Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Распространенность
поражения
Единичные изолированные
или множественные участки
поражения, чередующиеся
с нормальной слизистой оболочкой;
прямая кишка вовлекается в 20%
Прямая кишка, как правило, поражается;
сегментарность поражения отсутствует;
воспалительный и язвенный процессы носят
диффузный распространенный характер
Псевдополипоз кишечника
Хорошо выражен и распространен
Встречается в 50% случаев
Стриктуры
Встречаются часто
Редко
Изменения серозной
оболочки
Часто наблюдаются серозиты
Полнокровие без признаков воспаления
Внутренние свищи
Характерны
Не бывают, за исключением ректовагинальных
Околоанальные поражения
Часто встречаются
Не характерны
Распространенность
воспаления в глубину
кишечной стенки
Инфильтрат распространяется на все
слои (трансмуральное воспаление)
Воспаление локализуется в слизистой оболочке
с распространением на подслизистый слой
Таблица 9.2. Окончание
Признаки
БК
ЯК
Характер инфильтрата
Лимфоцитарный
Преобладают плазматические клетки и
лимфоциты
Саркоидные гранулемы
Обнаруживаются в 50-80%
Отсутствуют
Лимфоидная гиперплазия неполные гранулемы
Все слои кишечной стенки
Поверхностные отделы подслизистого
слоя
Лимфатические узлы
Не увеличены, встречаются саркоидные
гранулемы
Умеренная лимфоидная гиперплазия и
небольшая плазматизация
Лимфатические сосуды
Гигантоклеточный и гранулематозный
лимфангоит, умеренное расширение
Лимфангоит отсутствует, просвет
незначительно расширен
Кровеносные сосуды
Не изменены
Артерии не изменены, стенки вен
утолщены
Крипт-абсцессы
Редко
40-60%
https://t.me/medicina_free
Хронический энтерит и неязвенный колит
Основная причина диареи при хроническом энтерите - синдромы мальдигестии и мальабсорбции. Если после 1-3-дневного голодания упорная
диарея исчезает, то она связана с энтеральной мальдигестией и
мальабсорбцией, а не с другими причинами.
При еюните наблюдается стул 1-3 р/сут, обильный, кашицеобразный с
большим количеством жирных кислот и нейтрального жира («жирная»
диарея).
При илеите - стул 6-8 р/сут, водянистый, пенистый с большим
количеством желчных кислот («желчная» диарея).
В диагностике хронического энтерита и колита помогают инструментальные
методы исследования: ректороманоскопия, рентгенологическое
исследование ЖКТ, в том числе ирригоскопия; колонофиброскопия;
прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием
биоптата, радиокапсула.
Туберкулез кишечника
При туберкулезе кишечника наблюдается преимущественное поражение
Энтерит
Колит (неязвенный)
Чаще первичный, в том числе энзимопатии
Чаще вторичный
Встречается реже
Встречается чаще
Боли (неинтенсивные) и метеоризм в области пупка;
боли без иррадиации; чаще поносы
Боли (в том числе интенсивные) и метеоризм во фланках и
внизу живота; связаны с актом дефекации; иррадиируют в
прямую кишку; могут быть запоры
Стул 3-5 р/сут, полифекалия, в кале возможно
обнаружение непереваренных остатков пищи, акт
дефекации приносит облегчение; тенезмы не
характерны
При диарее стул иногда очень частый, малыми порциями,
возможны примеси слизи и крови; тенезмы; акт дефекации не
приносит облегчения (чувство неполного опорожнения
кишечника)
В кале выявляют стеаторею, амилорею, креаторею
В кале элементы воспаления, непереваренная клетчатка
Снижение массы тела и работоспособности
Чаще масса тела сохраняется, как и работоспособность
Признаки мальассимиляции
Возможно нарушение водно-электролитного баланса; язвы,
абсцессы, стриктуры, перипроцессы
https://t.me/medicina_free
илеоцекального отдела (илеотифлит).
Характерно наличие в анамнезе туберкулезного процесса в легких.
При пальпации определяются болезненность, уплотнение, бугристость и
малая подвижность терминального отрезка подвздошной и слепой кишки.
Наблюдается повышение температуры тела, повышенная потливость
(перспирация).
При обследовании в кале обнаруживаются микобактерии туберкулеза;
положительные туберкулиновые пробы. При рентгенологическом
исследовании находят обызвествление мезентериальных ЛУ, дефект
наполнения в илеоце-кальной области и др.
При развитии мезаденита появляются: стойкий болевой синдром,
отмечается усиление болей при клизмах, дефекации, ходьбе, кашле; при
пальпации
в околопупочной области живота обнаруживают болезненные и
увеличенные мезентериальные ЛУ, а при рентгенологическом исследовании
- петрификаты.
Таблица 9.3. Дифференциальная диагностика хронического энтерита и
колита
Для диагностики может быть использована диагностическая лапароскопия с
прицельной биопсией.
Злокачественная лимфома (лимфосаркома)
Заболевание представляет собой диффузную бластную пролиферацию
слизистой, а затем и мышечной оболочки тонкой кишки с
преимущественным поражением начальной части тощей и конечного
отдела подвздошной кишки, иногда сопровождается стенозированием
https://t.me/medicina_free
просвета кишки.
Долгое время возможна упорная водная диарея со стеатореей, трудно
поддающаяся лечению; затем появляются общие симптомы (астения,
похудание, анемия, увеличение СОЭ и другие) и осложнения (кровотечение,
перфорация, инвагинация, увеличение периферических ЛУ).
Лимфома метастазирует обычно в забрюшинные ЛУ, в печень.
Для диагностики опухоли применяют УЗИ, КТ, контрастную рентгеноскопию
и рентгенографию кишечника, радиокапсульную эндоскопию,
лапароскопию, лапаротомию, прицельную биопсию.
Випома (синдром Вернера-Моррисона, панкреатическая
холера)
Опухоль в 80% случаев происходит из островковой ткани ПЖ (в 35% злокачественная) и секретирует в избыточном количестве ВИП и другие
гормо-нальноактивные вещества.
Отмечается постоянная или перемежающаяся водянистая диарея (до 2-10
л/сут) до 15 р/сут, цвета слабозаваренного чая, без стеатореи, без болей.
Характерны общие симптомы: астения, похудание, гипотензия, сонливость,
тошнота, рвота, дегидратация.
При обследовании обнаруживаются гипокалиемия, гиперкальциемия, преренальная азотемия, гипергликемия и гистамин-рефрактерная ахлоргидрия.
Для обнаружения опухоли используют УЗИ, КТ, МРТ и артериографию ПЖ.
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома)
При этой редкой патологии имеется гормонально-активная опухоль
(гастринома), располагающаяся в 80% случаев в «треугольнике гастрином»
(это тело и хвост ПЖ, ДПК и место соединения пузырного и общего
печеночного протока); кроме того, опухоль может локализоваться в воротах
селезенки и стенке желудка.
В 2/3 случаев гастриномы являются злокачественными с медленным ростом
и метастазами в ЛУ, печень, брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.
В 20% случаев гастриномы являются компонентом множественного
эндокринного аденоматоза 1-го типа (синдром Вермера с гиперплазией
паращи-товидных желез и повышением содержания кальция в крови;
возможно одновременное развитие аденом β-клеток, глюкагономы,
випомы).
Выраженная гипергастринемия вызывает желудочную гиперсекрецию с
https://t.me/medicina_free
образованием пептических язв в верхних отделах ЖКТ. Наблюдаются
упорные боли в животе, рецидивирующие язвы, часто осложняющиеся
кровотечением, перфорацией, стенозированием. У 30-65% больных
появляется водянистая диарея без слизи до 1 л/сут, не исчезающая при
голодании, прогрессирующее похудание.
Определяется повышение уровня гастрина в сыворотке крови до 100 пг/мл
и более (натощак, изотопным методом), в части случаев достигает 400- 1000
пг/мл. В затруднительных для диагностики случаях проводятся
провокационные тесты (с секретином, кальцием или стандартным
завтраком).
Локализация гастриномы при размере более 1 см может быть установлена с
помощью УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости, ангиографии печени,
ПЖ; ГДФС с биопсией. Особенную ценность представляют: эндоскопическая
ультрасонография, трансиллюминация во время диагностической
лапаротомии и интраоперационное УЗИ, которые позволяют обнаружить до
80% опухолей размером от 1 см, расположенных в «треугольнике
гастрином».
Сканирование костного скелета дает возможность выявить метастазы в
кости.
Карциноидный синдром
Карциноидная опухоль является потенциально злокачественной, исходит из
энтерохромаффинных клеток глубоких частей кишечных крипт (либеркюновых желез). В 45-75% случаев локализуется в червеобразном отростке,
в 20-28% - в слепой и подвздошной кишке, реже - в прямой кишке, желудке,
поджелудочной железе. Озлокачествление карциноида и метастазирование
наблюдаются в 5-55% случаев.
Клинические проявления обусловлены действием биологически активных
веществ (серотонина, брадикинина, гистамина, простагландинов и др.).
Диарея протекает со схваткообразными болями в животе, сопровождается
водянистым стулом с частотой до 20 р/сут за счет ускорения пассажа
пищевого химуса и нарушения всасывания воды и электролитов.
Характерны приступы покраснения кожных покровов верхней половины
тела, сопровождающиеся чувством жара, с усиленным потоотделением и
тахикардией. Возможны приступы удушья вследствие бронхоспазма.
Наблюдается стойкий цианоз, телеангиэктазии, дерматоз, артралгии,
правожелудочковая сердечная недостаточность на фоне фиброза правых
отделов сердца.
Синдром встречается у 8-10% больных при наличии метастазов опухоли в
https://t.me/medicina_free
печень.
Рентгенологическое исследование ЖКТ и определение серотонина в крови и
его метаболитов (5-оксииндолуксусной кислоты) в моче имеют
диагностическое значение.
Диарея при интестинальных энзимопатиях
Лактазная недостаточность (лактозная мальабсорбция,
гиполактазия)
Лактазная недостаточность встречается чаще других форм дисахаридазной
недостаточности и существует в виде:
а) первичной, генетически обусловленной гиполактазии (врожденный -
ранний тип и поздний тип, проявляющийся вскоре после периода
вскармливания);
б) вторичной гиполактазии.
Клинически заболевание проявляется непереносимостью молока, протекает
с диареей и ОП. Тест с нагрузкой лактозой дает положительный результат.
Морфологические изменения в тонкой кишке отсутствуют.
Положительный эффект отмечается при назначении низколактозной диеты.
Непереносимость сахарозы и крахмала вследствие дефицита
сахаразы и изо-мальтазы также относят к первичной дисахаридазной
недостаточности.
Лица, плохо переносящие грибы, подлежат обследованию для исключения у
них трегалозной мальабсорбции (дефицит трегалазы).
Целиакия (глютеновая болезнь, нетропическое спру)
Целиакия (спру) - это атрофическое поражение слизистой оболочки кишки,
обусловленное непереносимостью белка глиадина, входящего в состав глютена (белковый компонент клейковины) пшеницы, ржи, ячменя и овса, у лиц,
генетически предрасположенных к этому заболеванию.
Недостаточность ферментов, расщепляющих токсический глиадин, и
патологическая иммунологическая реакция повреждают энтероциты
слизистой оболочки кишечника с развитием субтотальной ворсинчатой
атрофии, нарушением ультраструктуры энтероцитов и развитием синдромов
малдигестии и мальабсорбции.
Диагноз подтверждается манифестированием заболевания у детей до 2летнего возраста, типичной клиникой мальабсорбции, лабораторными и
иммунологическими исследованиями, анализом биоптатов тощей кишки,
https://t.me/medicina_free
серологическими методами диагностики - определением антител к глиадину,
ретикулину, эндомизиуму и человеческому иеюнуму. Наиболее
информативно
комбинированное исследование, включающее определение IgA, антител к
глиа-дину, эндомизиуму и ST (D-ксилоза-тест и тест на проницаемость
целлобиоза-маннитол сахара).
Медикаментозная диарея
Диарею могут вызывать многие лекарства (слабительные; антациды,
содержащие соли магния; антибиотики, сульфаниламиды; антиаритмические
препараты - хинидин, пропранолол, наперстянка; соли калия; сорбитол,
маннитол, ксилит; уро- и хенодезоксихолевая кислоты*9; антикоагулянты,
НПВП).
Антибиотикоассоциированная диарея (в том числе псевдомембранозный
колит) может протекать тяжело (см. выше).
В большинстве случаев лекарственная диарея существенно не влияет на
общее состояние больных и прекращается после отмены лекарства.
Диарея при внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы
При гибели более 50% экзокринной ткани или резекции ПЖ может
возникнуть панкреатический синдром мальабсорбции с обильным,
мазевидным, «жирным» стулом, который плохо смывается из унитаза и
обладает специфическим неприятным запахом. Отмечается
прогрессирующее снижение массы тела, диспепсические расстройства.
При распространенных поражениях и резекции тела и хвоста ПЖ может
развиваться панкреатогенный СД.
Лабораторными методами выявляют снижение внешнесекреторной и
внутрисекреторной функции ПЖ.
Снижение эластазы-1 в кале менее 200 мкг/г является золотым стандартом
определения степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Копрологическое исследование обнаруживает признаки синдрома
мальабсорбции со стеато-реей, креатореей, амилореей. УЗИ, КТ, МР-ПХГ,
ГДФС, РХПГ, ангиография ПЖ помогают уточнить диагноз.
Диарея после оперативных вмешательств на органах
желудочно-кишечного тракта
Диарея после субтотальной резекции желудка может быть связана с:
• выраженным снижением секреторной функции желудка;
https://t.me/medicina_free
• дисбиозом тонкой и толстой кишки;
• повышением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
• электролитными нарушениями;
• вегетативной дисфункцией, в том числе с развитием демпинг-синдрома;
• вторичным поражением ПЖ, ЖВП и кишечника.
После ваготомии (кроме селективной проксимальной), особенно в
сочетании с холецистэктомией, наблюдается развитие водянистой
диареи до 2-5 раз в сутки с последующим электролитным дисбалансом из-за
нейрогуморальных нарушений регуляции функций ЖКТ.
Обширные резекции тонкой кишки и проксимального отдела толстой кишки
также приводят к диарее и синдрому мальабсорбции.
Выраженность нарушений зависит от протяженности и топографии
резецированного участка кишечника. При резекции незначительной части
тощей кишки возможна компенсация за счет других отделов кишечника, в
других случаях возникает типичная энтеральная мальабсорбция. Резекция
большей части подвздошной кишки вызывает тяжелую «желчную» диарею и
В12-дефицитную анемию. Резекция илеоцекальной области с проксимальной
частью толстой кишки приводит к тяжелой форме диареи.
Диарея при эндокринных заболеваниях
Диффузный токсический зоб
Диарея и боли в животе у больных с ДТЗ обусловлены ускоренным
транзитом пищевого химуса по кишечнику. Выделяют желудочно-кишечную
форму заболевания (3,2%), при которой бывают поносы (31%) до 3-15 р/сут
или запоры (4%) без болей в животе; могут наблюдаться повторная рвота,
анорексия или булимия, снижение массы тела, а у 20% больных - болевые
эпигастраль-ные кризы.
При обследовании выявляют увеличение щитовидной железы с симптомами
тиреотоксикоза, отсутствие признаков гастроэнтерологических заболеваний.
Сахарный диабет
У 2-3% больных СД при длительном течении заболевания развивается
диабетическая энтеропатия, ведущее место в патогенезе которой отводят
нарушениям висцеральной иннервации (диабетическая нейропатия),
наличию микроангиопатии, угнетению ферментативно-секреторной
функции пищеварительных желез и активности интестинальных гормонов, а
https://t.me/medicina_free
также тонко- и толстокишечному дисбиозу.
Клиническая картина типичной диабетической диареи - обильный
безболевой, водянистый стул, преимущественно в ночное время, с
умеренной стеато-реей. При длительном течении СД развивается дистрофия
и атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома
мальабсорбции.
Диарея при сосудистых заболеваниях кишечника
Ишемические поражения кишечника
Причиной является недостаточное кровоснабжение кишечника
(атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей, заболевания сердца с МА,
системные васкули-ты, травмы живота, врожденные аномалии
мезентериальных артерий и т. п.).
Ишемические поражения кишечника могут быть как острыми, так и
хроническими. Острые поражения чаще всего обусловлены тромбозом или
эмболией ветвей мезентериальных сосудов, а хронические - их
атеросклерозом.
Чаще поражаются селезеночный угол ободочной и проксимальная часть
сигмовидной кишки.
Различают обратимую (транзиторную) и необратимую (гангренозную)
формы заболевания.
Для транзиторного ишемического колита характерны схваткообразные боли
в животе (1-3 ч) с последующей диареей, с тенезмами и наличием крови
(алой или темной) в кале; клинические симптомы могут прекратиться в
течение нескольких дней; возможно развитие ишемической стриктуры с
клиникой частичной непроходимости кишечника.
Хроническая ишемия кишечника проявляется классическими приступами
«брюшной жабы» (angina abdominalis) обычно через 15-20 мин после еды в
течение нескольких часов с частым присоединением диареи, с возможным
развитием синдрома мальабсорбции.
В диагностике хронических ишемических поражений сосудов кишечника
помогают ангиография и допплерография чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии до и после приема пищи.
При острых ишемических поражениях кишечника могут быть информативны
инструментальные методы исследования.
При ирригоскопии наблюдается колоспазм, сглаженность гаустр,
мешковидные выпячивания и зубчатость контуров кишки («зубья пилы») и
характерная картина «отпечатков большого пальца руки» за счет местных
https://t.me/medicina_free
утолщений и кровоизлияний в стенку кишки. Для диагностики также
используют колоно-фиброскопию, брыжеечную сигмографию,
лапароскопию.
Болезнь Уиппла
Это системное заболевание неизвестной этиологии, возникающее в
результате закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других
органов мукополисахаридными комплексами, по-видимому, бактериального
происхождения.
Клинически проявляется диареей со стеатореей, истощением, артралгиями,
увеличением лимфатических узлов, полисерозитом и неврологическими
отклонениями (парез глазодвигательных мышц, атаксия, нистагм, тремор),
узловатой эритемой и геморрагиями; полифагией и полидипсией.
Определяется гипопротеинемия, снижение содержания кальция и калия в
сыворотке крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При дуоденофиброскопии
определяется гиперемия, отек, утолщение складок кишки из-за лимфостаза.
Гистологически обнаруживают PAS-положительные макрофаги,
располагающиеся в полигональных клетках с зернистой протоплазмой.
Первичная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана)
Заболевание характеризуется врожденным кистозным расширением
лимфатических сосудов кишечника. Приобретенные случаи болезни
Вальдмана встречаются у больных с поражением лимфатических сосудов
брыжейки при перитонеальном фиброзе и злокачественных опухолях.
Клиническая картина характеризуется диареей со стеатореей, отеками
нижних конечностей, хилезными выпотами в плевральную и брюшную
полость.
В результате нарушения лимфооттока стенка кишки становится утолщенной,
что выявляется по данным рентгеноскопии, эндоскопии и гистологического
исследования.
Диарея при амилоидозе кишечника
Амилоидоз кишечника - это нарушение белкового обмена с диффузным или
ограниченным отложением в интерстиции различных органов волокнистых
протеинов - амилоида.
Амилоидоз кишечника может возникать как первичный процесс или
осложнять течение других заболеваний: злокачественных новообразований
(лимфогранулематоз, множественная миелома, гипернефрома), хронических
инфекций и воспалительных заболеваний (остеомиелит, туберкулез,
https://t.me/medicina_free
бронхоэктатическая болезнь, РА, болезни Крона и Уиппла).
В 55-98% случаев при АМ наблюдаются поражения ЖКТ, которые могут
становиться ведущими в клинической картине заболевания.
Амилоидная энтеропатия сопровождается отложением амилоидных масс во
всех слоях стенки тонкой кишки, что приводит к нарушению процессов
всасывания с диареей и синдромом мальабсорбции, нарушению моторики
кишечника с избыточным размножением бактерий в тонкой кишке.
Клинически амилоидная энтеропатия проявляется болями в животе,
диареей, признаками синдрома мальабсорбции; могут быть кишечные
кровотечения (при инфарктах кишки) и симптомы кишечной
непроходимости.
В диагностике помогают гистологическое исследование биоптатов слизистой
десны, прямой кишки, желудка с окраской конго красным и осмотром в
поляризованном свете. Типирование амилоида проводят с помощью
специальных иммуногистохимических методов.
Функциональная диарея
К функциональной диарее относится, прежде всего, синдром
раздраженной толстой кишки (СРТК) - это распространенное
многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение
взаимодействия в системе «головной мозг-кишка», приводящее к
изменению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции
кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов
толстой кишки к растяжению, которое длится не менее 12 нед в течение
последних 6 мес.
Чаще страдают женщины. Возраст пациентов составляет 24-41 год.
В настоящее время диагноз СРТК основывается на соответствии клинических
проявлений заболевания Римским критериям IV.
Клинически заболевание характеризуется различными дневными
расстройствами стула (запоры в 40% или диарея в 60% в виде утреннего
поноса-«будильника», безболевого поноса, неустойчивого стула),
аномальной консистенцией кала (кашицеобразный или жидкий/водянистый,
плотный/комками), болями в животе, исчезающими после акта дефекации,
чувством неполного опорожнения кишечника, метеоризмом. В кале может
быть обнаружена слизь, иногда в большом количестве на фоне
выраженного болевого абдоминального синдрома («слизистая колика»).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана