Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часто рецидивированию заболевания предшествует психоэмоциональное
https://t.me/medicina_free
перенапряжение, выявляются признаки вегетососудистой дистонии,
отмечается стабильность массы тела.
При всестороннем лабораторно-инструментальном обследовании
признаков органической патологии со стороны ЖКТ не обнаруживается.
ДИАГНОСТИКА СИМПТОМА ДИАРЕИ И МАЛЬАБСОРБЦИИ
При лабораторных исследованиях больных с симптомом диареи и
мальаб-сорбции можно выявить следующее.
1. В общем и биохимическом анализе крови: анемию, гипо- и
диспротеине-мию, нарушение содержания глюкозы, липидов, железа, калия,
натрия, хлора, кальция, магния, витаминов, у части больных - повышение
неспецифических показателей воспалительного процесса.
2. При исследовании кала (копрограмма) можно обнаружить:
• полифекалию (более 500 г в сутки);
• непереваренные остатки пищи: капли нейтрального жира и кристаллы
жирных кислот (стеаторея), мышечные волокна с поперечной исчерченностью (креаторея), крахмал (амилорея);
• при специальном копрологическом исследовании, проведенном по
методу Гуаффона, определяется тип диареи по содержанию в кале
органических кислот, аммиака, растворимого белка и муцина, отражающих
активность воспалительного, а также бродильных и гнилостных процессов в
кишечнике;
• можно определить количество жира в кале по Ван де Камеру (норма до 7
г/сут, при синдроме мальабсорбции более 10 г/сут), измерить рН кала
(норма до 6,0);
• бактериологическое исследование кала выявляет наличие, выраженность и
характер толстокишечного дисбиоза, наличие возбудителей бациллярной
дизентерии, холеры и других инфекций;
• при исследовании теплого кала на яйца гельминтов и
простейших паразитов устанавливают наличие глистной или протозойной
инвазии;
• при выраженном воспалительном процессе в кишечнике
обнаруживают повышение кальпротектина в кале.
3. Специальные тесты помогают оценить всасывательную
функцию тонкой кишки:
• тест с Sе75-гомотаурохолевой кислотой позволяет обнаружить снижение
https://t.me/medicina_free
всасывания желчных кислот («желчная диарея»);
• тест с Сг51-альбумином выявляет повышение потери белка через кишечник
(при болезни Уиппла, злокачественной лимфоме, лучевой экссудативной
энтеропатии);
• тест с D-ксилозой: после приема 25 г D-ксилозы в течение 5 ч с мочой в
норме выделяется 5 г D-ксилозы;
• с этой же целью используют определение интестинального клиренса α1антитрипсина, который применяется в качестве маркера потери белка с
фекалиями;
• тест Шиллинга оценивает всасывание витамина В12 в подвздошной кишке и
определяет экскрецию меченного радионуклидом В12 с мочой в течение
суток (в норме не менее 10%);
• тест на всасывание меченого кальция;
• тест с мечеными липидами (триолеат-глицерином и олеиновой кислотой)
для выявления синдрома мальабсорбции;
• перфузионный тест характеризует процесс всасывания в тонкой кишке; в
тощую кишку вводят зонд, через который осуществляют перфузию раствора
с известными концентрациями натрия, хлора и других веществ, после чего
повторно измеряют концентрацию этих веществ в дистальных отделах
тонкой кишки;
• модифицированная йод-калиевая проба с определением латентного
времени выделения йода со слюной (в норме это время составляет 4-10 мин
и зависит, в основном, от состояния кишечной абсорбции);
• для диагностики лактазной недостаточности проводят пробу с нагрузкой
лактозой (50 мг лактозы принимают внутрь с последующим определением
глюкозы в крови); появление диспепсических расстройств и отсутствие
повышения глюкозы в крови подтверждают диагноз гиполактазии;
• для выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ исследуют
количество эластазы-1 в кале (в норме - более 200 мкг/г); дополнительно
можно провести секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, панкреолауриловый тест и РАВА-тест, оценить содержание химотрипсина в кале;
• для диагностики синдрома тонкокишечного дисбиоза (избыточного роста
бактерий) используют дыхательный водородный тест, который проводят с
лактулозой и глюкозой; в норме расщепление лактулозы происходит только
в толстой кишке, более раннее появление водорода в выдыхаемом воздухе
свидетельствует о расщеплении субстрата в тонкой кишке; используют также
https://t.me/medicina_free
дыхательный тест с С14-гликохолатом и С14-D-ксилозой;
• при тонкокишечном дисбиозе можно осуществить посев дуоденального
аспирата и обнаружить в нем увеличение содержания микроорганизмов
(более 106 в 1 мл);
• по показаниям проводят многофракционное дуоденальное зондирование
с биохимическим, микроскопическим и бактериологическим
исследованиями желчи и экспресс-рН-метрию химуса;
• скорость транзита пищевого химуса по кишечнику определяют с помощью
теста с карминовым красным.
4. Иммунологические методы диагностики используют для
уточнения этиологии бактериальной, вирусной, паразитарной диареи:
• специфическим диагностическим тестом на выявление целиакии служит
повышение антител к глиадину, ретикулину, EmA, человеческому иею-нуму с
избыточным содержанием (в основном) IgA;
• при иммунодефицитных состояниях выявляется гипогаммаглобулине-мия,
различные нарушения основных показателей иммунитета;
• при синдроме Золлингера-Эллисона определяют значительное повышение
уровня гастрина в сыворотке крови (более 100 пг/мл) и др.
Рис. 9.4. Алгоритм диагностики при острой диарее
https://t.me/medicina_free
Кроме того, при синдромах диареи и мальабсорбции обязательным
считается полное инструментальное обследованиеЖКТ.
1. Из рентгенологических методов, кроме обязательного исследования
желудка, ДПК с бариевой взвесью, проведения ирригоскопии, широко
используют рентгенологическую оценку тонкой кишки, при которой можно
выявить:
• фрагментацию столба бариевой взвеси, утолщение и огрубение складок
слизистой оболочки - типичные признаки синдрома мальабсорбции;
Рис. 9.5. Алгоритм диагностики при хронической диарее
https://t.me/medicina_free
• иногда выявляют слепые петли тонкой кишки, межкишечные анастомозы,
множественные дивертикулы, лимфому тонкой кишки, синдром кишечной
псевдообструкции при ССД, признаки узелковой лимфоидной гиперплазии
при гипогаммаглобулинемии и т. д.
2. Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с
прицельной биопсией и последующим гистологическим и гистохимическим
исследованиями позволяет диагностировать такие заболевания, как болезнь
Уиппла, злокачественная лимфома тонкой кишки, эозинофильный
гастроэнтерит, целиакия, АМ, гипогаммаглобулинемия, БК, ЯК и др.
3. УЗИ органов брюшной полости (или КТ, МРТ), эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография, ангиография.
4. В сложных диагностических случаях проводят исследование ЖКТ с
помощью радиокапсульной эндоскопии; лапароскопию и лапаротомию.
Таким образом, диарея является клиническим синдромом многих
https://t.me/medicina_free
заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. Используя
приведенные алгоритмы, построенные по принципу «от симптома к
диагнозу», врач может установить у больного конкретную нозологическую
форму заболевания и назначить адекватное лечение.
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная А. 36 лет лечилась в гинекологическом отделении по поводу
обострения хронического аднексита, прошла два курса антибиотиков.
Выписана с улучшением. Через неделю после выписки состояние больной
резко ухудшилось, появились слабость, интенсивные боли в животе, больше
в левой подвздошной области, тенезмы, жидкий стул до 8-10 р/сут с
примесью слизи и прожилками крови, лихорадка до 39 °С.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие на
ощупь, тургор кожи снижен. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Периферические
ЛУ не увеличены. Суставы не изменены. Отеков нет. Тахикардия, снижение
АД. Дыхание везикулярное, 20 в 1 мин. Язык с отпечатками зубов, обложен у
корня белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при
пальпации болезненность по ходу кишечника слева. Печень - по краю
реберной дуги, край ровный безболезненный. Селезенка и почки не
пальпируются. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: эритроциты - 4,0×1012/л, Нb - 120 г/л, лейкоцитоз - до
19×109/л с палочкоядерным сдвигом до 15%, СОЭ - 55 мм/ч; гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение α-2-глобулинов и СРП. Исследование
на ВИЧ-инфекцию отрицательное.
Осмотрена инфекционистом, сдан кал на баканализ - данных за острую
кишечную инфекцию не найдено. Хирург - данных за острую хирургическую
патологию органов брюшной полости не обнаружено.
Гастродуоденофиброскопия (ГДФС): признаки хронического гастродуоденита.
УЗИ органов брюшной полости: без особенностей.
В копрограмме: консистенция кала жидкая, много слизи, лейкоциты местами
густо покрывают поле зрения, эритроциты 5-10 в поле зрения на слизи,
непереваренная клетчатка в большом количестве.
Колоноскопия: слизистая оболочка левых отделов толстой кишки отечная и
гиперемированная. На этом фоне определяются бляшки 5 мм и более,
сливающиеся в псевдомембраны, местами напоминающие цветную капусту,
в местах удаления мембран - эрозированные дефекты слизистой, местами
https://t.me/medicina_free
кровоточащие. В биоптатах из толстой кишки картина псевдомембранозного
колита. Проводится активная инфузионная и дезинтоксикационная терапия,
ванкомицин с метронидазолом, бифиформ-комплекс, смектит
диоктаэдриче-ский (Смекта*), спазмолитики.
Вопросы
1. Выделите ведущие и основной синдромы.
2. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
3. Ваш диагноз.
4. Дальнейшая тактика.
Решение
1. Клиническая картина включает следующие синдромы:
• диареи с примесью крови - ведущий синдром;
• абдоминальной боли;
• лихорадочный;
• воспалительный;
• астенический;
• левостороннего колита.
2. Дифференциально-диагностический ряд: острая кишечная инфекция, БК,
ЯК, антибиотикоассоциированный колит.
3. Заболевание возникло через неделю после окончания второго курса
антибиотиков, при колоноскопии и биопсии выявляется картина,
характерная для антибиотикоассоциированного колита, в частности для
псевдомембраноз-ного левостороннего колита как наиболее тяжелого
Диагноз: антибиотикоассоциированная диарея, тяжелое течение.
Левосторонний псевдомембранозный колит.
4. Необходимо исследовать кал на дисбиоз кишечника. Можно провести
дополнительные исследования на выявление токсинов Clostridium
difficile. Трехкратный посев крови на высоте лихорадки. Коррекция лечения
по данным посева.
Задача № 2
Больной Г. 40 лет. Поступил в стационар с интенсивными болями в
https://t.me/medicina_free
эпигастрии опоясывающего характера, четко не связанными с приемом
пищи, плохо купирующимися обезболивающими препаратами; рвота с
примесью желчи, не приносящая облегчения, снижение аппетита, стул 3-4
раза в день, мазевидный, серого цвета, плохо смывающийся, похудание на
17 кг за год. Десять лет назад перенес острый панкреатит с образованием
кист в головке ПЖ. В дальнейшем обострение панкреатита каждые 6 мес. В
течение последнего года - непрерывно рецидивирующее течение
заболевания с присоединением СД. В анамнезе злоупотребление алкоголем.
Последний год старался соблюдать диету, не употреблял алкоголь.
Наследственность по панкреатиту и сахарному диабету не отягощена.
Объективно: рост 172 см, вес 60 кг. ИМТ 20,28 кг/м2. Сердце и легкие без
особенностей. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный в
эпигастрии, особенно в точке Дежардена, зоне Шоффара, ГубергрицаСкульского, точке и зоне Мейо-Робсона. Печень +2 см, тестоватая, край
закруглен, безболезненная. Селезенка и ЛУ не увеличены. При
обследовании: лейкоцитоз - 8,9×109/л, СОЭ 22 мм/ч; повышение α-амилазы
в 1,5 раза; глюкоза - 9,5 ммоль/л; Са - 2,53 ммоль/л. Инфекция Helicobacter
pylori (НР), вирусы гепатита В и С не обнаружены. Копрология: умеренная
стеаторея. Дисбиоз кишечника 2 ст. ГДФС: хронический гастродуоденит.
Деформация луковицы ДПК извне.
УЗИ, КТ органов брюшной полости: незначительная ГМ. Диффузное
поражение печени по типу стеатоза. Кальцифицирующий панкреатит. Кисты
головки ПЖ с ее увеличением до 45 мм. Гипертензия вирсунга (проток
расширен неравномерно до 6 мм), вирсунголитиаз. Эластаза-1 в кале - 33
мкг/г (при норме более 200).
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. О каком процессе можно подумать?
3. Поставьте диагноз.
4. Ваша дальнейшая тактика в отношении больного.
Решение
1. Упорный болевой абдоминальный синдром, синдромы желудочной и
кишечной диспепсии, диарея со стеатореей и снижением массы тела
(синдром мальабсорбции), гипергликемия, незначительная ГМ.
2. Все имеющиеся данные указывают на хронический рецидивирующий
панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью ПЖ.
3. Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит алкогольного
https://t.me/medicina_free
генеза, непрерывно рецидивирующее течение. Кисты головки ПЖ с
сужением дистального отдела панкреатического протока, с явлениями его
гипертензии и вирсунголитиаза.
Осложнения: внешнесекреторная недостаточность ПЖ тяжелой степени.
Синдром мальабсорбции. Инкреторная недостаточность ПЖ с панкреатогенным СД. Стеатоз печени.
4. Больной нуждается в хирургическом лечении процесса в ПЖ с
последующей заместительной коррекцией внешне- и внутрисекреторной
недостаточности органа. Соблюдение диеты 5П, режима питания.
Исключение применения алкоголя, панкреато- и гепатотоксических
лекарств. Курсы гепатопротекторов.
ТЕСТЫ
1. Какой вариант диареи характерен для синдрома мальабсорбции:
а) гиперсекреторная;
б) гиперосмолярная;
в) гипокинетическая;
г) гиперэкссудативная;
д) гиперкинетическая.
2. Синдром мальабсорбции развивается:
а) при мембранной мальдигестии;
б) при полостной мальдигестии;
в) при нарушении лимфооттока и брыжеечного кровообращения в тонкой
кишке;
г) при нарушении всасывания в тонкой кишке;
д) при всем перечисленном.
3. Глютеновая болезнь развивается при нарушении переваривания белка
глиа-дина, входящего в состав глютена всех перечисленных злаковых, кроме:
а) риса;
б) пшеницы;
в) ржи;
г) овса;
д) ячменя.
4. В патогенезе диареи имеют значение:
https://t.me/medicina_free
а) нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
б) избыточное выделение патологических примесей в кишечник;
в) экссудативная энтеропатия;
г) нарушение всасывания жидкости и электролитов в кишечнике;
д) все перечисленное.
5. Для колита характерно все, кроме:
а) болей и метеоризма по фланкам и внизу живота;
б) очень частого стула, малыми порциями, не приносящего облегчения,
тенезмы;
в) стула не чаще 3-5 р/сут, полифекалии со стеатореей, амилореей, креатореей;
г) нарушения водно-электролитного баланса;
д) в кале могут быть элементы воспаления, клетчатка, трипельфосфаты.
6. Для туберкулеза кишечника характерно все, кроме:
а) обнаружения микобактерий туберкулеза в кале, положительных
туберкулиновых проб;
б) повышения температуры тела, потливости;
в) часто наличия в анамнезе туберкулеза легких;
г) чаще поражаются дистальные отделы толстого кишечника;
д) обычно поражается илеоцекальный отдел и слепая кишка.
7. Какая диарея характерна для тяжелых воспалительных заболеваний
кишечника:
а) гиперкинетическая;
б) гипокинетическая;
в) гиперсекреторная;
г) гиперэкссудативная;
д) гиперосмолярная.
8. Диарея реже всего встречается при:
а) лимфоме тонкой кишки:
б) карциноидном синдроме;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана