ВПС создает давление около 100 мм рт.ст. в переднезаднем
направлении. Таким образом, в состоянии покоя вход в пищевод закрыт.
При глотании ВПС полностью расслабляется, и при сокращении мышц
глотки пищевой комок проталкивается в пищевод. Первичная
перистальтическая волна, вызванная глотанием, через 5-6 с достигает НПС. В
покое он также закрыт, при этом вокруг него на расстоянии 2-4 см
поддерживается зона высокого давления (15-25 мм рт.ст.). После глотания
НПС расслабляется, при этом давление понижается до внутрижелудочного
уровня и в течение 5-10 с сфинктер остается расслабленным. В это время
пищевой комок поступает через сфинктер в желудок.
Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из
полости глотки в желудок.
Различают 3 фазы глотания:
• ротовая (произвольная) - создание пищевого комка и перемещение его в
ротоглотку;
• глоточная (непроизвольная) - мощное сокращение мышц глотки при
закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает
«впрыскивающий эффект глотки», заканчивающийся проталкиванием пищи
в полость пищевода;
• пищеводная - прохождение пищи по пищеводу через кардию в желудок.
Выделяют:
1) первичную перистальтическую волну, которая обеспечивает
продвижение пищевого комка;
2) вторичную перистальтическую волну в ответ на раздражение пищевода
остатками пищи, инородными телами;
3) третичную волну - локальное сокращение стенок без пропульсивного
https://t.me/medicina_free
действия.
Дисфагия пищевода - это расстройство третьей фазы глотания, однако
практически любой вид дисфагии требует полного клинического
обследования рта, глотки, пищевода, кардии и желудка.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФАГИИ
I. Пищеводнаядисфагия.
1. Функциональная:
• гиперкинезия и/или гипертонус пищевода (диффузный или очаговый спазм
пищевода, гипермоторная дискинезия пищевода);
• гипокинезия и/или гипотонус пищевода (гипотония, парез, атония,
паралич);
• АК;
• инородные тела пищевода.
2. Органическая.
1. По этиологии:
• нарушения моторики пищевода: ССД, дивертикулярная болезнь, ГПОД,
рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод;
• механические сужения просвета пищевода: опухоли, пептические
стриктуры, сосудистые поражения;
• прочие: инфекционный эзофагит, прием едких веществ, системные
заболевания соединительной ткани, постоперационные состояния,
метастазы рака, сидеропения.
2. По локализации:
• «высокая» - спазмы устья пищевода, дивертикулы Ценкера, инородные
тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и
гортани, системные заболевания соединительной ткани;
• «средняя» - функциональные расстройства, эзофагиты, язвы, стриктуры,
опухоли, дивертикулы;
• «низкая» - АК, ГПОД, рефлюкс-эзофагит, язвы, стриктуры, опухоли,
транскардиальные смещения слизистой оболочки, эпифре-нальные
дивертикулы. II. Внепищеводная дисфагия.
1. По этиологии:
• нейромышечные изменения: сосудистая патология мозга, рассеянный
https://t.me/medicina_free
склероз, паркинсонизм, миастения;
• системные заболевания соединительной ткани: ССД, дерматомиозит;
• воспалительные заболевания: фарингит, перитонзиллярный абсцесс,
острый тиреоидит;
• опухоли гортани, ротоглотки, пищевода;
• миопатии: метаболические и эндокринные расстройства - гипотиреоз,
тиреотоксикоз, диабет, алкоголизм;
• пороки развития глотки и пищевода: нижнеглоточный дивертикул.
2. По локализации:
• «верхняя»: заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц,
позвоночника; нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья
пищевода; гипофункция слюнных желез, системные заболевания
соединительной ткани; истерия;
• «средняя»: патология органов заднего средостения - сосудов, нервов,
лимфатических узлов, сердца, плевры;
• «нижняя»: опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Бохдалека, ГМ, СМ и др.
Выделяют 5 степеней дисфагии:
I степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают
неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль);
II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом,
приходится запивать твердую пищу водой;
III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее
возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;
IV степень - по пищеводу проходит только жидкость;
V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии
проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.
СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА
Дисфагия определяется как нарушение прохождения пищи по пищеводу:
• истинная - жидкая пища проходит лучше твердой (органическая
патология);
• парадоксальная - твердая пища проходит лучше жидкой (функциональная
патология).
Globus hystericus - это ощущение кома в горле. Сопровождается
https://t.me/medicina_free
ощущениями дисфагии, однако глотание в норме. Ощущение кома является
следствием спазма ВПС. «Ком» при акте глотания временно исчезает.
Боль при глотании - одинофагия. Наблюдается при заболеваниях
ротовой полости - различных инфекциях и злокачественных опухолях. При
одной лишь одинофагии затруднение глотания может быть обусловлено
болью, однако при проглатывании пища легко проходит из ротоглотки в
желудок. Наиболее
частые причины одинофагии - герпетические или кандидозные стоматиты
или эзофагиты, реже абсцессы и злокачественные образования ротовой
полости.
Боль за грудиной. Возможна иррадиация в шею, челюсть, плечо, спину,
эпи-гастрий. Может быть связана с приемом пищи, сопровождаться
дисфагией, возникать натощак, после еды, спонтанно или по ночам.
Пищеводная рвота возникает при значительном сужении пищевода.
Пища накапливается над сужением в расширенной части пищевода и
антиперистальтическими сокращениями его мышц извергается наружу в
большом количестве.
Отличия пищеводной рвоты от рвоты желудочного происхождения:
• наступает без тошноты;
• предшествует ощущение задержки пищи за грудиной;
• рвотные массы из непереваренной, неизмененной пищи, не содержат
соляной кислоты и ферментов;
• рвотные массы, содержащие давно принятую пищу, имеют гнилостный
запах (при больших дивертикулах пищевода, распадающемся раке).
Отрыжка и срыгивание - это непроизвольные резкие выбрасывания в
рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с
желудочным содержимым. Срыгивание - отрыжка пищей и воздухом, чаще у
детей. Регур-гитация - отрыжка малым количеством пищи (при
невозможности полного прохождения пищи через суженное место в
пищеводе).
Изжога характеризуется как болезненное жгучее ощущение за грудиной,
связанное с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел
пищевода. Воспринимается как чувство жжения, возникающее за грудиной и
обычно поднимающееся из подложечной области вверх.
Кровотечение - это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови.
https://t.me/medicina_free
Выброс небольшого количества - отрыжка кровью; обильный выброс кровавая рвота.
Икота возникает при вовлечении в процесс диафрагмального нерва,
указывает на поражение дистальных отделов пищевода.
Руминация - это не что иное, как повторное пережевывание и
заглатывание пищи, выброшенной из желудка в рот.
Считаем целесообразным привести более подробное описание
причин болей в грудной клетке при патологии пищевода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕКОРОНАРОГЕННЫМ БОЛЯМ
В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Связанные с органической патологией пищевода:
• ГЭР;
• ахалазия пищевода;
• пищевод Барретта;
• рак пищевода.
Связанные с нарушениями моторики пищевода:
• «пищевод Щелкунчика» - высокоамплитудные сокращения дистальных
отделов пищевода при нормальной функции НПС. Диагноз ставится
манометрически (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости
>180 мм рт.ст.);
• диффузный эзофагоспазм;
• длительное сокращение продольных мышц пищевода;
• неспецифическое расстройство моторики пищевода.
Прочие:
• костно-мышечная патология:
- воспаление реберных хрящей;
- фибромиалгия;
- грудная спондилодиния;
• психические нарушения:
- тревога;
- депрессия;
https://t.me/medicina_free
• дисфункция вегетативной нервной системы (избыточное
парасимпатическое влияние на сердце);
• поражения легких и плевры.
Алгоритм диагностики некоронарогенных болей в грудной клетке, связанных
с патологией пищевода, представлен на рис. 12.1.
Рис. 12.1. Алгоритм диагностики некоронарогенных болей в грудной
клетке, связанных с патологией пищевода
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОДА
Гиперкинезия и гипертонус пищевода - отчетливое усиление тонуса
и моторики пищевода, сохраняющееся вне акта глотания, причиной
которого является поражение нервно-мышечного аппарата пищевода.
Заболевание возникает в молодом возрасте; чаще страдают женщины.
Обычно обнаруживается связь симптомов со стрессом, спешкой, приемом
холодных или горячих напитков, определенного вида пищи (молочной,
сладкой).
Клинически проявляется перемежающейся, парадоксальной дисфагией,
отрыжкой, болью за грудиной и на передней поверхности грудной клетки,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана